CC BY
24
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЗАИМОСВЯЗЬ ВЕГЕТАТИВНЫХ И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
УДК 616.714/.716-001.5:004.891.3 3.1.24 — неврология Поступила 08.05.2022
Ю. В. Каракулова1, Е. А. Гольченко2, Т. В. Яковлева3
^ГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь;
2ГБУЗ «Оренбургский областной клинический психоневрологический госпиталь ветеранов войн», Оренбург;
3ГБУЗ Пермского края «Пермская краевая клиническая больница», Пермь
Цель исследования — оценка взаимосвязи вегетативных и нервно-психических нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона (БП).
Материалы и методы. Проведено комплексное обследование 40 пациентов с болезнью Паркинсона с оценкой неврологического и психовегетативного статуса по унифицированной шкале оценки БП (11Р0В5), шкале Н. В. Федоровой, А. Ю. Яблонской, опроснику Вейна, тесту Спилбергера-Ханина, шкале Бека, МоСа и ММ5Е. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 10.
Результаты. Наличие психовегетативных нарушений установлено у всех 40 обследованных пациентов с болезнью Паркинсона. В результате расчета коэффициента корреляции Спирмена выявлена статистически значимая прямая умеренная корреляционная связь вегетативных нарушений с уровнем выраженности депрессии (г=0,380, р<0,05), уровнем личностной тревожности (г=0,315, р<0,05) и баллом 11Р0В5 часть 1 (г=0,357, р<0,05).
Заключение. Результат исследования отражает значимость оценки немоторных проявлений и требует дальнейшего поиска диагностического критерия для ранней постановки диагноза и своевременной медикаментозной коррекции.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона; немоторные симптомы; вегетативные нарушения; нервно-психические нарушения.
THE RELATIONSHIP OF AUTONOMIC AND NEUROPSYCHIATRIC DISORDERS IN PARKINSON'S DISEASE
Y.V. Karakulova1, E.A. Gofchenko2, T.V. Yakovleva3
'"Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner» of the Ministry of Health of Russia, Perm;
2 GBUZ "Orenburg Regional Clinical Psychoneurological Hospital of Veterans of War", Orenburg;
3 GBUZ of the Perm Territory "Perm Regional Clinical Hospital", Perm
The aim of the study was to evaluate the relationship between disautonomia and neuropsychiatry disorders in patients with Parkinson's disease (PD).
Materials and methods. A comprehensive examination of 40 patients presenting Parkinson's disease was carried out with an assessment of the neurological and psychovegetative status according to the unified PD assessment scale (UPDRS), the N.V. Fedorova, A.Yu. Yablonskaya scale, the Wayne questionnaire, the Spielberger-Khanin test, the Beck scale, MoCa and MMSE. Statistical data processing was carried out using the Statistica 10 software.
Results. The presence of psychovegetative disorders was found in all 40 examined patients presenting Parkinson's disease. As a result of the calculation of the Spearman correlation coefficient, a statistically significant direct moderate correlation was revealed between autonomic disorders and the severity of depression (r=0.380, p<0.05), the level of personal anxiety (r=0.315, p<0.05) and the UPDRS score part 1 (r=0.357, p<0.05).
Conclusion. The result of the study reflects the importance of assessing non-motor manifestations and requires further search for a diagnostic criterion for timely diagnosis and medical correction. Key words: Parkinson's disease; non-motor symptoms; vegetative disorders; neuropsychiatric disorders.
ВВЕДЕНИЕ
Вторым по частоте после болезни Альцгеймера нейродегенеративным прогрессирующим заболеванием является болезнь Паркинсона (БП) [1, 2]. Среди лиц старше 60 лет распространенность БП составляет 1%, у лиц старше 80 лет — 4% [3].
Клиническая картина болезни Паркинсона сочетает моторные (двигательные) и немоторные симптомы: нарушения сна, вегетативные, сенсорные и нервно-психические расстройства. Клинико-патоморфологические сопоставления и нейрови-зуализационные исследования показывают, что первые симптомы болезни появляются, когда количество нейронов черной субстанции снижается более чем на 50%, а содержание дофамина в полосатом теле уменьшается более чем на 80% [4].
В настоящее время вырос интерес к немоторным симптомам БП [5], поскольку они существенно влияют на качество жизни пациентов и могут приводить на развернутых стадиях к летальному исходу, следовательно, требуют своевременной коррекции. У одного пациента могут встречаться одновременно от 4 до 10 и более симптомов со стороны вегетативной нервной системы [6]. В зависимости от стадии болезни и длительности заболевания частота и выраженность вегетативных симптомов могут увеличиваться. Распространенность вегетативных нарушений при БП варьирует от 70 до 100%, часто-
та депрессии, по некоторым данным, достигает 90% [7]. При приеме противопаркинсонических препаратов кроме моторных симптомов купируются и немоторные.
Причина развития вегетативных расстройств при БП — вовлечение в дегенеративный процесс как центральной, так и периферической вегетативной нервной системы. Ведущими причинами появления широкого спектра симптомов при БП становятся как структурные, так и нейрохимические нарушения. Существенную роль в патофизиологии ряда вегетативных, сенсорных и нервно-психических проявлений играет дегенерация ядер ствола мозга с развитием дисфункции нейромедиаторных систем (норадренергической, серотонинергической, аце-тилхолинергической, глутаматергической) и нарушением функционирования стволово-подкорковых и стволово-корковых образований мозга [5]. Патогенез когнитивных расстройств при БП сложный, связан с дефицитом таких нейротрансмиттеров, как ацетилхолин, дофамин, норадреналин, серотонин. Мало изучена серотониновая нейромедиация у пациентов с немоторными проявлениями со стороны вегетативной нервной системы при БП [8].
Важно отметить, что немоторные симптомы могут появляться за 5-25 лет до двигательного дефицита. Пример — изменение обоняния, гипосмия, или развитие депрессии. Следовательно, наиболее актуальным будет поиск самого раннего немоторного
маркера. Установлено, что между двигательными, когнитивными, аффективными и поведенческими расстройствами существует взаимосвязь, потому что каждое из этих нарушений вносит вклад в выраженность функциональных нарушений [9] и, как следствие, влияет на качество жизни пациентов. В данном контексте интересна взаимосвязь между вегетативными и нервно-психическими симптомами для ранней коррекции симптомов БП и улучшения качества жизни.
Цель исследования — оценить взаимосвязь вегетативных и нервно-психических нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона с количественным содержанием серотонина периферической крови.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Было обследовано 40 пациентов с достоверным диагнозом «Болезнь Паркинсона» в возрасте от 48 до 83 лет, не имеющих тяжелой сопутствующей патологии. Исследование проведено с соблюдением биоэтических норм и стандартов, утвержденных Хельсинкской декларацией, все пациенты подписали добровольное согласие на участие в исследовании.
Среди обследованных было 30 женщин (75%) и 10 мужчин (25%). Клиническое обследование включало оценку жалоб, анамнеза, неврологического и соматического статуса. Все пациенты были осмотрены в период «включения». Степень двигательных нарушений оценивалась по унифицированной шкале БП (UPDRS, часть 3) и шкале оценки стадии БП по Хен-Яру. Для исследования вегетативного статуса у пациентов с БП использовались балльная шкала оценки выраженности вегетативных нарушений как объективных, так и субъективных, разработанная Н.В. Федоровой и А.Ю. Яблонской [4, 10], опросник Вейна, унифицированная шкала оценки БП (UPDRS, часть 1). Нервно-психический статус изучали при помощи краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE), Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, MoCA-тест), теста Спилбергера-Ханина, шкалы апатии, шкалы депрессии (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D). Количественное содержание серото-нина в периферической крови определялось методом иммуноферментного твердофазного анализа (ИФА).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statisti-ca 10. С помощью критерия Шапиро-Уилка распределение результатов внутри выборки оценено как ненормальное. Для дальнейшей статистической обработки применяли методы непараметрической статистики с расчетом значения медианы (Me) и ин-терквартильного размаха [Q1, Q3]. Для сравнения
двух независимых ненормально распределенных выборок использовали и-тест Манна-Уитни, а для сравнения двух зависимых выборок — тест Уилкок-сона. Для выявления взаимосвязи показателей применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена с количественной оценкой тесноты связи. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез считался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У всех обследованных пациентов сочетались классические моторные нарушения (средний балл по иРйКБ (часть 3) 31,5 [23; 41]) с немоторными симптомами. Выраженность когнитивных нарушений по шкале МоСА составила 25,5 [24; 26] баллов, что соответствует легким когнитивным расстройствам; по шкале MMSE — 27,0 [25; 27] баллов. Оценка по шкале CES-D в среднем соответствовала легкой депрессии: 22,5 [16,5; 32,0] балла. При определении уровня тревоги по шкале Спилбергера-Ханина установлено, что уровень ситуационной тревожности у пациентов с БП равен 40,5 [33,5; 48,5] балла, уровень личностной тревожности — 46,5 [41; 51] баллов, что соответствует средней степени тяжести. Выраженность апатии составила 22,0 [19,5; 28,0] балла. По тесту Федоровой-Яблонской вегетативные немоторные нарушения у пациентов с БП умеренно выраженные — 11,0 [8,5; 12,0] баллов, по опроснику Вейна — 39,0 [27; 53] баллов, что говорит о выраженных вегетативных нарушениях.
Уровень серотонина в сыворотке периферической крови в группе пациентов с БП составил 146,5 [98,5; 202,0] нг/мл.
С целью определения взаимовлияния вегетативных нарушений и уровня серотонина на нервно-психические расстройства проведен корреляционный анализ. В результате выявлена прямая зависимость между вегетативными, эмоциональными нарушениями и баллами шкалы UPDRS (часть 1). Из приведенного расчета коэффициента корреляции Спирмена можно сделать вывод, что присутствует статистически значимая прямая умеренная корреляционная связь между вегетативными нарушениями и уровнем выраженности депрессии по шкале CES-D (г=0,380, р<0,05) (рис. 1).
На рисунках 2 и 3 продемонстрирована умеренная прямая статистически значимая корреляционная связь вегетативных нарушений с уровнем личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина (г=0,315, р<0,05) и баллом UPDRS (часть 1) (г=0,357, р<0,05).
Корреляционный анализ выявил отрицательную взаимосвязь между количеством нейромедиатора серотонина в периферическом кровеносном русле и степенью депрессии по шкале CES-D (г= -0,3, р<0,05), а также выраженностью вегетативных немо-
20 10 0
ШкалаФедоровой-Яблонской
Рис. 1. Корреляционная зависимость вегетативных нарушений от степени депрессии по шкале СЕБ-й у пациентов с болезнью Паркинсона
65 60
о
о о
55 о о
н о о
го 50 45 0 ° ——-—"■"""""""
на н а X а о о о о о ---- —— о о
____о--- о о о
Ф о о
40 35
е б л С о 0 о о о о 0
и 0
30
4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Шкала Федоровой-Яблонской
Рис. 2. Корреляционная зависимость вегетативных нарушений от степени личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина у пациентов с болезнью Паркинсона
Рис. 3. Корреляционная зависимость вегетативных нарушений от балла части 1 шкалы UPDRS у пациентов с болезнью Паркинсона
торных нарушений по тесту Федоровой-Яблонской (г= -0,32, р<0,05). Анализ корреляций выявил положительную зависимость количественного содержания серотонина сыворотки крови со степенью когнитивных нарушений по шкале MMSE (г=0,45, р<0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ взаимосвязи вегетативных и нервно-психических нарушений показал, что при увеличении балла иРйКБ (часть 1) растет степень выраженности тревоги, депрессии и вегетативных проявлений болезни Паркинсона. Безусловно, данный факт еще раз подтверждает распространение ней-родегенеративного процесса в головном мозге у пациентов с БП далеко за пределы черной субстанции и вовлечение не только дофаминергиче-ской системы, но и серотонинергической, норадре-нергической, холинергической и др. [8]. Интересные данные представлены в работе М.Р. Нодель по влиянию немоторных проявлений БП на качество жизни пациентов и их повседневную активность [3]. Автором была выявлена обратная зависимость степени депрессии от длительности БП, что объясняется высокой частотой депрессии на ранних стадиях болезни и дофаминергическим эффектом противопаркинсонических препаратов. В нашей работе не получено такой взаимосвязи, и с учетом течения заболевания принято считать, что депрессия нарастает вместе с прогрессирова-нием БП. Мы определили достаточно низкое количественное содержание серотонина периферической крови у пациентов с БП относительно рефе-ренсных значений показателя в норме — это свидетельствует о заинтересованности серотони-нергической системы в патогенезе симптомов паркинсонизма.
Полученные нами корреляции подчеркивают, что вегетативные нарушения у пациентов с БП могут появляться на самых ранних стадиях заболевания или даже предшествовать двигательной манифестации. Например, такой гастроинтестинальный вегетативный феномен, как склонность к констипации (запорам), как правило, присутствует в анамнезе наших пациентов за 10-20 лет до установления диагноза БП [11]. Патогенетические механизмы вегетативных расстройств могут быть связаны как с периферической вегетативной недостаточностью, так и с надсег-ментарной дизрегуляцией вегетативной нервной системы в головном мозге [12].
Выявленные в нашей работе корреляции подтверждают известный факт, что вегетативные расстройства существенно нарушают качество жизни пациентов, оказывая более выраженное влияние на их повседневную активность, чем двигательные нарушения [13]. Корреляционная зависимость выраженности вегетативных нарушений с уровнем серотонина крови может послу-
жить основой ранней диагностики их возникновения по данному лабораторному маркеру. Сопоставление количественного содержания гуморального серотонина крови с показателями немоторных проявлений паркинсонизма обнаружило ранее предполагаемую закономерность, что нарастание степени депрессии и когнитивных нарушений сопровождается дефицитом серотонина в периферической крови. Интересны также коморбидность и корреляционная прямая зависимость степени вегетативных нарушений с депрессией и реактивной тревожностью. Это доказывает вовлеченность в процесс нейродегенерации мезолимбических и мезо-кортикальных отделов мозга, имеющих прямое отношение к лимбической системе человека.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результат исследования отражает значимость сопряженности немоторных (вегетативных и эмоциональных) проявлений с уровнем серотонина периферической крови и, следовательно, требует дальнейшего поиска диагностических критериев для наиболее ранней постановки диагноза. Кроме того, в связи с недостаточной разработанностью методов коррекции немоторных проявлений паркинсонизма требуют уточнения патогенетические механизмы формирования поведенческих, эмоциональных и вегетативных нарушений при болезни Паркинсона. Необходим дальнейший поиск лабораторных маркеров ранней диагностики заболевания. Это позволит своевременно назначить противопар-кинсоническое лечение, избежать ранней инвали-дизации и улучшить качество, а также длительность жизни пациентов с нейродегенерацией.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Рабаданова Е.А., Гельпей М.А., Гончарова З.А. Немоторные симптомы болезни Паркинсона, их структура и влияние на качество жизни пациентов. Практическая медицина 2015; 5: 111-115. Rabadanova E.A., Gelpey M.A., Goncharova Z.A. Non-motor symptoms of Parkinson's disease, their structure and impact on the quality of life of patients. Prakticheskaya meditsina 2015; 5: 111-115.
2. Титова Н.В., Чаудури K.P. Немоторные симптомы болезни Паркинсона: подводная часть айсберга. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2017; 11(4): 5-18, https://doi. org/10.18454/ACEN.2017.4.1. Titova N.V., Chaudhuri K.R. Non-motor symptoms of Parkinson's disease: the underwater part of the iceberg. Annaly klinicheskoy i experimental'noy nevrologii 2017; 11(4): 5-18, https://doi.org/10.18454/ACEN.2017A1.
3. Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Руководство для врачей по материалам IV Национального конгресса (с международным участием). Под ред. Иллариошкина С. Н.,
Левина О.С. М: Лакшери Принт; 2017; 381 с. Bolezn' Parkinsona i rasstroystva dvizheniy. Rukovodstvo dlya vrachey po material-am IV Natsional'nogo kongressa (s mezhdunarodnym uchastiem) [Parkinson's disease and movement disorders. Guidelines for doctors based on the materials of the IV National Congress (with international participation)]. Illarioshkin S.N., Levin O.S. (editors). Moscow: Laksheri Print; 2017; 381 p.
4. Яблонская А.Ю., Фёдорова Н.В. Шкала для оценки вегетативных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона. Методическая разработка. М; 2011; 32 с. Yablonskaya A.Yu., Fedoro-va N. V. Shkala dlya otsenki vegetativnykh narusheniy u patsientov s bolezn'yu Parkinsona. Metodicheskaya razrabotka [A scale for assessing autonomic disorders in patients with Parkinson's disease. Methodical development]. Moscow; 2011; 32 p.
5. Никитина М.А., Жукова Н.Г., Брагина Е.Ю., Алифирова В.М., Жукова И.А., Гомбоева Д.Е., Колупаева Е.С., Жалсанова И.Ж. Клинические и патофизиологические аспекты немоторных проявлений болезни Паркинсона. Бюллетень сибирской медицины 2019; 18(4): 222-232, https://doi.org/10.20538/1682-0363-2019-4-222-232. Nikitina M.A., Zhukova N.G., Bragina E.Yu., Alifirova V.M., Zhu-kova I.A., Gomboeva D. E., Kolupaeva E.S., Zhalsanova I.Zh. Clinical and pathophysiological aspects of non-motor manifestations of Parkinson's disease. Bulleten' sibirskoj mediciny 2019; 18(4): 222-232, https://doi.org/10.20538/1682-0363-2019-4-222-232.
6. Chaudhuri K.R., Martinez-Martin P., Schapira A.H., Stocchi F., Sethi K., Odin P., Brown R.G., Koller W., Barone P., MacPhee G., Kelly L., Rabey M., MacMahon D., Thomas S., Ondo W., Rye D., Forbes A., Tluk S., Dhawan V., Bowron A., Williams A.J., Olanow C.W. International multicenter pilot study of the first comprehensive self-completed nonmotor symptoms questionnaire for Parkinson's disease: the NMSOuest study. Mov Disord 2006; 21(7): 916-923.
7. Милюхина И.В. Патогенез, клинические особенности и методы лечения депрессии при болезни Паркинсона. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2019; 11(2): 93-99, https://doi. org/10.14412/2074-2711-2019-2-93-99. Milyukhina I.V. Pathogen-esis, clinical features, and treatments of depression in Parkinson's disease. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika 2019; 11(2): 93-99, https://doi.org/10.14412/2074-2711-2019-2-93-99.
8. Яковлева Т.В., Каракулова Ю.В., Демчук Н.Д. Особенности гуморальной серотониновой системы и немоторные проявления при болезни Паркинсона. Медицинский альманах 2017; 5: 83-86. Yakovleva T.V., Karakulova Yu.V., Demchuk N.D. Peculiarities of humoral serotonin system and non-motoric evidence of Parkinson disease. Medicinskij al'manah 2017; 5: 83-86.
9. Marsh L. Болезнь Паркинсона. В кн.: Психиатрические аспек-
ты неврологических заболеваний: подходы к ведению больных. Под ред. Ликетсоса К.Г., Рэбинса П.В., Липси Дж.Р., Слэвни Ф.Р. М: МЕДпресс-информ; 2019; с. 159-179. Marsh L. Bolezn' Parkinsona. V kn.: Psikhiatricheskie aspekty nevrologicheskikh zabolevaniy: podk-hody k vedeniyu bol'nykh [Parkinson's disease. In: Psychiatric aspects of neurological diseases: approaches to the management of patients]. Liketsos K.G., Rebins P.V., Lipsi Dzh.R., Slevni F.R. (editors). Moscow: MEDpress-inform; 2019; p. 159-179.
10. Селянина Н.В., Каракулова Ю.В., Хегай О.В. Болезнь Паркинсона — сопряженность немоторных знаков с желудочно-кишечными расстройствами и уровнем сывороточного гала-нина. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2020; 8: 78-82. Selyanina N.V., Karakulova Yu.V., Khegai O.V. Parkinson's disease — the association of non-motor signs with gastrointestinal disorders and serum galanin levels. Eksperimental'naia i klinicheskaia gastroenterologiia 2020; 8: 78-82.
11. Byrne K., Pfeiffer R., Ouigley E. Gastrointestinal dysfunction in Parkinson's disease. J Clin Gastroenterol 1994; 19(1): 11-16, https://doi.org/10.1097/00004836-199407000-00004.
12. Palma J.-A., Kaufmann H. Autonomic disorders predicting Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2014; 20(Suppl 1): 94-98, https://doi.org/10.1016/S1353-8020(13)70024-5.
13. Махмудов М.М., Федорова Н.В., Бриль Е.В., Гамалея А.А., Томский А.А. Вегетативные расстройства при болезни Паркинсона на фоне хронической двусторонней электростимуляции субталамического ядра (обзор литературы). Фарматека 2019; 26(9): 21-25, https://doi.org/10.18565/pharmateca.2019.9.21-25. Makhmudov M.M., Fedorova N.V., Bril' E.V., Gamaleya A.A., Tomsky A.A. Autonomic disorders against the background of chronic bilateral electrostimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson's disease (literature review). Farmateka 2019; 26(9): 2125, https://doi.org/10.18565/pharmateca.2019.9.21-25.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Ю.В. Каракулова, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России;
Е.А. Гольченко, врач-невролог ГБУЗ «Оренбургский областной клинический психоневрологический госпиталь ветеранов войн»; Т.В. Яковлева, врач-невролог ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница».
Для контактов: Каракулова Юлия Владимировна, e-mail: julia.karakulova@mail.ru
