CC BY
18
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.858 Код специальности ВАК: 14.01.11
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕМОТОРНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА У МУЖЧИН И ЖЕНШИН
О. В. Хегай, Н. В. Селянина,
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера»
Селянина Наталия Васильевна - e-maií: nseíyanina@maií.ru
Дата поступления 10.08.2018
Цель исследования: анализ различий в клинической картине болезни Паркинсона в зависимости от пола, с акцентом на немоторном блоке симптомов. Материалы и методы. Обследовано 50 пациентов (25 мужчин и 25 женщин) с болезнью Паркинсона (БП). В исследовании применялись: шкала двигательных расстройств по Хен-Яру, унифицированная шкала оценки проявлений болезни Паркинсона, Монреальская шкала оценки когнитивных функций, краткая шкала оценки психического статуса, опросник Спилбергера-Ханина, шкала Бека, шкала для оценки вегетативных нарушений у пациентов с БП, разработанная Н. В. Фёдоровой, А. Ю. Яблонской. Обработка данных проводилась непараметрическими методами. Результаты. Было выявлено, что у женщин преобладает дрожательно-ригидная форма заболевания, у мужчин - ригидно-дрожательная. У всех пациентов отмечались симптомы вегетативной дисфункции, но у мужчин они были более выражены и среди них доминировали сердечно-сосудистые, терморегуляционные расстройства и депрессивные тенденции. Женщины продемонстрировали более низкий балл по когнитивным шкалам, у них тяжелее проявлялись мочеполовые и трофические расстройства. Выводы. В структуре немоторных проявлений БП у мужчин преобладают сердечно-сосудистые и терморегуляционные нарушения, а также депрессивный синдром. У женщин доминируют мочеполовые, трофические и когнитивные расстройства.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, немоторные симптомы, половые различия, автономная вегетативная дисфункция, тревожно-депрессивные расстройства.
Purpose of the study: to analyze sex differences in the clinical picture of Parkinson's disease with an emphasis on the non-motor block of symptoms. Materials and methods. 50 patients (25 men and 25 women) with Parkinson's disease (PD) were examined. We used the Hen-Yar scale of motor disorders, The unified Parkinson's disease rating scale (UPDRS), the Montreal Cognitive Assessment , the Mini-Mental State Examination, the Spielberger-Khanin scale, the Beck Scale, the scale for evaluating of autonomic disorders in patients with Pd, developed by Fedorova N.V., Yablonskaya AYu. Data processing was carried out by nonparametric methods. Results. It was found that women are dominated by a tremor-dominant form of the disease and men are dominated by a rigid-tremor form. All patients had symptoms of autonomic nervous system's dysfunction, but in men it was more severe and cardiovascular, thermoregulatory disorders and depressive symptoms prevailed among them. Women showed a lower score on cognitive scales, they had worse in urinary and trophic disorders. Conclusions. In the structure of non-motor manifestations of PD cardiovascular and thermoregulatory disorders, as well as depressive syndrome prevaile in men. Women are dominated by genito-urinary, trophic and cognitive disorders.
Key words: Parkinson's disease, non-motor symptoms, sex differences, autonomic dysfunction, anxiety-depressive disorders.
Введение
Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое неуклонно прогрессирующее заболевание центральной нервной системы с дегенерацией нигростриарных нейронов и нарушением функции базальных ганглиев, характерными моторными проявлениями которого являются гипокинезия, ригидность, тремор покоя и постуральная неустойчивость. Общая распространенность БП - 0,3% населения в мире. Количество больных постоянно увеличивается, в том числе среди лиц трудоспособного возраста. Несмотря на то, что ядром клинической картины БП являются двигательные симптомы, немоторный блок занимает особое место, поскольку может развиваться как по мере прогрессирования двигательного дефицита, так и на «премоторных» стадиях заболевания [1]. Немоторные симптомы, включающие тревожно-депрессивные расстройства, нарушения поведения, когнитивную дисфункцию, дисфункцию автономной нервной системы и расстройства сна, не всегда зависят от длительности заболевания и выраженности двигательного симптомокомплекса, часто опережая и «предсказывая» развитие классических моторных симптомов. Бо-
лее того, немоторные симптомы часто доминируют на развернутых стадиях БП, являясь ведущей причиной инвалиди-зации и снижения качества жизни [2]. По литературным данным, уровень заболеваемости среди лиц мужского пола несколько выше, чем у женщин. Соотношение мужчин и женщин с БП находится в диапазоне от 1,1 до 2,1 и в среднем составляет 1,46 [3]. Ряд исследований показал, что существуют некоторые половые различия в течении моторных симптомов БП. Часто у лиц женского пола дебютирующим симптомом является тремор покоя, который в последующем доминирует в картине заболевания, а значит, подразумевает более медленное прогрессирование двигательного децифита, в то время как у мужчин основными начальными симптомами выступают гипокинезия и ригидность [4]. Также имеются наблюдения о различной частоте встречаемости моторных дискинезий у мужчин и женщин [5]. Исследования особенностей в клинической картине БП в зависимости от пола выявили различия и по немоторным симптомам БП. По данным некоторых авторов [6], женщины более склонны к тревожно-депрессивным
расстройствам, в то время как мужчинам более свойственны расстройства поведения и агрессия. У мужчин отмечается более сохранная функция пространственной ориентации, которая часто страдает у женщин, в то время как у женщин реже нарушаются речевые функции [7]. В целом, более выраженный когнитивный дефицит выявляется у пациентов с БП среди лиц женского пола. Исследованы также половые различия по некоторым симптомам автономной вегетативной дисфункции. Имеются данные о том, что у женщин чаще и более вы-раженно проявляются расстройства желудочно-кишечного тракта и мочеиспускания [9].
Остаётся неясным вопрос о механизмах, формирующих половые различия немоторных проявлений БП. Исследования в данном направлении актуальны прежде всего с точки зрения доклинической диагностики БП [10], а также подхода к противопаркинсонической терапии.
Цель исследования: изучение различий немоторных проявлений БП среди мужчин и женщин и определение взаимосвязи немоторных симптомов с выраженностью двигательного дефицита.
Материалы и методы
При проведении работы использовался дизайн исследования «случай-контроль», в котором приняли участие 50 пациентов (25 мужчин и 25 женщин). Критериями включения являлись: достоверно установленный диагноз болезни Паркин-сона, отсутствие тяжелой соматической патологии, отсутствие соматической патологии, которая могла выступать в качестве причины некоторых немоторных проявлений, например, нарушение функций тазовых органов как проявление урологической или гинекологической патологии, добровольное согласие на участие в исследовании. В качестве группы контроля было обследовано 16 практических здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой. Средний возраст основной группы составил 67,9±8 лет (мужчины - 70±6,8 года, женщины - 71±5,2 года), контрольной - 68±9 лет (мужчины - 72±3,1 года, женщины - 71±3,4 года). В исследовании использовались следующие шкалы и опросники: шкала двигательных расстройств при болезни Паркинсона по Хен-Яру, унифицированная шкала оценки проявлений болезни Пар-кинсона (УШОБП), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА), краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), опросник Спилбергера-Ханина (для выявления реактивной и личностной тревожности), шкала Бека для определения выраженности депрессии, шкала для оценки вегета-
тивных нарушений у пациентов с БП, разработанная Н. В. Фёдоровой, А. Ю. Яблонской (ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования») [11] .
Обработка данных проводилась с помощью программного пакета Statistica 10.0 с использованием непараметрических методов. Количественные признаки охарактеризованы средним арифметическим значением с указанием среднеквадратичного отклонения. Для сравнения двух независимых признаков использовался критерий Манна - Уитни. Для выявлений корреляционных зависимостей применялся критерий Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты и их обсуждение
Обследуемые пациенты предъявляли характерные жалобы на скованность и замедленность движений, тремор, возникающий в покое, нарушение походки, равновесия. Помимо этого, отмечались частые запоры, головокружение после вертикализации, перепады артериального давления, недержание мочи. Акинетико-ригидно-дрожатель-ная форма БП была выявлена в девяти случаях, количество пациентов с дрожательно-ригидной формой составило 31, с ригидно-дрожательной - 10. Длительность заболевания в среднем составила 4±2 года, тяжесть заболевания по Хен-Яру составила 2,7±0,9 балла, выраженность двигательного дефицита по УШОБП - 61,5±11,7 балла.
В основной группе были выявлены вегетативные нарушения легкой и умеренной степени тяжести (средний балл составил 14,5±5,4), в то время как в контрольной группе они отсутствовали (0,1±0,4 балла, р=0,00001). Такая же закономерность была выявлена по отдельным блокам вегетативных нарушений: средний балл сердечнососудистых нарушений в основной группе составил 5±2,4 балла, что достоверно (р=0,001) отличалось от группы контроля (0,25±0,4 балла); выраженность мочеполовых расстройств в группе с БП составила в среднем 2±1,3 балла, что больше, чем в контрольной группе (0,1±0,3 балла, р=0,0002); достоверно (р=0,0001) ярче проявлялись признаки дисфункции ЖКТ в основной группе (3,2±1,5 балла) относительно лиц без БП (0,4±0,8 балла), тяжесть терморегуляционных и трофических нарушений у пациентов с БП составила 1±0,5 балла и 1±0,2 балла соответственно, в группе контроля оба показателя были равны 0 (р=0,0012). Также были выявлены достоверно более выраженные тревожно-депрессивные симптомы в основной
ТАБЛИЦА.
Сравнительная характеристика немоторных проявлений БП у мужчин и женщин
Оценочные шкалы Мужчины (баллы) Женщины (баллы) Значимость различий между группами
Средняя выраженность вегетативной дисфункции 13,5±10,5 7,4±4,2 р=0,06
Средняя выраженность сердечно-сосудистых нарушений 9,1±4,0 2,9±4 p=0,00001
Средняя выраженность мочеполовых нарушений 1,1±0,6 3,2±1,7 p=0,0001
Средняя выраженность желудочно-кишечных расстройств 3,6±1,9 3,4±1,7 p=0,3
Средняя выраженность нарушений терморегуляции составил 1,4±0,5 0,3±0,4 p=0,000001
Средняя выраженность трофических нарушений 0,2±0,5 1,0±0,4 p=0,00003
Средняя выраженность личностной тревожности 44,5±9,0 46,1±10,3 р=0,5
Средняя выраженность ситуативной тревожности 42,3±5,8 44,6±7 р=0,1
Средняя выраженность депрессии (баллы) 23,6±8,4 11,2±7,7 p=0,00001
Средняя выраженность когнитивного дефицита MMSE 27,6±1,5 25±2,2 p=0,00001
Средняя выраженность когнитивного дефицита MoCa 26,0±2,0 23,1±3,1 p=0,001
Примечание: жирным шрифтом выделена статистическая значимость отличий между группами мужчин и женщин.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
группе относительно здоровых лиц: в среднем в группе с БП определялся высокий уровень личностной тревожности и составил 45,0±9,6 балла, что достоверно (р=0,0002) выше, чем в группе без БП (21,0±8,0 баллов).
Средняя выраженность ситуативной тревожности у пациентов с БП составила 43,1±6,5 балла, что соответствует умеренной тревожности, в то время как в группе контроля этот показатель был равен 20,2±4,3 балла, что достоверно ниже (р=0,0001) и говорит о низком уровне тревожности среди лиц контрольной группы. В группе с БП была выявлена депрессия в основном средней степени тяжести, составив 19,2±3,4 балла, что значительно выше по сравнению со здоровыми лицами, у которых депрессивные симптомы обнаружены не были (6,3±1,1 балла, р=0,0011). В основной группе были выявлены когнитивные нарушения от легкой до выраженной степени тяжести, в группе контроля - в основном легкие. Исследуемые без БП значительно (р=0,01) лучше справились с тестом MMSE (29±0,5 балла), чем основная группа (25±2,3 балла).
При сравнении клинических проявлений БП у мужчин и женщин получены следующие результаты. Из девяти случаев с акинетико-ригидно-дрожательной формой заболевания пять пациентов были женского и четверо - мужского пола. В структуре дрожательно-ригидной формы заболевания количественное преимущество принадлежало женщинам (п=21), в то время как количество мужчин с данной формой составило 10. Ригидно-дрожательная форма была диагностирована у восьми мужчин и двух женщин. Достоверных различий по тяжести заболевания, включая степень заболевания по Хен-Яру, выраженности двигательного дефицита с точки зрения субъективной и объективной оценки по УШОБП и моторных осложнений выявлено не было. Таким образом, сравнительный анализ тяжести заболевания не показал значимых различий в зависимости от пола, однако было выявлено преобладание дрожательно-ригидной формы у женщин и акинетико-ригидной - у мужчин, что сопоставимо с литературными данными.
Половые различия немоторных проявлений представлены нами в таблице. Как видно из таблицы, у пациентов с БП женского пола более выражены когнитивные, трофические, мочеполовые нарушения, в то время как у мужчин в структуре вегетативной дисфункции доминировали нарушения терморегуляции и сердечно-сосудистой деятельности, а также более высокий балл по шкале депрессии.
У мужчин были выявлены следующие корреляции: общая выраженность вегетативной дисфункции показала достоверную взаимосвязь с тяжестью заболевания ^=0,4; р=0,03), с личностной тревожностью ^=0,5; р=0,01). Чем сильнее проявлялись расстройства мочеиспускания, тем тяжелее протекала депрессия ^=0,4; р=0,02). Среди пациентов женского пола была выявлена достоверная положительная корреляция между общей выраженностью вегетативных расстройств и выраженностью моторного дефицита по УШОБП ^=0,7; р=0,00001). Сердечно-сосудистые расстройства достоверно взаимосвязаны с тяжестью заболевания по Хен-Яру ^=0,4; р=0,01) и с выраженностью двигательного дефекта по УШОБП ^=0,6; р=0,01). Также удалось выявить прямую зависимость мочеполовой дисфункции с тяжестью заболевания по Хен-Яру ^=0,8; р=0,00001), стажем заболевания ^=0,6; р=0,001). Желудочно-кишечные расстрой-
ства положительно коррелируют с выраженностью двигательного дефицита по УШОБП (R=0,6; p=0,01). Выявлена достоверная взаимосвязь нарушений терморегуляции с ситуационной тревожностью (R=0,3; р=0,012). Таким образом, в обследуемой нами когорте БП у женщин в большей степени выявляется зависимость моторных и немоторных проявлений. Всеобщая выявляемость немоторных симптомов и отсутствие явной зависимости от течения моторных нарушений диктует необходимость расширения концепции БП как мультисистемного заболевания.
Выводы
Симптомы вегетативной дисфункции в целом более выражены у пациентов мужского пола преимущественно за счет сердечно-сосудистых, терморегуляционных нарушений, в то время как у женщин доминируют мочеполовые и трофические нарушения. Мужчины с БП более подвержены депрессивным расстройствам, у женщин чаще выявляется когнитивный дефицит различной степени выраженности. Разница в клинической картине немоторных проявлений в зависимости от пола обсуловливает необходимость проведения более масштабных исследований с целью разработки новых подходов к диагностике БП и коррекции моторных и немоторных симптомов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Торган Т.И., Байдина Т.В. Немоторные симптомы болезни Паркинсона. Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8. № 2. С. 535-538.
Torgan T.I., Bajdina T.V. NemotornyesimptomybolezniParkinsona. Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal. 2012. T. 8. № 2. S. 535-538.
2. Воскресенская О.Н., Раздорская В.В., Юдина Г.К. Болезнь Паркинсона в России: распространенность и заболеваемость (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2016. Т. 8. № 3. С. 379-384.
Voskresenskaya O.N., Razdorskaya V.V., Yudina G.K. Bolezn' Parkinsona v Rossii: rasprostranennost' i zabolevaemost' (obzor). Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal. 2016. T. 8. № 3. S. 379-384.
3. Левин О.С. Психические расстройства при болезни Паркинсона // В кн.: «Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению» / под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановской-Смоленской, О.С. Левина. М.: МЕДпрес-синформ, 2002. С. 233-256.
Levin O.S. Psixicheskie rasstrojstva pri bolezni Parkinsona // V kn.: «Ehkstrapiramidnye rasstrojstva. Rukovodstvo po diagnostike i lecheniyu»/pod red. V.N. Shtoka, I.A. Ivanovskoj-Smolenkskoj, O.S. Levina. M.: MEDpressinform, 2002. S. 233-256.
4. Martinez-Martin P., Rodrigues-Blazquez C., Abe K. International study on the psychometric attributes of the non-motor symptoms scale in Parkinson's disease. Movement Disorders. 2017. V. 22. № 7. P. 1901-1911.
5. Donald W.P., Larry J.Y. Sex Differences in Neurological and Psychiatric Disorders. The New England Journal of Medicine. V. 35. № 3. P. 370-384.
6. Hubble J.P., Lyons K.E. Gender differences of Parkinson's disease. Clin Neuropharmacol. V. 21. № 2. P.118-121.
7. Яковлева Т.В., Каракулова Ю.В., Демчук Н.Д. Особенности гуморальной серотониновой системы и немоторные проявления при болезни Паркинсона. Медицинский Альманах. 2017. № 5. С. 83-86.
Yakovleva T.V., Karakulova Yu.V., Demchuk N.D. Osobennosti gumoral'noj serotoninovoj sistemy i nemotornye proyavleniya pri bolezni Parkinsona. Medicinskij Al'manax. 2017. № 5. S. 83-86.
8. Титова Н.В., Чаудури К.Р. Немоторные симптомы болезни Паркинсона: подводная часть айсберга. Анналы неврологии. 2017. Т. 11. № 4. С. 1-14.
Titova N.V., Chauduri K.R. Nemotornye simptomy bolezni Parkinsona: podvodnaya chast' ajsberga. Annaly nevrologii. 2017. T 11. № 4. S. 1-14.
9. Фёдорова Н.В., Мирецкая А.В. Аффективные расстройства при болезни Паркинсона. Психические расстройства в общей медицине. 2009. Т. 5. № 11. С. 36-39.
Fyodorova N.V., Mireckaya A.V. Affektivnye rasstrojstva pri bolezni Parkinsona. Psixicheskie rasstrojstva v obshhej medicine. 2009. Т. 5. №11. S. 36-39.
10. Borgman A.N., Engler H.B., Scott B.D. Gender differences in the profile of symptoms of Parkinson's disease. Acta Neurol Scand. V. 102. № 10. P. 37-43.
11. Фёдорова Н.В., Яблонская А.Ю. Шкала для оценки вегетативных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона. Методическая разработка. ГОУ ДПО РМАПО. 2011. С. 2-30.
Fyodorova N.V., Yablonskaya A.Yu. SHkala dlya ocenki vegetativnyx narushenij u pacientov s bolezn'yu Parkinsona. Metodicheskaya razrabotka. GOU DPO RMAPO. 2011. S. 2-30.
