CC BY
230
Взаимосвязь вегетативной дисфункции и степени выраженности когнитивного дефицита у больных дисциркуляторной энцефалопатией
Мокина Т.В., Дощанников Д.А., Антипенко Е.А., Густов А.В.
Correlation between vegetative dysfunction and cognitive impairment
in patients with chronic ischemia of the brain
Mokina T.V., Doschannikov D.A., Аntipenko Ye.A., Gustov A.V.
Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород
© Мокина Т.В., Дощанников Д.А., Антипенко Е.А., Густов А.В.
Изучена взаимосвязь вегетативной дисфункции и степени выраженности когнитивного дефицита у больных дисциркуляторной энцефалопатией i и ii стадий. Обследовано 112 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). Выраженность когнитивного дефицита оценивали по шкале Mini Mental state Examination. Для оценки выраженности вегетативной дисфункции применялся опросник А.М. Вейна, исследовалась вариабельность сердечного ритма (ВСР). Были выделены две группы пациентов: с легким и умеренным когнитивным дефицитом. Установлена выраженная вегетативная дисфункция по данным опросника А.М. Вейна и по всем показателям ВСР у пациентов с умеренным когнитивным дефицитом. У больных ДЭ с умеренным когнитивным дефицитом обнаружен сдвиг вегетативного баланса в сторону преобладания активности сим-патоадреналовой системы, что является неблагоприятным прогностическим фактором в прогрессировании хронической ишемии мозга.
The purpose of present research is to estimate the correlation between vegetative dysfunction and cognitive impairment in patients with chronic ischemia of the brain. We supervised 112 patients with chronic ischemia of the brain. To determine cognitive impairment we used Mini Mental State Examination scale. To determine vegetative dysfunction we used A.M.Vayne's questionnaire. Also heart rate variability (HRV) examination was carried out. All the patients were divided into 2 groups depending on expressiveness of cognitive impairment: light and moderate cognitive impairment. The expressed vegetative dysfunction was revealed according to A.M.Vejna's questionnaire and according to HRV in patients with moderate cognitive impairment. In patients with chronic ischemia of the brain with moderate cognitive impairment revealed shift of vegetative balance aside prevalence of hyperactivity of sympathetic adrenal system that is adverse the factor in progressing a chronic ischemia of a brain.
Введение
Важность решения проблем ранней диагностики, профилактики и терапии дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) обусловлена высокой распространенностью этого заболевания среди населения, выраженными медико-социальными последствиями, а также значимостью этого заболевания в качестве риска развития инсульта. В клинической картине ДЭ присутствуют не только неврологические, когнитивные, но и вегетативные расстройства. Известна тесная взаимосвязь между цереброваскулярной патологией и функцией вегетативной нервной системы
(ВНС). В практике невролога для оценки выраженности вегетативных расстройств широко применяется опросник А.М. Вейна. Наиболее информативным и чувствительным методом оценки функционального состояния ВНС также является исследование показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) [6, 8, 12]. Поражение различных мозговых структур может по-разному отражаться на вариабельности сердечного ритма в зависимости от преобладания симпатических и парасимпатических влияний при хронической ишемии мозга [5]. Важно отметить, что изменения показателей ВСР, так же как и когнитивные нарушения, выявляются уже на
Мокина Т.В., Дощанников Д.А., Антипенко Е.А., Густов А. выраженности...
ранних стадиях ДЭ и могут использоваться для прогнозирования прогрессирования церебровас-кулярной недостаточности. Остается малоизученной взаимосвязь вегетативной дисфункции и степени выраженности когнитивного дефицита при хронической ишемии мозга.
Цель исследования — изучить взаимосвязь вегетативной дисфункции и степени выраженности когнитивного дефицита у больных дис-циркуляторной энцефалопатией I, II стадий.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе неврологической клиники Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко. Обследовано И2 пациентов (26 мужчин и 86 женщин) в возрасте от 40 до 65 лет, средний возраст (50,84 ± 8,3) года. Этиологическими факторами ДЭ I и II стадий у обследованных пациентов являлись атеросклероз сосудов головного мозга в 22%, гипертоническая болезнь в 31% и их сочетание в 47%. Диагноз формулировался в соответствии с отечественной классификацией сосудистых поражений головного мозга и подтверждался данными инструментального и лабораторного исследования (исследования глазного дна, КТ головного мозга, липидный профиль, фибриноген, протромбиновый индекс). В неврологическом статусе выявлялась типичная для I и II стадий дисциркуляторной энцефалопатии микроочаговая симптоматика: рефлексы орального автоматизма, атактические нарушения, легкая пирамидная недостаточность в виде анизорефлексии или двустороннего повышения сухожильных рефлексов.
Основными жалобами до начала лечения у всех пациентов были повышенная утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, головная боль, головокружение, снижение памяти на текущие события, раздражительность, тревожность.
Объективная оценка когнитивных и вегетативных расстройств проводилась с применени-
В. Взаимосвязь вегетативной дисфункции и степени
ем шкал и тестов. Выраженность когнитивного дефицита оценивали по шкале Mini-Mental State Examination (MMSE). Для оценки выраженности вегетативной дисфункции применялся опросник А.М. Вейна [2], а также исследование ВСР. На основании степени выраженности когнитивного дефицита пациенты были разделены на две группы: 1-я группа состояла из 60 больных с легкими когнитивными нарушениями (28—зо баллов по MMSE), во 2-ю группу было включено 52 пациента с умеренно выраженным когнитивным дефицитом ( 25—27 баллов по МMSE). Группу контроля составили з2 пациента с артериальной гипертензией, без цереброваскулярной патологии. Группы были сопоставимы по возрастно-половым характеристикам.
Пациентам проводилось исследование ВСР при помощи электрокардиографического комплекса « ПолиСпектр -SE» ( « Нейрософт », Россия) в течение зоо с (5 мин) в положении лежа с закрытыми глазами, в состоянии пассивного бодрствования, при этом исследование проводилось натощак или через 2 ч после еды. Оценивались следующие показатели ВСР: временные ( RRNN, SDNN, pNN50%,) и спектральные (TP, LF norm, HF norm, LF/HF, VLF%, LF%, HF% ).
Статистическая обработка материала проводилась при помощи программы Primer of Biostatistics 4.03 по s.a. Giants, с применением критерия Крас-кала—Уоллиса.
Результаты
Одним из важнейших показателей ВСР является SDNN — стандартное отклонение кардио-интервала. SDNN оценивает состояние общей вариабельности сердечного ритма и, следовательно, наличие вегетативной дисфункции. Как следует из табл. i, у пациентов 1-й и 2-й групп зафиксированы более низкие цифры SDNN по сравнению с группой контроля. Худшие показатели выявлены в группе больных с умеренным когнитивным дефицитом.
Показатели вариабельности сердечного ритма
Таблица i
Показатель
i-я группа
2-я группа
Контрольная группа
Р
Материалы 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии»
RRNN, мс 886 (819 - 975) 893 (841 - 963 ) 897 (810,5 - 993 ) P^ —2 = 0,7; pl -3 = 0,8; P2—з = 0,9
SDNN, мс 39 (26,6 - 54,4) 27 (17 - 38) 52,4 (41,5 - 63) Pl—2 0,03; Pl—3 = 0,02 5; P2—з = 0,002
pNN50% 1,208 (0, 533 - 3,715) 0,831 (0 - 1,827 ) 4,657 (0,321 8,17) Pl—2 = 0,04; Pl—3 = 0,011; P2—з = 0,034
сУ% 3,95 ( 1,965 Т 4,786) 2,01 (1,34 - 3,27) 6,5 (4,85 - 9,01 ) Pl—2 = 0,029; Pl—з = 0,001; P2—з = 0,0001
ТР, мс2 1492,5 (878 - 1996) 742 (413 - 1008) 5768 ( 1075,5 - 9210,5 ) Pl—2 = 0,031; Pl—3 = 0,005; P2—3 = 0,0001
1-р погт 57,05 (36,2 - 71,25 ) 64,7 (49,9 - 89,3) 47,3 (33,5 - 54,7) Pl—2 = 0,048; Pl—3 = 0,002; P2—3 = 0,0005
Ир погт 42,95 (29,5 - 55,4) 35,3 (22,7 - 45,6) 52,7 (47,5 - 59,2 ) Pl—2 = 0,048; Pl—3 = 0,002; P2—3 = 0,0005
1.Р/НР 1,33 (0,511 - 2,446) 1,83 (1,621 3,19) 0,898 (0,707 - 1,035 ) Pl—2 = 0,048; Pl—3 = 0,002; P2—3 = 0,0005
У|_Р% 50,5 (36,95 - 63,45 ) 47,6 (41,4 - 52,3) 40,95 (37,75 - 44,55) Pl—2 = 0,4; Pl—3 = 0,004; P2—3 = 0,001
|_Р% 28,5 (16,65 - 36,35 ) 34 (27,9 - 39,6) 28,56 (22,85 37,3) Pl—2 = 0,08; Pl— 3 = 0,72; P2—3 = 0,06
НР% 21,5 (11,45 - 33,95 ) 18 (11,3 - 27,1 ) 32,5 (28,7 - 39,6) Pl—2 = 0,4; Pl—3 = 0,004; P2—3 = 0,001
Суммарный эффект воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции представлен показателем ТР (суммарная мощность спектра). Снижение его свидетельствует о понижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы и низкой стрессовой устойчивости организма. Среднее значение у здоровых людей (3446 ± 1018) мс2 [1]. В результате проведенного исследования у больных обеих групп выявлено снижение показателя, причем наибольшее — в группе больных с умеренным когнитивным дефицитом. Полученные данные с высокой степенью достоверности свидетельствуют о том, что у больных ДЭ в сочетании с умеренными когнитивными нарушениями имеют место вегетативная дисфункция и снижение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.
Показателем, отражающим баланс симпатической и парасимпатической систем, является LF/ HF (коэффициент вагосимпатического баланса). Он повышается при активации симпатоадренало-вой системы и снижается при активации парасимпатической нервной системы. Среднее значение у здоровых людей 0,7—1,5 [1]. Во 2-й группе этот показатель статистически значимо смещается в сторону гиперактивации симпатоадренало-вой системы ( табл. 1) и позволяет думать, что наличие умеренного когнитивного дефицита у больных ДЭ приводит к вегетативному дисбалансу со сдвигом в сторону усиления активности симпатической нервной системы.
При оценке структуры спектра выделяются три основных показателя: HF%, LF%, VLF%. HF% отражает активность парасимпатического кардио-ингибиторного центра продолговатого мозга. LF% отражает активность кардиостимулирующего и вазоконстриктивного центров продолговатого
мозга. VLF% отражает активность церебральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма. Как видно из табл. 1, показатель VLF% статистически значимо выше в 1-й и 2-й группах, также в этих группах снижается HF%. Следовательно, у больных ДЭ по сравнению с группой контроля выявляется преобладание гуморально-метаболи-ческих механизмов регуляции сердечного ритма в сочетании со снижением активности парасимпатического звена ВНС.
Для оценки вегетативных расстройств применяется опросник А.М. Вейна. Вегетативная дисфункция определяется при показателе по данному опроснику, превышающему 15 баллов. В данном исследовании установлена вегетативная дисфункция в 1-й и 2-й группах больных в сравнении с группой контроля. В группе больных с умеренным когнитивным дефицитом выявлены наихудшие показатели по данному опроснику.
Табл и ца 2 Показатели вегетативного дисбаланса (по данным опросника А.М. Вейна), баллы
1-я группа 2-я группа Контрольная группа P
27 36 17 pl—2 = 0,015
(21 - 33) (25 - 49) (10 - 22) Pl—з = 0,0023
p2—3 = 0,0001
Заключение
В результате проведенного исследования можно утверждать, что наличие когнитивного дефицита приводит к вегетативной дизрегуля-ции как при оценке показателей ВСР, так и по данным опросника А.М. Вейна. Степень вегетативных нарушений усугубляется в зависимости от тяжести когнитивных расстройств. Дисцирку-
Мокина Т.В., Дощанников Д.А., Антипенко Е.А., Густов А.В. выраженности...
Взаимосвязь вегетативной дисфункции и степени
ляторная энцефалопатия приводит к развитию вегетативного дисбаланса с преобладанием активности симпатоадреналовой системы, что является неблагоприятным прогностическим фактором в прогрессировании хронической ишемии мозга.
Литература
1. Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Ивченко Н.В., Мага-зи-
нюк Т.П. Использование показателей вариабельности сердечного ритма при количественной оценке структурных и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы // Рос. кардиолог. журн.
2004. № 4 (48). С. 23—25.
2. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. М., 2000.
3.Дамулин И.В., Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения: дифференциальная диагностика и методы лечения: Методические рекомендации.
М., 2000. 44 с.
4. Захаров В.В. Возрастные когнитивные нарушения / Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2004. 12 с.
5.Кадыков А.В. Значение показателей вариабельности ритма сердца при цереброваскулярной патологии и других заболеваниях нервной системы // Клинич. неврология. 2007. № 4. С. 37—42.
6. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода. Иваново: ИГМА, 2002. 290 с.
7. Рабочая группа Европейского кардиологического общества и Северно-Американского общества стимуляции и электрофизиологии ( Рекомендации). Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования // Вестн. аритмологии. 1999. № 11. С. 53—78.
8. Явелов И.С. Вариабельность сердечного ритма при сердечно-сосудистых заболеваниях: взгляд клинициста // Сердце. 2006. № 1 (25). С. 18—23.
9. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental
State: a practical guide for grading the mental state of patience for the clinical // J. Psych. Res. 1975.
