CC BY
65
№ 6 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.32/.33-008.17:612.014.462.6
ВЗАИМОСВЯЗЬ УРОВНЯ РН СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РОТОГЛОТКИ И НАЛИЧИЯ ГРИБКОВОЙ ФЛОРЫ У БОЛЬНЫХ
ГЭРБ
Е. В. Хрусталева1, В. В. Педдер2, Н. М. Шишкина1, Т. Г. Лубянская3
1ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Барнаул) 2Научно-производственное предприятие «Метромед» (г. Омск) 3КГ БУЗ «Краевая клиническая больница» (г. Барнаул)
Цель: выявление взаимосвязи рН и факта наличия грибковой флоры в глотке у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Обследовано 113 пациентов. Проведено: измерение pH и изучение микрофлоры глотки..Результаты. Чем ниже уровень рН, тем чаще выявлена C. albicans (р = 0,0000036). Выводы: 1) у пациентов с ГЭРБ в 60,2 % случаев выявлен фарингомикоз; 2) сдвиг уровня рН слизистой оболочки глотки в кислую сторону более выражен в ротоглотке (рН = 5,8); 3) Омепразол сдвигает уровень рН ротоглотки в щелочную сторону, что более выражено при его длительном применении; 4) при лечении Омепразолом более 1 года снижается вероятность присоединения грибковой флоры у больных ГЭРБ.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рН-метрия слизистой оболочки глотки, С. albicans, фарингомикоз, фаринголарингеальный рефлюкс, Омепразол, фарингеальные (внепищеводные) проявления ГЭРБ.
Хрусталева Елена Викторовна — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой оториноларингологии с курсом глазных болезней ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 689-827, e-mail: lorob@mail.ru
Педдер Валерий Викторович — кандидат технических наук, академик РАМТН, Научно-производственное предприятие «Метромед», г. Омск, рабочий телефон: 8 (3812) 433-588, e-mail: metromed@mail.ru
Шишкина Наталья Михайловна — аспирант кафедры оториноларингологии с курсом глазных болезней ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 689-827, e-mail: natobukhova@mail.ru
Лубянская Татьяна Григорьевна — кандидат медицинских наук, заведующий
отделением гастроэнтерологии КГ БУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 689-667
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие непроизвольного ретроградного заброса желудочного или желудочно-кишечного содержимого, проявляющееся в том числе пищеводными и внепищеводными (оториноларингологическими, бронхолегочными, кардиологическими, стоматологическими) симптомами [1]. При этом одним из проявлений ГЭРБ является понижение уровня рН слизистой оболочки пищевода вследствие попадания в него кислого содержимого желудка.
Как правило, фарингеальные (внепищеводные) проявления характеризуются наличием болей, сухости, першения в ротоглотке, ощущением «комка в горле», желанием «прочистить горло» [6]. Ранее было установлено, что ГЭРБ может индуцировать возникновение хронических фарингитов, трудно поддающихся общепринятой терапии [6, 3]. При этом у части таких пациентов при бактериологическом исследовании соскобов со слизистой ротоглотки в материале обнаруживают представителей грибковой флоры [5].
В настоящее время данные литературы о влиянии уровня кислотности на размножение и вегетацию грибковой флоры различной локализации противоречивы. Например, А. М. Шабалов (2010) в своих исследованиях обнаружил, что закисление среды (pH = 5,0) в полости рта сопровождается повышением адгезивной способности Candida spp., S. saprophyticus к буккальному эпителию у детей и более низкими показателями адгезивной активности представителей нормобиоты [4]. Вместе с тем, З. О. Караев (2007) утверждает, что кислая среда, например кожных покровов, обусловленная продуктами метаболизма эпителия и выделяющимися через кожу мочевиной, аммиаком, молочной и масляной кислотами тормозит размножение грибов [2]. Однако, B. Runeman с соавт. (2000) заключает, что пониженная кислотность среды может создавать оптимальные условия для действия факторов агрессии гриба либо снижать защитные функции кожных покровов человека [7].
Таким образом, целью нашей работы явилось выявление взаимосвязи уровней кислотности и факта наличия грибковой флоры на слизистых глотки на фоне влияния приема блокаторов протонной помпы (на примере Омепразола) у больных ГЭРБ.
Материалы и методы. Всего обследовано 113 пациентов с ГЭРБ, находящихся на лечении в оториноларингологическом и гастроэнтерологическом отделениях КГ БУЗ «Алтайская краевая клиническая больница», из них 55 мужчин и 58 женщин в возрасте от 20 до 65 лет. Диагноз ГЭРБ установлен у пациентов гастроэнтерологом на основании клиники и данных фиброэзофагогастродуоденоскопии. Со стороны ЛОР-органов чаще всего пациенты предъявляли жалобы на боли, сухость, першение и жжение в ротоглотке. Фарингоскопически преобладали атрофия, гиперемия и сухость слизистой оболочки. В контрольную группу вошли 16 человек без ГЭРБ и патологии ЛОР-органов в возрасте от 27 до 65 лет, среди них 10 женщин и 6 мужчин. В обследуемые группы не были включены пациенты в возрасте старше 65 лет, с наличием зубных протезов, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, использующие ингаляционные глюкокортикостероиды, больные длительно (более двух недель) принимавшие антибиотики широкого спектра
действия, а также больные хроническим тонзиллитом. Всем пациентам был проведено обследование:
1. Стандартный и эндоскопический осмотр ЛОР-органов.
2. Измерение уровня pH слизистой оболочки глотки (носо-, рото- и гортаноглотки)
с помощью индикаторной лакмусовой бумаги натощак либо через 2 часа после приема пищи.
3. Бактериоскопическое и бактериологическое исследования соскобов с поверхности корня языка и задней стенки глотки, в том числе на грибы рода кандида (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei). Забор материала проводили натощак.
Результаты и обсуждение. Наиболее частая патология глотки у пациентов с ГЭРБ — хронический атрофический фарингит, выявленный у 86 % (n = 97) больных, у 60,2 % (n = 68) из которых среди флоры высеяны грибы рода кандида.
При изучении кислотности слизистой оболочки в группе больных, страдающих ГЭРБ, средний уровень кислотно-основного равновесия полости носа составил 7,27; носоглотки — 6,55; полости рта — 6,8; ротоглотки — 5,8; гортаноглотки — 6,15. В контрольной группе средний уровень рН равен 7,5; 7,0; 7,5; 6,5 и 6,8 соответственно (рис. 1). Это свидетельствует о том, что у больных ГЭРБ уровень рН слизистой оболочки глотки снижен по сравнению с пациентами из контрольной группы. Наиболее выраженный сдвиг рН в кислую сторону выявлен в ротоглотке, что может быть вызвано непосредственно фаринголарингеальным рефлюксом при ГЭРБ.
Hcuioai. Косатлркя I) «№ 11. ]) га Г^лял-кя
ttWfl DlJIJIklirillllllll.UlIIIItJILIILIK tl>Tfli
Рис. 1. Средний уровень рН верхних дыхательных путей у пациентов основной
и контрольной групп
При бактериоскопическом и бактериологическом исследованиях соскобов со слизистой оболочки ротоглотки включенных в группу обследования больных ГЭРБ микрофлора была выделена в 71,6 % (n = 81) случаев, из них у 83,95 % (n = 68) пациентов выявлены грибы рода кандида, у 11,12 % (n = 9) человек — ß-гемолитический стрептококк, у 3,7 % (n = 3) больных — S. aureus, S. epidermidis у 1,23 % (n = 1) пациентов, причем у 11,15 % (n = 9) пациентов выделены микробные ассоциации (рис. 2, 3). Среди ассоциаций микроорганизмов наиболее часто были обнаружены C. albicans и ß-гемолитический стрептококк — в 55,55 % случаев, C. albicans и S. aureus — в 22,22 %, реже встречались ассоциации C. tropicalis и ß-гемолитического стрептококка — 11,11 %, C. albicans и C. glabrata — 11,11 % (рис. 4).
При микроскопии нативных мазков грибы рода кандида обнаружены в стадии почкования с наличием псевдомицелия, ростковых трубок высокой, средней и низкой степени
обсемененности. Это подтверждает непосредственное участие данного возбудителя в развитии патологического процесса в месте выделения и отрицает факт кандидоносительства, что позволяет этим пациентам установить диагноз — фарингомикоз. Вместе с тем, у пациентов контрольной группы этиологически значимая флора не выделена.
Рис. 2. Микрофлора слизистой оболочки ротоглотки у больных ГЭРБ (основная группа)
Рис. 3. Монофлора и ассоциации микробных возбудителей ротоглотки у больных ГЭРБ
Рис. 4. Ассоциации микробных возбудителей ротоглотки больных ГЭРБ
Учитывая существующую точку зрения о том, что грибковая флора лучше развивается при сдвиге pH слизистых оболочек в кислую сторону, был проведен логлинейный
регрессионный анализ среди всех обследованных пациентов с ГЭРБ, который выявил взаимосвязь между уровнем рН слизистой оболочки ротоглотки и наличием на ней грибов рода Candida (C. albicans). Чем ниже был уровень рН, тем чаще высевали C. albicans (р < 0,0000036). Корреляционный анализ в группе больных, где были выделены представители грибковой флоры, показал, что грибы чаще выявляли при рН до 5,5 (47,06 %), в десятки раз реже — при рН 7,0 (1,47 %) (коэфф. корр. = 0,9) (рис. 5).
50 45 40 3S 4 30 25 20 15 10
О
Рис. 5. Зависимость между уровнем рН и количеством больных с фарингомикозом в группе больных ГЭРБ (коэфф. корр. = 0,9)
Следующим этапом нашей работы было изучение влияния блокатора протонной помпы препарата Омепразол на уровень рН и факт наличия грибковой флоры на слизистой оболочке ротоглотки. При этом было выявлено, что у 100 % пациентов с ГЭРБ, включенных в группу обследования, которые не принимали Омепразол, были выявлены представители грибковой флоры и самый низкий уровень рН = 5,54 (52 пациента). У пациентов, употреблявших Омепразол не более 1-го месяца, уровень рН составил 6,1 (16 человек), у них также выявлен микоз глотки. И только у пациентов, которые лечились Омепразолом более 1 года (45 человек), кандиды отсутствовали, уровень рН при этом составил 6,2 (см. табл.). Таким образом, длительности приема Омепразола влияет на наличие кандид и уровень рН в ротоглотке.
Результат лечения Омепразолом
Омепразол
Не принимали Не более 1 месяца Более 1 года
Кандиды + + —
рН 5,54 6,1 6,2
Выводы
1. Наиболее частой патологией глотки у пациентов с ГЭРБ является хронический фарингит (86 %), в 60,2 % случаев — фарингомикоз.
2. Сдвиг уровня кислотно-основного равновесия слизистой оболочки глотки в кислую сторону более выражен в ротоглотке (рН = 5,8).
3. Омепразол сдвигает уровень рН ротоглотки в щелочную сторону, что более выражено при его длительном применении.
4. При лечении Омепразолом более 1 года снижается вероятность присоединения грибковой флоры у больных ГЭРБ.
Список литературы
1. Бельмер С. В. Гастроэнтерология детского возраста : практическое руководство по детским болезням / С. В. Бельмер. —М. : Медпрактика-М, 2003. — Т. 2. — С. 360.
2. Караев З. О. Патогенез кандидоза и аллергии к грибам рода кандида / З. О. Караев, Т. Н. Лебедева. — Баку, 2007. — 43 с.
3. Кокорина В. Э. Диагностика и лечение заболеваний ЛОР-органов, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью : автореф. дис... д-ра мед. наук / В. Э. Кокорина. — Хабаровск : ГОУ ВПО ДГМУ, 2010. — 3 с.
4. Шабалов А. М. Дисбиотические изменения в полости рта и рост грибов рода Candida как фактор риска нарушения ритма сердца у детей с рефлюкс-эзофагитом / А. М. Шабалов // Проблемы мед. микологии. — 2010. — Т. 12, № 2. — С. 18-22.
5. Шишкина Н. М. Влияние кислотности и грибковой инфекции слизистой оболочки верхних дыхательных путей у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на частоту патологии ЛОР-органов / Н. М. Шишкина // Вестн. оториноларингологии. — 2012. — № 5. — С. 31-34.
6. Barbero G. J. Gastroesophageal reflux and upper airway disease / G. J. Barbero // Otolaryngol. Clin. North. Am. — 1996. — Vol. 29, N 1. — P. 2-6.
7. Runeman B. Experimental Candida albicans lesions in healthy humans : dependence on skin pH / B. Runeman // Acta Derm. Venereol. — 2000. — Vol. 80, N 6. — P. 421-424.
INTERRELATION OF PH LEVEL OF MUCOUS MEMBRANE OF STOMATOPHARYNX AND MUCOLOGY EXISTENCE AT PATIENTS WITH GERD
E. V. Hrustaleva'. V. V. Pedder-. N. M. Shishkina'. T. G. Lubyanskaya3
1SBEIHPE «Altai State Medical University of Ministry of Health» (Barnaul c.) -Research and production enterprise «Metromed» (Omsk c.) 3RS BHE «Regional clinical hospital» (Barnaul c.)
Purpose: interrelation identification of pH and the fact of existence of mucology in pharynx at patients with gastroesophageal reflux disease (GERD). 113 patients are surveyed. Performed: pH measurement and studying the microflora of pharynx. Results. The lower is pH level, the oftener C. albicans (p = 0,0000036) is revealed. Conclusions: 1) in 60,2% of cases the pharyngomycosis is revealed at patients with GERD; 2) shift of level pH pharynx mucosa to acidic direction is more expressed in stomatopharynx (pH = 5,8); 3) Omeprazole shifts pH level of stomatopharynxes to alkaline direction that is more expressed at its long application; 4) at Omeprazole treatment of more than 1 year the probability of accession of mucology at patients with GERD decreases.
Keywords: gastroesophageal reflux disease, pH measurement of mucosa of pharynx, S. albicans, pharyngomycosis, pharyngolaryngeal reflux, Omeprazole, pharyngeal (extra esophageal) implications of GERD.
About authors:
Khrustaleva Elena Viktorovna — doctor of medical sciences, head of otorhinolaryngology chair with course of eye illnesses at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 689-827, e-mail: lorob@mail.ru
Pedder Valery Viktorovich — candidate of technical sciences, academician of RAMTS, Research and production enterprise «Metromed», office phone: 8 (3812) 433-588, e-mail: metromed@mail.ru
Shishkina Natalya Mikhailovna — post-graduate student of otorhinolaryngology chair with course of eye illnesses at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 689-827, e-mail: natobukhova@mail.ru
Lubyanskaya Tatyana Grigoryevna — candidate of medical sciences, head
of gastroenterology unit at RS BHE «Regional clinical hospital», Barnaul, office phone: 8 (3852)
689-667
List of the Literature:
1. Belmer S. V. Gastroenterology of children's age: practical guidance on children's illnesses / S. V. Belmer. — M.: Medpraktika-M, 2003. — V. 2 . — P. 360.
2. Karayev Z. O. Pathogenesis of candidiasis and allergy to Candida fungus / Z. O. Karayev, T. N. Lebedeva. - Baku, 2007. - 43 P.
3. Kokorina V. E. Diagnostics and treatment of diseases of the ORL organs caused
by gastroesophageal reflux disease: autoref. dis... Dr. of medical sciences / V. E. Kokorina.
— Khabarovsk: Public Educational Institution of Higher Professional Training DSMU, 2010.
- 3 P.
4. Shabalov A. M. Dysbiotic change in oral cavity and enlargement of candida fungus as risk factor of disturbance of cardiorhythm at children with reflux esophagitis / A. M. Shabalov // Problems of medical mycology. — 2010. — V. 12, № 2. — P. 18-22.
5. Shishkina N. M. Influence of acidity and fungic infection of mucosa of top respiratory tracts at patients with gastroesophageal reflux disease on the frequency of pathology of ORL organs / N. M. Shishkina // Bull. of otorhinolaryngologies. — 2012. — № 5. — P. 31-34.
