CC BY
104
ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА,
АССОЦИИРОВАННОГО С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Темникова И. В.1, Онучина Е. В.2, Субботина М. В.3, Козлова Н. А.1 'Дорожная клиническая больница на станции Иркутск — пассажирский
2 Иркутская государственная академия последипломного образования
3 Иркутский государственный медицинский университет
ESPECIALLY CHRONIC RHINOSINUSITIS
ASSOCIATED WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE
I. V. Temnikova1, E. V. Onuchina2, M. V. Subbotina3, N. A. Kozlova1 ' Road Clinical Hospital
2 Irkutsk State Academy of Postgraduate Education
3 Irkutsk State Medical University
Темникова Ирина Васильевна — врач-оториноларинголог Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-пассажирский;
Онучина Елена Владимировна — профессор кафедры терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО, д.м.н.; Субботина Мария Владимировна — зав. кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО ИГМУ, доцент, к.м.н.; Козлова Наталья Анатольевна — врач-гастроэнтеролог Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-пассажирский.
Temnikova Irina Vasilyevna — otolaryngologist of Road Clinical Hospital at the station Irkutsk — Passenger JSC"Russian Railways'; Onuchina Elena Vladimirovna — Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Doctor of Medical sciences. Professor of Department of Therapy and Cardiology;
Subbotina Marya Vladimirovna — Irkutsk State Medical University, Department otorhinolaryngology, chair of Department otorhinolaryngology, Docent, Candidate of Medical sciences;
Kozlova Natalya Anatolyevna — gastroenterologist of Road Clinical Hospital at the station Irkutsk — Passenger JSC"Russian Railways'.
Онучина
Елена Владимировна Onuchina Elena V. 664005, Иркутская область, г. Иркутск, ул. Боткина,10
E-mail:
Резюме
Цель исследования — изучить клинико-лабораторные особенности хронических риносинуситов (ХРС), ассоциированных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).
Материалы и методы: обследовали 87 больных с жалобами на затруднение носового дыхания и 30 здоровых добровольцев, не имеющих патологии ЛОР органов и ГЭРБ. Диагноз ХРС соответствовал критериям EPOS 2012. Диагностику ГЭРБ осуществляли на основании рекомендаций Монреальского консенсуса. Всем исследуемым проводили анкетирование на наличие пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ, фиброэзофагогаст-родуоденоскопию, ЛОР осмотр с использованием эндоскопов, риноскопию, ларингоскопию, компьютерную томографию околоносовых пазух, рН-метрию слизистого секрета носа и глотки с помощью визуальных тест — полосок, микробиологическое исследование отделяемого из среднего носового хода. Ассоциация ХРС с ГЭРБ по сравнению с нарушениями носового дыхания воспалительного и невоспалительного генеза в отсутствии ГЭРБ и здоровыми добровольцами сопровождалась большим разнообразием и частотой жалоб, эндоскопическими признаками заднего ларингита, снижением рН глотки, изменением количественных и качественных характеристик микрофлоры слизистой носа и околоносовых пазух.
Ключевые слова: хронический риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рН глотки и носа, микрофлора слизистой носа
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):21-25
Summary
Objective — to study the clinical and laboratory features of chronic rhinosinusitis (CRS) associated with gastroesophageal reflux disease (GERD).
Materials and Methods: The study involved 87 patients with complaints of difficulty in nasal breathing and 30 healthy volunteers with no pathology ENT and GERD. The diagnosis of CRS met the criteria EPOS 2012. Diagnosis of GERD was performed based on the recommendations of the Montreal consensus. All investigated conducted a survey for the presence of esophageal and extraesophageal manifestations of GERD, fibroesophagogastroduodenoscopy, LOR examination with the use of endoscopes, rhinoscopy, laryngoscopy, computed tomography of the paranasal sinuses, pH-metry mucous secretions of the nose and pharynx using visual test — strips, microbiological examination of discharge from the middle of the nose stroke. Association of CRS with GERD with GERD compared with impaired nasal breathing inflammatory and non-inflammatory genesis in the absence of GERD and healthy volunteers accompanied by a large variety and frequency of symptoms, endoscopic signs of laryngitis back, reducing the pH of the pharynx, the change in quantitative and qualitative characteristics of the microflora of the nasal mucosa and paranasal sinuses.
Keywords: chronic rhinosinusitis, gastroesophageal reflux disease, the pH of the pharynx and nose, nasal microflora Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):21-25
Введение
Хронический риносинусит (ХРС) является частой патологией околоносовых пазух. На его долю приходится от 1 до 9,6 % всех случаев риносинуситов [1,2]. Распространенность последних составляет 15 % — среди взрослого населения и 5 % — детского. Основными этиологическими факторами развития ХРС считают бактериальную и грибковую инфекцию, формирование биопленок, нарушение архитектоники полости носа, иммунодефицит-ные состояния, аллергию и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) [3,4]. Распространенность ГЭРБ достигает 25,9-27,8 % [5]. Экспертами
Материал и методы исследования
Обследовали 87 больных с жалобами на затруднение носового дыхания в возрасте от 18 до 81 года (средний возраст 41,3±12), из них 36 (41 %) женщин и 51 (59 %) мужчин, находящихся на стационарном лечении в ЛОР и гастроэнтерологическом отделениях Дорожной клинической больницы. Контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев, не имеющих патологии ЛОР органов и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сопоставимых по полу и возрасту.
Диагноз ХРС соответствовал критериям EPOS 2012 [9]. Диагностику ГЭРБ осуществляли на основании рекомендаций Монреальского консенсуса [6]. В исследование не включали пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом, одонтогенной этиологией ХРС, полипозным ХРС, иммунодефицит-ным состоянием, беременных. Всем исследуемым проводили анкетирование на наличие пищеводных (изжога, регургитация, одинофагия, дисфагия, ре-тростернальная боль) и внепищеводных (першение и боль в горле, осиплость голоса, заложенность и боль в ушах, затруднение носового дыхания, хронический кашель, кардиалгии) проявлений ГЭРБ,
Монреальской конференции выделена отдельная форма ГЭРБ-ассоциированного синусита [6]. Имеются данные о высокой частоте поражения околоносовых пазух у больных ГЭРБ [7,8]. Вместе с тем проблема ГЭРБ-ассоциированного синусита мало освещена в современной литературе. Нет данных по особенностям клинических проявлений, рН и микробному составу слизистой полости носа и глотки у этой категории пациентов. Цель исследования: изучить клинико-лабораторные особенности хронических риносинуситов, ассоциированных с ГЭРБ.
фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), ЛОР осмотр с использованием эндоскопов, риноскопию, ларингоскопию, компьютерную томографию околоносовых пазух, рН-метрию слизистого секрета носа и глотки с помощью визуальных тест — полосок универсальной индикаторной бумаги «Экохим» (г. Санкт-Петербург), микробиологическое исследование отделяемого из среднего носового хода. В рамках последнего, забор материала производили в пробиркус готовой транспортировочной средой обогащения с последующим посевом на пластинчатые среды (желточно — солевой агар, среда Эндо, среда Сабуро, кровяной агар). Учитывали только диагностически значимые показатели микрофлоры (КОЕ больше 106). Исследования выполняли с соблюдением этических принципов.
Статистическую обработку результатов исследования выполнили при помощи пакета прикладных программ 81аИ8Иса 6.0. Сравнение количественных показателей проводили и-те-стом Манна-Уитни, качественных — с помощью критерия х2. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Рисунок 1.
Частота пищеводных и вне-пищеводных симптомов ГЭРБ в анализируемых группах (%)
Группы
1 группа «ХРС с ГЭРБ» (n=25)
2 группа «ХРС без ГЭРБ» (n=29)
3 группа «ДНП» (n=22)
4 группа «ГЭРБ» (n=11)
5 группа «Здоровые» (П=30)
Таблица.1.
Уровень рН носа и глотки в сравниваемых группах
Р
рН носа
8,16±0,91
8,0±0,75
8,0±0,74
7,0±0,84
8,4±0,84
0,46 0,57 0.12 0,04 0,82 0,28 0,006 0,18 0,02 0,004
рН глотки
4,69±0,81
5,46±0,41
5,19±0,51
4,4±0,52
6,7±0,67
0,02 0,13 0,08 0,0001 0,20 0,0002 0,000001 0.001 0,000001 0,000001
Р
1-2
Р
1-3
Р
1-4
Р
1-5
2-4
Р
2-5
Р
3-4
Р
3-5
Результаты исследования
После получения всех данных пациентов разделили на пять групп: в первую (группа 1) вошли больные с ХРС и изжогой/регургитацией (25 человек), во вторую (группа 2) — с ХРС без изжоги/регургита-ции (29 человек). 3 группа была представлена пациентами с деформацией носовой перегородки (ДНП) без ХРС и без изжоги/регургитации (22 человека). В 4 группу вошли пациенты с ГЭРБ (11 человек). 5 группа включала в себя практически здоровых людей (30 человек), не имевших заболеваний ЛОР органов и ЖКТ.
При сравнении больных ХРС с изжогой/регургитацией и без изжоги/регургитации установили (рис. 1), что в группе 1 статистически значимо чаще выявляли: ретростернальную боль (р=0,004), оди-нофагию (р=0,01); ком в горле (р=0,0002), осиплость голоса (р=0,001), заложенность и боль в ушах (р=0,002), сухой кашель (р=0,006), кардиалгии (р=0,03), перебои в работе сердца (р=0,01), жжение
в языке (р=0,002). Эндоскопическая картина при осмотре полости носа в обеих группах пациентов была идентичной и характеризовалась отеком слизистой носа, гиперемией, слизисто-гнойным отделяемым в носовых ходах. Патологии остио-меатального комплекса у пациентов ХРС с изжогой/регургитацией и без изжоги/регургитации не регистрировали. При ларингоскопии у 80 % пациентов группы 1 визуализировали проявления заднего ларингита (гиперемию слизистой в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидно-го пространства, пахидермии). Во второй группе указанных изменений не выявляли. У пациентов ХРС с изжогой/регургитацией и без указанных жалоб были обнаружены признаки ГЭРБ при проведении ФЭГДС (эрозивный рефлюкс-эзофагит А-В степеней по Лос-Анджелесской классификации) в 100 % и 0 % случаев, соответственно. Показатели рН носа у пациентов 1 и 2 групп не различались
Таблица.2.
Доля больных с рН < 4 и равным 5 глотки в сравниваемых группах
Группы 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа Р1-2
«ХРС с ГЭРБ» «ХРС без «ДНП» «ГЭРБ» «Здоровые» Р1-3
(n=25) ГЭРБ» (n=29) (n=22) (n=11) (n=30) Р1-4 Р1-5 Р2-3 Р2-4 Р2-5 Р3-4 Р3-5 Р4-5
Число больных с рН 9 (36%) 0 1 (4,5%) 7 (64%) 0 0,0004
глотки <4 (в %) 0,009 0,12 0,0003 0,25 0,00001 1,0 0,0002 0,24 0,00001
Число больных с рН 10 (40%) 19 (65%) 16 (72%) 4 (36%) 0 0,06
глотки = 5 (в %) 0,02 0,84 0,0001
0,58 0,09 0,00001
0,04 0,00001 0,0005
Таблица 3.
Микрофлора полости носа в сравниваемых группах
Группы 1 группа «ХРС с ГЭРБ» (n=25) 2 группа «ХРС без ГЭРБ» (n=29) 3 группа «ДНП» (n=22) 4 группа «ГЭРБ» (n=11) 5 группа «здоровые» (n=30) Р1-2 Р1-3 Р12--33
S. aureus 8/32% 3/10,3% 2/9,1% - - 0,048 0,05 0,88
E. coli 5/20% 1/3,4% - - - 0,05 0,03 0,34
Str. pneumonia 3/12% 2/6,7% - - - 0,52 0,09 0,21
Ps. aeruginosa 2/8% - - - - 0,12 0,18 1,0
Str. pyogenus 2/8% 4/13,8% 1/4,6% - - 0,50 0,63 0,27
Corynebacterii spp. 1/4% - - - - 0,28 0,34 1,0
Candida albicans 4/16% 3/10,3% - - - 0,54 0,05 0,12
Klebsiella pneumonia
1/3,4%
0,35 0,34 1,0
(р=0,46). Между тем уровень рН глотки был достоверно ниже (табл. 1), а число больных с рН<4 — маркером фаринго-ларингеального рефлюкса [7,10] (табл. 2) — значимо выше в группе 1 (р=0,021, 0,0004, соответственно).
В группе 3 клинические и эндоскопические признаки ГЭРБ отсутствовали. Риноскопическая картина характеризовалась искривлением в хрящевом и костном отделах носовой перегородки, гипертрофией слизистой нижних носовых раковин
и отсутствием воспалительных изменений со стороны слизистой носа. Патологических изменений при ларингоскопии не диагностировали. Как видно из таблицы 1, при сравнении рН носа и глотки пациентов с нарушением носового дыхания воспалительного и не воспалительного генеза без ГЭРБ, т.е. 2 и 3 групп показатели достоверно не различались (р=0,82 и 0,20, соответственно). Число больных с рН=5 в глотке в группе 3 было максимальным из всех групп сравнения (табл. 2)
Спектр пищеводных и внепищеводных жалоб больных группы 4, кроме осиплости голоса, запаха изо рта и жжения в языке, был сопоставим с группой 1 (рис. 1). При эндоскопическом обследовании у всех больных группы 4 при ФЭГДС был обнаружен эрозивный рефлюкс-эзофагит А-В степеней по Лос-Анджелесской классификации. При риноскопии пациентов 4 группы патологических изменений не выявили. При ларингоскопии у 2 пациентов группы визуализировали проявления заднего ларингита. Значения рН носа и глотки в группе 4, а также число больных с рН<4 и рН= 5 в глотке не имело статистически значимых различий с группой 1 и существенно отличалось от групп 2, 3 и 5 (табл. 1,2).
Добровольцы 5 группы жалоб не предъявляли, изменений при эндоскопическом обследовании ЛОР органов и органов ЖКТ не имели. Показатели рН носа и глотки в этой группе составили 8,4±0,84
и 6,7±0,67, соответственно. При сравнении с 1 и 4 группами обнаружена статистически достоверная разница по значению pH глотки и носа.
При микробиологическом исследовании у пациентов с ХРС, ассоциированном с ГЭРБ, флора получена во всех 25 образцах (табл. 2). Наиболее частыми возбудителями явились S. aureus — в 32 %, E. Coli — в 20 %, Str. pneumonia — в 12 %, Candida albicans — в 16 %, Ps. aeruginosa — в 8 %, Str. pyogenus — в 8 %, corynebacterii spp. — в 4 %. У пациентов 2 группы с ХРС без ГЭРБ рост флоры получен только в 52 % случаев. Из них S. aureus выделен в 10,3 %, Str. pyogenus — в 13,8 %, Candida albicans — в 10,3 %, Str. pneumonia — в 6,7 %, E. Coli — в 3,4 %, Klebsiella pnemonia — в 3,4 %. В 3 группе пациентов в 17 мазках роста микрофлоры не обнаружено. В остальных пяти мазках выделены в 9,1 % — S. aureus, в 4,6 % — Str. pyogenus. В 4 и 5 группах рост микрофлоры отсутствовал.
Обсуждение полученных результатов
ХРС, ассоциированный с ГЭРБ чаще, чем без неё сопровождается такими симптомами как: осиплость голоса, сухой кашель, ком и першение в горле, заложенность и боль в ушах. У 80 % больных ХРС, ассоциированным с ГЭРБ, в отличие от ХРС без ГЭРБ, визуализированы признаки заднего ларингита. рН глотки у пациентов с нарушением носового дыхания воспалительного генеза в сочетании с ГЭРБ достоверно ниже, чем у таковых без ГЭРБ, больных с невоспалительной причиной
нарушения носового дыхания и здоровых добровольцев. Признаки фаринго-ларингеального рефлюкса определены у 36 % пациентов с ХРС, ассоциированным с ГЭРБ, и ни у одного больного ХРС без ГЭРБ (0 %, p=0,00004). У больных ХРС, ассоциированным с ГЭРБ достоверно чаще выявляли S. Aureus, E. Coli, чем у больных ХРС без ГЭРБ, и тех же микроорганизмов и Candida albicans, чем при невоспалительных заболеваниях полости носа и околоносовых пазух.
Заключение
Ассоциация хронического риносинусита с гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезнью по сравнению с нарушениями носового дыхания воспалительного и невоспалительного генеза в отсутствии ГЭРБ и здоровыми добровольцами характеризуется
Литература
1. Bhattacharyya N. Clinical and symptom criteria for the accurate diagnosis of chronic rhinosinusitis. Laryngoscope, 2006, vol.116, no. 7, pp.1-22.
2. Lindbaek M., Hjortdahl P. The clinical diagnosis of acute purulent sinusitis in general practice. Brit. J. Gen. Pract., 2002, vol. 52, no. 479, pp. 491-495.
3. Лопатин А. С., Гамов В. П. Острый и хронический риносинусит: этиология, патогенез. Клиника, диагностика и принципы лечения. Учебное пособие.— М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2011.
4. Loehrl T. A., Samuels T. L., Poetker D. M. et al. The role of extraesophageal reflux in medically and surgically refractory rhinosinusitis. Laryngoscope, 2012, vol. 122, no. 7, pp. 1425-1430.
5. El-SeragH., Sweet S., Winchester C. et al. Update on the epidemiology of gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Gut, 2013, vol. 63, pp. 871-880.
большим разнообразием и частотой жалоб, эндоскопическими признаками заднего ларингита, снижением рН глотки и изменением количественных и качественных характеристик микрофлоры слизистой носа и околоносовых пазух.
6. Vakil N., van Zanten S. V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. Global Consensus Group The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol., 2006, vol. 101, no. 8, pp. 1900-1920.
7. DelGaudio J. M. Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis. Laryngoscope, 2005, vol. 115, no. 6, pp. 946-957.
8. Wong I. W., Rees G., GreiffL. Gastroesophageal reflux disease and chronic sinusitis: in search of an esoph-ageal-nasal reflex. Rhinol Allergy, 2010, vol. 24, no.4, pp. 255-259.
9. Fokkens W. J., Lund V. J., Mullol J. et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl., 2012, vol. 23, no. 3, pp.1-298.
10. Belafsky P. C., Postma G. N., Koufman J. A. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope, 2001, vol. 111, pp. 1313-1317.
