Научная статья на тему 'Взаимосвязь турбулентности сердечного ритма с клиническими, функциональными и морфометрическими показателями у больных артериальной гипертонией'

Взаимосвязь турбулентности сердечного ритма с клиническими, функциональными и морфометрическими показателями у больных артериальной гипертонией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
190
24
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ / ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ / ТУРБУЛЕНТНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА / ARTERIAL HYPERTENSION / VENTRICULAR ARRHYTHMIAS / HEART RATE TURBULENCE

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Поспелова Татьяна Ивановна, Кишкурно Святослав Геральдович, Николаев Юрий Алексеевич

Обследовано 225 лиц мужского пола в возрасте от 50 до 74 лет c артериальной гипертонией (АГ). Выявлено, что у пациентов с АГ после 50 лет увеличивается количество желудочковых экстрасистол. Динамическое нагрузочное тестирование у пациентов после 70 лет выявило увеличение частой нагрузочно-индуцированной желудочковой экстрасистолии, ассоциированной с ишемическим смещением сегмента ST. Турбулентность сердечного ритма у больных АГ имеет взаимосвязь с клинико-функциональными и морфометрическими показателями. Значения начала турбулентности (ТО) были взаимосвязаны с индексом массы миокарда левого желудочка, пульсовым артериальным давлением (АД), количеством желудочковых экстрасистол, средним гемодинамическим АД, возрастом и значениями циркадного индекса. Показатели наклона турбулентности сопряжены с индексом массы миокарда левого желудочка, пульсовым АД, количеством желудочковых экстрасистол, со средним гемодинамическим АД, c возрастом и значениями циркадного индекса.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Поспелова Татьяна Ивановна, Кишкурно Святослав Геральдович, Николаев Юрий Алексеевич

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Interrelation of the heart rate turbulence with the clinical, functional and morphometric parameters among the patients with arterial hypertension

There have been explored 225 males in the age from 50 to 74 with an arterial hypertension (AH). For all the patients there have been carried out the recording of electrocardiogram (ECG) in the state of rest, ECG monitoring with a Holter identify indicators heart rate turbulence (HRT) and dynamic load testing (test with a 6 minute walk test, treadmill and bicycle ergometry). There was founded, that among the patients with an arterial hypertension after 50 years the number of ventricular premature beats grows up. With increasing of the age the normal values decrease and the pathological values increase heart rate turbulence (HRT), average slope of turbulence slope (TS). Dynamic load testing of patients after 70 years shows an increase in common, stress-induced ventricular arrhythmia, which is associated with ischemic-segment «ST». Among the patients with arterial hypertension and frequent load-induced ventricular premature beats, in comparison with a rare, indicators of the HRT have a higher value. HRT among the patients with an arterial hypertension has a relationship with clinical and functional morfomerical indicators. The values turbulence onset (TO) of these were linked to the index left ventricular mass, pulse pressure, the number of ventricular premature beats, the average hemodynamic blood pressure, age and the values of circadian index (CI). The indicators TS are associated with index left ventricular mass, pulse pressure, the number of ventricular premature beats, with an average hemodynamic blood pressure, c values of the age and circadian index (CI).

Текст научной работы на тему «Взаимосвязь турбулентности сердечного ритма с клиническими, функциональными и морфометрическими показателями у больных артериальной гипертонией»

Т.И. Поспелова, СГ. Кишкурно*, Ю.А. Николаев**

Взаимосвязь турбулентности сердечного ритма с клиническими, функциональными и морфометрическими показателями у больных артериальной гипертонией

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52, [email protected] * ГБУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», 630087, Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130 ** ФГБУ «Научный центр клинической и экспериментальной медицины» СО РАМН, 630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2

УДК 612.171.2-072.7:616.12008.331.1 ВАК 14.01.05

Поступила в редакцию 29 декабря 2012 г.

© Т.И. Поспелова, С.Г. Кишкурно, ЮА Николаев, 2013

Обследовано 225 лиц мужского пола в возрасте от 50 до 74 лет с артериальной гипертонией (АГ). Выявлено, что у пациентов с АГ после 50 лет увеличивается количество желудочковых экстрасистол. Динамическое нагрузочное тестирование у пациентов после 70 лет выявило увеличение частой нагру-зочно-индуцированной желудочковой экстрасистолии, ассоциированной с ишемическим смещением сегмента ST. Турбулентность сердечного ритма у больных АГ имеет взаимосвязь с клинико-функцио-нальными и морфометрическими показателями. Значения начала турбулентности (ТО) были взаимосвязаны с индексом массы миокарда левого желудочка, пульсовым артериальным давлением (АД), количеством желудочковых экстрасистол, средним гемодинамическим АД, возрастом и значениями циркадного индекса. Показатели наклона турбулентности сопряжены с индексом массы миокарда левого желудочка, пульсовым АД, количеством желудочковых экстрасистол, со средним гемодинамическим Ад, с возрастом и значениями циркадного индекса.

Ключевые слова: артериальная гипертония; желудочковая экстрасистолия; турбулентность сердечного ритма.

В структуре смертности населения пожилого возраста лидирующее место занимают сердечно-сосудистые заболевания (ВОЗ, 2003). Изменения в сердечно-сосудистой системе с возрастом могут быть основой для развития нарушений сердечного ритма и проводимости, могут ухудшать течение аритмий и их клинический прогноз [3, 6]. Одни аритмии могут вызывать лишь неприятные субъективные ощущения и оставаться прогностически благоприятными. Другие ухудшают течение основной патологии и требуют индивидуального подхода к подбору препаратов. Третьи, латентные по клиническому течению, могут быть фатальными по прогнозу [4, 11]. Результаты Кливлендского исследования показали, что в течение пятилетнего наблюдения лица с частыми нагрузочно-индуцированными желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ) имели повышенный риск внезапной сердечной смерти.

Пациенты, у которых частые ЖЭ возникали в восстановительный период после прекращения нагрузочной пробы, имели более высокий риск смерти, чем во время нагрузки [13]. У больных АГ смертность в 2-3 раза выше, чем у людей с нормальным АД, а определение риска развития фатальных аритмий и предикторов внезапной смерти с

целью назначения профилактического лечения остается одной из важнейших проблем современной кардиологии [12]. Для оценки прогнозирования риска внезапной сердечной смерти используется характеристика турбулентности сердечного ритма (ТСР), описанного впервые G. Schmidt в 1999 г. при различных патологических состояниях [14]. В его работах было показано, что сочетание патологических сдвигов показателей ТСР у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда и других заболеваний является значимым фактором риска смертности [10].

Вместе с этим практически отсутствуют данные о причинах возникновения ТСР, о ее связи с сердечно-сосудистой патологией, в частности артериальной гипертонией, с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушениями ритма сердца. Не рассмотрены вопросы особенностей нарушений сердечного ритма у лиц с АГ в зависимости от возраста, а также взаимосвязь ТСР с морфометрическими показателями у пациентов с АГ и ее значимость в диагностике желудочковых аритмий. Целью нашего исследования являлось изучение взаимосвязи показателей ТСР с морфометрическими показателями сердца, структурой желу-

дочковых аритмий в покое и при нагрузочном тестировании у больных АГ различных возрастных групп.

Материал и методы

На базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск - Главный ОАО «РЖД» было обследовано 225 лиц мужского пола. Работа выполнена в соответствии с требованиями Хельсинской декларации для врачей, проводящих медико-биологические исследования с участием людей (в пересмотре 41-й Всемирной медицинской ассамблеи, 1989). Критериями включения в исследование были: наличие артериальной гипертонии в анамнезе, жалобы на ощущение перебоев в работе сердца и возраст от 50 до 74 лет. В зависимости от возраста больные были разделены на 3 группы: I группа -50-59 лет, II группа - 60-69 лет и III группа - 70-74 года. В первую группу вошли 94 человека (средний возраст 54,60±0,29 года). Вторая группа состояла из 91 пациента (средний возраст 64,40±0,30 года). В третью группу было включено 40 человек (средний возраст 71,80±0,23 года). Для верификации диагноза АГ были использованы рекомендации экспертов ВОЗ (1999), Всероссийского научного общества кардиологов (2008, 2010). Все пациенты получали базисную гипотензивную терапию в виде ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и индапамида. Критерии исключения: наличие постоянной формы фибрилляции предсердий, острого коронарного синдрома, хронической сердечной недостаточности II стадии и более, по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935), врожденных и приобретенных пороков сердца, наличие сахарного диабета и других эндокринных заболеваний в стадии декомпенсации, острый миокардит или перикардит, острая легочная эмболия или инфаркт легких с выраженной легочной недостаточностью, хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма в период обострения, перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения менее 6-месячной давности, психические расстройства.

Проводился сбор анамнеза заболевания, контроль уровня систолического и диастолического АД на аппарате «Омрон М2 Classic», индекс массы тела рассчитывали по формуле: вес (кг) / рост (м2), электрокардиографию в покое проводили на аппарате «Fukuda-denshi» (Fukuda), эхокардиографию на аппарате «5000 CV» (Philips), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру на аппарате «Schiller MT-1000» (Schiller). Показатели турбулентности сердечного ритма рассчитывались следующим образом. Начало турбулентности (ТО) считали по формуле: ((RR1 + RR2) - (RR-2 + RR-3)) / (RR-2 + RR-3) х 100, где: RR-2 и RR-3 - первый и второй интервалы, предшествующие желудочковой экстрасистоле, RR1 и RR2 - первый и второй синусовые интервалы, следующие после желудочковой экстрасистолы. Наклон турбулентности (TS) рассчитывался по формуле: (мс/RR): RR [1] - RR [5], RR [2] -RR [6]. RR [16] - RR [20]. Для включения ЖЭ в анализ ТСР

использовалось наличие не менее 20 синусовых интервалов RR перед ЖЭ и не менее 20 синусовых интервалов RR, которые следовали после ЖЭ. Из анализа исключались интервалы RR, соответствующие <300 мс, и интервалы >2 000 мс. Индекс преждевременности должен был быть >20%, а постэкстрасистолический интервал длиннее среднего RR на 20% и более. Значения ТО <0% и TS >2,5 мс/RR считались вариантом нормы. Значения ТО >0% и TS <2,5 мс/RR - отклонения, связанные с патологией.

Пациентам был проведен тест с 6-минутной ходьбой и динамическое нагрузочное тестирование. Тред-мил-тест проводился на беговой дорожке «Shiller CH-6340». Велоэргометрическое исследование проводилось на велоэргометре «Schiller ERG» 911 S.

Для статистической обработки полученных результатов использовали программу Statistica 6.0. Рассчитывали среднеарифметические величины (М) и ошибки средней арифметической (m). Для оценки различий между двумя группами по уровню признаков, измеренных количественно, использовали непарный критерий Стьюдента; когда требовалось подтвердить, существенно ли влияние изучаемого фактора или оно случайно, применяли критерий х2 и критерий Фишера; для определения характера и силы связи между признаками - коэффициент корреляции Кен-далла. Результаты считались достоверными при р<0,05.

Результаты

Было выявлено, что с увеличением возраста больных АГ возрастает процент лиц с повышенным пульсовым АД и средним гемодинамическим АД по сравнению с лицами более младшего возраста. По данным ЭКГ в состоянии покоя, у больных АГ с увеличением возраста возрастал процент лиц с гипертрофией миокарда левого желудочка (в первой группе в 40,4% случаев, во второй группе в 62,6% и в третьей группе у 95% пациентов). При проведении эхокардиографичес-кого исследования был выявлен рост числа пациентов с увеличенными размерами левого предсердия и гипертрофией миокарда левого желудочка (табл. 1).

Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу была выявлена у всех обследованных больных. В третьей группе пациентов по сравнению с первой и второй был установлен достоверный рост средних значений индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), который прямо пропорционально коррелировал с возрастом больных АГ (r = 0,44), со средним гемодинамическим АД (r = 0,60) и пульсовым АД (r = 0,88). По данным суточного мониторирования ЭКГ, с увеличением возраста больных установлено достоверное снижение нормального и рост ригидного циркадного индекса (ЦИ). Так, в третьей группе ЦИ был ригидным у всех обследованных пациентов, что связано со снижением физической активности с увеличением возраста пациентов, а также с десинхрониза-цией сердечного ритма, со сдвигом баланса вегетативной

Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013

65

Таблица 1 Показатель I группа (n = 94) II группа (n = 91) III группа (n = 40)

Показатели эхокарди-ографии у больных артериальной гипертонией достоверность различий между: * р1-2<0,001 -1 и II группами, # p1-3<0,001 -1 и III группами, л p2-3<0,001 -

II и III группами ФВ, % 65,3±1,9 64,5±2,4 64,5±2,2

ЛП, см 4,22±0,01 4,29±0,01 4,36±0,01

ЗС ЛЖ, см 1,15±0,003 1,15±0,004 1,19±0,004

МЖП, см 1,19±0,004 1,20±0,005 1,25±0,006

КДР, см 5,14±0,015 5,15±0,014 5,22±0,014

КСР, см 3,20±0,011 3,18±0,011 3,20±0,08

Масса миокарда, г 273,2±1,8 269,1±1,7 279,7±2,3

ИММЛЖ, г/м2 140,60±0,35*# 142,00±0,41*л 146,80±0,57#л

Таблица 2

Средние значения ТО и TS, по данным суточного мониторирования ЭКГ

Показатель I группа (n = 94) II группа (n = 91) III группа (n = 40)

ТО, % 0,80±0,11 *# 1,40±0,09*Л 2,20±0,09#л

TS, мс/RR 14,80±0,18*# 13,60±0,15*л 11,50±0,27#л

достоверность различий между: *р1-2<0,001 -1 и II группами, # p1-3<0,001 -1 и III группами, л p2-3<0,001 - 2 и III группами

нервной системы в сторону преобладания симпатического отдела [1, 6]. Показатели ЦИ достоверно коррелировали с возрастом больных (r = -0,43) и с ИММЛЖ (r = -0,64).

Нарушения сердечного ритма по типу желудочковой экстрасистолии были выявлены у всех обследованных больных. С увеличением возраста больных был выявлен достоверный рост числа ЖЭ. Так, в первой группе среднее количество ЖЭ составило 125,5±15,7, во второй группе - 164,3±18,2 и в третьей - 227,7±24,3 (p1-3 <0,001, p2-3<0,001). Число ЖЭ было достоверно взаимосвязано с возрастом больных (r = 0,46) и с ИММЛЖ (r = 0,81). Одновременно с увеличением возраста больных изменялись и показатели ТСР (табл. 2).

Значения ТО варьировали в группах от -1,5 до 3,1% и повышались в 2,7 раза с увеличением возраста пациентов. В старших возрастных группах (60-69 лет и 70-74 года) было выявлено достоверное снижение в 1,3 раза нормальных и рост патологических значений начала турбулентности ТО. Так, в третьей возрастной группе значения ТО во всех случаях были патологическими. Значения TS в этом случае были в 100% случаев положительными, и с увеличением возраста больных АГ отмечалось их достоверное снижение в 1,3 раза.

При проведении нагрузочного тестирования желудочковая экстрасистолия была выявлена у 23,1% обследованных лиц. У пациентов с редкой нагрузочно-индуци-рованной ЖЭ, по данным суточного мониторирования ЭКГ, значения ТО в группах варьировали от -1,1 до 1,8%, а значения TS были в пределах от 18 до 13 мс/RR. У пациентов c частой нагрузочно-индуцированной ЖЭ значения ТО и TS были изменены более значимо, чем при редкой ЖЭ (табл. 3). При этом значения ТО были патологическими и в группах составляли от 2,0 до 3,1%. Значения TS были в пределах от 14 до 8 мс/RR. В обоих случаях с увеличением возраста больных АГ эти значения изме-

нялись. Установлен достоверный рост значений ТО и снижение показателя TS с повышением возраста больных.

Нами был проведен корреляционный анализ для выявления связи ТСР с возрастом обследованных пациентов, с гемодинамическими, морфометрическими показателями сердца и количеством ЖЭ. Была получена высокая достоверная взаимосвязь величины показателя ТО с ИММЛЖ (r = 0,79) и пульсовым АД (r = 0,73), значимая средняя зависимость от числа ЖЭ (r = 0,59), от среднего гемо-динамического АД (r = 0,59), возраста (r = 0,52) и отрицательная взаимосвязь со значениями ЦИ (r = -0,53). По данным регрессионного анализа, значения ТО достоверно были взаимосвязаны с возрастом исследуемых, средним гемодинамическим АД, ИММЛЖ, значениями ЦИ (p<0,001) и в меньшей степени с количеством ЖЭ и пульсовым АД. Также была выявлена высокая достоверная отрицательная связь показателей TS с ИММЛЖ (r = -0,75), с пульсовым АД (r = -0,72), значимая зависимость от количества ЖЭ (r = -0,55). Установлена связь величины данного показателя с возрастом больных (r = -0,57), со средним гемодинамическим АД (r=-0,54) и положительная связь со значениями ЦИ (r = 0,49).

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что у пациентов с АГ с увеличением возраста повышается количество ЖЭ, снижаются нормальные и увеличиваются патологические значения начала ТСР, уменьшаются средние значения TS и увеличиваются патологические значения ТО. Однако на сегодняшний день механизм возникновения турбулентности ритма остается сложным, еще до конца неизученным и находится в стадии интенсивного исследования [10, 15]. Изменения значений ТО с увеличением возраста больных, вероятно, связаны с тем, что в гипертрофированном миокарде ухудшаются

Таблица 3

Показатели ТО и TS при редкой и частой нагрузочно-индуци-рованной желудочковой экстрасистолии у больных артериальной гипертонией в зависимости от возраста

Показатель I группа (n = 9) II группа (n = 11) III группа (n = 3)

ТО при ЖЭ, %

редкой 0,67±0,22***Ч 1,30±0,02*** 1,50±0,15 ♦

частой 2,16±0,04**# 2,35±0,03л 2,75±0,06#л

TS при ЖЭ, мс/RR

редкой 14,80±0,42**Ч 13,60±0,16**ф 12,30±0,33 ♦ ◊

частой 12,60±0,21 ♦ ♦ 12,50±0,23л 10,00±0,38^л

достоверность различий между: **р1-2<0,01 -1 и II группами, ***р1-2<0,001 -1 и II группами, ♦ p1-3 <0,05 -1 и III группами, ♦ ♦ p1-3<0,01 -1 и III группами, # p1-3<0,001 -1 и III группами, ◊ p2-3<0,05 - II и III группами, Л p2-3<0,001 - II и III группами

процессы восстановления в каналах кардиомиоци-тов к моменту преждевременного эктопического сокращения, это приводит к нарушению потенциала действия и, по-видимому, к дальнейшему его укорочению.

Преждевременное сокращение связано с неполным диа-столическим наполнением камер сердца, которое нарушается вследствие диастолической дисфункции, что было выявлено у обследованных нами больных, и ведет к дальнейшему снижению ударного объема, уменьшению сократимости. На фоне повышенного пульсового и среднего гемодинамического АД недостаточно снижается уровень АД, к тому же возрастные изменения в аорте, ослабление рефлексов с барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты, которые снижаются с увеличением возраста больных АГ, приводят к уменьшению их активизации, снижению частоты сердечных сокращений [9]. С увеличением возраста больных менялись значения TS в сторону их снижения, что связано с тем, что в момент компенсаторной паузы медленные ионные каналы кардиомиоцитов в измененном миокарде не успевают полностью восстановиться, что замедляет удлинение потенциала действия, и снижается ударный объем. Артериальное давление повышается, а увеличенное АД через барорецепторы снижает частоту сердечных сокращений. С увеличением возраста пациентов происходит снижение активизации барорецепторов, которые не могут «адекватно» реагировать на увеличенное АД, что приводит к недостаточному снижению частоты сердечных сокращений [15].

С другой стороны, по данным ряда авторов, с возрастом сердечная мышца начинает испытывать значительный энергетический дефицит. В результате происходит активизация процессов перекисного окисления липи-дов и снижение антиоксидантной защиты, что приводит к нарушению процессов регенерации. Так, с увеличением возраста больных уменьшается количество кардиомиоцитов, увеличивается степень их гипертрофии, увеличивается число коллагеновых волокон в миокарде. Это приводит к нарушению процесса расслабления сердечной мышцы в диастолу, т. е. нарушению диастолической функции, наряду с этим нарушается и сократимость.

Это проявляется увеличением периода изоволемичес-кого расслабления [5]. Увеличивается систолическое и снижается диастолическое артериальное давление, что ведет к росту пульсового, а также среднего динамического АД. Ослабляются рефлексы с барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты [2], нарушается вегетативная регуляция сердечного ритма [6]. Известно, что с повышением возраста больных АГ изменяются такие показатели, как ИММЛЖ, пульсовое АД, среднее гемодинами-ческое АД, значения ЦИ [6], что было показано в нашем исследовании. Установлено, что показатели ТСР взаимосвязаны с возрастом больных АГ, перечисленными выше функциональными и морфометрическими показателями.

У пациентов пожилого возраста (60-69 лет, 70-74 года) с артериальной гипертонией по сравнению с возрастной группой 50-59 лет увеличивается количество ЖЭ, снижаются нормальные и увеличиваются в 2,7 раза патологические значения ТО, снижаются в 1,3 раза средние значения наклона турбулентности сердечного ритма.

Список литературы

1. Баллюзек М.Ф., Нестеров В.П., Ташилкина Е.Е. // Успехи геронтологии. 2005. № 17. C. 50-54.

2. Гогин Е.Е. // Клиническая геронтология. 2007. № 13 (6). C. 3-10.

3. Голицын. С.П. // Сердце. 2006. Т. 1, № 2. C. 57-64.

4. Капелько В.И. // Кардиология. 2011. № 1. C. 79-90.

5. Коркушко О.В. // Фiзiол. Журнал. 2001. № 4 (1). C. 4-8.

6. Коркушко О.В. // Украш. кардюлог. журнал. 2009. № 9. C. 4-8.

7. Михайлов В.М. Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ. Иваново, 2005.

8. Мычка В.Б., Чазова И.Е., Оганов Р.Г. // Consilium Medicum. 2009. № 1. C. 105-110.

9. Чернявский А.М., Левичева Е.Н., Логинова И.Ю. // Кардиология. 2011. № 8. C. 15-20.

10. Шляхто Е.В., Бернгардт Э.Г., Парман Е.В., Цветникова А.А. // Вестник аритмологии. 2005. № 38. C. 44-55.

11. Bigger J.T. // Am. J. Cаrdiоl. 1984. V. 54. P. 3-8.

12. El Menyar A. et al. // Crit. Pathw. Cardiol. 2008. V. 7 (1). P. 21-28.

13. Frolkis J., Pothier C.et al. // N. Engl. J. Med. 2003. V. 348 (15). P. 1508.

14. Schmidt G. et al. // Lancet. 1999. V. 353. P. 1390-1396.

15. Watanabe M.A. // Indian Pacing Electrophysiol. J. 2003. № 3. P. 10-22.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.