CC BY
11Взаимосвязь сомнологических и метаболических нарушений при синдроме поликистозных яичников*
Ю. С. Абсатарова, Е. В. Шереметьева, Е. Н. Андреева
Эндокринологический научный центр, г. Москва
Цель исследования: изучить взаимосвязь сомнологических и метаболических нарушений при синдроме поликистозных яичников (СПЯ), а также обосновать эффективность их терапии мелатонином в комплексном лечении СПЯ.
Материалы и методы. В исследовании участвовали 60 пациенток с СПЯ и 60 здоровых женщин (группа контроля). На I этапе были отобраны 30 пациенток с СПЯ и индексом массы тела (ИМТ) > 25 кг/м2 (1-я подгруппа) и 30 пациенток с СПЯ и ИМТ < 25 кг/м2 (2-я подгруппа). 3-ю подгруппу составили 30 здоровых женщин с ИМТ > 25 кг/м2, 4-ю подгруппу — 30 здоровых женщин с ИМТ < 25 кг/м2. Были проведены анкетирование для оценки степени нарушения сна, исследования биохимических (глюкозы, липидного спектра) и гормональных (инсулина, лютеинизирующего и фолликулостимулирущего гормонов, тестостерона) параметров, расчет индекса Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance. Пациентки с СПЯ получали по показаниям лечение комбинированным оральным контрацептивом с дроспиреноном, этинилэстрадиолом и левомефолатом кальция, а также метформином и синтетическим аналогом мелатонина. Результаты. У женщин с СПЯ имели место выраженная дислипидемия, инсулинорезистентность и гиперандрогения, у 70% пациенток с ИМТ < 25 кг/м2 были выявлены сомнологические нарушения, степень которых коррелировала с уровнем инсулина. Лечение мелатонином эффективно купировало расстройства сна.
Заключение. Подход к лечению СПЯ должен быть мультидисциплинарным, с обязательной оценкой сомнологических нарушений. Таким пациенткам требуется длительное диспансерное наблюдение.
Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, гиперандрогения, инсулинорезистентность, мелатонин, сон.
Association Between Sleep and Metabolic Disorders in Patients with Polycystic Ovary Syndrome*
Yu. S. Absatarova, E. V. Sheremetieva, E. N. Andreeva
Scientific Center of Endocrinology, Moscow
Study Objective: To study the association between sleep and metabolic disorders in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) and to provide data that would prove the efficacy of using melatonin as part of a combination treatment regimen in this patient population. Materials and Methods: The study included 60 patients with PCOS and 60 healthy women (control group). At stage I, we selected 30 patients with PCOS and body mass index (BMI) >25 kg/m2 (subgroup 1) and 30 patients with PCOS and BMI <25 kg/m2 (subgroup 2). Subgroup 3 included 30 healthy women with BMI >25 kg/m2, subgroup 4 consisted of 30 healthy women with BMI <25 kg/m2. All study participants completed a questionnaire specifically designed to assess the severity of sleep disorders. Other study examinations included blood chemistry (glucose and lipid profile) and hormone tests (insulin, luteinizing hormone, follicle-stimulating hormone, and testosterone). In addition, insulin resistance was determined by the Homeostasis Model Assessment. As it was indicated, patients with PCOS received a combined oral contraceptive containing drospirenone, ethinyl estradiol, and calcium levomefolate. They were also given metformin and a synthetic analogue of melatonin.
Study Results: Women with PCOS had significant dyslipidemia, insulin resistance, and hyperandrogenemia. Overall, 70% of patients with BMI <25 kg/m2 had sleep disorders, which tended to correlate in severity with insulin level. Melatonin helped effectively treat sleep disorders. Conclusion: Polycystic ovary syndrome requires a multidisciplinary approach with an assessment for sleep disorders as an essential component. Such patients require long-term medical follow-up.
Keywords: polycystic ovary syndrome, hyperandrogenemia, insulin resistance, melatonin, sleep.
Синдром поликистозных яичников (СПЯ) является наиболее распространенным эндокринным заболеванием у женщин и основной причиной ановуляторного бесплодия [4]. Так как симптоматика заболевания крайне разнообразна, диагностика синдрома может быть затруднена. На сегодняшний день приняты Роттердамские критерии диагностики этого состояния (European Society of Human Reproduction and Embryology/American Society for Reproductive Medicine, 2003): 1) клинические или биохимические признаки гиперандрогении; 2) ановуляция; 3) поли-кистозные яичники по данным УЗИ. Для постановки диагноза достаточно двух критериев из трех [31].
Появляется все больше свидетельств того, что СПЯ влияет на всю жизнь: начинаясь в утробе матери у генетически предрасположенных женщин, он проявляется клинически в период полового созревания, продолжается в течение репродуктивного периода. Пациентки с СПЯ подвержены более высокому риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии, сахарного диабета и других метаболических осложнений, особенно после менопаузы. В репродуктивном возрасте заболевание может привести к ановулятор-ному бесплодию и провоцировать развитие гестационных осложнений (выкидыша, гестационного диабета и преэк-лампсии) [1, 4]. Поэтому крайне важна ранняя диагностика
Абсатарова Юлия Сергеевна — научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии с группой скрининга и профилактики репродуктивных нарушений ФГБУЭНЦ Минздрава России. 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11. E-mail: korsil2008@yandex.ru Шереметьева Екатерина Викторовна — к. м. н., гинеколог-эндокринолог консультативно-диагностического отделения ФГБУ ЭНЦ Минздрава России. 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11. E-mail: redaktor@rusmg.ru
Андреева Елена Николаевна — д. м. н., заведующая отделением эндокринной гинекологии с группой скрининга и профилактики репродуктивных нарушений ФГБУ ЭНЦ Минздрава России. 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11. E-mail: redaktor@rusmg.ru
* Статья публикуется в рамках гранта Президента РФ № МК-7813.2015.7. This paper was prepared with the support of grant No. МК-7813.2015.7 provided by the President of the Russian Federation.
СПЯ, только тогда пациентке будет обеспечено тщательное наблюдение для уменьшения риска осложнений.
В патогенез заболевания вовлечены многие факторы: генетические, эндокринные и факторы внешней среды. В 1980 г. G. Burgher сообщил о сочетании гиперандрогении и гиперинсулинемии у женщин с СПЯ. Была сформирована концепция, объясняющая регуляцию стероидогенеза инсулином и инсулиноподобным фактором роста (ИФР) [5].
Инсулинорезистентность (ИР) определяется как состояние, при котором нормальные концентрации инсулина реализуют субнормальные воздействия на гомеостаз глюкозы и ее утилизацию [9]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что СПЯ ассоциируется с периферической невосприимчивостью инсулина и, как следствие, с гиперинсулинемией. Ожирение, которое часто встречается при СПЯ, усиливает оба эти отклонения. Резистентность к инсулину присутствует у 65-80% больных СПЯ, она диагностируется с помощью модели Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance-IR (HOMA-IR), косвенно позволяющей рассчитать показатель ИР, и провоцирует развитие гипергликемии и прогрессиро-вание сахарного диабета 2 типа, а также увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний [18].
Инсулин оказывает действие на печень, жировую ткань, мышцы и яичники. При СПЯ сохраняется высокая чувствительность яичников к инсулину, несмотря на резистентность остальных органов и систем. Это приводит к овариальной гиперандрогении вследствие прямого стимулирующего действия инсулина и ИФР-1 на овариальные стромальные клетки. Инсулин также ответственен за блокировку созревания и атрезию овариальных фолликулов, вызывает дефицит активности ароматазы и дальнейшее усугубление гипер-андрогении. Андрогены подавляют продукцию глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), и глобулина, связывающего ИФР-1 (ИФР-1-СГ), вырабатываемые в печени. ГСПГ и ИФР-1-СГ связываются с андрогенами (тестостероном и дигидротестостероном) и уменьшают их биологическую доступность. Снижение уровней ГСПГ и ИФР-1-СГ увеличивает биодоступность андрогенов [10].
Окислительный стресс всегда наблюдается у пациенток с СПЯ, даже если у них нормальная масса тела и нет метаболических нарушений. Окислительный стресс, который хорошо известен как участник патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, оказывает влияние на ИР и уровни андрогенов у таких пациенток. Он наносит ущерб не только сосудам, но и репродуктивной системе. При этом существующие у пациенток ИР и гипергликемия — самостоятельные факторы, нарушающие баланс окислителей и антиоксидантов [33].
Одним из мощных антиоксидантов, регулирующих окислительный стресс, является мелатонин, главный гормон эпифиза всех позвоночных. Он выполняет множество функций в организме: стимулирует иммунную систему, синхронизирует циркадианные ритмы, регулирует цикл сна и бодрствования, а также репродуктивную функцию [14]. Его синтез происходит ночью в отсутствие света, падающего на сетчатку, днем же или при наличии искусственного освещения его продукция прекращается. Сразу же после образования мелатонин из пинеалоцитов попадает в кровь, а затем в другие жидкости организма: желчь, спинномозговую и амниотическую жидкости, слюну, сперму, фолликулярную жидкость яичников.
Помимо пинеалоцитов мелатонин синтезируется во многих клетках и тканях, в том числе в органах репродуктивной системы: яичниках, матке и плаценте. Для его синтеза используются те же ферментные системы, что и в пинеалоцитах, при
этом продукция не зависит от фазы «день/ночь». Что управляет синтезом мелатонина в этих органах, остается неясным. Мелатонин, продуцируемый экстрапинеально, как полагают, исполняет роль паракоида, аутокоида и антиоксиданта [14].
Мелатонин оказывает существенное влияние на репродуктивную систему женщин; гормон считается необходимым для фолликулогенеза и воздействует на выработку стероидов и изменения клеточных сигналов на ткани-мишени. Предположительно мелатонин участвует в регуляции начала полового созревания, времени овуляции, в сохранении беременности и в развитии менопаузы [12].
Инверсия циркадианных ритмов, т. е. бодрствование в ночное время (интенсивная учеба, работа в ночную смену, нарушения сна, а также засыпание с искусственными источниками света), нарушает синтез мелатонина, что в дальнейшем может привести к хронической ановуляции. Многими исследователями подтверждено влияние изменения цикла «сон/бодрствование» на физиологические процессы в организме. Снижение продукции мелатонина под действием светового излучения во время ночных смен оказывает большое влияние на энергетический метаболизм рабочих, что негативно сказывается на их здоровье. Исследования демонстрируют, что избыточный вес и ожирение более распространены среди работающих в ночную смену, чем среди тех, кто работает днем [6, 22]. Кроме того, посменная работа и работа в ночное время связаны с повышенным риском развития других метаболических расстройств, таких как ИР, сахарный диабет, дислипидемия и метаболический синдром [8, 15, 23, 24].
Среди женщин с СПЯ распространены нарушения сна, например недостаточный сон и признаки бессонницы (трудность засыпания и поддержания сна; пробуждение слишком рано; сон, не восстанавливающий силы) [25]. Главные последствия — дневная усталость, сонливость и раздражительность. Эти расстройства могут появиться при отсутствии синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), при котором возникают остановки дыхания во время сна. Обнаружено, что у пациенток с СПЯ распространенность СОАС, который не зависит от ИМТ, более высока [13].
Нарушения сна могут быть одним из предикторов депрессии у женщин, страдающих СПЯ [27]. При этом сомнологи-ческие нарушения иногда сопровождают аффективные и тревожные расстройства, а также соматические дисфункции [30]. Среди пациенток с СПЯ часто встречаются такие психосоциальные нарушения, как депрессия, тревога, неудовлетворенность своим телом, эпизодическая булимия и пониженное сексуальное удовлетворение [11].
Трудности при засыпании, раннее пробуждение, сокращение времени сна, а также сонливость в дневное время способны оказать негативное влияние на качество жизни пациенток с СПЯ. В литературе отмечены также другие побочные действия на здоровье при нарушениях сна в этой группе больных. Появление СОАС может привести к серьезному усилению метаболических нарушений, а также симптомов гиперандрогении [7]. Именно поэтому своевременная оценка и соответствующее лечение нарушений сна у женщин с СПЯ очень важны.
Цель исследования: изучить взаимосвязь сомнологи-ческих и метаболических нарушений при СПЯ, а также обосновать эффективность их терапии мелатонином в комплексном лечении СПЯ.
материалы и методы
Исследование проводили среди пациенток, обратившихся в отделение эндокринной гинекологии ФГБУ «Эндокри-
нологический научный центр» Минздрава России (директор — академик РАН, профессор И. И. Дедов) в период с 2013 по 2016 г.
В исследовании участвовали 60 пациенток с СПЯ в возрасте 17-35 лет и 60 здоровых женщин с регулярным менструальным циклом. Участницы обеих групп не отличались по возрасту и ИМТ. Средний возраст составил 25 лет.
Критериями включения в основную группу стали возраст от 17 до 35 лет включительно; нерегулярный менструальный цикл; признаки поликистозных яичников по данным УЗИ; клинические признаки гиперандрогении; отсутствие какой-либо гормональной терапии в течение 6 месяцев до исследования; информированное согласие на комплексное обследование и лечение.
Критерии исключения: противопоказания к предлагаемому лечению; наличие хронических экстрагенитальных заболеваний в стадии обострения и субкомпенсации; выявление острых и обострения хронических воспалительных заболеваний половых органов; опухолевидные и опухолевые заболевания половых органов.
На I этапе были отобраны 30 пациенток с СПЯ и ИМТ > 25 кг/м2 (1-я подгруппа) и 30 пациенток с СПЯ и ИМТ < 25 кг/м2 (2-я подгруппа). 3-ю подгруппу составили 30 здоровых женщин с ИМТ > 25 кг/м2, 4-ю подгруппу — 30 здоровых женщин с ИМТ < 25 кг/м2. Расчет ИМТ производили по формуле: отношение массы тела (кг) к величине роста в квадрате (м2).
Каждая участница прошла анкетирование, клинико-анам-нестическое, гормональное, биохимическое исследование и УЗИ органов малого таза.
Анкетирование пациенток проводили на основании балльной оценки субъективных характеристик сна (времени засыпания и продолжительности сна, количества ночных пробуждений и сновидений, качества утреннего пробуждения). Нормальным считали сон при > 22 баллов, 21-19 баллов — пограничные значения, < 19 баллов — сон нарушен [3]. Вероятность наличия СОАС определяли по анкете скрининга СОАС (его отсутствие регистрировали при значении < 4 баллов) [2]. Эпвортская шкала была использована для оценки дневной сонливости (нормативный показатель < 9 баллов) [20]. Применяли также Госпитальную шкалу тревоги и депрессии [32].
При биохимическом анализе крови определяли показатели липидного спектра (уровни общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов), проводили пероральный глюкозото-лерантный тест (ПГТТ) с измерением уровня глюкозы натощак и через 120 минут после начала теста.
Гормональный анализ крови включал определение на 5-7-й день цикла уровней тестостерона, лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, инсулина с последующим расчетом индекса HOMA-IR по формуле оценки ИР (за норму были приняты показатели < 2,7):
[инсулин (мкЕд/мл) — глюкоза (ммоль/л)]/22,5.
На II этапе каждой участнице с СПЯ была подобрана персонифицированная терапия в зависимости от полученных результатов комплексного обследования. При этом 17 (28,3%) пациенткам с признаками гиперандрогении, увеличения объема яичников (более 10 см3), которые нуждались в контрацепции, был назначен КОК, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола, 3 мг дроспиренона и 0,451 мг кальция левомефолата.
Если по данным обследования у женщины обнаруживали нарушения углеводного обмена (гиперинсулинемию, нарушенную толерантность к глюкозе), то к терапии КОК
добавляли метформин в дозе 1500 мг в сутки. Эту комбинированную терапию получали 3 (5,0%) пациентки.
При наличии сомнологических нарушений по данным первичного анкетирования участницы получали синтетический аналог мелатонина в дозе 3 мг 1 раз в день в течение 3 месяцев. Комбинированную терапию мелатонином, мет-формином и КОК получали 5 (8,3%), двухкомпонентное лечение мелатонином и КОК — 7 (11,7%) женщин с СПЯ.
При наличии противопоказаний к назначению КОК либо при отказе от данной терапии пациентки принимали геста-гены (дидрогестерон). На монотерапии дидрогестероном находились 5 (8,3%) участниц. Метформин и гестаген были назначены 6 (10,0%) пациенткам, 4 (6,7%) женщины получали терапию мелатонином, метформином и дидрогестеро-ном, одна (1,7%) — мелатонином и метформином, еще одна (1,7%) — только метформином, 11 (18,3%) пациенток после операции электрокаутеризации яичников с учетом планируемой беременности не получали лечение.
Длительность приема КОК составила 3-6 месяцев, после чего делали УЗИ с определением объема яичников. После 3 месяцев терапии мелатонином проводили повторное анкетирование для оценки динамики выявленных первичных нарушений после лечения. Для определения эффективности в нормализации углеводного обмена через 3 месяца терапии исследовали уровень инсулина в крови.
Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием прикладных программ Statistica (StatSoft Inc., США, версия 6.0). Для анализа вида распределений применяли критерии Шапиро — Уилка и Лиллиефорса, дисперсии распределений признаков оценивали с помощью F-критерия в процедуре дисперсионного анализа ANOVA. Сравнение независимых групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием U-критерия Манна — Уитни.
Зависимые группы по количественным признакам сравнивали непараметрическим методом с применением критерия Вилкоксона. Сравнение независимых групп по качественным признакам проводили непараметрическим методом путем анализа таблиц сопряженности с использованием двустороннего точного критерия Фишера для несвязанных групп. Анализ связи (корреляции) двух количественных признаков осуществлялся непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену, а количественного и порядкового — по Кендаллу.
Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.
результаты
По данным первичного анкетирования на основании балльной оценки субъективных характеристик сна в подгруппе пациенток с ИМТ > 25 кг/м2 у 60% участниц были обнаружены отклонения в сомнологическом профиле (у 30% — явная патология и у 30% — пограничные значения). В подгруппе пациенток с ИМТ < 25 кг/м2 у 70% выявили сомнологические нарушения (рис.).
1-я (СПЯ при ИМТ > 25 кг/м2) и 3-я (контроль с ИМТ > 25 кг/м2) подгруппы достоверно различались по степени нарушения сна по данным анкетирования (р = 0,02), как и 2-я и 4-я подгруппы (р = 0,025). Значимой корреляции показателей оценки субъективных характеристик сна с ИМТ не обнаружено.
Скрининг СОАС показал достоверные отличия по данному состоянию между 1-й и 2-й подгруппами (р = 0,026). В 1-й подгруппе у 26,7%, а во 2-й — у 3,3% участниц зарегистрировали признаки СОАС. По данным Эпвортской
Рис. Характеристики сна пациенток с синдромом поликистозных яичников
□ норма
□ пограничный результат
□ сон нарушен
30,0%
26,7%
Индекс массы тела > 25 кг/м2
Индекс массы тела < 25 кг/м2
анкеты подгруппы не отличались: в 1-й превышение нормативного показателя было выявлено у 33,3%, во 2-й — у 20,0%, в 3-й — у 23,3%, в 4-й — у 20,0% участниц.
Анкетирование с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии достоверных различий между группами СПЯ и контроля не показало.
По данным ПГТТ подгруппы с СПЯ значимо отличались по выраженности нарушений углеводного обмена: нарушенная толерантность к глюкозе встречалась у 30,0% женщин 1-й подгруппы и только у 6,7% во 2-й (р < 0,05). Уровень глюкозы натощак был также достоверно выше в 1-й подгруппе по сравнению со 2-й (р < 0,05). В группе контроля нарушения углеводного обмена не зарегистрировали. Индекс НОМА-^ был достоверно выше в подгруппе с СПЯ и ИМТ > 25 кг/м2, чем во 2-й и 3-й (р < 0,01 для всех значений); между 2-й и 4-подгруппами значимых отличий не обнаружено.
Сравнительная характеристика биохимических и гормональных показателей у больных СПЯ и участниц группы контроля в зависимости от ИМТ представлена в таблице.
При сравнении двух подгрупп с СПЯ были выявлены достоверно более высокие показатели холестерина ЛПНП, триглицеридов и инсулина и достоверно более низкие значения холестерина ЛПВП в подгруппе с ИМТ > 25 кг/м2. Показатели общего холестерина и ФСГ в этих подгруппах значимо не различались. Содержание инсулина и тестостерона было достоверно выше в подгруппе СПЯ с ИМТ > 25 кг/м2
по сравнению с 3-й подгруппой. Уровень тестостерона был повышен в обеих подгруппах с СПЯ независимо от ИМТ. Концентрация ЛГ была достоверно выше у пациенток с ИМТ < 25 кг/м2 при сравнении с контролем и женщинами с СПЯ и ИМТ > 25 кг/м2 (р < 0,05), при этом последние также имели более высокий показатель ЛГ по сравнению с группой контроля соответствующего веса (р = 0,03).
При сравнительном анализе групп СПЯ и контроля обнаружили значимую корреляцию степени нарушений сна по данным балльной оценки субъективных характеристик сна и уровня инсулина (p < 0,05).
На фоне приема КОК с дроспиреноном, этинилэстрадио-лом и левомефолатом кальция у всех пациенток, получавших лечение в течение 3-6 месяцев, объем яичников снизился до нормы (9 см3). Все пациентки отметили уменьшение клинических проявлений гиперандрогении, регулярные менструации.
При сравнении концентраций инсулина до и после лечения метформином было зарегистрировано достоверное снижение уровня инсулина (р < 0,01) и ИМТ (р < 0,01), а также степени нарушений по данным балльной оценки субъективных характеристик сна (р = 0,07). Терапия синтетическим аналогом мелатонина успешно купировала все сомнологи-ческие жалобы, что отразилось в повышении количества баллов и достижении нормативных показателей, зафиксированных при контрольном анкетировании.
обсуждение
Полученные результаты по сомнологическому профилю пациенток с СПЯ согласуются с данными других авторов [16, 26]. Независимо от ИМТ у женщин с СПЯ были выявлены значимые нарушения сна, при этом зарегистрировали корреляцию с уровнем инсулина, что подтверждает необходимость лечения данных нарушений для профилактики развития метаболического синдрома. По данным L. Moran и соавт. (2015), более одной трети женщин с СПЯ часто испытывают трудности при засыпании, а каждая пятая нередко просыпается без причины и не может снова быстро заснуть. Для каждого типа нарушений распространенность превышает таковую среди женщин того же возраста без СПЯ примерно в 2 раза. Избыточный вес и ожирение у женщин с СПЯ имеют минимальное значение в появлении трудностей при засыпании и поддержании сна [26].
Таблица
Сравнение биохимических и гормональных показателей у участниц исследования
в зависимости от индекса массы тела
Показатели 1-я подгруппа 2-я подгруппа 3-я подгруппа 4-я подгруппа Р1-2 P1-3 P2-4
Общий холестерин, ммоль/л 5,1 [4,5; 5,9] 4,8 [4,5; 5,2] 5,2 [4,2; 5,5] 4,7 [4,1; 5,7] 0,225 0,716 0,539
Холестерин липопротеидов низкой плотности, ммоль/л 3,3 [2,9; 3,7] 2,8 [2,5; 3,2] 3,1 [2,7; 3,5] 2,9 [2,4; 3,8] 0,008 0,203 0,539
Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л 1,1 [1,0; 1,2] 1,6 [1,4; 1,8] 1,3 [1,1; 1,3] 1,4 [1,2; 1,6] 0,000 0,102 0,032
Триглицериды, ммоль/л 1,0 [0,8; 1,5] 0,8 [0,6; 1,1] 1,1 [0,8 1,3] 0,6 [0,5; 0,8] 0,011 0,852 0,019
Инсулин, мкЕ/мл 13,7 [8,3; 23,7] 7,2 [5,2; 9,1] 8,7 [6,7 11,0] 6,2 [5,0; 8,6] 0,000 0,008 0,190
Тестостерон, нмоль/л 2,1 [1,6; 2,8] 1,5 [1,2; 2,3] 1,4 [1,0 1,8] 1,4 [0,9; 1,6] 0,171 0,004 0,046
Лютеинизирующий гормон, Ед/л 9,2 [6,5; 13,3] 13,6 [7,5; 21,1] 6,0 [4,0 7,5] 3,9 [3,1; 5,9] 0,046 0,003 0,000
Фолликулостимулирующий гормон, Ед/л 5,9 [5,0; 6,8] 6,3 [5,5; 8,3] 6,1 [5,0 7,5] 5,7 [4,6; 6,8] 0,122 0,392 0,060
Одним из компонентов метаболического синдрома является ИР, которая была выявлена у пациенток с СПЯ на основании расчета индекса НОМА-IR. Промежуточный этап в развитии сахарного диабета — нарушенная толерантность к глюкозе, которая имела место как у пациенток с ИМТ > 25 кг/м2, так и у участниц с нормальным весом, что говорит о независимых от веса факторах появления ИР, что подтверждают и другие авторы [28]. Гиперинсулинемия может приводить к снижению уровня ГСПГ, что дополнительно усугубляет гиперандрогению — один из факторов, влияющих на психологическую составляющую патогенеза СПЯ [17]. Избыток массы тела, рост нежелательных волос на лице и теле, акне, истончение волос кожи головы, нерегулярные менструации и субфертильность также способны стать психологической нагрузкой в этой популяции относительно молодых женщин.
Липидный профиль у пациенток с СПЯ в нашем исследовании продемонстрировал значимые отклонения: выраженная гипертриглицеридемия и повышенный уровень холестерина ЛПНП являются серьезными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Абсолютный риск сердечно-сосудистых событий у молодых женщин низок, и лечение статинами редко показано в репродуктивном возрасте при СПЯ. При этом около 50% пациенток с СПЯ в популяции имеют несколько компонентов метаболического синдрома, что повышает риск рака и общей смертности [17].
Как правило, рекомендуется проводить скрининг сердечно-сосудистых факторов риска у женщин с СПЯ на момент постановки диагноза, хотя интервалы для последующего наблюдения четко не определены. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, надо ли осуществлять различный скрининг в зависимости от возраста и этнической принадлежности [17].
Лечение СПЯ направлено на коррекцию гиперандрогении, снижение веса и повышение чувствительности к инсулину. Следует учитывать отдаленные эффекты лечения на метаболические и сосудистые исходы, поскольку некоторые медицинские вмешательства могут ухудшить метаболический профиль при СПЯ.
Использование КОК в терапевтических целях регулирует менструальный цикл и повышает уровень ГСПГ, что
литература
1. Андреева Е. Н., Шереметьева Е. В., Дедов И. И. Отдаленные результаты коррекции метаболического риска при синдроме поликистозных яичников после лечения метформином // Вест. репродукт. здоровья. 2011. № 2. С. 35-41.
2. Елигулашвили Т. С. Неврологические аспекты синдрома апноэ во сне: клинико-физиологическое исследование: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1998. 159 с.
3. Левин Я. П., Елигулашвили Т. С., Посохов С. И. и др. Фармакотерапия инсомний. М., 1995. С. 56-61.
4. Azziz R., Carmina E., Chen Z., Dunaif A. et al. Polycystic ovary syndrome // Nat. Rev. Dis. Primers. 2016. Vol. 2. P. 16057.
5. Burghen G. A., Givens J. R., Kitabchi A. E. Correlation of hyper-androgenism with hyperinsulinism in polycystic ovarian disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1980. Vol. 50. N1. P. 113-116.
6. Canuto R., Pattussi M., Macagnan J., Henn R. et al. Sleep deprivation and obesity in shift workers in southern Brazil // Public Health Nutr. 2014. Vol. 17. N 11. P. 2619-2623.
7. Chatterjee B., Sun J., Suri J., Mittal P. et al. Impact of sleep-disordered breathing on metabolic dysfunctions in patients with polycystic ovary syndrome // Sleep Med. 2014. Vol. 15. N 12. P. 1547-1553.
8. Cipolla-Neto J., Amaral F., Afeche S., Tan D. et al. Melatonin, energy metabolism, and obesity: a review// J. Pineal Res. 2014. Vol. 56. N 4. P. 371-381.
приводит к снижению концентрации свободного тестостерона и уменьшению выраженности гирсутизма. При этом следует отдавать предпочтение КОК с гестагеном, нейтральным по отношению к метаболизму и имеющим максимальный антиандрогенный эффект [19]. Добавление в состав КОК левомефолата кальция — активной формы фолата — позволяет успешно бороться с гипергомоцисте-инемией, поскольку выявлена достоверная корреляция между этим патологическим состоянием, фолатным дефицитом и частотой полиморфизма генов фолатного цикла у пациенток с СПЯ [4].
Лечение метформином повышает чувствительность к инсулину и улучшает овуляторную функцию при СПЯ, при этом на гиперандрогению и гирсутизм он значимого влияния не оказывает [21]. Терапией первой линии при нарушенной толерантности к глюкозе являются изменение образа жизни и прием метформина, при этом диета наиболее эффективна для снижения веса, в то время как метформин обладает дополнительным незначительным действием [29].
заключение
Синдром поликистозных яичников (СПЯ) — состояние, ассоциированное не только с гиперандрогенией и инсулиноре-зистентностью (ИР), но и с нарушениями сна независимо от ИМТ. Корреляция уровня инсулина со степенью сомнологи-ческих нарушений говорит о прямом влиянии циркадианных ритмов сна и бодрствования на развитие метаболических нарушений и ухудшение чувствительности тканей к инсулину. Терапия мелатонином достоверно улучшает субъективные параметры сна.
Сопутствующие синдрому метаболические нарушения, такие как ИР, дислипидемия и нарушенная толерантность к глюкозе, повышают риск серьезных осложнений в виде сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Учитывая не только гинекологическую составляющую патологического процесса, но и метаболические риски, можно утверждать, что лечение СПЯ требует междисциплинарного подхода с обязательной оценкой сомнологических нарушений и длительного диспансерного наблюдения за пациентками.
9. De Leo V., Musacchio M. C., Cappelli V., Massaro M. G. et at. Genetic, hormonal and metabolic aspects of PCOS: an update// Reprod. Biol. Endocrinol. 2016. Vol. 14. N 1. P. 38.
10. Desai N., Patel S. Increased insulin-like growth factor-1 in relation to cardiovascular function in polycystic ovary syndrome: friend or foe? // Gynecol. Endocrinol. 2015. Vol. 31. N 10. P. 801-807.
11. Dokras A. Mood and anxiety disorders in women with PCOS // Steroids. 2012. Vol. 77. N 4. P. 338-341.
12. Dragojevic Dikic S., Jovanovic A. M., Dikic S., Jovanovic T. et al. Melatonin: a "Higgs boson" in human reproduction // Gynecol. Endocrinol. 2015. Vol. 31. N 2. P. 92-101.
13. Ehrmann D. A. Metabolic dysfunction in PCOS: relationship to obstructive sleep apnea // Steroids. 2012. Vol. 77. N 4. P. 290-294.
14. Emet M., Ozcan H., Ozel L., Yayla M. et al. A review of melatonin, its receptors and drugs // Eurasian J. Med. 2016. Vol. 48. N 2. P. 135-141.
15. Esquirol Y., Bongard V., Ferrieres J., Verdier H. et al. Shiftwork and higher pancreatic secretion: early detection of an intermediate state of in-sulin resistance? // Chronobiol. Int. 2012. Vol. 29. N 9. P. 1258-1266.
16. Franik G., Krysta K., Madej P., Gimlewicz-Piqta B. et al. Sleep disturbances in women with polycystic ovary syndrome // Gynecol. Endocrinol. 2016. URL: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/ 09513590.2016.1196177?scroll=top&needAccess=true (дата обращения — 15.09.2016).
17. Glintborg D., Andersen M. Management of endocrine disease: Morbidity in polycystic ovary syndrome // Eur. J. Endocrinol. 2016. PII: EJE-16-0373 [Epub ahead of print].
18. Goodman N. F., Cobin R. H., Futterweit W., Glueck J. S. et al.; American Association of Clinical Endocrinologists (AACE); American College of Endocrinology (ACE); Androgen Excess and PCOS Society. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome — part 2 // Endocr. Pract. 2015. Vol. 21. N 12. P. 1415-1426.
19. Hohl A., Ronsoni M. F., Oliveira M. Hirsutism: diagnosis and treatment// Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. 2014. Vol. 58. N 2. P. 97-107.
20. Johns M. W. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale // Sleep. 1991. Vol. 14. N 6. P. 540-545.
21. Kanat M., DeFronzo R. A., Abdul-Ghani M. A. Treatment of prediabetes // World J. Diabetes. 2015. Vol. 6. N 12. P. 1207-1222.
22. Kim M., Son K., Park H., Choi D. et al. Association between shift work and obesity among female nurses: Korean Nurses' survey // BMC Public Health. 2013. Vol. 13. P. 1204.
23. Leproult R., Holmback U., van Cauter E. Circadian misalignment augments markers of insulin resistance and inflammation, independently of sleep loss // Diabetes. 2014. Vol. 63. N 6. P. 1860-1869.
24. Li Y., Sato Y., Yamaguchi N. Shift work and the risk of metabolic syndrome: a nested case-control study// Int. J. Occup. Environ. Health. 2011. Vol. 17. N 2. P. 154-160.
25. Mokhlesi B., Scoccia B., Mazzone T., Sam S. Risk of obstructive sleep apnea in obese and nonobese women with polycystic ovary syndrome
and healthy reproductively normal women // Fertil. Steril. 2012. Vol. 97. N 3. P. 786-791.
26. Moran L., March W., Whitrow M., Giles L. et al. Sleep disturbances in a community-based sample of women with polycystic ovary syndrome // Hum. Reprod. 2015. Vol. 30. N 2. P. 466-472.
27. Naqvi S., Moore A., Bevilacqua K., Lathief S. et al. Predictors of depression in women with polycystic ovary syndrome // Arch. Womens Ment. Health. 2015. Vol. 18. N 1. P. 95-101.
28. Pikee S., Shivani S., Jayshree B. endocrine and metabolic profile of different phenotypes of polycystic ovarian syndrome // J. Obstet. Gynaecol. India. 2016. Vol. 66. Suppl. 1. P. S560-566.
29. Ravn P., Haugen A. G., Glintborg D. Overweight in polycystic ovary syn-drome. An update on evidence based advice on diet, exercise and metformin use for weight loss // Minerva Endocrinol. 2013. Vol. 38. N 1. P. 59-76.
30. Sirmans S., Parish R., Blake S., Wang X. Epidemiology and comorbidities of polycystic ovary syndrome in an indigent population // J. Investig. Med. 2014. Vol. 62. N 6. P. 868-867.
31. The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) // Hum. Reprod. 2004. Vol. 19. N1. P. 41-47.
32. Zigmond A. S., Snaith R. P. The hospital anxiety and depression scale// Acta Psychiatr. Scand. 1983. Vol. 67. N 6. P. 361-370.
33. Zuo T., Zhu M., Xu W. Roles of oxidative stress in polycystic ovary syndrome and cancers // Oxid. Med. Cell Longev. 2016. Vol. 2016. URL: https://www.hindawi.com/journals/omcl/2016/8589318/ (дата обращения — 15.09.2016). Щ
Библиографическая ссылка:
Абсатарова Ю. С., Шереметьева Е. В., Андреева Е. Н. Взаимосвязь сомнологических и метаболических нарушений при синдроме поликистозных яичников // Доктор.Ру. 2016. № 8 (125) — № 9 (126). С. 57-62.
LIST OF ABBREVIATIONS / СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление
в/м — внутримышечно
ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВПЧ — вирус папилломы человека
ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии
ГАМК — у-аминомасляная кислота
ГнРГ — гонадотропин-рилизинг-гормон
ДИ — доверительный интервал
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
ИМТ — индекс массы тела
ИППП — инфекции, передаваемые половым путем
КОК — комбинированные оральные контрацептивы
КТ — компьютерная томография, компьютерная томограмма
ЛПВП —липопротеиды высокой плотности
ЛПНП —липопротеиды низкой плотности
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ — магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная томограмма
ОР —относительный риск
ОРВИ —острая респираторная вирусная инфекция
ПЦР — полимеразная цепная реакция
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
УЗИ —ультразвуковое исследование
цАМФ — циклический аденозинмонофосфат
ЦНС — центральная нервная сисетма
ЧДД — частота дыхательных движений
ЭДТА —этилендиаминтетрауксусная кислота
СРБ — С-реактивный белок
