Взаимосвязь остеопороза и вегетативном дисфункции при ревматоидном артрите Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

I

Орипнальы досл1дження

Original Researches

Травма

УДК 616.72-002:616.839+616.71-071-036-092 DOI: 10.22141/1608-1706.4.17.2016.77494

СОКРУТО.П.1, ЕГУДИНА ЕД2, ГЕЙКО И.А.1, СИНЯЧЕНКО О.В.1

1 Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, г. Лиман, Украина

2 ГУ «Днепропетровская медицинская академия», г. Днепр, Украина

ВЗАИМОСВЯЗЬ ОСТЕОПОРОЗА И ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Резюме. Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) относится к наиболее частым воспалительным болезням суставов, и количество больных с этой патологией повсеместно увеличивается, что связано с огромным медико-социальным и экономическим ущербом. Важная роль в патогенезе РА отводится нарушениям функции вегетативной нервной системы (ВНС), состояние которой тесно связано с костным метаболизмом и минеральной плотностью кости. Цель и задачи: оценить частоту остеопороза при разном «вегетативном паспорте» больных РА, изучить взаимосвязи признаков вегетативной дисфункции (ВД) с характером плотности кости. Материал и методы. Обследованы 173 больных РА в возрасте от 18 до 79 лет (средний возраст46 лет), среди которых было 21 % мужчин и 79 % женщин. Длительность манифестации заболевания составила 10 лет, серопозитивный по ревматоидному фактору и цитруллиновым антителам вариант РА установлен в 3/4 случаев, внесуставная (системная) форма болезни диагностирована в 37 % наблюдений. Результаты. Остеопороз развивается у 2/3 от числа больных РА, а патогенетические построения его тесно связаны с наличием ВД, тяжесть течения которой коррелирует с показателями плотности кости, причем те, в свою очередь, — с параметрами вариационной пульсометрии, активностью и костно-деструктивными составляющими артикулярного синдрома, зависят от вегетативного типа пациентов (для больных с остеопорозом в большей степени характерна ваготония, а для остальных пациентов — симпатотония). Дисбаланс маркеров костного метаболизма у больных РА усиливает существующие нарушения ВНС, а уровень магнемии обладает прогностической значимостью в отношении ВД. Тяжесть последней взаимосвязана с выраженностью остеопороза, при этом прогностически неблагоприятными являются показатели в крови кальция более 80 мг/л и активности щелочной фосфатазы более 180 Е/л. Заключение. Развитие остеопороза взаимосвязано не только с особенностями течения суставного синдрома и экстраартикулярных признаков РА, но и с состоянием ВНС, которая участвует в патогенетических построениях уменьшения плотности кости и дисбалансе маркеров костного метаболизма. В будущем будет полезным активное выявление ВД для последующих своевременных реабилитационных мероприятий.

Ключевые слова: артрит ревматоидный, остеопороз, вегетативная нервная система.

Актуальность

Ревматоидный артрит (РА) относится к наиболее частым воспалительным болезням суставов, и его распространенность среди населения достигает 3 % [7], причем численность таких больных постоянно растет [6, 14], нанося огромный медико-социальный и экономический ущерб не только больным людям, но и странам в целом [4].

Важная роль в патогенезе РА, помимо прочего, отводится нарушениям функции вегетативной нервной системы (ВНС) [3]. Подчеркивается значимость вегетативной дисфункции (ВД) при вовлечении в патологический процесс периартикулярных тканей, скелетных мышц и костей [5]. Как известно, с состоянием ВНС тесно связаны костный метаболизм и минеральная плотность кости (BMD) [13]. Наличие остеопороза

при РА сопровождается расстройствами ВНС, которые, в свою очередь, участвуют в патогенетических построениях уменьшения массы кости [2], что в большей степени присуще женщинам в постменопаузальном периоде [1]. Замыкается порочный круг усугублением остеодефицита за счет активации щелочной фосфата-зы (АР) и телопептида коллагена типа I [12].

Адрес для переписки с авторами: Синяченко Олег Владимирович E-mail: synyachenko@urk.net

© Сокрут О.П., Егудина Е.Д., Гейко И.А.,

Синяченко О.В., 2016 © «Травма», 2016 © Заславский А.Ю., 2016

Разные звенья ВНС определяют состояние остеобластов, вызывая нарушения остеогенеза [9]. Подобные результаты получены также в исследованиях на мышах с экспериментальным дисгормональным осте-опорозом [8]. В кости имеются парасимпатические нервы, а нарушения холинергической иннервации свойственны больным остеопорозом, что тесно связано с уровнем остеоассоциированных химических элементов [10]. У ваготоников (ВТ) основным нейро-медиатором является ацетилхолин, стимулирующий при РА остеогенез, а у симпатотоников (СТ) — гормон норадреналин, который угнетает метаболические процессы в кости [11].

Целью данной работы стала оценка частоты остео-пороза при разном «вегетативном паспорте» больных РА, изучение взаимосвязей признаков ВД с характером плотности кости.

Материал и методы

Обследованы 173 больных РА в возрасте от 18 до 79 лет (средний возраст 45,8 ± 0,9 года), среди которых было 20,8 % мужчин и 79,2 % женщин. Длительность манифестации заболевания составила 10,00 ± 0,56 года. Серопозитивный по ревматоидному фактору вариант РА установлен в 3/4 случаев, серопозитивный по антителам к циклическому цитруллиновому пептиду — в 72,8 %, внесустав-ная (системная) форма болезни диагностирована в 37 % наблюдений. Пациентам выполняли рентгенологическое исследование периферических суставов, крестцово-подвздошных и позвоночных сочленений (аппарат МиШх-Сошрай^ешеш, Германия), сонографию суставов (Envisor-Philips, Нидерланды), двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию проксимального отдела бедренной кости (QDR-4500-Delphi-Hologic, США), электрокардиографию (М1ДАК-ЕК1Т, Украина, Bioset-8000, Германия), эхокардиографию (Acuson-Aspen-Siemens, Германия, Envisor-C-Philips, Нидерланды), вариационную пульсометрию («Кар-диолаб-2000», Украина, «Аксион-Варикард-2.5», Россия). Изучали уровень противоцитруллиновых антител в сыворотке крови иммуноферментным методом (ридер PR2100 Sanofi diagnostic pasteur, Франция), концентрации ревматоидного фактора, С-реактивного протеина, фибриногена и активность АР (анализатор Olympus-AU-640, Япония), содержание макро- и микроэлементов, участвующих в метаболизме костной ткани (кальция — Ca, магния — Mg, фосфора — P, свинца — Pb, стронция — Sr), использовав атомно-эмиссионный спектрометр с индуктивно связанной аргоновой плазмой IRIS-Intepid-II-XDL и атомно-абсорбционный спектрометр SolAAr-Mk2-MOZe с электрографитовым атомизатором (Великобритания). Оценивали параметры общей активности и стадии болезни, активности артрита для основных 28 суставов, индексов прогрессирования болезни, Лансбури, тяжести течения суставного синдрома, метакарпального

Барнетта — Нордина (BNI), BMD, выраженности вегетативных расстройств (VSI) и симпатовагаль-ного (SVI), определяли мощности зон низких (LF) и высоких частот (HF) ритмограмм, подсчитывали нормированные LF (LFN) и HF (HFN), устанавливали исходный вегетативный тонус («вегетативный паспорт») больных — ВТ, СТ и эйтония (ЭТ). В качестве контроля обследованы 40 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 63 лет, среди которых было 11 мужчин и 29 женщин.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью вариационного, непараметрического, корреляционного, регрессионного, одно- (ANOVA) и многофакторного (AN OVA/ MAN OVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica-Stat-Soft, США). Оценивали средние значения (M), их стандартные ошибки и отклонения (SD), параметрические коэффициенты корреляции Пирсона и непараметрические Кендалла, критерии множественной регрессии, дисперсии Брауна — Форсайта, Уилкоксона — Рао, Мак-Немара — Фишера, Стьюдента и достоверность статистических показателей.

Результаты

Остеопороз диагностирован у 115 (66,5 %) больных РА, а показатели BNI и BMD соответственно составили 42,2 ± 0,4 • 102 o.e. и 1,70 ± 0,07 - SD. У пациентов с ВД (основная группа) параметры BMD оказались достоверно (на 1/4) большими по сравнению с таковыми без изменений ВНС. По данным однофакторного дисперсионного анализа Брауна — Форсайта, уровень BMD оказывает влияние на вегетативный тип пациентов, что не касается параметров BNI. Установлено, что показатель BMD на 33 % выше у больных с ВТ по сравнению с ЭТ.

Необходимо отметить, что корреляционные связи BNI и BMD c VSI отсутствуют. Между тем при ЭТ отмечено достоверное влияние VSI на BNI и BMD. Анализ множественной регрессии продемонстрировал зависимость от состояния плотности кости интегральных параметров ВНС. В целом частота ВД у больных РА отмечена в 18,3 % наблюдений остеопороза и у 22,4 % от числа остальных обследованных (различия недостоверны).

Как показывает выполненный ANOVA, остео-пороз при РА во многом определяется тяжестью костно-деструктивных изменений суставов, оцененной по параметру рентгенологической стадии патологического процесса Штейнброккера. Обращает на себя внимание достоверное влияние темпов прогрессирования артикулярного синдрома на формирование остеопороза. Многофакторный регрессионный анализ показал прямую зависимость от состояния плотности кости интегральных параметров течения РА. Как продемонстрировал однофакторный дисперсионный анализ Брауна —

Том 11. №4 • 2016

www.mif-ua.com.http://trauma.zaslavsky.com.ua

l5

Форсайта, BМD влияет на показатели активности и прогрессирования артрита, а зависит от уровня тяжести суставного синдрома. Показатель ВШ оказывает достоверное воздействие на содержание в крови ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллиновому пептиду, С-реактивного протеина и фибриногена.

У больных РА с остеопорозом показатели Са в крови составляют 65,7 ± 2,1 мг/л, Mg — 30,60 ± 0,34 мг/л, Р — 371,10 ± 8,82 мг/л, РЬ — 63,90 ± 4,12 мкг/л, Sr — 48,00 ± 2,05 мкг/л, АР — 148,00 ± 4,48 Е/л. По сравнению с уровнем маркеров костного метаболизма при РА с нормальной плотностью кости обнаружено достоверное повышение концентрации Са на 14 % и активности АР на 27 % при уменьшении на 7 % содержания Mg. Особенности параметров костного метаболизма у

АР

Рисунок 1. Различия параметров ВНС и маркеров костного метаболизма у больных РА основной и контрольной групп, которые приняты за 100 %

больных с остеопорозом и без такового представлены на рис. 1—3.

ВД при РА усугубляет процессы гиперкальциемии и способствует негативному влиянию на показатели в крови Р и Sr. Существует обратное влияние Sr на показатель VSI, что происходит параллельно с воздействием на ВД Mg. Вместе с тем, если в первом случае констатируется прямая корреляционная связь, то во втором — обратная достоверная. Прогнознегативным признаком состояния ВНС и тяжести течения ВД при РА является показатель в крови Mg < 25 мг/л (< M-SD больных).

Обсуждение

Параметры BMD зависят от значений VSI и LFN, а, в свою очередь, уровень BMD влияет на показатель VSI. Кроме того, существует прямая корреля-

14

12

10 8 6 4 2 0

10 2 0 40 60 8 0 100 120 140 160 180 200 220 240 АР, Е/л

Рисунок 2. Гистограммы показателей активности АР в крови у больных РА с остеопорозом (темная кривая) и без такового (светлая кривая)

Рисунок 3. Гистограммы Лапласа показателей остеоассоциированных микроэлементов у больных РА с остеопорозом (темная кривая) и без такового (светлая кривая)

ционная связь между BMD и VSI. С учетом достоверных критериев Брауна — Форсайта и Кендалла сделаны следующие заключения, имеющие практическую направленность: 1) тяжесть ВД при РА тесно взаимосвязана с выраженностью остеопороза; 2) значения VSI > 820 o.e. (> M + SD больных с вд) в отношении остеопороза являются прогнознега-тивным признаком.

Дисперсионное взаимовлияние остеопороза и вегетативного типа больных отсутствует. Однако, по результатам критерия Мак-Немара — Фишера, существуют достоверные различия групп больных с разным «вегетативным паспортом» по частоте развития остеопороза. Больным с остео-порозом в большей степени был свойственен ВТ, а остальным пациентам — СТ. Многофакторный дисперсионный анализ Уилкоксона — Рао свидетельствует об отсутствии влияния остеопороза на интегральные параметры ВНС. Однофакторный анализ также показывает отсутствие взаимосвязей, но уже с отдельными параметрами ВНС. Показатели ВД и вариационной пульсометрии у больных с остеопорозом и без такового достоверно не различаются между собой.

Выполненный ANOVA/MANOVA показал существующее влияние ВД и «вегетативного паспорта» больных РА на интегральные маркеры костного метаболизма. В свою очередь, наличие у больных остеопороза не оказывает воздействия на отдельные показатели костного метаболизма в крови, что продемонстрировал ANOVA. Вместе с тем развитие при РА остеопороза зависит от уровней Ca, Mg, Pb и активности АР. С показателями Са и АР существуют непараметрические корреляционные связи, а с уровнем магниемии — обратная корреляция. С учетом выполненного вариационного, дисперсионного и корреляционного анализа сделано следующее заключение: прогностически неблагоприятными в отношении остеопороза при РА являются показатели в крови Са > 80 мг/л и АР > 180 Е/л (> M + SD больных с уменьшением плотности кости).

Выводы

1. Остеопороз развивается у 2/3 от числа больных РА.

2. Патогенетические построения остеопороза при РА тесно связаны с наличием ВД, тяжесть течения которой коррелирует с показателями плотности кости, причем те, в свою очередь, с параметрами вариационной пульсометрии, зависят от вегетативного типа пациентов, активности и кост-но-деструктивных составляющих артикулярного синдрома.

3. Дисбаланс маркеров костного метаболизма (Ca, Mg, P, Pb, Sr, AP) у больных РА усиливает существующие нарушения ВНС.

4. Уровень магниемии при РА обладает прогностической значимостью в отношении ВД.

Список литературы

1. Ashraf A. Sympathetic skin response and vasomotor symp-

toms in postmenopausal osteoporotic women / A. Ashraf, S. Roshanzamir, G. Bemana [et al.] // Int. J. Community Based Nurs Midwifery. — 2015. — Vol. 3, № 3. — P. 227-233.

2. Azuma K. Chronic psychological stress as a risk fac-

tor of osteoporosis / K. Azuma, Y. Adachi, H. Hayashi, K.Y. Kubo // J. UOEH. — 2015. — Vol. 37, № 4. — P. 245-253.

3. Carney R..M. Cardiac risk markers and response to de-

pression treatment in patients with coronary heart disease / R..M. Carney, K.E. Freedland, B. Steinmeyer [et al.] // Psychosom. Med. — 2016. — Vol. 78, № 1. — P. 49-59.

4. Firth J. The first national clinical audit for rheumatoid arthri-

tis / J. Firth, N. Snowden, J. Ledingham [et al.] // Br. J. Nurs. — 2016. — Vol. 25, № 11. — P. 613-617.

5. Houweling P. Neuronal control of bone and muscle/P. Hou-

weling, R.N. Kulkarni, P.A. Baldock// Bone. — 2015. — Vol. 80, № 11. — P. 95-100.

6. Iltchev P. Epidemiology of rheumatoid arthritis (RA) in ru-

ral and urban areas of Poland — 2008-2012 / P. Iltchev,

A. Sliwczynski, N. Czeleko // Ann. Agric. Environ Med. — 2016. — Vol. 23, № 2. — P. 350-356.

7. Kita Y. Rheumatoid arthritis / Y. Kita // Nihon Rinsho. —

2015. — Vol. 73, № 7. — P. 649-654.

8. Komori T. Animal models for osteoporosis / T. Komo-

ri // Eur. J. Pharmacol. — 2015. — Vol. 759, № 7. — P. 287-294.

9. Kühnisch J. Multiscale, converging defects of macro-po-

rosity, microstructure and matrix mineralization impact long bone fragility in NF1 / J. Kühnisch, J. Seto, C. Lange [et al.]// PLoS One. — 2014. — Vol. 9, № 1. — E. 86115.

10. Lips K.S. Cholinergic nerve fibers in bone defects of a rat osteoporosis model and their regulation by implantation of bone substitution materials / K.S. Lips, V. Kauschke, S. Hartmann [et al.] // J. Musculoske-let. Neuronal. Interact. — 2014. — Vol. 14, № 2. — P. 173-188.

11. Muschter D. Sympathetic neurotransmitters modulate osteo-

clastogenesis and osteoclast activity in the context of collagen-induced arthritis/D. Muschter, N. Schäfer, H. Stangl [et al.]//PLoSOne. — 2015. — Vol. 10, № 10. — P. 0139726.

12. Oppl B. Low bone mineral density and fragility fractures in permanent vegetative state patients / B. Oppl, G. Michitsch,

B. Misof [et al.]// J. Bone Miner. Res. — 2014. — Vol. 29, № 5. — P. 1096-1100.

13. Roshanzamir S. Autonomic dysfunction and osteoporosis after electrical burn / S. Roshanzamir, M.H. Dabbaghma-nesh, A. Dabbaghmanesh, S. Nejati // Burns. — 2016. — Vol. 42, № 3. — P. 583-588.

14. Van Onna M., Boonen A. The challenging interplay between rheumatoid arthritis, ageing and comorbidities / M. Van Onna, A. Boonen // BMC Musculoskelet. Disord. —

2016. — Vol. 17, № 1. — P. 184-194.

Получено 27.07.16 ■

Том 17, №4 • 2016

www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua

77

Сокрут О.П.1, егудина е.Д.2, Гейко I.A.1, Синяченко О.В.1

1Донецький нацюнальний медичний унверситет iMeHi М. Горького, м. Лиман, Украна 2ДУ «Днпропетровська медична академя», м. Днпро, Украна

ВЗАеМОЗВ'ЯЗОК ОСТЕОПОРОЗУ i ВЕГЕТАТИВНО!' ДИСФУНКЦП ПРИ РЕВМАТОТДНОМУ АРТРИТ

Резюме. Актуальшсть. Ревматсодний артрит (РА) нале-жить до найбшьш частих запальних хвороб суглоб1в, 1 иль-к1сть хворих 1з ц1ею патслсгieю всюди збшьшуеться, що псв'язанс з величезними медико-сощальними й економiчни-ми збитками. Важлива роль в патсгенезi РА выводиться пору-шенням функцп вегетативно! нервово! системи (ВНС), стан яко! исно пов'язаний з истковим метабол1змом та мшераль-ною щшьшстю к1стки. Мета i задачi: оцшити частоту остеопорозу при р1зному «вегетативному паспорта» хворих на РА, вивчити взаемозв'язки ознак вегетативно! дисфункцп (ВД) з характером щшьноси к1стки. Матерiал i методи. Обстежено 173 хворих на РА вжом в1д 18 до 79 роив (середнш в1к 46 роив), серед яких було 21 % чоловтв 1 79 % жшок. Тривалгсть машфестацп захворювання становила 10 роив, серопозитив-ний за ревматсодним фактором та протицитрулшовими анти-тшами вар1ант РА встановлено в 3/4 випадк1в, позасуглобову (системну) форму хвороби д1агностовано в 37 % спостере-жень. Результати. Остеопороз розвиваеться у 2/3 вщ числа хворих на РА, а патогенетичш побудови його пов'язаш з на-явн1стю ВД, тяжисть переб1гу яко! корелюе з показниками

щшьноси к1стки, причому и, у свою чергу, — з параметрами вар1ащйно! пульсометр!!, активн1стю й истково-деструктив-ними складовими артикулярного синдрому, залежать в1д вегетативного типу пащенив (для хворих з остеопорозом бшьшою м1рою характерна ваготонш, а для шших пац1ент1в — симпа-тстснiя). Дисбаланс маркер1в кiстксвсгс метабол1зму у хворих на РА посилюе 1снуюч1 порушення ВНС, а р1вень магнемп мае прогностичну значущ1сть вщносно ВД. Тяжк1сть остан-ньо! взаемопов'язана з виражешстю остеопорозу, при цьому прогностично несприятливими е показники в кров1 кальцш бшьше 80 мг/л 1 активноси лужно! фосфатази бшьше 180 О/л. Висновок. Розвиток остеопорозу взаемопов'язаний не лише з особливостями перебпу суглобового синдрому та екстраар-тикулярних ознак РА, а й 1з станом ВНС, яка бере участь в патогенетичних побудовах зменшення щшьноси истки 1 дисбаланс! маркер1в исткового метабол1зму. У майбутньому буде корисним активне виявлення ВД для подальших своечасних реабштацшних заход1в.

Ключовi слова: артрит ревмато!дний, вегетативна нервова система.

SokrutO.P.1, legudinaE.D.2, Geiko I.A.1, Syniachenko O.V.1

Donetsk National Medical University named after M. Horkyi, Lyman, Ukraine

2State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy», Dnipro, Ukraine

CORRELATION OF OSTEOPOROSIS AND VEGETATIVE DYSFUNCTION IN RHEUMATOID ARTHRITIS

Summary. Relevance. Rheumatoid arthritis (RA) belongs to the most common inflammatory diseases of the joints, and the number of patients with this pathology increases everywhere, causing enormous medical, social and economic damage. An important role in the pathogenesis of RA is given to dysfunctions of the autonomic neural system (ANS), which condition is closely related to the bone metabolism and bone mineral density. The purpose and objectives: to assess the incidence of osteoporosis at different «vegetative passport» of RA patients, to explore the relationship of vegetative dysfunction (VD) signs with the nature of bone density. Material and methods. There were examined 173 patients with RA aged 18 to 79 years (average age — 46 years), among them 21 % males and 79 % females. The duration of disease manifestations was 10 years, variation of RA, seropositive for rheumatoid factor and citrulline antibodies, was detected in 3/4 of cases, extraarticular (systemic) form of the disease was diagnosed in 37 % of cases. Results. Osteoporosis develops in 2/3 of RA patients, and its pathogenic constructions are closely associated with the presence ofVD, the severity of which is correlated with

indicators of bone density, and those, in turn, — with parameters of variation pulsometry, activity and bone-destructive components of articular syndrome, depends on the vegetative type ofpatients (vago-tonia is more typical for patients with osteoporosis, and for the rest of the patients — sympathotony). The imbalance of bone metabolism markers in RA patients enhances the existing violations ofANS, and the content of magnesemia has prognostic value in relation to VD. Its severity correlates with the severity of osteoporosis, wherein unfavorable prognostic indicators are blood calcium level more than 80 mg/l and alkaline phosphatase activity over 180 U/l. Conclusion. The development of osteoporosis is associated not only with features of the articular syndrome course and extraarticular RA symptoms, but also with the state of the ANS, which is involved in the pathogenetic constructions ofbone density reduction and imbalance ofbone metabolism markers. In the future, the active identification of VD will be useful for subsequent timely rehabilitation.

Key words: rheumatoid arthritis, osteoporosis, autonomic nervous system.