CC BY
8РАЗДЕЛ 1. НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
I Б9ЛУК. ЖАНЫ МЕДИЦИНАЛЫК ТЕХНОЛОГИЯ КЛИНИКАЛЫК ПРАКТИКАДА.
ВЗАИМОСВЯЗЬ НАРУШЕНИИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ И СОСТОЯНИЯ ВЕНЕЧНЫХ СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Вебер В.Р.1, Маханов Д.И.2, Карибаев К.Р.2
1 новгородский государственный университет им. ярослава мудрого, великий новгород; 2центральная клиническая больница медицинского центра управления делами Президента
республики Казахстан, Алматы
Резюме: С целью определить вегетативно-коронарографические параллели у больных острым коронарным синдромом, подвергающихся оперативным вмешательствам, обследованы 169 пациентов. Сделано заключение о наличии важной патогенетической роли нарушений вегетативной регуляции в первую очередь у больных с малыми изменениями коронарных артерий. Выраженные изменения вегетативной регуляции являются неблагоприятным прогностическим признаком.
Ключевые слова: острый коронарный синдром; вегетативная регуляция; коронарнография; прогноз.
Курч коронардык синдрому менен болгон оорулулардагы вена тамырлары менен вегетативдик регуляциянын гемодинамикасынын бузулуусунун ортосундагы ез ара байланыш Корутунду: Оперативдик кийлигишYYлeргe дуушар болгон, курч коронардык синдрому менен болгон оорулулардагы вегетативдик-коронографиялык параллелдYYЛYктY аныктоо максатында 169 пациент изилдееге алынган. Вегетативдик регуляциянын бузулуусунун маанилYY патогенетикалык ролунун биринчи кезекте коронардык артериянын кичине eзгeрYYCY менен болгон оорулуларда болгондугу жeнYндe жыйынтык жа-салган. Вегетативдик регуляциясынын кeрYHYктYY eзгeрYYCY жагымсыз прогноздук белги болуп саналат. Негизги сездер: курч коронардык синдром; вегетативдик регуляция; коронарнография; прогноз.
State and the predictive importance of violations of haemodynamics vegetative regulation at patients with acute coronary syndrome Abstact. With the purpose to define vegetative-chromatographic parallels at the patients with acute coronary syndrome who are exposed to surgeries, 169 patients are surveyed. The conclusion about existence of an important pathogenetic role of vegetative regulation violations is made of first of all at patients with small changes of coronary arteries. The expressed changes of vegetative regulation are an adverse predictive sign. Keywords: acute coronary syndrome; vegetative regulation; chromatography; prognosis.
Известно, что идентичные состояния коронарных артерий по данным коронароангиографии далеко не обязательно соответствуют одинаковым клиническим результатам хирургического лечения и прогнозу течения хронических форм ИБС и острого коронарного синдрома (ОКС). Существует большой ряд других факторов, включающих уровень артериального давления и степень его коррекции, состояние системы гемостаза, оксидатив-ный стресс и другие факторы, коррекция которых при хирургическом вмешательстве затруднена. Состояние организма, существенно влияющее на степень риска как самого острого коронарного синдрома, так и оперативного вмешательства является состояние вегетативной нервной системы.
В нем до определенной степени интегрируется степень дисрегуляции центральной гемодинамики, симпатоадреналовый статус, тесно сопряженный с оксидативным стрессом, повышение потребности миокарда в кислороде [1,2].
Вегетологические исследования при острых формах ИБС имеют значительную историю, главным образом, в отечественной медицинской науке [3]. Однако в последние годы их интенсивность была низкой, что не позволяет судить о наличии взаимосвязей между рентгенологически верифицированным состоянием коронарных артерий и особенностями функционирования ВНС, а также о прогностической роли вегетативного статуса при оперативных вмешательствах на коронарных арте-
риях у больных острым коронарным синдромом.
цель исследования - определить вегетатив-но-коронарографические параллели у больных острым коронарным синдромом, подвергающихся оперативным вмешательствам. материалы и методы
Проведено обследование 169 больных ИБС, поступивших с диагнозом: Острый коронарный синдром в течение первых 2 часов после развития специфического болевого синдрома или его эквивалента.
Критерии включения больных в исследование: возраст от 40 до 75 полных лет; наличие диагноза ОКС при поступлении; проведение коронарогра-фии в срок до 2 часов; наличие информированного согласия пациента на проведение инвазивных вмешательств, дополнительных обследований и использование полученных результатов в рамках научного исследования.
Критерии исключения: возраст младше 40 и старше 75 лет; наличие на момент первичного обследования мерцательной аритмии и трепетания предсердий; неконтролируемо высокое АД при поступлении; недостаточность кровообращения III ФК и выше; сахарный диабет в стадии декомпенсации; ожирение III-IV ст.; наличие системных заболеваний соединительной ткани и болезней крови; наличие в анамнезе нарушений церебрального кровообращения, повлекших развитие выраженных сенсо-моторных нарушений, препятствующих проведению адекватного обследования; психические заболевания; острые инфекционные заболевания; обострения хронических заболеваний внутренних органов.
Диагноз ИБС и ее клинические формы верифицировались на основании общепринятых методов обследования, включавших в себя общеклинические данные, ЭКГ, ЭхоКГ в В-режиме, коронарографию.
В контрольную группу включены 50 человек в возрасте от 40 до 70 лет, клинически здоровых.
Для определения функционального состояния вегетативной нервной системы использовалась вариационная интервалометрия по методике Ба-евского Р.М. [4].
Определение статистической значимости различий проводилось путем дескриптивного параметрического анализа с использованием программного комплекса Statistica.
результаты исследования и их обсуждение В таблице 1 показаны данные о функциональном состоянии ВНС
В целом функциональное состояние ВНС по общей группе обследованных больных характеризовалось признаками симпатикотонии. Так, в исходе исследования в состоянии покоя отмечалось статистически значимое снижение вариационного размаха, в среднем достигающее 55,6% (p<0,001). Динамика показателя при проведении холодовой пробы оказалась более умеренной, чем в контроль-
ной группе, различия между группами составили 40,7% (р<0,001). В период восстановления после холодовой пробы различия пришли к уровню исходных (52,7%, р<0,001). Аналогичная динамика была характерна для показателя амплитуды моды (АМо). В исходе данный показатель был значимо выше, чем в контрольной группе (на 69,4%, р<0,001). Однако при проведении холодовой пробы среднее его значение у обследованных больных оказалось ниже, чем в контроле. Также замедленной была динамика показателя в период восстановления. Тем не менее, интегрированный показатель соотношения активности отделов ВНС (АМо/ВР) имел статистически значимое превышение над показателем контрольной группы как в исходе (на 284,7%), так и в период восстановления после холодовой пробы (131,5%, р<0,001 в обоих случаях). В момент проведения самой холодовой пробы статистическая значимость различий нивелировалась, хотя степень превышения показателя составила 52,4% у больных по отношению к контролю.
При анализе величины индекса напряжения также было выявлено значимое превышение в исходе и в период восстановления. Непосредственно при проведении холодовой пробы ИН также имел существенное превышение в группе больных (на 119,9%), однако оно не имело статистической значимости.
При проведении коронароангиографии при остром коронарном синдроме основной задачей является выявление гемодинамически значимого стеноза и его локализации. В подавляющем большинстве случаев развитие ИБС вообще и ее острых форм в частности связано с атеросклерозом коронарных артерий. В плане ангиографического его выявления существенными являются два момента: возможность выполнения исследования без технических погрешностей и риска для пациента и наличие морфологически обусловленного стеноза. До настоящего времени считается возможным функциональный преходящий стеноз коронарных артерий, являющийся причиной ОКС. Для выявления причин последнего варианта нами был предпринят анализ показателей вариационной интерваломет-рии в подгруппах пациентов с верифицированным гемодинамически значимым сужением коронарных артерий и без такового. Полученные данные представлены в таблицах 2 и 3.
Наличие гемодинамически значимого сужения коронарных артерий соответствовало меньшей степени отклонений показателей вариационной интервалограммы от контрольной группы. Так, статистические значимые различия с контролем в первом случае по показателю ВР наблюдались в исходе и периоде восстановления холодовой пробы, АМо - только в исходе. Несколько большими были различия по интегрированному показателю вегетативной регуляции. В подгруппе отсутствия гемодинамически значимого сужения коронарных артерий были статистически значимые различия по всем исследованным параметрам как в исходе,
так и при проведении пробы.
Следует указать также на наличие статистически значимых различий между подгруппами по величине ВР в состоянии покоя (на 33,5%, р<0,001), АМо в состоянии покоя и при восстановлении (37,4% и 68,0% соответственно, р<0,001). По интегрированным показателям различия имелись во всех случаях. В частности, превышение величины АМо/ВР в подгруппе отсутствия выявляемого гемо-динамически значимого сужения коронарных артерий составило 108,9% в состоянии покоя, 98,2% - на пике и 121,0% - в период восстановления холодовой пробы (р<0,001 во всех случаях). Аналогичные различия по величине ИН достигали 83,5%, 71,1% и 129,5% (р<0,001 во всех случаях).
Мы полагаем, что данные изменения действительно связаны с повышением риска вазос-
пастических реакций при наличии выраженной вегетативной дисфункции, определяющего в ряде случаев возможность развития ОКС без гемоди-намически значимого продолжительно существующего стеноза коронарных артерий.
На рисунке 1 показаны данные, характеризующие связь частоты различных исходов ОКС у оперированных больных с состоянием ВНС.
Видно, что у больных инфарктом миокарда чаще, чем при нестабильной стенокардии, определялось наличие выраженной симпатикотонии и (различия статистически значимы, р=0,023) пара-симпатикотонии.
Также в большем числе случаев при наличии выраженной симпатикотонии и парасимпатикото-нии имело место наступление летального исхода в течение пребывания больного на стационарном
Таблица 1 - Средние значения показателей вариационной интервалограммы по группе обследованных
Показатели Контрольная группа, п=50 Больные ОКС, общая группа, п=169 t P
M±SD m M±SD m
Исход
ВР 0,18±0,02 0,02 0,08±0,02 0,02 -25,417 <0,001
АМо 18,54±1,95 1,53 31,51±6,91 5,43 12,755 <0,001
АМо/ВР 107,64±22,94 17,32 391,63±182,34 172,84 9,054 <0,001
ИН 66,90±15,46 11,98 307,35±141,66 139,25 8,115 <0,001
После холодовой пробы
ВР 0,10±0,01 0,01 0,06±0,01 0,01 -12,849 <0,001
АМо 44,76±3,89 3,02 42,24±6,43 3,98 -1,786 0,0625
АМо/ВР 479,19±100,55 78,82 669,66±332,75 227,80 6,775 <0,001
ИН 317,64±79,79 58,69 604,76±257,90 183,13 6,194 <0,001
Период восстановления
ВР 0,17±0,02 0,02 0,08±0,02 0,02 -22,619 <0,001
АМо 21,71±2,47 1,92 27,15±6,05 4,59 5,072 <0,001
АМо/ВР 129,99±25,40 19,57 412,06±208,77 153,78 6,397 <0,001
ИН 82,92±18,96 14,30 276,96±159,24 116,83 -1,388 0,1804
Таблица 2 - Показатели интервалограммы с наличием гемодинамически значимого стеноза коронарных
сосудов при ОКС
Показатели Контрольная группа, п=50 Больные ОКС, п=141 t P
M±SD m M±SD m
Исход
ВР 0,18±0,02 0,02 0,09±0,03 0,02 -15,212 <0,001
АМо 18,54±1,95 1,53 29,21±4,30 3,90 13,208 <0,001
АМо/ВР 107,64±22,94 17,32 321,50±84,61 71,43 12,417 <0,001
ИН 66,90±15,46 11,98 256,82±70,47 49,28 10,370 <0,001
После холодовой пробы
ВР 0,10±0,01 0,01 0,07±0,02 0,01 -12,849 <0,001
АМо 44,76±3,89 3,02 37,42±4,33 3,75 -4,597 0,0023
АМо/ВР 479,19±100,55 78,82 530,21±158,47 102,38 5,212 0,0012
ИН 317,64±79,79 58,69 422,27±128,25 97,50 7,218 <0,001
Период восстановления
ВР 0,17±0,02 0,02 0,08±0,02 0,02 -15,045 <0,001
АМо 21,71±2,47 1,92 23,04±4,32 3,59 1,634 0,0788
АМо/ВР 129,99±25,40 19,57 291,47±70,05 58,26 9,512 <0,001
ИН 82,92±18,96 14,30 197,56±63,83 47,80 -7,961 <0,001
Таблица 3 - Показатели интервалограммы у больных с отсутствием гемодинамически значимого стеноза
коронарных сосудов при ОКС
Показатели Контрольная группа, n=50 Больные ОКС, n=28 t P
M±SD m M±SD m
Исход
ВР 0,18±0,02 0,02 0,06±0,02 0,01 -24,281 <0,001
АМо 18,54±1,95 1,53 40,18±6,53 5,19 16,422 <0,001
АМо/ВР 107,64±22,94 17,32 673,57±172,30 132,87 18,247 <0,001
ИН 66,90±15,46 11,98 471,48±147,65 109,44 17,596 <0,001
После холодовой пробы
ВР 0,10±0,01 0,01 0,05±0,01 0,01 -15,337 <0,001
АМо 44,76±3,89 3,02 51,73±7,18 5,49 10,255 <0,001
АМо/ВР 479,19±100,55 78,82 1048,25±415,19 358,47 19,066 <0,001
ИН 317,64±79,79 58,69 716,3±267,9 104,85 14,681 <0,001
Период восстановления
ВР 0,17±0,02 0,02 0,06±0,01 0,02 -20,926 <0,001
АМо 21,71±2,47 1,92 38,66±6,85 4,13 9,642 <0,001
АМо/ВР 129,99±25,40 19,57 643,90±193,35 129,68 14,205 <0,001
ИН 82,92±18,96 14,30 455,56±120,43 82,75 -13,212 <0,001
НС ■ ИМ ■ летальный исход Рис - 1. Распределение больных по направленности изменений вариационной интервалограммы в зависимости от исхода ОКС
лечении, хотя различия между подгруппами не были статистически значимыми.
Заключение
Хотя морфологической основой ишемической болезни сердца, что доказано большим числом крупных исследований, является атеросклероз коронарных артерий, сохраняется интерес к вторичным механизмам развития ее острых форм. Одним из таковых в течение многих десятилетий считаются нарушения функционального состояния вегетативной нервной системы [5].
Ряд авторов утверждает, что выраженные изменения вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения при ИБС могут быть важным прогностическим фактором [6].
Проведенное нами исследование подтверждает заключение о наличии важной патогенетической роли нарушений вегетативной регуляции в первую очередь у больных с малыми изменениями коронарных артерий. Данные нарушения могут
реализовываться путем различных патогенетических механизмов - парадоксального вазоспазма коронарных артерий, активации липопероксидации, повышению активности различных звеньев системы гемостаза [7,8], а также за счет дисрегуляции функции сосудистого эндотелия [9].
Даже в случае отсутствия гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий выраженные изменения вегетативной регуляции являются неблагоприятным прогностическим признаком.
Литература:
1. Благонравов Л.М., Фролов В.А., Чибисов С.М. О некоторых патогенетических и адаптационных механизмах острой коронарной патологии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2008. Т. 145, № 5. - С.516-520.
2. Montano N., Ruscone T.G., Porta A., Lombardi F., Pagani M., Malliani A. Power spectral analysis of heart rate variability to assess the changes in sympathovagal balance during graded
orthostatic tilt // Circulation. -1994. - № 90. - P.1826-1831.
3. Люсов В.А., Волов Н.А., Гордеев И.Г., Лебедева А.Ю., Федулаев Ю.Н., Ромашенко О.В. Динамика показателей вариабельности ритма сердца в клинике острого периода инфаркта миокарда // Российский кардиологический журнал. - 2007. - № 3 (65). - С. 31-35.
4. Баевский Р.М. Кибернетический анализ процессов управления сердечным ритмом // Актуальные проблемы физиологии и патологии кровообращения. М.: Медицина, 1976. - С.161-175.
5. ИбатовА.Д., Сыркин А.Л., Вейн А.М., СыркинаЕ.А., Баевский Р.М., Ибатова О.В. Особенности вегетативной регуляции и эмоционального статуса у больных ишемической болезнью сердца с различной выраженностью болевого синдрома // Клиническая медицина. - 2003. - т.81, №12. - С.36-40.
6. Барбараш О.Л., Бернс В.Н., Каретникова В.Н., Тарасов Н.И., ГуляеваЕ.Н., БарабашЛ.С., АниконБ.С. Клиническая
и прогностическая значимость показателей замедленной желудочковой активности и вегетативной регуляции ритма сердца у больных инфарктом миокарда // Клиническая медицина. - 1999. -№2. - С. 44-47.
7. Satoh S., Omura S., Inoue H., Mori T., Takenaka K., Numaguchi K., MoriE., AsoA., Nakamura T., Hiyamuta K. Clinical impact of coronary artery spasm in patients with no significant coronary stenosis who are experiencing acute coronary syndrome // J Cardiol. - 2013. - Vol.61(6). -P.404-409.
8. Прусских Г.А., Шартава А.Ш., Шахов Ю.А., Грацианский НА. Количество альфа2-адренорецепторов тромбоцитов у больных с различными клиническими вариантами течения ишемической болезни сердца //Бюл. Всесоюз. кардиол. науч. центра АМН СССР. - 1989. - т.12, №2. - С.65-69.
9. Суворова И.А., Говорин А.В., Зайцев Д.Н. Вегетативные нарушения и дисфункция эндотелия у больных постинфарктным кардиосклерозом // Кардиология. - 2008. - т.48,№10. - С.10-12.
ОСОБЕННОСТИ ПОВЕРХНОСТНОЙ АКТИВНОСТИ
И ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО СОСТАВА ЖИДКОСТИ БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНОГО ЛАВАЖА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РЕГИОНЕ С ВЫСОКИМ РАДИОАКТИВНЫМ ФОНОМ
Ы.. Д. Джолдубаев, Т. А. Закирова, Г. В. Белов
Кафедра внутренних болезней с курсом фтизиатрии медицинского факультета ошГУ, г. ош, КРСУ, Бишкек
Резюме. Изучена поверхностная активность (ПА) и цитологический состав жидкости бронхоальвео-лярного лаважа 10 здоровых лиц и 40 больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), проживающих в местности с высоким радиационным фоном (г. Майлуу-Суу). Контрольную группу составили 10 здоровых лиц п. Гульча. Исследование выявило умеренное достоверное снижение ПА и изменения эндопульмональной цитограммы у здоровых жителей Майлуу-Суу. Больные ХОБЛ имели более резкие сдвиги изучаемых показателей пропорциональные тяжести течения заболевания.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, сурфактант легких, эндопульмональная цитограмма, радиация.
РадиоактивдYY фону жогору болгон аймакта жашаган епкенун енекет обструктивдуу оорусу менен ооруган оорулулардагы бронхоальвеолярдык жуулган суюктуктун цитологиялык курамы жана YстYртет болгон активдYYЛYrYHYн езгечелYктерY
Ы.Д. Джолдубаев, Т.А.Закирова, Г.В.Белов Корутунду: радиациялык фону жогору болгон (Майлуу-Суу ш.) жерде жашаган eпкeнYн енекет обструктивдYY оорусу (00ОО) менен ооруган 40 оорулунун жана 10 ден соолугу чыц адамдардагы бронхоальвеолярдык жуулган суюктуктун цитологиялык курамы жана YстYртeт болгон (YA) активдYYЛYГY изилден-ген. Контролдук группаны ^лче ш. 10 ден соолугу чыц адамдары тYзкeн. Изилдеелер Майлуу-Суунун ден соолугу чыц тургундарынын YA орточо достовердYY тeмeндeeсY жана эндопульмоналдык цитограммасынын eзгeрYYлeрYн аныктады. Изилдееге алынган 00ОО менен болгон оорулулар оорунун eтYY агымындагы пропорционалдык оордуктун кeрсeткYчтeрYHYн кескин жылышууларына ээ болгон.
Негизги сездер: eпкeнYH енекет обструктивдYY оорусу, eпкeнYH сурфактанты, эндопульмоналдык ци-тограмма, радиация.
Features surface activity and cytological composition bronchoalveolar lavage fluid in patients with chronic obstructive pulmonary disease, living in regions with high radioactive background
Y.D. Dzholdubaev, T.A.Zakirova, G.V.Belov Osh State University, Osh, KRSU, Bishkek
