CC BY
81
УДК: 616.366:611+616.366-002]-036.38
ВЗАИМОСВЯЗЬ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СТРУКТУРЫ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ ХОЛЕЦИСТИТА
Т.А. ВЕРВЕКИНА, Б.А. МАГРУПОВ, В.У УБАЙДУЛЛАЕВА
GALLBLADDER'S STRUCTURE CHANGES AND INFLAMMATION MEDIATORS MORPHOLOGIC INTERACTIONS AT DESTRUCTIVE FORMS OF CHOLECYSTITIS
T.A. VERVEKINA, B.A. MAGRUPOV, U.V. UBAYDULLAEVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Представлены данные морфологических и иммунологических исследований желчного пузыря при деструктивных формах калькулёзного холецистита. Проведенные исследования выявили неравномерность изменений стенки желчного пузыря в различных зонах исследования и корреляцию изменений медиаторов крови с клеточным составом инфильтрата в ткани органа.
Ключевые слова: желчный пузырь, калькулезный холецистит, морфологические изменения, медиаторы крови.
Morphologic and immunologic gallbladder investigation data at destructive forms of calculous cholecystitis have been presented. Investigations detected irregularity of gallbladder wall's changes in different zones of investigation and correlation of blood mediators changes with cellular composition of infiltration in organ's tissue.
Keywords: gallbladder, calculous cholecystitis, morphologic changes, blood mediators.
Проблема современной диагностики и лечения желчнокаменной болезни, ее многочисленных и тяжелых осложнений до сих пор окончательно не решена и привлекает внимание широкого круга практических врачей и исследователей [8,9,14]. Исследования показали, что частота холелитиаза у лиц в возрасте от 18 до 65 лет составляет 6,7-14,6%. Частота холелитиаза прямо коррелирует с возрастом, частотой хронических заболеваний печени, избыточной массой тела, малоподвижным образом жизни, сахарным диабетом [10,11].
Тенденция к росту заболеваемости холелитиазом обусловливает необходимость интеграции научных разработок и комплексирования исследований хирургов, гастроэнтерологов, гепатологов, эндоскопистов для разработки новых медицинских технологий и улучшения результатов лечения.
Процент хирургической активности при данной патологии варьирует в достаточно широком диапазоне от 15 до 80% [4,6,11]. До сих пор остается много разногласий в вопросе выбора времени проведения оперативного вмешательства. Современные методы диагностики могут помочь в установлении четких критериев (факторов риска деструктивного холецистита) для своевременного проведения оперативного вмешательства [7,10].
Решение вопроса о производстве оперативного вмешательства полностью зависит от клинико-лаборатор-ных показателей и результатов инструментальных исследований (УЗИ, КТ). Недооценка полученных данных приводит к тому, что время начала операции затягивается, что усиливает деструкцию желчевыводящих путей, способствуя развитию различных осложнений [11,15]. До настоящего времени не решены вопросы оценки морфологических изменений в желчном пузыре при различной степени обструкции желчевыводящих путей.
Анализ доступной литературы показал, что изучению морфологической структуры желчного пузыря как в норме, так и при различной патологии, в том числе и при желчнокаменной болезни, посвящено множество работ [2-11,13-15]. Однако эти исследования в основном проводились в прошлом веке. Мы не нашли работ, в которых давалась бы подробная морфологическая и морфометрическая характеристика изменений структуры слоев стенки, а также изменения уровня провоспали-тельных цитокинов и фактора некроза опухолей альфа (ФНО-а) в периферической крови.
Цель исследования. Сопоставление морфологических особенностей структуры желчного пузыря и уровня цитокинов и ФНО-а при деструктивных формах желчнокаменной болезни.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для выявления морфологической особенности структуры желчного пузыря при калькулёзном холецистите изучено 15 желчных пузырей, оперативно удаленных у пациентов с деструктивным калькулезным холециститом, а также анализ их стационарных карт. Контролем служили 15 случаев аутопсийного исследования желчного пузыря пациентов, умерших от других причин. Морфометрические исследования проводили в соответствии с разработанными методиками органо-, гисто- и цитометрии [1]. Для микроскопического исследования вырезались кусочки ткани желчного пузыря из дна, тела и шейки размерами 1х1 см. Материал проводили через спирты возрастающей концентрации и заливали в парафин по методу З. Ллойда и соавт. [12]. Срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Гистометрические и цитометрические исследования проводились с помощью рабочей станции анализа изображений на основе компьютерной программы
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2015, № 3
17
«Видео-ТесТ-Морфология 5.0». Захват изображения с гистологических срезов осуществляли с помощью цифровой камеры «ProgRes СТ3» с раздельным измерением слизистого, мышечного, фиброзно-жирового слоев стенки и представлением результатов в табличной форме; представлена их классификация и статистический анализ полученной информации.
ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-а определяли у 30 лиц с кальку-лёзным холециститом до оперативного вмешательства. В качестве контроля исследовалась сыворотка 15 добровольцев, не страдающих желчнокаменной болезнью и не имеющих на момент исследования клинических проявлений каких-либо воспалительных процессов, без учета возраста и пола. Для этого у больных с калькулёзным холециститом и добровольцев забиралось по 5 мл венозной крови, проводилось её цунтри-фугирование и определение в сыворотке ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-а стандартным методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием набора реактивов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск) в Институте иммунологии АН РУз (директор профессор Т.У. Арипова). Использованный метод основан на взаимодействии антигена с антителом, при этом один из них имеет в своем составе фермент, под воздействием которого меняется цвет комплекса антиген-антитело в исследуемом материале. Полученный результат сравнивали со стандартной цветовой шкалой и определяли по ней антиген и его количество.
Все цифровые данные сводились в вариационные ряды и подвергались статистической обработке на ПК Pentium III с использованием стандартного пакета данных Windows Excel с вычислением достоверности (р) по Стьюденту - Фишеру (достоверными считали различия при р<0,05). При анализе изменения уровня цитокинов и ФНО определялся уровень корреляции (r). Корреляция оценивалась как положительная (+) и отрицательная (-), сильная (0,3-1), средняя (0,3-0,7) и слабая (0,3-0).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Микроскопическое исследование показало, что стенка желчного пузыря имела своеобразную морфологическую картину, которая зависела не только от формы воспаления, но и от зоны исследования.
Острый флегмонозный холецистит (ОФХ) характеризовался образованием низких и широких складок в области дна и тела (рис. 1а) и наличием как высоких, так и уплощенных складок в зоне шейки желчного пузыря. В зоне дна и тела определялась диффузная полиморфная воспалительная инфильтрация с преобладанием сегментоядерных и нейтрофильных лейкоцитов (рис. 1б), в то время как в шейке при сохранении диффузной инфильтрации в верхней трети слизистого слоя и подслизистой основы преобладающими клетками являлись мононуклеары. В мышечных волокнах дна и тела имелись выраженные дистрофические изменения с явлениями миолиза (1б) и более сохранной структурой в зоне шейки желчного пузыря.
При остром гангренозном холецистите (ОГХ) во всех зонах исследования присутствовали единичные складки средней высоты (рис. 2а). Стенка желчного пузыря ха-
б
Рис. 1. Микроскопические изменения желчного пузыря при остром флегмонозном холецистите. Окраска гематоксилином и эозином. а - резкое утолщение стенки желчного пузыря с диффузной воспалительной инфильтрацией. Ув. об.х 10, ок. 10. б - воспалительная инфильтрация мышечного слоя с преобладанием сегментоядерных и нейтрофильныхлейкоцитов. Ув. об.х 10, ок. 40.
рактеризовалась обширными зонами гангрены всех слоев стенки с полным отсутствием воспаления в зоне дна и тела (рис. 2а,б). В то же время в области шейки желчного пузыря определялся некроз слоев стенки с массивной полиморфноклеточной воспалительной инфильтрацией (рис. 2в,г).
Соединительнотканный слой при ОФХ и ОГХ характеризовался отеком ткани и диффузной с преобладанием сегментоядерных и нейтрофильных лейкоцитов, воспалительной инфильтрацией (рис. 1а, 2б).
Максимальная толщина стенки при всех формах холецистита определялась в области тела желчного пузыря и составляла при ОФХ 5,37±0,05 мм, при ОГХ - 4,6±0,03 мм.
Проведенные морфологические исследования выявили различное соотношение иммунокомпетентных клеток в ткани желчного пузыря при деструктивных (ОФХ, ОГХ) формах острого воспаления и в контроле (табл. 1).
Рис. 2. Микроскопические изменения желчного пузыря при остром гангренозном холецистите. Окраска гематоксилином и эозином. а - гангрена слоев стенки желчного пузыря. Воспалительная инфильтрация отсутствует. Ув. об.х 10, ок. 10. б - гангрена слоев стенки желчного пузыря с массивной полиморфной воспалительной инфильтрацией соединительнотканного слоя и прилежащей жировой клетчатки. Ув. об.х 10, ок. 10. в - некроз слоев стенки желчного пузыря с массивной полиморфноклеточной инфильтрацией слоев стенки. Ув.об.х 10, ок. 10. г -лизированные мышечные волокна с массивной лейкоцитарной инфильтрацией. Ув.об.х 10, ок. 40.
Таблица 1. Данные цитометрических исследований желчного пузыря при деструктивных формах холецистита, п=30
а
б
Клетки Количество клеток (1 мм*мм) _(% от количества)_
дно тело шейка
КГ ОФХ ОГХ КГ ОФХ ОГХ КГ ОФХ ОГХ
Лейкоциты 47,8±1,34 3077,50 7152,79 21,86 4552,26 4630,09 5,9 3819,52 3709,72
(19,5) ±31,20* ±52,03* ±2,77 ±43,13* ±54,55* ±0,43 ±28,67* ±32,90*
(55) (61,5) (57,9) (63,9) (80,2) (17,6) (46,4) (54,0)
Лимфоциты 162,17 2363,04 4404,84 11,94 2504,47 1132,76 15,92 4100,50 2980,28
±8,42 ±21,13* ±25,14* ±1,14 ±17,60* ±6,60* ±1,88 ±31,89* ±23,70*
(66,1) (42,3) (37,9) (31,6) (35,2) (19,6) (47,1) (49,8) (43,4)
Плазмоциты 35,35 150,22 69,36 3,98 64,64 12,20 11,94 314,7 175,06
±35,35 ±0,33* ±0,05* ±0,16 ±0,07* ±0,01* ±1,23 ±0,68* ±0,34*
(14,4) (2,7) (0,6) (10,5) (0,9) (0,2) (35,3) (3,8) (2,6)
Всего 245,3 5591,67 11626,00 37,82 7121,39 5775,07 37,82 8234,11 6865,06
±3,54 ±17,55* ±25,74 ±1,36* ±20,27* ±19,05 ±1,36* ±20,41* ±18,98
(100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100)
Примечание. * - р<0,05.
ЗИОБИШПСИ 1мЬЫусИ: ахЬого1:пота$1, 2015, № 3
19
При ОФХ выраженная воспалительная инфильтрация определялась в зоне шейки (8234,11±20,41) с уменьшением в области тела (7121,39±20,27) и дна (5591,67±17,55) желчного пузыря. В составе клеточного инфильтрата при данной форме холецистита количество сегментоядерных и нейтрофильных лейкоцитов было максимальным в зоне тела, достигая 63,9%, с уменьшением в области дна до 55%, шейки - до 46,4%.
При ОГХ выраженная воспалительная инфильтрация имела место в области дна (11626±25,74) с уменьшением количества в зоне шейки (6865,06±18,98) и тела (5775,05±19,05). Количество сегментоядерных и нейтрофильных лейкоцитов было максимальным в области тела (80,2%) с уменьшением в области дна (61,5%) и шейки (54%) желчного пузыря.
Изучение уровня цитокинов в периферической крови при остром калькулёзном холецистите показало, что при деструкции стенки отмечалось повышение уровня ИЛ-6 в 3,5 раза, ИЛ-1 в 1,2 раза при незначительном увеличении уровня ФНО-а (в 1,04 раза). Уровень корреляции цитокинов и ФНО-а в группах исследования и контроле варьировал от слабоположительного (ИЛ-1) до среднего (ИЛ-6, ФНО-а).
Таблица 2. Уровень цитокинов при деструктивном холецистите, пг/мл
Цитокин Контрольная группа, n=15 Деструктивные формы холецистита, n=15 Корреляция (r)
ИЛ 1 3,35±0,26 3,97±0,7* +0,2
ИЛ 6 3,27±0,32 11,53±7,2* +0,4
ФНО-а 3,81±0,34 3,98±0,9* +0,4
Примечание. * - р<0,05.
Сопоставление результатов исследования цитокинов и данных цитометрии при различных формах каль-кулезного холецистита показало, что деструкция ткани желчного пузыря характеризуется резким увеличением количества лейкоцитов в ткани желчного пузыря и сопровождается резким увеличением уровня ИЛ-6 (рис. 3, 4). Выявленный факт позволяет сделать предположение,
Рис. 3. Уровень цитокинов при различных формах холецистита.
КГ дх
Рис. 4. Количество клеток воспаления в ткани желчного пузыря при различных формах воспаления.
что выработка ИЛ-6 при деструктивном холецистите осуществляется или индуцируется базофильными лейкоцитами ткани.
ВЫВОДЫ
1. Каждая форма острого калькулезного холецистита имеет характерные морфологические признаки. По мере нарастания степени воспаления уменьшается складчатость слизистой оболочки за счет увеличения отека под-слизистого слоя. При всех формах острого воспаления имеют место как количественные, так и качественные изменения мышечного и соединительнотканного слоев. При деструктивных формах холецистита, помимо отека слоев, развивается некроз и лизис мышечных волокон.
2. Острое воспаление желчного пузыря с деструкцией стенки при желчнокаменной болезни характеризуется преобладанием в инфильтрате нейтрофильных и базофильных лейкоцитов с их диффузным распространением.
3. Морфологические изменения стенки желчного пузыря коррелируют с уровнем провоспалительных цито-кинов (ИЛ-1, ИЛ-6).
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии. М Медицина 2002; 237.
2. Алтыев Б.К., Ворожейкин В.М. Сканирующая электронная микроскопия желчного пузыря при хроническом холецистите. Мед журн Узбекистана 1984: 2; 24-28.
3. Байбеков И.М., Ворожейкин В.М., Алтыев Б.К., Хо-рошаев В.А. О холестерозе желчного пузыря. Арх пат 1985: 6; 44-46.
4. Вахидов А.В., Шамирзаев Б.Н. Эндоскопическая хирургия в лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой. Материалы 11-го съезда хирургов Белоруссии. Минск 1995; 162-163.
5. Вахидов В.В. Вопросы диагностики и тактики хирургического лечения холедохолитиаза. Мед журн Узбекистана 1981: 2; 3-11.
6. Вахидов В.В., Алтыев Б.К., В.М. Ворожейкин. Болезнь шейки и протока желчного пузыря. Хирургия 1987: 2; 8-13.
7. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков
М.И. Желчнокаменная болезнь. Руководство. М ГЭОТАР-Медиа 2009; 176.
8. Дёдерер Ю.М. Холецистит у больных старческого
возраста. Хирургия 1986: 9; 93-97.
9. Ильченко A.A. Желчнокаменная болезнь. Мед газета 2004: 25; 8-9.
10. Королев Б.А, Пиковский Д.Л. Осложненный холецистит. М Медицина 1971; 238.
11. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. М Медицина 1990; 240.
12. Ллойд З., Гроссрау Р., Шинблер Т. Гистохимия ферментов. М Мир 1982; 270.
13. Прудков М.И, Бебуришвили А.Г., Шулутко А.М. Ми-нилапаротомия с элементами лапароскопии в хирургическом лечении калькулезного холецистита. Эндоскоп хир 1996: 2; 12.
14. Прудков М.И., Столин A.B., Кармацких А.Ю. Современные эндохирургические технологии лечения острого калькулёзного холецистита. Эндоскоп хир. 2007: 1; 68-69.
15. Савельев B.C., Филимонов М.И. Острый холецистит. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. B.C. Савельева. М Триада-Х 2004; 327-364.
ХОЛЕЦИСТИТНИНГ ДЕСТРУКТИВ ШАКЛЛАРИДА УТ ПУФАГИ СТРУКТУРАСИДАГИ УЗГАРИШЛАР ВА ЯЛЛ^ЛАНИШ МЕДИАТОРЛАРИ ОРАСИДАГИ УЗАРО БОFЛИK;ЛИК
Т.А. Вервекина, Б.А. Магрупов, В.У Убайдуллаева Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Калкулёз холециститнинг деструктив шаклларида утказилган морфологик ва иммунологик тадкикотлар натижалари келтирилган. Морфологик текширувларнинг турли сохаларидаги узгаришлар нотекис эканлиги, кондаги медиаторлар микдори узгаришлари билан аъзо тукималаридаги инфильтратнинг хужайралар таркиби орасидаги мавжуд корреляция аникланган.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2015, № 3
21
