CC BY
29
№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.2-008.64:617.51
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ВРЕМЕНЕМ РАЗВИТИЯ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА И ВЫЖИВАЕМОСТЬЮ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ
ТРАВМОЙ
С. В. Васильев
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Цель исследования: изучить связь между интервалом времени от начала заболевания до момента диагностики респираторного дистресс-синдрома (ARDS) и формой травматического поражения, а также выживаемостью больных, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии с тяжелой черепно-мозговой травмой (тЧМТ). Материалы и методы: был проведён ретроспективный анализ медицинской документации больных с тЧМТ, госпитализированных в ОРИТ ГКБ № 1 г. Новосибирска в период с сентября 2011 по сентябрь 2013 года. Результаты: в исследование были включены 239 взрослых больных с тЧМТ. Из них 34,3 % умерли во время пребывания в ОРИТ, доля умерших больных с изолированной ЧМТ и субарахноидальным кровоизлиянием составила 19,5 %. В группе выживших больных диагноз ARDS выставлялся достоверно реже и в более поздние сроки, чем в группе умерших больных (28,1 по сравнению с 62,5 %, Р < 0,05). Раннее развитие ARDS без признаков инфекционного поражения бронхо-лёгочной системы является предиктором значимого риска смерти у больных с ЧМТ вне зависимости от формы травматического поражения центральной нервной системы (R = 0,50, t = 3,25, р = 0,002). Выводы. Вероятность летального исхода в первые 3-е суток интенсивной терапии была максимальной в группе больных с выраженным системным провоспалительным ответом и высокой степенью повреждения функции лёгких: индекс оксигенации PaO2/FiO2 < 160; LIS > 2.
Ключевые слова: тяжелая черепно-мозговая травма, респираторный дистресс-синдром (взрослых), системный провоспалительный ответ.
Васильев Сергей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 222-59-81, e-mail: vsv54@bk.ru
Введение. Сложность лечения больных с поражением центральной нервной системы (ЦНС) травматического генеза обусловлена генезом многофакторного патологического воздействия: прямого и вторичного, локальных и системных эффектов [1, 2]. Одним из существенных факторов, определяющих конечные результаты лечения больных с тяжелыми формами черепно-мозговой травмы (ЧМТ), является системная гипоксемия [2]. Это обусловлено взаимозависимыми процессами развития внутричерепных вторичных повреждений мозга от снабжения этих тканей кислородом. Кроме механического фактора достаточной перфузии более 70 мм рт. ст., требуется и системное РаО2 > 65 мм рт. ст. для адекватного метаболизма тканей мозга. Вспомогательная инсуфляция кислорода различными методами, включая и различные режимы искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в острый период ЧМТ, не всегда автоматически обеспечивает достаточный уровень оксигенации мозговой ткани, даже в условиях повышения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси более 50 % [3]. Чаще всего это обусловлено нарушением альвеолярно-артериального транспорта кислорода вследствие прямого (аспирация) либо опосредованного (ARDS) механизма повреждения респираторной системы ещё до развития инфекционного процесса.
Данное исследование было проведено для подкрепления уже имеющихся данных о важности предупреждения и лечения первичных респираторных нарушений у больных с тяжелой ЧМТ (тЧМТ), а также объективизации взаимосвязи выживаемости со временем развития ARDS.
Материалы и методы. Был проведён ретроспективный анализ медицинской документации больных с тЧМТ, госпитализированных в ОРИТ ГКБ № 1 г. Новосибирска в период с сентября 2011 по сентябрь 2013 года. Диагноз ЧМТ выставлялся в соответствии с международно признанной статистической классификацией ЧМТ (МКБ-10) по коду от S06.1 до S06.8. Степень тяжести ЧМТ определяли по уровню бодрствования пациента на момент госпитализации. К категории тЧМТ были отнесены больные с уровнем бодрствования менее 9-ти баллов по Шкале ком Глазго. Это явилось ключевым признаком внесения историй болезни в группу анализа больных и с сочетанной травмой — по характеру травм конечности, соответствующим группе Б (переломы конечностей без признаков шока).
Диагноз острого респираторного дистресс-синдрома устанавливался на основании клинико-лабораторных критериев Американо-Европейской согласительной конференции (1994). Для лечения гипотензии, не устранимой восстановлением объёма циркулирующей крови, и поддержания достаточного перфузионного давления ЦНС использовались растворы допамина и норадреналина с целевыми показателями АДср не менее 75 мм рт. ст. Всем оперированным и больным с проникающим характером травматических повреждений при поступлении в ОРИТ назначалась эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия с последующим изменением в зависимости от чувствительности выделенного микроорганизма после получения результатов бактериологического исследования. Тактика ведения больных соответствовала рекомендательному протоколу ФАР.
Была проведена аппроксимация стандартной многофакторной модели логистической регрессии с созданием ассоциативной модели выживаемости во время пребывания в ОРИТ (умершие больные по сравнению с живыми на момент перевода из ОРИТ). Для сравнения непрерывных переменных использовался критерий суммы рангов
Вилкоксона-Манна-Уитни [4, 5]. (Статистические вычисления проводились с использованием программного обеспечения STATA 11).
Результаты. В исследование были включены 239 взрослых больных с тЧМТ. Из них 82 человека (34,3 %) умерли во время пребывания в ОРИТ, доля умерших больных с изолированной ЧМТ и субарахноидальным кровоизлиянием составила 19,5 %. Медиана времени между поступлением больных в ОРИТ (началом ИВЛ) и установкой диагноза респираторного дистресс-синдрома (ARDS) в группе умерших больных составила 36 часов (интерквартильный диапазон 16-74 часа). В группе выживших больных ARDS диагностирован позднее (42 часа по сравнению с 36 часами, Р < 0,05).
В модели логистической регрессии были пошагово включены показатели количественных значений С-реакривного белка (СРБ), лейкоцитоза и время установки диагноза ARDS. Сокращение времени от момента перевода больных на ИВЛ и развития ARDS было значимым фактором риска смерти во время лечения в ОРИТ и не зависело от формы ЧМТ (относительный риск для сокращения времени выставления диагноза ARDS 1,007; Р <
0.01. тест отношения правдоподобия по сравнению с нулевой моделью, Р < 0,001).
При оптимальной точке отсечки равной 42 часам (ДИ 16-100 часов) анализ логистической модели характеризовался чувствительностью 63 % и специфичностью 72 %.
В группе выживших больных с ранним выявлением ARDS (до 42 часов) и переведённых для дальнейшего лечения в профильное (нейрохирургическое отделение) отмечается более длительное пребывание в ОРИТ.
Обсуждение. Восстановление адекватной оксигенации тканей после ЧМТ является одним из базовых пунктов интенсивной терапии [6]. Однако ряд факторов прямого и опосредованного нарушения транспорта кислорода могут негативно влиять непосредственно на течение ЧМТ и конечные результаты лечения. Исследуя только отдельные компоненты системного провоспалительного ответа у больных с тЧМТ и их взаимосвязь со временем развития ARDS, следует отметить их прямую линейную зависимость. При увеличении показателей СРБ более 150 мгр/л (ДИ 92-240) в сочетании с лейкоцитозом более 14 тыс. в ранние сроки проведения ИВЛ (до 48 часов) возрастает частота выявления ARDS на 16,8 %. Учитывая ретроспективный характер исследования и не вошедшие данные об анемии, следует, однако, выделить фактор системного провоспалительного ответа у больных с тЧМТ в генезе развития ARDS, особенно степень и динамику его развития. Важность этого доказанного предиктора осложнений и риска смерти даёт основание для пересмотра тактики системного фармакологического воздействия при лечении больных с ЧМТ. Тем более что факт участия воспалительного компонента, реализуемого через цитокиновую систему, даже в условиях отсутствия инфекционного процесса изучен и описан ранее [3].
Выводы. Вероятность летального исхода в острый период интенсивной терапии у больных с тЧМТ была максимальной в группе больных с выраженным системным провоспалительным ответом и высокой степенью повреждения функции лёгких.
Список литературы
1. Крылов В. В. Лекции по черепно-мозговой травме : учебное пособие / В. В. Крылов. М. : Изд-во «Медицина», 2010. — 320 с.
2. Современные рекомендации по диагностике и лечению черепно-мозговой травмы / А. А. Потапов, В. В. Крылов, Л. Б. Лихтерман [и др.] // Вопр. нейрохирургии. — 2006. — № 1.
- С. 3-8.
3. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome / M. B. P. Amato, C. S. V. Barbas, D. M. Medeiros [et al.] // N. Eng. J. Med. — 1998.
- Vol. 338. — Р. 347-354.
4. Стентон Г. Медико-биологическая статистика / Г. Стентон. — М. : Практика, 1999.
- 459 с.
5. Уилер Д. Статистическое управление процессами / Д. Уилер, Д. Чамберс. — Изд-во «Альпина Паблишер», 2009. — 416 с.
6. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury / S. L. Bratton, M. Bullock, N. Carney [et al.] // J. Neurotrauma. — 2007. — Vol. 24. — Suppl. 1.
INTERRELATION BETWEEN TIME OF DEVELOPMENT OF RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME AND SURVIVAL OF PATIENTS FROM WITH SERIOUS CRANIOCEREBRAL TRAUMA
S. V. Vasilyev
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
The objective of research is to study communication between time interval from the disease beginning until diagnostics of the respiratory distress syndrome (ARDS) and form of a traumatic lesion, and also survival of the patients hospitalized in A&E with a severe craniocerebral trauma (sCCT). Materials and methods: retrospective analysis of medical documentation of patients from sCCT hospitalized into A&E NSCH № 1 during the period since September 2011 till September 2013 was carried out. Results: 239 adults of patients with sCCT were involved into research. 34,3% of them died in A&E, the part of the died patients with isolated sCCT and subarachnoidal hemorrhage made 19,5%. In group of the survived patients the diagnosis of ARDS was exposed authentically less often and in later terms, than in group of the died patients (28,1 in comparison with 62,5%, P < 0,05). ARDS forwardness without signs of infectious lesion of bronchopulmonary system is a predictor of significant of fatal risk at patients with sCCT regardless of a form of a traumatic lesion of the central nervous system (R = 0,50, t = 3,25, p = 0,002). Conclusions. The probability of a lethal outcome in the first 3 days of intensive care was maximum in group of patients with the expressed systemic pro-inflammatory reaction and high damage rate of function of lungs: index of oxygenation is PaO2/FiO2 < 160; LIS > 2.
Keywords: serious craniocerebral trauma, respiratory distress syndrome (adults), systemic pro-inflammatory answer.
About authors:
Vasilyev Sergey Vladimirovich — doctor of medical science, professor of anesthesiology chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 222-59-81, e-mail: vsv54@bk.ru
List of the Literature:
1. Krylov V. V. Lectures on craniocerebral trauma: manual / V. V. Krylov. M.: Publishing house «Medicine», 2010. — 320 P.
2. Modern references on diagnostics and treatment of craniocerebral trauma / A. A. Potapov, V. V. Krylov, L. B. Likhterman [etc.] // Matters of neurosurgery. — 2006. — № 1. — P. 3-8.
3. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome / M. B. P. Amato, C. S. V. Barbas, D. M. Medeiros [et al.] // N. Eng. J. Med. — 1998. — Vol. 338. — P. 347-354.
4. Stanton G. Medico-biological of statistician / G. Stanton. — M.: Practice, 1999. — 459 P.
5. Wheeler D. Statistical management of processes / D. Wheeler, D. Chambers. — «Alpin Pablisher's» publishing house, 2009. — 416 P.
6. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury / S. L. Bratton, M. Bullock, N. Carney [et al.] // J. Neurotrauma. — 2007. — Vol. 24. — Suppl. 1.
