CC BY
39
№ 6 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 617.51-001.4+616.24-008.4]:616.831-008.918
ВЛИЯНИЕ МАНЁВРА РЕКРУТМЕНТА НА ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ, ОСЛОЖНЁННОЙ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ
С. В. ВасильевL. Е. А. Сафонов2
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 1» (г. Новосибирск)
Цель. Клиническое контролируемое исследование было направлено на оценку безопасности манёвра рекрутмента у больных с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой (тЧМТ), осложнённой респираторным дистресс-синдромом (ARDS). Методы. В группе больных с изолированной тЧМТ и развившимся ARDS (n = 23) были проведены измерения внутричерепного давления (ICP) до и после проведения манёвра рекрутмента. Результаты. В группе оперированных больных с тЧМТ средний возраст составил 51,2 года (SD 16,8); развившийся в первые 2-е суток ARDS диагностирован по показателям (Cdyn 42, Q-Q3, 35-52 ml/mbar, PaO2/FiO2 165 Q1-Q3, 143-180) и компенсировался проведением респираторной поддержки в рамках концепции «протективной ИВЛ» (контроль дыхательного объема, пикового давления в дыхательных путях). Манёвр открытия альвеол заключался в постепенном увеличении PIP до 35 см H2O и PEEP до 15 см H2O с экспозицией 40 сек. Было отмечено увеличение ICP с 14,60 (Q1-Q3, 10,75-17,25) до 23,55 (Q1-Q3, 19,75-28,00) мм рт. ст. Выводы. В группе обследованных больных с тЧМТ, осложнённой ARDS, проведение манёвра рекрутмента вызывало повышение ICP даже у больных с исходно некритичными его (ICP) значениями.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, респираторный дистресс-синдром, внутричерепное давление, рекрутмент.
Васильев Сергей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 222-59-81, e-mail: vsv54@bk.ru
Сафонов Евгений Анатольевич — кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург нейрохирургического отделения ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 1», г.
Новосибирск, e-mail: safonovdoc@mail.ru
Актуальность. Конечные результаты лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (тЧМТ) во многом зависят как от характера повреждения центральной нервной системы (ЦНС), так и от осложнений, развивающихся в процессе лечения [1]. Наиболее грозным и значимым для результатов лечения является респираторный дистресс-синдром (ARDS) [2]. Ухудшение оксигенации крови вследствие ARDS требует специфических мер компенсации, составляющих концепцию протективной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в том числе использование оптимальных значений положительного конечно-экспираторного давления в дыхательных путях и манёвра рекрутмента коллабированных участков лёгких [3, 4]. Для больных с ЧМТ существуют предпосылки ухудшения состояния (из-за увеличения ICP) при повышении внутригрудного давления вследствие проведения рекрутирования альвеол. Риск повышения внутричерепного давления (ICP) обусловлен неизбежным и существенным повышением внутригрудного давления в случаях возникновения кашля больного, «борьбы с респиратором» и, возможно, при проведении манёвра рекрутмента. С целью проверки этой гипотезы было проведено данное клиническое исследование.
Материалы и методы. Было проведено клиническое исследование в группе больных (n = 23; мужчин — 15 (66 %), женщин — 8 (34 %)), средний возраст — 51,2 года (SD 16,8) с тЧМТ (угнетение уровня бодрствования менее 9-ти баллов по шкале ком Глазго), в сочетании с различными формами травматических внутричерепных гематом (рис. 1) и развившемся ARDS.
Критерии исключения: возраст менее 20-ти и более 75-ти лет, сочетанные и комбинированные травматические повреждения, явления сердечно-сосудистой недостаточности, гипертермия более 38,5 °С, ОПН, беременность.
12
ю
а
б
4
2
О
субдуральная эпидуральная внутри мозговая множественные
гематома гематома гематома гематомы
Рис. 1. Количество больных с различными формами травматических внутричерепных
гематом
Для проведения мониторинга ICP и эффективного снижения давления при его повышении с помощью выведения цереброспинальной жидкости из желудочков головного мозга интраоперационно проводилось наружное закрытое вентрикулярное дренирование с установкой дренажной системы в боковой желудочек головного мозга (датчик измерения давления Hellige, Германия).
После удаления травматической субдуральной, эпидуральной, внутримозговой гематомы на стороне декомпрессивной трепанации черепа пунктировался передний рог бокового желудочка по общепринятой методике в точке Кохера с направлением канюли параллельно сагиттальной плоскости биаурикулярно, а в случае отсутствия костных ориентиров под визуальным контролем через задние отделы второй лобной извилины. Наружное закрытое дренирование бокового желудочка головного мозга заканчивалось выведением дренажа через контрапертуру на расстоянии 4-5 см от операционной раны, что позволило увеличить время дренирования до 5-ти суток с обязательным ежедневным лабораторным контролем ликвора, контролем головного мозга с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в ближайшем послеоперационном периоде. (Послеоперационных осложнений, обусловленных пункцией желудочковой системы головного мозга и длительным стоянием дренажной системы, выявлено не было).
ARDS диагностировался по критериям согласительной конференции (Берлин, 2012): по данным Rg-исследования органов грудной клетки и функциональным показателям (динамическому комплайнсу и индексу оксигенации) [4, 6].
Респираторная поддержка проводилась в соответствии с концепцией «протективной ИВЛ» (контроль дыхательного объема (ДО), пикового давления в дыхательных путях (PIP)) в режиме BiPAP на фоне системной седации без использования миорелаксантов [5]. Манёвр открытия альвеол проводился с момента диагностики ARDS (в период 48-72 часов послеоперационного периода) и заключался в постепенном увеличении PIP до 35 см H2O и PEEP до 15 см H2O (3 мин) с экспозицией максимальных показателей — 40 сек.
Фиксация ICP проводилась исходно и на пике повышенного давления (PIP и PEEP).
Результаты и обсуждение. В сформированной группе исследования после проведения декомпрессивной трепанации черепа в период 48-72 часа при подтверждённом ARDS (Cdyn 42, Q1—Q3, 35-52 ml/mbar, PaO2/FiO2 165 Q1—Q3, 143-180) были зафиксированы исходные показатели ICP: 14,60 мм рт. ст., стандартное отклонение 5,38 (Q1—Q3, 10,75-17,25), что соответствует физиологическим параметрам (рис. 2). В течение последующих трех минут постепенно увеличили показатели PIP до 35 см H2O и PEEP до 15 см H2O, дальнейшее увеличение давления на вдохе и в конце выдоха было прекращено по этическим соображениям, так как у большинства больных отмечалось повышение ICP выше 16-20 мм рт. ст. (среднее 23,55, стандартное отклонение 5,61 (Q1—Q3, 19,75-28,00).
40,00
Рис. 2. Динамика показателей ICP до и после проведения манёвра рекрутмента
Выводы. В исследованной группе больных с тЧМТ и ARDS проведение манёвра рекрутирования альвеол с повышением PIP до 35 см H2O и PEEP до 15 см H2O привело к значимому увеличению ICP. Учитывая объём выборки зависимых параметров группы наблюдений, отмеченный эффект повышения ICP у больных с тЧМТ носит характер тенденции. Однако для данной категории больных манёвр рекрутмента следует рассматривать как фактор возможного негативного воздействия наряду с другими (кашель, «борьба с респиратором»), приводящий к развитию внутричерепной гипертензии, и требуется более внимательное отношение к выбору показаний к проведению процедуры рекрутирования альвеол по поводу развившегося ARDS и, безусловно, дальнейшего расширения исследований по безопасности методов ИВЛ.
Список литературы
1. Лекции по черепно-мозговой травме : учебное пособие/ Под ред. В. В. Крылова. — М. : ОАО Изд-во «Медицина», 2010. — 320 с.
2. Острый респираторный дистресс-синдром : практическое руководство / Под ред. Б. Р. Гельфанда, В. Л. Кассиля. — М., 2007. — 232 с.
3. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury / S. L. Bratton,
M. R. Bullock, N. Carney [et al.] // J. Neurotrauma. — 2007. — Vol. 24. Suppl. 1. — S. 1-106.
4. Petrucci N. Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome / N. Petrucci, C. De Feo // Cochrane Database Syst. Rev. — 2013. — Vol. 2.
5. Recruitment maneuvers for adults with acute lung injury receiving mechanical ventilation / С. Hadgson, J. L. Keating, A. E. Holland [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. — 2009.
— Vol. 2.
6. Comparison of optimal Positive End-Expiratory Pressure and recruitment maneuvers during Lung-Protective mechanical ventilation in patients with acute lung injury/acute respiratory distress-syndrom / М. Badet, F. Bayle, J. C. Richard, C. Guerin // Respiratory care. — 2009.
— Vol. 54, N 7. — Р. 847-854.
INFLUENCE OF RECRUITMENT MANEUVER ON INTRACRANIAL PRESSURE AT PATIENTS WITH CRANIOCEREBRAL TRAUMA COMPLICATED WITH RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
S. V. Vasilyev1. E. A. Saphronov2
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
2SBHE NR «City clinical hospital № 1» (Novosibirsk c.)
Purpose. Clinical controlled trial was aimed at assessment of safety of recruitment maneuver at patients with severe craniocerebral trauma (sCCT) complicated with respiratory distress syndrome (ARDS). Methods. In group of patients with isolated sCCT and developed ARDS (n = 23) took measurements of the intracranial pressure (ICP) before carrying out recruitment maneuver. Results. In group of the operated patients with sCCT the middle age was 51,2 years (SD 16,8); ARDS which developed on the first 2 days is diagnosed on indicators (Cdyn 42, Q-Q3, 35-52 ml/mbar, PaO2/FiO2 165 Q1-Q3, 143-180) and was compensated by performing respiratory support within the concept of «protective pulmonary ventilation» (control of respiratory volume, peak pressure in respiratory passages). Maneuver of alveoluses opening consisted in gradual augmentation of PIP up to 35 cm of H2O and PEEP to 15 cm of H2O with exposition of 40 sec. ICP augmentation with 14,60 (Q1-Q3, 10,75-17,25) to 23,55 (Q1-Q3, 19,75-28,00) mm of mercury was registered. Conclusions. In group of the examined patients with sCCT complicated with ARDS, the performing maneuver of recruitment caused rising of ICP even in patients with its initially noncritical (ICP) values.
Keywords: craniocerebral trauma, respiratory distress syndrome, intracranial pressure, recruitment.
About authors:
Vasilyev Sergey Vladimirovich — doctor of medical science, professor of anesthesiology chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 222-59-81, e-mail: vsv54@bk.ru
Saphonov Eugeniy Anatolyevich — candidate of medical science, neurosurgeon of neurosurgical unit at SBHE NR «City clinical hospital № 1», e-mail: safonovdoc@mail.ru
List of the Literature:
1. Lectures on craniocerebral trauma: educational guidance / Under the editorship of V. V. Krylov. — M.: JSC Izd-vo Meditsina, 2010. — 320 P.
2. Acute respiratory distress syndrome: practical guidance / Under the editorship
of B. R. Gelfand, V. L. Kassil. - M, 2007. - 232 P.
3. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury / S. L. Bratton,
M. R. Bullock, N. Carney [et al.] // J. Neurotrauma. - 2007. - Vol. 24. Suppl. 1. - S. 1-106.
4. Petrucci N. Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome / N. Petrucci, C. De Feo // Cochrane Database Syst. Rev. - 2013. - Vol. 2.
5. Recruitment maneuvers for adults with acute lung injury receiving mechanical ventilation / C. Hadgson, J. L. Keating, A. E. Holland [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. - 2009.
- Vol. 2.
6. Comparison of optimal Positive End-Expiratory Pressure and recruitment maneuvers during Lung-Protective mechanical ventilation in patients with acute lung injury/acute respiratory distress-syndrom / M. Badet, F. Bayle, J. C. Richard, C. Guerin // Respiratory care. - 2009.
- Vol. 54, N 7. - P. 847-854.
