CC BY
39КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© К.Л. Кещян, А.В. Милехина, 2013 УДК 616.89-008.441.44
Для корреспонденции
Кещян Каринэ Лориковна - научный сотрудник отделения кризисных состояний и психосоматических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского»
Адрес: 107045, г. Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3, корп. 7
Телефон: (495) 621-59-93 E-mail: [email protected]
К.Л. Кещян1, А.В. Милехина2
Взаимосвязь между психической патологией и тяжестью повреждений у пациентов с повторными аутоагрессивными действиями
1 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», Москва
2 ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
1 Research Institute Emergency Care named after N.V. Sklifosovsky, Moscow
2 The Serbsky National Research Center for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Проведено обследование 148 пациентов (88 мужчин, 60 женщин) с различными самоповреждениями, полученными в результате повторных аутоагрессивных действий. Представлены данные по способам нанесения самоповреждений. В зависимости от характера психических расстройств и нанесенных самоповреждений обследованные были распределены в 4 основные группы. Описаны особенности каждой из выделенных групп. Установлено, что тяжесть и частота повторных аутоагрессивных действий зависят от генеза психического расстройства.
Ключевые слова: аутоагрессивные действия, суицидальное
поведение, суицид, аутоагрессия, психоактивные вещества
Актуальность настоящего исследования определяется большой значимостью суицидов и связанных с ними медико-социальных проблем в большинстве стран мира. С начала 1990-х гг. Россия вышла на одно из первых мест в мире по частоте завершенных самоубийств. На текущий момент этот показатель в 1,5 раза превышает критический показатель, определенный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) - 20 случаев на 100 тыс. населения. Еще большего размаха достигает проблема незавершенных самоубийств (суицидальных попыток). Так, по официальным данным, ежегодно в мире происходит от 10 до 20 млн суицидальных попыток.
Аутоагрессивные действия все чаще становятся формой поведения, к которой прибегает человек в той или иной кризисной ситуации. Постоянный рост удельного веса аутоагрессивного пове-
The relationship between mental pathology and the severity of the damage in patients with repeated # autoaggressive actions
K.L. Keshchyan1, A.V. Milekhina2
148 patients (88 men, 60 women) with various self-inflicted injuries resulting from repeated autoaggressive actions were examined. Data are presented on how to self harm. Depending on the nature of mental disorders and self harm inflicted surveyed were divided into 4 main groups. Describes the features of each group. It is established that the severity and frequency of repeated autoaggressive actions depend on the genesis of a mental disorder.
Key words: autoaggressive actions, suicidal behavior, suicide, autoaggression, psychoactive substance
49
ф
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
дения в структуре причин смерти и инвалидности стал одной из наиболее существенных проблем современности.
Результаты проводившихся в разных странах исследований показали, что количество повторных аутоагрессивных действий составляет 30-66% общего числа аутоагрессий. В настоящее время суицидальное (аутоагрессивное) поведение рассматривается как непрерывный процесс, имеющий свою динамику и этапность развития, в основе которого лежит биологическая предрасположенность, реализующаяся под воздействием групп различных факторов (личностно-психологических, этнокультуральных, социальных, медицинских) и так называемых стрессов личной жизни. Риск повторных аутоагрессивных действий обусловливает сочетание таких факторов, как наличие выраженной психической патологии, тяжелых соматических заболеваний, безработица, ранняя алкоголизация и наркотизация, одиночество, наличие суицидов в семье или окружении и т.д. [1]. Значимость тех или иных факторов не является постоянной и имеет зависимость от пола, возраста, культуральных особенностей, а также значительно изменяется с течением времени [4]. Наиболее значимыми и опасными в суицидологическом отношении всегда считались психические заболевания. Так, при депрессивных расстройствах риск суицида в 30 раз выше, чем в популяции, при шизофрении [2].
Целью исследования являлось комплексное изучение риска и тяжести повторных аутоагрес-сивных действий при различных видах психической патологии для дальнейшего повышения эффективности мер профилактики суицидального поведения.
Материал и методы
Обследованы 148 пациентов (88 мужчин, 60 женщин), находившихся на лечении в отделении кризисных состояний и психосоматических расстройств НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 2010-2011 гг., поступивших по поводу различных повреждений, полученных в результате повторных аутоагрессивных действий. После стабилизации соматического состояния лечение пациентов продолжалось в условиях соматопсихиатрического
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту
Количество больных
Возраст, лет мужчины женщины всего
До 20 2 4 6
21-30 32 19 51
31-40 23 21 44
41-50 19 8 27
51-60 8 6 14
Старше 60 4 2 6
Итого 88 60 148
отделения для хирургических больных, где наблюдение осуществлялось одновременно врачами хирургами (травматологами) и психиатрами.
Сведения о предыдущих аутоагрессивных действиях были получены со слов пациентов и их родственников. При осмотре выявлялись старые следы порезов и оперативных (травматологических) вмешательств.
Средний возраст мужчин в обследованной группе пациентов составил 36,3 года, средний возраст женщин-суициденток - 35 лет. Выявлено некоторое преобладание мужчин (59,4%). Распределение пациентов по полу и возрасту показано в табл. 1.
На момент совершения повторных аутоагрес-сивных действий большинство исследуемых (73,7% мужчин и 85,7% женщин) находились в состоянии алкогольного опьянения.
Всем больным было проведено комплексное обследование, включающее клинический, анамнестический, клинико-психопатологический и статистический методы исследования.
Результаты и обсуждение
По характеру нанесенных самоповреждений распределение пациентов происходило таким образом: наибольшее количество суицидентов было с колото-резанными ранениями конечностей, в том числе с повреждением сосудов, нервов, сухожилий (39,8% от общего количества) и с колото-резанными ранениями шеи, груди, живота, в том числе с глубокими проникающими ранениями (38,5%). Оставшееся количество (21,7%) наблюдавшихся случаев аутоагрессии проявлялось в виде различных самоповреждений: преднамеренного падения с высоты (6,7%), странгуляционной асфиксии (6.7%), введение инородных тел в желудочно-кишечный тракт (3,4%), самоповреждение пламенем (2,7%), самоутопления (2%). Распределение пациентов в зависимости от психических расстройств и способов аутоагрессии дано в табл. 2.
В зависимости от нозологической принадлежности заболевания (табл. 3), на фоне которого совершались аутоагрессивные действия, пациенты были разделены на 4 основные группы.
В 1-ю группу вошли больные параноидной формой шизофрении - 28 (18,9%) человек, из них 13 мужчин и 15 женщин. Все они наблюдались психиатрами в течение продолжительного времени (от 1 до 15 лет), неоднократно госпитализировались в различные психиатрические стационары.
Большинство из них осуществляли аутоагрессив-ные действия на фоне самостоятельной отмены психотропной терапии и обострения психотической симптоматики. Обращает на себя внимание тот факт, что около 50% женщин, совершивших повторные суицидальные попытки, страдали эндогенными заболеваниями.
50
К.Л. Кещян, А.В. Милехина
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от психических расстройств и способов аутоагрессии на момент госпитализации
Психическое расстройство Колото-резаные ранения конечностей Колото-резаные (огнестрельные) ранения головы, шеи, груди, живота
s m = о и S ео яо ы ет оо нс я а н н я и я и н е
а о. U = = ..ои = «36 еоох ее 4 =1 £0 = gox S 2 са о * ни X х ро ер CÛ Е еи 3 <D S иа кк ои \о = уо M ш о S <u аи нн де ед и Is аи Ор-В- <D 13 ^ = 4 m О ш ра ол н е л с о т у о Ш дж е о. ш со ш он = и S s S от
ХООО ссс 1= X Е = С 1= О от S Е о О Е
Эндогенное заболевание 5 2 6 3 6 - 3 - 3
Аффективные расстройства 10 4 7 11 2 - 1 2 1
Специфические расстройства личности 19 4 11 4 1 2 1 - -
Алкогольная зависимость 9 2 4 5 - 6 - 1 -
Зависимость от психоактивных веществ 3 1 4 2 1 2 - - -
Всего 46 13 32 25 10 10 5 3 4
Ведущими синдромами у пациентов в данной группе были депрессивно-параноидный (идеи виновности, греховности) и галлюцинаторно-пара-ноидный (суицидальные попытки совершались под воздействием императивных вербальных псевдогаллюцинаций, бредовых идей отношения, воздействия). Эти больные совершали аутоагрессивные действия через относительно небольшие промежутки времени (от 6 мес до 2 лет). Критика к совершенным аутоагрессивным актам и тяжести соматического состояния отсутствовала.
Следует отметить, что у всех пациентов склонность к аутоагрессии проявлялась с первого приступа болезни. Количество аутоагрессивных актов составляло от 2 до 13 и в большинстве случаев зависело от частоты обострений с развитием острой психотической симптоматики.
В данной группе больных в большинстве случаев отмечались тяжелые, множественные проникающие ранения и травмы и тяжесть их (качественно или/и количественно) увеличивалась с каждым последующим актом аутоагрессии.
Во 2-ю группу были включены 38 человек (25,6%) с длительными (более 1 года) депрессивными расстройствами (18 мужчин и 20 женщин). Повторная попытка зачастую была вызвана чередой серьезных психотравмирующих ситуаций (смерть близких людей, развод, проблемы на работе или ее потеря, крупные долги и т.п.) и предпринималась в состоянии алкогольного опьянения. В 70% случаев у пациентов отмечалось утяжеление самоповреждения при повторной аутоагрессии и преобладали тяжелые проникающие колото-резаные ранения груди и живота. У больных этой группы наблюдалась склонность к диссимуляции своего психического состояния, длительно сохранялись суицидальные мысли, высокий риск повторной попытки.
В 3-ю группу вошли 42 (28,3%) пациента, из них 32 мужчины и 10 женщин, с эмоционально-неустойчивым расстройством личности. Все они впервые
Таблица 3. Распределение больных в зависимости от характера психопатологических расстройств на момент госпитализации
Нозология Количество больных
мужчины женщины всего
Шизофрения 13 15 28
Депрессивное расстройство 18 20 38
Эмоционально-неустойчивое расстройство 32 10 42
Алкогольная зависимость 15 12 27
Зависимость от других психоактивных веществ 10 3 13
совершили аутоагрессивные действия в возрасте до 20 лет в виде порезов предплечий, из них 7 -в местах лишения свободы.
Количество аутоагрессивных актов составило от 3 до 7, и совершались они через небольшие промежутки времени (от 6 мес до 3 лет). У 69% отмечалось утяжеление аутоагрессии: 2 совершали попытки самоповешения, 4 нанесли себе раны живота и шеи, 1 - самоповреждение путем прыжка с высоты. Однако повреждения у них были нетяжелые (падение - с небольшой высоты, раны - поверхностные) и наносились в присутствии свидетелей.
Все пациенты этой группы нанесли самоповреждения, находясь в состоянии алкогольного опьянения. Поводом для аутоагрессии служили ссоры с родственниками, как правило, из-за денег и образа жизни. Критика к совершенным поступкам у них отсутствовала. Протрезвев, они отказывались от лечения, нарушали режим, установленный в отделении, настаивали на немедленной выписке. Исключение составили 2 пациента, которые аггра-вировали свое соматическое состояние, пытаясь продлить нахождение в стационаре из-за проблем с законом.
В 4-ю группу были объединены больные с психическими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (ПАВ). Среди них
Ф
Российский психиатрический журнал № 5, 2013
51
ф
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
27 (18,2%) человек с алкогольной зависимостью II стадии (15 мужчин, 12 женщин) и 10 мужчин, 3 женщины - с зависимостью от других ПАВ (8,7%).
В подгруппе больных с алкогольной зависимостью в анамнезе на протяжении нескольких лет имели место аффективные расстройства депрессивного круга интоксикационного генеза. Суи-циденты проявляли аутоагрессию (3-5 попыток с промежутками от нескольких месяцев до 2 лет) в состоянии алкогольного опьянения на фоне депрессивного аффекта и очередных незначительных ситуационных семейных конфликтов, не соответствующих выраженности эмоциональных реакций и тяжести нанесенных повреждений. Мотивом для попытки свести счеты с жизнью служили спровоцированные ссорой мысли о собственной никчемности, отсутствии перспектив, сочетание обиды на окружающих и самоуничижения. Первично самоповреждения наносились с демонстративной целью и имели поверхностный характер, а в дальнейшем происходило утяжеление самоповреждений.
В подгруппе пациентов с наркотической зависимостью возраст пациентов не превышал 30 лет. Длительность заболевания во всех случаях была более 5 лет, в течение которых неоднократно (в основном после совершения аутоагрессивых действий) по настоянию родственников предпринимались попытки лечения от наркомании, как правило, заканчивавшиеся короткими ремиссиями.
Все пациенты данной группы были инфицированы ВИЧ, гепатитами В и С. Большая часть пациентов в отделении были апатичны, безразличны к своему поступку и состоянию, их беспокоили только болевые ощущения в области ран. Они не видели перспектив в жизни, однако дальнейших суицидальных тенденций у них не выявлялось. Суи-циденты формально соглашались на продолжение лечения наркомании, считая при этом, что помочь им невозможно.
Лишь часть пациентов (4 человека), страдающих наркотической зависимостью, повторно (через 3-6 мес) наносили самоповреждения в состоянии абстиненции. Свои действия они квалифицировали как шантажные, совершенные с целью уйти из дома или достать деньги. Зависимость от ПАВ отрицали. В отделении были беспокойны, навязчивы с просьбами о дополнительном лечении, лживы. Требовали встреч с родственниками и друзьями, выписки из стационара, угрожали повторными «суицидами». Критика к совершенному поступку и соматическому состоянию была формальной или отсутствовала полностью. Нанесенные самоповреждения конечностей и передней брюшной стенки были неглубокие, однако прослеживалась тенденция к их утяжелению.
Помимо вышеперечисленных следует также особо выделить небольшую группу постоянных пациентов (2 женщины и 3 мужчин), которые через некото-
рый промежуток времени после выписки, наносили себе повторные повреждения в целях возвращения в стационар, поскольку, по ряду причин, не могли проживать и обеспечивать себя в сложившихся условиях [серьезные конфликты с родственниками, сложности с жильем, отсутствие работы и средств к существованию, желание «сменить обстановку» (у длительно пребывающих в психиатрических больницах) и т.д.]. Акты самоповреждения у них носили стереотипный характер (порезы в местах прошлых самоповреждений, самостоятельное удаление гас-тростомы), а раны были неглубокими и не несли угрозы жизни.
Данные проведенного исследования показывают, что частота и брутальность повторных аутоагрессивных действий имеют ряд отличий в зависимости от генеза психических расстройств:
- у больных шизофренией склонность к аутоагрес-сии проявляется при первом приступе, повторные попытки происходят при обострениях болезни, в большинстве случаев с утяжелением травматических повреждений. Преобладают тяжелые множественные самоповреждения, нанесенные с особой жестокостью;
- пациенты с аффективными (депрессивными) расстройствами, производившие в прошлом аутоагрессивные действия, предпринимают повторные попытки уйти из жизни осознанно, на фоне тяжелого стресса, спровоцировавшего выраженное, длительное депрессивное расстройство. Наличие опыта аутоагрессивных действий в юности приводит к более тяжелым самоповреждениям при повторных суицидальных попытках;
- у пациентов с расстройствами личности ауто-агрессивное поведение имеет богатую историю, прослеживается с подросткового возраста и связано с асоциальным образом жизни. Все попытки происходят в состоянии алкогольного опьянения и носят демонстративно-шантажный характер.
- лица с аддиктивным поведением, несмотря на быструю дезактуализацию конфликта и аутоагрессивных тенденций, демонстрируют недостаточную критику к совершенным поступкам, что предрасполагает к совершению повторных попыток в дальнейшем. В перспективе, при отсутствии ожидаемых реакций со стороны объекта шантажа, высока вероятность повышения степени брутальности аутоагрессивных действий.
Таким образом, проведенное исследование выявило наличие взаимосвязи между психической патологией, совершением повторных аутоагрессив-ных действий и их брутальностью, что необходимо учитывать при оказании комплексной специализированной помощи в общесоматических и психиатрических лечебных учреждениях как на начальных
52
К.Л. Кещян, А.В. Милехина
этапах лечения, так и в программе профилактических мероприятий.
Изученная группа пациентов входит в группу высокого суицидального риска и требует оказания им адекватной профилактической помощи в целях предупреждения возникновения или дальнейшего развития суицидального процесса. В связи с этим
всем суицидентам было рекомендовано динамическое наблюдение и лечение по поводу имеющегося психического заболевания. Оптимизации суицидологической помощи также способствует дополнительное информирование амбулаторной психиатрической службы по месту проживания суи-цидентов.
Сведения об авторах
Кещян КаринэЛориковна - научный сотрудник отделения кризисных состояний и психосоматических расстройств ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» (Москва) E-mail: [email protected]
Милехина Алла Владимировна - старший научный сотрудник ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Литература
1. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения: Метод. рекомендации. - М., 1990. - 24 с.
2. Положий Б.С., Васильев В.В. Клинико-социальные и этно-культуральные особенности суицидального поведения больных с психическими расстройствами: Пособие для врачей. - М., 2003. - 20 с.
3. Положий Б.С. Клиническая суицидология. Этнокультуральные подходы. - М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2006. - 207 с.
Положий Б.С., Панченко Е.А. Клинико-социаль-ные характеристики лиц, совершивших суицидальные попытки // Рос. психиатр. журн. - 2008. - № 2. -С. 16-20.
Панченко Е.А. Клинико-социальные детерминанты, динамика, типология и дифференцированная профилактика суицидального поведения: Автореф. дис. ... д-ра мед. аук. - М., 2012. - 43 с.
Ф
53
