CC BY
22
Рефераты
Взаимосвязь маркеров воспаления с этиологией и прогнозом внебольничной пневмонии: результаты 5-летнего наблюдения
Введение
В настоящее время в мире сохраняется проблема оценки тяжести течения внебольничной пневмонии (ВП) и прогнозирования риска летального исхода. В этих целях используют специальные клинические шкалы и биомаркеры, которые дают возможность выявлять больных с риском неблагоприятного исхода, но не позволяют достаточно надежно дифференцировать бактериальные и вирусно-бактериальные пневмонии, что необходимо для раннего начала этио-тропной терапии.
В качестве биомаркеров при ВП используют лейкоциты периферической крови, С-реактив-ный белок (СРБ) (короткоцепочечный пентрак-син) и прокальцитонин (ПКТ), который лучше, чем два предыдущих биомаркера, позволяет выделить бактериальные пневмонии и прогнозировать исход ВП. Кроме того, на сегодняшний день известны такие биомаркеры, как растворимый СD14 (прецептин), который в большей степени, чем лейкоциты, СРБ и ПКТ, специфичен для системных инфекций и применяется как прогностический маркер тяжелой ВП и риска летального исхода в ранние сроки, кальпротектин, связанный с нейтрофилами, и длинноцепочечный пентраксин-3 (РТХ3) - возможные острофазовые маркеры системных инфекций. Однако роль этих биомаркеров при ВП пока не изучена.
В 2008-2011 годах в Норвегии было проведено исследование, в котором оценивали роль кальпротектина, РТХ3 и прецептина в разные сроки течения ВП.
Источник: Siljan WW, Holter JC, Michelsen AE, Nymo SH, Lauritzen T, Oppen K, Husebye E, Ueland T, Mollnes TE, Aukrust P, Heggelund L. Inflammatory biomarkers are associated with aetiology and predict outcomes in community-acquired pneumonia: results of a 5-year follow-up cohort study. European Respiratory Journal Open Research 2019;5:00014-2019. Доступно по: https://doi.org/10.1183/23120541.00014-2019 Ссылка активна на 21.05.2019.
Материал и методы
Исследование было выполнено на базе скоро-помощной больницы общего профиля и включало 267 больных в возрасте >18 лет, которые были направлены в стационар с подозрением на ВП. Диагноз ВП подтверждали при: 1) наличии "свежих" инфильтратов в легочной ткани на рентгенограмме легких; 2) повышении ректальной температуры >38°C; 3) наличии по крайней мере одного из следующих симптомов: кашель, одышка, боль в грудной клетке, связанная с дыханием, крепитация или ослабление дыхания при аускультации легких. В исследование включались также больные с иммунодефицитом, как первичным, так и приобретенным, чтобы максимально приблизить условия его проведения к реальной клинической практике. После выписки из стационара пациентов наблюдали еще в течение 6 нед.
В течение 48 ч от поступления больного в стационар собирали демографические, клинические и лабораторные данные. Этиологию ВП уточняли при помощи различных микробиологических методов: посева, измерения сывороточных антител, исследования антигенов в моче и полимеразной цепной реакции. В зависимости от этиологии все случаи ВП были разделены на бактериальные, вирусные, вирусно-бактериаль-ные и с неустановленной этиологией.
Ежедневно в течение 12 дней стационарного лечения оценивали клиническое состояние больного, 1 раз в 2 дня определяли уровень СРБ и число лейкоцитов крови. Тяжесть течения ВП оценивали по шкале CURB-65 (confusion (нарушение сознания), urea (азот мочевины крови) >7 ммоль/л, respiratory rate (частота дыхательных движений) >30 в 1 мин, blood pressure (артериальное давление) <90 мм рт. ст. (систолическое) или <60 мм рт. ст. (диастолическое), age (возраст) >65 лет). О клинической стабилизации говорили при отсутствии изменений в режиме
Рефераты
антибактериальной терапии в течение по крайней мере 2 дней, улучшении общего состояния, утренней ректальной температуре <38°С, снижении уровня СРБ или числа лейкоцитов крови на >25%. Кровь для определения биомаркеров брали при поступлении больного в стационар, достижении клинической стабилизации и через 6 нед после выписки. В крови определяли уровень СРБ, число лейкоцитов, уровни ПКТ, РТХ3, прецептина, кальпротектина. Краткосрочный исход ВП оценивали по таким параметрам, как госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и 30-дневная летальность. Отдаленные исходы ВП оценивали по показателю общей летальности в течение 5 лет.
Результаты
Средний возраст больных составил 66 (52-78) лет, у 64% больных имелось хотя бы 1 сопутствующее заболевание. Этиология ВП была установлена у 63% больных, из них у 28% отмечалась бактериальная ВП, у 15% - вирусная, у 19% - вирусно-бактериальная; у 37% больных этиология ВП не установлена.
Биомаркеры. Максимальное повышение уровня всех биомаркеров выявлялось при поступлении больных в стационар, затем при достижении стабилизации состояния и через 6 нед после выписки уровень биомаркеров значительно снижался. При поступлении в стационар концентрация РТХ3, прецептина и число лейкоцитов были повышены в одинаковой степени независимо от этиологии ВП в отличие от уровней СРБ и ПКТ, которые были достоверно выше у больных с бактериальной и вирусно-бактериальной ВП, чем у пациентов с вирусной ВП. Уровень кальпротек-тина при поступлении в стационар, напротив, был достоверно выше при вирусно-бактериаль-ной ВП, чем при вирусной.
При поступлении больных в стационар концентрация СРБ (отношение шансов (ОШ) 1,90; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,16-3,12; р = 0,011), ПКТ (ОШ 1,44; 95% ДИ 1,15-1,81; р = 0,002) и кальпротектина (ОШ 2,15; 95% ДИ 1,05-4,45; р = 0,036) была достоверно связана с бактериальной этиологией ВП. В то же время диагностическая точность для разграничения бактериальной и вирусной этиологии ВП была средней для всех этих маркеров. Оптимальными пороговыми значениями, позволяющими дифференцировать бактериальную и вирусную инфекцию, были 176 мг/л для СРБ (чувствительность 72%, специфичность 51%), 0,45 нг/мл для ПКТ (чувствительность 70%, специфичность 65%) и 3476 мкг/л для кальпротектина (чувствительность 73%, специфичность 50%). У пациентов
с ВП, вызванными инкапсулированными бактериями (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), уровень ПКТ и число лейкоцитов крови были достоверно выше, чем при ВП, вызванной атипичными бактериальными инфекциями (Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila). Концентрации остальных маркеров в этих группах больных достоверно не различались.
Исходы ВП. Госпитализированы в ОИТ были 18% больных, 4% больных умерли в течение 30 дней от момента госпитализации. У этих больных при поступлении в стационар отмечались более высокие уровни ПКТ, PTX3 и прецептина. Однако концентрация этих маркеров обладала умеренной ценностью при разграничении больных с неблагоприятным и благоприятным исходами. Площадь под ROC-кривой (area under curve, AUC) составила для ПКТ 0,66 (95% ДИ 0,57-0,75; p = 0,001), для PTX3 - 0,68 (95% ДИ 0,60-0,77; p < 0,001), для прецептина - 0,65 (95% ДИ 0,56-0,74; p = 0,002). Оптимальными пороговыми значениями для разграничения больных с благоприятным и неблагоприятным исходами были для ПКТ 0,91 нг/мл (чувствительность 72%, специфичность 58%), для PTX3 4,22 нг/мл (чувствительность 83%, специфичность 50%), для прецептина 64,5 пг/мл (чувствительность 64%, специфичность 61%).
Оценка тяжести по шкале CURB-65 >3 баллов была достоверно связана с неблагоприятным исходом ВП (ОШ 3,83; 95% ДИ 2,00-7,32; p < 0,001) и обеспечивала умеренную надежность в разграничении больных с благоприятным и неблагоприятным исходами (AUC 0,66; 95% ДИ 0,58-0,75; p < 0,001) в краткосрочном периоде. Сочетание показателя по CURB-65 >3 баллов с концентрацией ПКТ при поступлении в стационар повышало прогностическую точность до AUC 0,72 (95% ДИ 0,64-0,79; p < 0,001), с уровнем PTX3 - до AUC 0,73 (95% ДИ 0,64-0,82; p < 0,001), с уровнем прецептина - до AUC 0,73 (95% ДИ 0,65-0,81; p < 0,001), хотя достоверностью прогнозирования обладал только прецеп-тин (р = 0,042).
Из 257 больных, переживших 30 дней от момента госпитализации, 26% умерли в последующие 5 лет. Суммарная 5-летняя выживаемость составила 74% (95% ДИ 68-79%). Общая 5-летняя выживаемость была достоверно связана с концентрацией PTX3 при поступлении в стационар, риск неблагоприятного исхода составил 1,63 (95% ДИ 1,13-2,35; p = 0,01), но после коррекции по возрасту и сопутствующим заболеваниям (сердечная недостаточность онкологические за-
http://atm-press.ru
Практическая пульмонология | 2018 | № 4
99
Рефераты
болевания, хроническая обструктивная болезнь легких, хронические почечные заболевания) эта взаимосвязь утратила достоверность.
Повышенные концентрации СРБ, ПКТ, каль-протектина, РТХ3 и увеличенное число лейкоцитов в крови через 6 нед после выписки из стационара были достоверно связаны с 5-летней летальностью независимо от возраста и сопутствующих заболеваний.
Обсуждение
Кальпротектин позволял прогнозировать бактериальную этиологию ВП и разграничивать больных с бактериальной и вирусной ВП не менее точно, чем широко используемые СРБ и ПКТ. Новые воспалительные биомаркеры прецептин и РТХ3 также были способны прогнозировать краткосрочный неблагоприятный исход. Однако концентрации всех биомаркеров при поступлении больного в стационар не позволяли прогнозировать отдаленные исходы ВП, хотя кальпро-тектин вместе с числом лейкоцитов крови в период реконвалесценции мог использоваться для прогнозирования общей 5-летней летальности.
Концентрация СРБ была сходной при бактериальной, вирусной и смешанной вирусно-бак-териальной этиологии ВП, однако СРБ, как и ПКТ, позволял с умеренной надежностью выделить больных с бактериальной этиологией ВП.
Воспалительные маркеры ПКТ, РТХ3 и пре-цептин были связаны с неблагоприятным краткосрочным исходом (госпитализация в ОИТ или 30-дневная летальность) и с умеренной надежностью позволяли разграничить больных с благоприятным и неблагоприятным исходом. Диагностическая точность прецептина при его сочетании с балльной оценкой по шкале СиИВ-65 значительно возрастала.
Причина повышенной летальности в отдаленном периоде у лиц, перенесших ВП, до конца не ясна. Вероятно, это связано с повышением риска сердечно-сосудистых осложнений и персистирую щей активностью нейтрофилов. Отражением этого процесса может являться длительное сохранение повышенного уровня каль-протектина и увеличенного числа лейкоцитов крови после перенесенной ВП.
Таким образом, кальпротектин может стать новым биомаркером, позволяющим прогнозировать как бактериальную этиологию ВП, так и риск общей 5-летней летальности после перенесенной ВП. Прецептин и РТХ3 могут явиться новыми маркерами прогноза краткосрочного исхода ВП. Длительное сохранение повышенного уровня кальпротектина и увеличенного числа лейкоцитов крови после перенесенной ВП может отражать персистирующее воспаление с повышенным риском отдаленной летальности.
