CC BY
47
КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
clinical gastroenterologN
ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ГЕНЕТИЧЕСКИХ ДЕТЕРМИНАНТ У ДЕТЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ
Щербакова М. Ю.1, Синицын П. А.1, Порядина Г. И.1, Ларионова В. И.2, Хмырова А. П.2,
Петряйкина Е. Е.3, Пронина Л. А.3
1 Российский государственный медицинский университет, Москва
2 Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия
3 Морозовская детская городская клиническая больница, Москва
Щербакова Марина Юрьевна 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 Тел.: 8 (495) 236 4717 E-mail: petersh@su29.ru
РЕЗЮМЕ
Целью работы являлось изучение у детей с ожирением взаимосвязи клинических и генетических факторов, определяющих предрасположенность к развитию МС, и разработка алгоритма формирования групп риска развития МС.
Материалы и методы: обследованы две сопоставимые по возрасту и полу группы детей — 148 человек с ожирением и 46 — с нормальной массой тела. Оценивались антропометрические показатели, артериальное давление (АД), липидный спектр, углеводный обмен, уровень мочевой кислоты. 83 человека с ожирением были генотипированы на полиморфизмы: I/D гена ACE, G-75A ApoAl, S19W ApoA5, SstI ApoC3, E2/E3/E4 ApoE и W/R ADRB3.
Результаты: 98,0% детей имели абдоминальное ожирение. У 35,8% выявлено высокое АД. У 47,4% диагностированы гипо-а холестеринемия и /или гипертриглицеридемия (ГТГ). У 21,0% детей выявлена гипергликемия. 25,7% страдали гиперурикемией. Среди генотипированных детей 57,0% гомо- и гетерозиготных носителей аллеля D гена ACE имели высокое АД. Более половины обладателей ^W-аллеля гена ApoA5 (68,5%), — 75A-аллеля гена ApoAl (56,0%), S2-аллеля гена ApoC3 (53,0%), £4-гена ApoE (85,7%) в гетерозиготном состоянии обладали нарушениями обмена ТГ и /или ХС ЛПВП.
У 60,3% носителей W/W генотипа гена ADRB3 выявлено сочетание гипергликемии с гиперинсулинеми-ей и /или ГТГ.
Заключение: в результате проведенного, прицельно направленного на раннюю диагностику основных проявлений МС клинико-генетического исследования были выявлены устойчивые сочетания конституциональных, метаболических и молекулярно-генетических факторов. На основании полученных данных был разработан алгоритм формирования групп риска развития МС и индивидуальная тактика его профилактики и /или терапии.
Ключевые слова: дети; ожирение; метаболический синдром; полиморфизмы генов; диагностический алгоритм.
SUMMARY
The aim of the work was to study the clinical and genetic factors at children with obese that predispose to the development of MS, and the development of algorithm for generating risk of MS. Materials and methods: Two comparable age and sex groups of children — 148 children with obesity and 46 — with normal body weight. We assessed anthropometric indices, blood pressure (BP), lipid profile, carbohydrate metabolism, the level of uric acid. 83 children with obesity were genotyped for polymorphisms: I/D gene ACE, G-75A ApoAl, S19W ApoA5, SstI ApoC3, E2/E3/E4 ApoE and W/R ADRB3.
Results: 98,0% of children had abdominal obesity. In 35,8% was identified high blood pressure.
In 47,4% was diagnosed hypo-a cholesterolemia and/or hypertriglyceridemia (HTG). In 21,0% of children was identified hyperglycemia. 25,7%were suffered from hyperuricemia. Among the genotyped children 57,0% of homo-and heterozygous carriers of D allele ACE gene had high blood pressure. More than half of the holders of 19W-allele ApoA5 (68,5%), — 75A-allele of ApoAl (56,0%), S2-allele of the gene ApoC3 (53,0%), £4-ApoE gene (85,7%), in the heterozygous state had metabolic TG and/or HDL. In 60,3% of the carriers W/W genotype of ADRB3 gene revealed a combination of hyperglycemia with hyperinsulinemia and/or TG.
Conclusion: As a result of, aiming aimed at early detection of the major manifestations of MS clinical and genetic study was revealed stable combination of constitutional, metabolic and molecular-genetic factors. Based on these data was developed algorithm for forming groups at risk of MS and individual tactics to prevent and/or therapy.
Keywords: children, obesity, metabolic syndrome, polymorphisms of genes, diagnostic algorithm.
В последнее десятилетие в медицинских литературных источниках, освещающих самые разные области врачебной деятельности, значительно возрос интерес к проблеме метаболического инсулинорезистентного синдрома (МС). Согласно современным взглядам, МС представляет сложный комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обмена, а также механизмов регуляции артериального давления (АД) и функций эндотелия, развивающихся на фоне абдоминального ожирения (АО) в условиях сниженной чувствительности периферических тканей к инсулину — инсулинорезистентности (ИР). Особое внимание, уделяемое данному симптомокомплексу, не является искусственным или чрезмерным, поскольку хорошо известно, что благодаря присущим МС нейроэндокринным, обменным и регуляционным нарушениям он является ведущим фактором риска развития атеросклероза, сахарного диабета II типа (СД II типа) и неалкогольной жировой болезни печени, осложнения которых на сегодняшний день занимают лидирующие позиции среди причин стойкой нетрудоспособности и смертности, в том числе и населения России [1 - 4].
В настоящее время распространенность МС среди взрослого населения развивающихся стран составляет от 10 до 40% [2; 3; 5 - 7], а среди детской популяции эта цифра приближается к 30% [2; 5; 8]. При этом из года в год прослеживается отчетливая динамика нарастания численности детей, угрожаемых по развитию МС, что закономерно сопровождается «омоложением» как самого синдрома, так и возраста появления его осложнений. И уже не может вызывать сомнения тот факт, что «истоки» МС следует искать именно в детском и подростковом периоде жизни [5; 9].
Большинство исследователей в качестве основополагающего фактора риска развития МС и соответственно ведущего диагностического критерия рассматривают наличие АО, которое, как известно, ассоциировано со всеми метаболическими изменениями, присущими синдрому [10; 11].
Уже имеются данные о связи избытка массы тела, сформировавшегося у детей, с последующим развитием у них во взрослом периоде жизни МС [12 - 14]. Однако, несмотря на эпидемический характер роста ожирения среди детей, на сегодняшний день недостаточно изучены взаимосвязи типов ожирения у детей с комплексом обменных и регуляционных процессов, характерных для МС у взрослых. Также большую проблему представляет определение распространенности МС среди детей и подростков с ожирением, чему способствует отсутствие четких принципов и критериев для ранней диагностики МС у детей с избытком массы тела.
Исходя из этого, целью нашей работы стало изучение у детей с ожирением взаимосвязи клинических, метаболических и средовых факторов с комплексом генетических маркеров, определяющих предрасположенность к развитию МС, и разработка алгоритма по формированию групп риска развития МС для своевременной профилактики синдрома и его осложнений.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На базе Морозовской детской городской клинической больницы Москвы (МДГКБ) (главный врач —В. Л. Фомина) проведено анамнестическое и клинико-лабораторное обследование 194 детей в возрасте от 6 до 18 лет (средний возраст 13,19 ± 0,14 года). Основную группу составили 148 человек
■ клиническая гастроэнтерология
clinical gastroenterology
№07/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
(104 мальчика и 44 девочки) в возрасте от 6 до 18 лет (средний возраст 13,3 ± 0,2 года), обладавших различной степенью избытка массы тела. 30 человек (20,3%: 27 мальчиков и 3 девочки) имели I степень ожирения, 49 (33,1%: 32 мальчика и 17 девочек) — ожирение II степени, 57 человек (38,5%: 38 мальчиков и 19 девочек) обладали III степенью ожирения и 12 детей (8,1%: 7 мальчиков и 5 девочек) страдали
IV степенью ожирения. В группу контроля были включены 46 человек (22 мальчика и 24 девочки) в возрасте от 8 до 16 лет (12,8 ± 0,3 года) с нормальной массой тела. Критериями исключения являлись врожденная эндокринная и почечная патология, вторичная артериальная гипертензия (АГ), длительная гормональная терапия (более месяца), СД I типа, а также возраст пациентов до 6 лет.
Обследование проводилось согласно общепринятым правилам и включало изучение анамнеза, общий осмотр, оценку антропометрических данных (рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ)), уровня АД, проведение ЭКГ, эхо-КГ, УЗИ щитовидной железы, почек и надпочечников, биохимического анализа крови (исследование липидного спектра, показателей углеводного обмена, уровня мочевой кислоты (МК)), оценки гормонального профиля (иммунореактивный инсулин (ИРИ), С-пептид, общий кортизол, свободный тестостерон, эстрадиол, свободный тироксин, ти-реотропный гормон). Лабораторные исследования проводились на базе МДГКБ (зав. лабораторным отделением — врач высшей категории В. М. Новикова) и в лаборатории эндокринологического диспансера департамента здравоохранения Москвы (зав. лабораторией — к. м. н. Л. П. Пашенцева).
У 83 произвольно отобранных детей основной группы проведено генетическое исследование с определением варианта полиморфизма генов, принимающих участие в регуляции АД, массы тела и углеводного обмена, а также генного кластера, определяющего обмен триглицеридов (ТГ) и ли-попротеидов высокой плотности (ЛПВП): I/D гена АСЕ, S19W гена ApoA5, G-75A гена ApoA1, SstI гена ApoC3, Е2 / E3 / E4 гена ApoE, Trp64Arg (W/ R) гена ADRB3 методом электрофоретического разделения фрагментов гена, наработанных путем полимеразной цепной реакции (ПЦР) и ПЦР — ПДРФ (полиморфизм длины рестрикционного фрагмента). Генетическое исследование проводилось в лаборатории молекулярной диагностики с расширенной группой по экогенетике СПбГПМА Росздрава (руководитель — д. м. н. В. И. Ларионова). Для сравнительного анализа распределения аллелей и генотипов полиморфизмов исследованных генов была выбрана группа практически здоровых детей (148 человек), не связанных узами родства, представляющая случайную выборку.
Результаты исследования обрабатывались при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0. Для оценки меры линейных связей параметрических показателей применяли корреляционный
анализ, для оценки непараметрических показателей — анализ сопряженности. Проверку гипотез проводили для уровня вероятности 95% (уровень значимости р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По данным семейного анамнеза, более чем у 3 / детей основной группы родственники обладали факторами риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии. Так, неблагоприятную наследственность по избыточной массе тела или ожирению имели 86,5% (128 человек) детей, у 72,3% пациентов (107 человек) прослеживалась отягощенность по АГ, у 48,6% (72 пациента) — по ишемической болезни сердца (ИБС) и у 42,0% (62 ребенка) — по нарушениям обмена углеводов. Отмечено, что чем большим избытком массы тела страдал ребенок, тем значительнее была отягощена его наследственность по количеству указанных факторов риска развития МС (р < 0,05).
У детей группы контроля отягощенную наследственность по факторам риска развития сердечнососудистых заболеваний имели: 17,4% (р < 0,001) — по ожирению, 19,6% (р < 0,01) — по АГ, 17,4% (р < 0,01) — по ИБС и 8,6% (р < 0,001) — по нарушениям метаболизма углеводов, при этом ни у кого из детей наследственность не была отягощена сразу по нескольким из перечисленных компонентов.
Анализ образа жизни показал, что у 48,6% детей основной группы (72 ребенка) отец и /или мать придерживались несбалансированной диеты. Более чем 2/3 родителей имели недостаточный уровень физической активности. В группе контроля на регулярные погрешности в диете указывали родители 21,7% детей (в 10 семьях, р < 0,01) и у 32,6% (р < 0,01) отцов и матерей отмечалась гиподинамия.
Среди детей основной группы с прогностически неблагоприятной по развитию ожирения массой тела были рождены 16,9% (25 человек: 7 детей с низкой массой тела и 18 — с крупной). Рациональное и физиологичное вскармливание получали лишь 23,6% детей (35 человек). По мере взросления у 41,2% детей (61 ребенок) закреплялась привычка к избыточному потреблению пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами и животными жирами и у 86,5% (128 человек) формировался малоподвижный образ жизни. При этом все 46 детей контрольной группы родились с нормальной массой тела. На продолжительном (более 7 месяцев) грудном вскармливании находились 52,2% (24 ребенка, р < 0,05), а склонность к избыточному аппетиту на момент проведения исследования определена у 10,8% (5 детей, р < 0,01), и у 39,1% (18 детей, р < 0,03) установлена сниженная физическая активность.
По результатам оценки анамнеза заболевания детей основной группы была установлена достоверная прямая корреляционная зависимость (г = 0,47, р < 0,01) между возрастом ребенка и степенью
со
его ожирения и обратная связь между степенью ожирения и возрастом появления избыточной массы тела (г = -0,35, р = 0,04), что указывает на значимую роль фактора времени в динамике избыточного накопления массы тела.
Данные антропометрии свидетельствовали
0 том, что патогномоничный для АО показатель ОТ превышал верхнюю границу нормы (на 33,8 ± 1,2 см) у 98,0% детей (145 человек) основной группы, при этом было установлено, что ОТ достоверно нарастала с увеличением степени ожирения (р < 0,03). У всех детей контрольной группы ОТ была в пределах нормальных значений.
Для установления вероятной причины развития ожирения было проведено исследование гормонального профиля, которое не показало статистически значимых различий в частоте встречаемости патологических отклонений между исследуемыми группами детей. Таким образом, были исключены первично-эндокринные формы ожирения и установлено преобладание конституциональноэкзогенной (алиментарной) природы формирования избытка массы тела в основной группе.
Анализ уровня АД показал, что соответствующие возрастной норме значения имели 48,0% (71 человек) детей основной группы, тогда как у 16,2% (24 ребенка) обследованных установлено высокое нормальное АД, а у 35,8% (53 человека) — высокое АД в виде лабильной (8,1%) и стабильной АГ (27,7%). В группе контроля у 95,6% (44 ребенка, р < 0,01) детей АД было нормальным и только 4,4% (2 человека) обладали высоким нормальным АД. Кроме того, отмечено, что у детей основной группы, страдавших АГ, имелась прямая пропорциональная зависимость (г = 0,52, р < 0,001) между уровнем АД и степенью ожирения. Также выявлена закономерная тенденция повышения АД при нарастании ОТ (р < 0,01) и степени ожирения (р < 0,01).
При проведении ЭКГ у детей основной группы в 35,8% (53 человека) случаев регистрировались функциональные нарушения в виде синусовой тахи-или брадикардии. Отмечались нарушения проводимости в виде неполных блокад ножек пучка Гиса (29,7% — 44 ребенка). В группе контроля частота выявления тахи- и брадиаритмий статистически не отличалась от основной группы (32,6% — 15 человек), однако достоверно реже регистрировались признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости (10,8% — 5 человек, р < 0,05).
По данным эхо-КГ у 18,2% (27 человек) детей основной группы визуализированы минимальные аномалии развития сердца (МАРС) в виде аномальных хорд и дополнительных трабекул, пролапсов митрального и реже трикуспидального клапанов
1 - II степени с регургитацией 0 — I - II степеней, в то время как в контрольной группе МАРС имели 21,7% (10 человек) детей.
В результате оценки липидного профиля установлено, что нарушения липидного обмена достоверно чаще встречались (р < 0,001) среди детей
основной группы (74,3 % — 110 человек в сравнении с 8,7% — 4 человека), при этом на долю характерных для МС вариантов приходилось 47,4%: 4,7% — гипо-а холестерине-мия, 19,0% — гипертриглицеридемия (ГТГ) и 23,7% — их сочетание, частота встречаемости и выраженность которого возрастали при увеличении степени ожирения (р < 0,05) и уровня АД (р < 0,05). Кроме того, в основной группе были определены положительная корреляционная связь (г = 0,5, р < 0,01) между средним уровнем ТГ и степенью ожирения и сильная отрицательная зависимость (г =
-0,81, р < 0,001) между средними концентрациями ТГ (возрастала) и ХС ЛПВП (снижалась), которая значимо изменялась (р < 0,03) с нарастанием избытка массы.
Исследование параметров углеводного обмена показало, что средние концентрации тощаковой гликемии (ГН), гликиро-ванного гемоглобина (НЬА1с), С-пептида (р < 0,05) и иммунореактивного инсулина (ИРИ) (р < 0,001) были достоверно выше аналогичных показателей группы контроля и нарастали (НЬА1с, С-пептид и индекса НОМА-В., р < 0,05; ГН, р = 0,05) по мере прогрессирования ожирения, однако не выходили за пределы физиологических значений. У детей основной группы была установлена низкая чувствительность периферических тканей к инсулину, о чем свидетельствовал превышающий возрастную норму индекс НОМА-В. (средний по группе, р < 0,001). При этом 43,2 % (64 человека) детей основной группы обладали различными нарушениями обмена углеводов, в том числе значимыми для МС гипергликемией натощак — 19,0 % (28 человек) и СД II типа — 2,0% (3 девочки), тогда как в группе контроля нарушений углеводного обмена выявлено не было.
Нарушением обмена МК в виде гиперурикемии (ГУ) обладали 25,7% (38 человек) детей основной группы, в то время как у всех обследованных группы контроля концентрация МК не превышала нормы. В ходе анализа отмечено, что среди детей основной группы более высокий уровень МК имели дети с АГ (р < 0,05), у которых по сравнению с нормотониками ГУ встречалась в 4 раза чаще (р < 0,01), и выраженность ее изменялась прямо пропорционально степени ожирения (г = 0,30, р < 0,05) и уровню АД (г = 0,35, р < 0,001).
Таким образом, по данным анализа всего спектра биохимических параметров детей основной группы установлено, что не имели отклонений лишь 12,9% (19 детей). 36,5% обследованных (54 человека) обладали патологией одного из трех видов обмена (углеводного, липидного или пуринового). 40,5% (60 человек) имели нарушения по двум видам метаболизма в различных сочетаниях, и у 10,1% (15 человек) пациентов изменения затрагивали все три вида обмена. Очевидным являлось то, что с прогрессированием
^-----------------------------------------------------------------
клиническая гастроэнтерология
clinical gastroenterology
№07/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
ожирения возрастало количество и появлялись взаимосвязи между типичными для МС клиникобиохимическими изменениями, которые приобретали тенденцию мультикомпонентности, свидетельствуя о наличии ассоциаций между фактором ожирения и развитием основных маркеров МС.
В результате генетического обследования детей основной группы был выявлен ряд закономерностей. Так, установлено, что частота I/D-генотипа гена ACE, принимающего участие в регуляции АД, достоверно нарастала (р < 0,05) с увеличением степени ожирения, в то время как частота генотипа I/I, наоборот, снижалась (р < 0,05). Анализ распространенности среди детей с ожирением неблагоприятного по развитию АГ аллеля D [15; 16] как в гомо-, так и гетерозиготном состоянии показал, что 57,0% его обладателей имели либо высокое нормальное (20,7%), либо высокое (36,3%) АД.
Оценка генотипирования S^W-маркера гена ApoA5, участвующего в регуляции обмена ЛПВП и ТГ, показала, что у детей с ожирением частота SS-генотипа гена ApoA5 достоверно снижалась по мере нарастания избытка массы тела (р < 0,01). Отмечено, что у гетерозиготных носителей ^W-аллеля гена ApoA5, ассоциированного с высоким уровнем ТГ и пониженным ХС ЛПВП [17], нарушения обмена ТГ и / или ХС ЛПВП встречались в два раза чаще (р = 0,036) по сравнению с гомозиготами 19S гена ApoA5.
При исследовании G-75A полиморфизма гена ApoA1, определяющего структуру и функцию соответствующего апо-белка, было установлено, что более половины (56,0%) носителей -75A-аллеля гена ApoA1 в гетерозиготном состоянии обладали маркерными для МС нарушениями обмена ХС ЛПВП и /или ТГ, которые в половине случаев носили сочетанный характер.
Анализ типирования SstI полиморфного маркера гена ApoC3, ответственного за синтез апопротеина С III, входящего в состав богатых триглицеридами липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), позволил установить, что среди детей с ожирением каждый второй (53,0%) носитель S2-аллеля гена ApoC3 в гетерозиготном состоянии обладал ГТГ и /или пониженным ХС ЛПВП. При этом у 56,0% из них изменения затрагивали сразу оба диагностически значимых для МС липидных маркера.
Оценка результатов генотипирования Е2 / E3 / Е4-полиморфизма гена ApoE среди детей с ожирением показала, что липидные нарушения (ГТГ в сочетании со сниженным ХС ЛПВП и /или высоким холестерином липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)) имели 85,7% носителей аллеля е4 в гетерозиготном состоянии и 45,1% детей, обладавших генотипом е2 / е2.
Также у детей основной группы по мере увеличения избытка массы тела выявлено достоверное нарастание частоты генотипа W/W гена ADRB3 (р < 0,001), регулирующего интенсивность липолиза в висцеральной жировой ткани. При этом отмечено, что 2/3 (60,3%) носителей генотипа W/W обладали
гипергликемией в сочетании с гиперинсулинеми-ей и /или ГТГ с тенденцией к комбинированному характеру данных изменений по мере прогрессирования ожирения.
По данным статистического анализа исследованных генетических полиморфизмов отмечено, что накопление именно «неблагоприятных» аллелей (D-гена ACE, W-гена ApoA5, — 75A-^m ApoA1 и S2-гена Apo C3, е4-гена ApoE) и формирование их устойчивых ассоциаций сопровождалось появлением и усилением корреляций (вплоть до r> 0,8; р < 0,01) между основными диагностическими критериями МС.
Таким образом, на основании выявленных в результате комплексного обследования устойчивых сочетаний конституциональных, метаболических и молекулярно-генетических факторов нами был предложен алгоритм формирования групп риска развития МС и индивидуальная тактика его профилактики и /или терапии.
Принцип алгоритма заключается в следующих шагах.
Оценивается анамнез (семейный и развития ребенка) и проводится антропометрия (ИМТ, ОТ). Если выявляется отягощенный по факторам риска развития МС анамнез и /или определены отклонения в ходе антропометрии, то рекомендуется продолжение обследования в виде оценки среднего уровня АД и биохимического обследования (липидный, углеводный профили, уровень МК). При отсутствии патологических изменений ребенка следует относить к группе низкого риска развития МС. Такие пациенты нуждаются в четких и конкретных рекомендациях по коррекции образа жизни и режима, осуществляемых под наблюдением педиатра, с динамическим (1 раз в 6 месяцев) контролем клинико-биохимических параметров.
В случае диагностированных изменений уровня АД и / или биохимических показателей оценивается степень установленных отклонений и рекомендуется проведение генотипирования на полиморфизмы: I/D-гена АСЕ, S^W-гена ApoA5, G^A-гена ApoA1, SstI-гена ApoC3, E2 / E3 / Е4-гена ApoE, Trp64Arg (W/R) гена ADRB3 с учетом характера выявленной патологии. Eg™ в результате исследования определен благоприятный вариант генотипа, то вне зависимости от степени клинико-биохимических нарушений ребенка следует относить к группе среднего риска развития МС и рекомендовать ту же тактику ведения, что и для пациентов из группы низкого риска развития МС. При неблагоприятном варианте генотипа ребенок вне зависимости от выраженности клинико-биохимических нарушений относится к группе высокого риска развития МС. В этом случае рекомендуется раннее начало симптоматической медикаментозной терапии в сочетании с изменением образа жизни и режима под контролем педиатра, кардиолога и эндокринолога с регулярным клинико-биохимическим обследованием (1 раз в 6 месяцев). Аналогичные рекомендации следует
давать детям из группы низкого и среднего риска развития МС, если через 6 месяцев после начала профилактических мероприятий не отмечается положительной динамики.
Итак, внедрение комплекса анамнестического и клинико-лабораторного обследования, прицельно направленного на раннюю диагностику основных проявлений МС, помогает своевременно формировать группу риска детей по развитию
ЛИТЕРАТУРА
1. Приоритетный национальный проект «Здоровье». Демографические показатели здоровья населения России (методическое пособие). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
2. Миняйлова Н. Н., Сундукова Е. Л., Ровда Ю. С. Гиперлептинемия и ее клинико-метаболические ассоциации при синдроме инсули-норезистентности у детей и подростков // Педиатрия. — 2009. — Т. 6. — С. 6 - 13.
3. Верткин А. Л., Зайратьянц О. В., Звягинцева Е. И. и др. Место метаболического синдрома в сердечно-сосудистом континууме // Леч. врач. — 2008. — Т. 3. — С. 71 - 74.
4. Стародубова А. В., Драенкова О. В., Кисляк О. А. и др. Особенности жирового обмена у молодых женщин с избыточным и нормальным приростом массы тела во время беременности // Вестн. РГМУ. — 2009. — Т. 2. — С. 10 - 15.
5. Леонтьева И. В. Метаболический синдром как педиатрическая проблема // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2008. — Т. 3. —
С. 4 - 16.
6. Козлова Л. В., Бекезин В. В., Козлов С. Б. и др. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением: диагностика, критерии рабочей классификации, особенности лечения // Педиатрия. —
2009. — Т. 6. — С. 142 - 150.
7. Проект рекомендаций экспертов Всероссийского научного
общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр. — М., 2009.
8. Рахимова Г. Н., Азимова Ш. Ш. Оценка частоты метаболического синдрома среди детей и подростков с ожирением согласно новым критериям международной диабетической ассоциации // Педиатрия. — 2009. — Т. 6. — С. 14 - 17.
МС. В свою очередь, наличие объективно установленных клинико-генетических взаимосвязей позволяет успешно применять молекулярно-генетическое тестирование для верификации степени риска развития МС и на основании этого подбирать наиболее адекватную профилактическую или раннюю терапевтическую тактику ведения ребенка.
9. The International Diabetes Federation (IDF) consensus definition of the Metabolic Syndrome in children and adolescents.
// © International Diabetes Federation, 2007.
10. Сметник В. П. Значение жировой ткани в формировании гормонального статуса у женщин // Эффект. фарма-котер. в акушерстве и гинекол. — 2007. — Т. 4. — С. 6 - 13.
11. Мамедов М. Н., Оганов Р. Г. Необходимо ли определение инсулинорезистентности в клинической практике? //
Кардиол. — 2005. — Т. 4. — С. 92 - 97.
12. Мкртумян А.М., БирюковаЕ. В. Меридиа — эффективное средство для снижения веса и нормализации метаболических нарушений при ожирении и сахарном диабете 2-го типа // Эффект. фармакотер. в эндокринол. — 2007. — Т.
2. — С. 16 - 20.
13. Завьялова Л. Г., Симонова Г. И., Денисова Д. В. и др. Избыточная масса тела и другие компоненты метаболического синдрома в подростковой популяции Сибири // Педиатрия. — 2009. — Т. 2. — С. 147 - 151.
14. Wang Y., Lobstein T. Worldwide trends in childhood overweight and obesity // Int. J. Pediatric Obesity. — 2006. — Vol. 1. — P. 11 - 25.
15. Ройтберг Г. Е. Метаболический синдром. — М.: Медпресс-информ, 2007.
16. Баирова Т. А., Колесникова Л. И., Долгих В. В. и др. Полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента и его роль в реализации эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензии // Педиатрия. — 2009. — Т. 5. — С. 37 - 42.
17. Talmud P. J., Hawe E., Martin S. et al. Relative contribution of variation within the APOC3/A4/A5 gene cluster in determining plasma triglycerides // Hum. Molec. Genet. — 2002. — Vol. 11, № 24. — P. 3039 - 3046.
Б > g
So L 2
О і
ft Щ a X с
о
р
т
с
а
г
я
а
к
с
е
ч
и
н
и
л
