CC BY
136
УДК 616.711-007.271-071
З.В. Кошкарева В.А. Сороковиков '•2, А.В. Горбунов 1, В.Г. Брюханов 1,
Л.В. Родионова 1, О.В. Скляренко 1
ВЗАИМОСВЯЗЬ И ВЗАИМОЗАВИСИМОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ОТ СТЕПЕНИ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ПРОЦЕССА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ
1ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН (Иркутск) 2 ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования (Иркутск)
В работе изучен 81 больной со стенозом позвоночного канала. Всем пациентам проведено комплексное обследование: изучение клинико-неврологического статуса; обзорная спондилография поясничного отдела позвоночника; МРТ поясничного отдела позвоночника; МСКТ с миелографией поясничного отдела позвоночника; функциональная спондилография поясничного отдела позвоночника с отягощением; изучение морфометрических показателей позвоночного канала, дурального мешка и тела позвонка по разработанной методике; изучение острофазовых белков в крови больных. На основании проведенного комплексного обследования было выявлено, что усовершенствованная классификация стенозов позвоночного канала отражает прямую зависимость тяжести клинико-неврологических проявлений от степени стеноза. Также было отмечено, что снижение концентрации в крови а2-макроглобулина проявляется негативной регуляцией клеток иммунной системы. А увеличение содержания в сыворотке крови классического ревматоидного фактора (Ig М-РФ), а1-антитрипсина, а1-кислого гликопротеина ведет к снижению воспалительного и иммунного ответа. Выявленная прямая зависимость тяжести заболевания и степени стенозирующего процесса позволяет более чётко разрабатывать программу консервативного или хирургического лечения. Ключевые слова: остеохондроз, стеноз, позвоночный канал, клинико-неврологические синдромы, острофазовые белки крови
INTERRELATION AND INTERDEPENDENCE OF CLINICAL SYNDROMES FROM DEGREE OF STENOSIS OF VERTEBRAL CANAL ON LUMBAR LEVEL
Z.V. Koshkariova 1, V.A. Sorokovikov 1 2, A.V. Gorbunov 1, V.G. Brukhanov 1,
L.V. Rodionova 1, O.V. Skliarenko 1
1 Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, Irkutsk 2 Irkutsk State Medical Academy of Continuing Edication, Irkutsk
There were 81 patients with vertebral canal stenosis under observation. All patients underwent complex examination: study of clinical neurological status; review spondylography of lumbar part of the spine; MRI of lumbar part of the spine; multispiral CT with myelography of lumbar part of the spine; functional spondylography of lumbar part of the spine with load; the study of morphometry of vertebral canal, dural sack and vertebra body by designed method; the study of acute phase proteins in blood. Conducted complex research revealed that improved classification of stenosis of vertebral canal reflects direct dependence of severity of clinical-neurological manifestations from the degree of stenosis. It also has been marked that reduced concentration of a2-macroglobulin in blood manifests itself in negative regulation of cells of immune system. And an increase of classic rheumatoid factor (Ig M-RF), a1-antitripsin and a1-acid glycoprotein in blood serum leads to reduction of inflammatory and immune response. Revealed direct co-dependence of severity of disease and degree of stenosis gives a possibility to develop more precise program of conservative and surgical treatment. Key words: osteochondrosis, stenosis, vertebral canal, clinical-neurological syndromes, acute phase proteins of blood
АКТУАЛЬНОСТЬ
Стеноз позвоночного канала относится к одной из тяжелых, часто инвалидизирующих патологий позвоночника [4, 12, 13]. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют 20,4% [3, 14]. Растет хирургическая активность при этом заболевании. Так, в США за последние 15 лет количество операций возросло с 7,8 % до 62 на 100 000 населения [5]. По данным Д.Б. Краснова [9], у 31 % больных, оперированных по поводу осложненных форм остеохондроза позвоночника, был стеноз позвоночного канала. Ю.А. Шулев (2000) отмечает случаи комбинированного стеноза у каждого 5 пациента. Консервативное лечение при клинически значимых формах стеноза позвоночного канала (ПК), по данным М.П. Абрамова М.П. с соавт., неэффективно [1].
А.В. Басков и соавт. [12] отмечают лучшие результаты хирургического лечения у больных, имевших клинику каудогенной перемежающейся хромоты и несколько худшие - у больных с монорадикулярной симптоматикой.
В литературе в настоящее время недостаточно освещены вопросы клинико-рентгенологических параллелей у больных со стенозами позвоночного канала и их взаимосвязи [6, 7, 9-11].
Исходя из вышеизложенного, мы в своей работе попытались провести параллели тяжести клиниконеврологической симптоматики в зависимости от степени стенозирующего процесса.
В основу анализа взят 81 больной со стенозами позвоночного канала, лечившийся в условиях нейрохирургического отделения клиники НЦРВХ СО РАМН. Всем пациентам проведено комплексное обследование:
- изучение клинико-неврологического статуса,
- обзорная спондилография поясничного отдела позвоночника,
- МРТ поясничного отдела позвоночника,
- МСКТ с миелографией поясничного отдела позвоночника,
- функциональная спондилография поясничного отдела позвоночника с отягощением,
- изучение морфометрических показателей позвоночного канала, дурального мешка и тела позвонка по разработанной нами методике,
- изучение острофазовых белков в крови больных.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
Возраст, лет М Ж
< 40 10 8
от 41 до 50 20 15
> 61 17 11
Итого 47 34
Больные были разделены на 2 группы: в первую группу вошли пациенты с центральным стенозом
позвоночного канала без наличия грыж межпозвонковых дисков - 31 пациент. Вторую группу пациентов составили 50 больных, имеющих сочетание стенозов и грыж межпозвонковых дисков. По клиническим синдромам больные были распределены следующим образом (табл. 2)
У пациентов в первой группе ведущим клиническим синдромом являлся синдром каудогенной перемежающейся хромоты (КПХ) - 64,5 %, тогда как во второй группе он выявлен только у 16%. Синдром люмбоишиалгии характерен для обеих групп. В первой группе он чаще был двухсторонним, а во второй
- чаще односторонним.
Синдромы люмбалгии и крампи характерны для обеих групп, поэтому мы не можем считать их маркерными. Тазовые нарушения у наших больных встретились в единичных случаях (в первой группе у трех пациентов, во второй группе - у одного пациента).
У пациентов второй группы, где представлены стенозы в сочетании с межпозвонковыми грыжами, ведущими являлись компрессионные корешковые нарушения. Так, болевая гипестезия отмечена у 72% больных, тогда как в первой группе только у 26%. Парезы конечностей встречались у 20 %, в первой группе - у 6% пациентов. Для этой категории больных были более характерны положительные симптомы
Распределение больных по группам и клинико-неврологическим синдромам
Таблица 2
Клинические проявления I группа (п = 31) % II группа (п = 50) %
Синдром КПХ 20 64,5 8 16,0
Синдром люмбалгии 31 100,0 50 100
Синдром люмбоишиалгии 18 58,0 36 72,0
Гипестезия нижних конечностей 8 26,0 36 72,0
Парезы мышц нижних конечностей 2 6,0 10 20,0
Тазовые нарушения 3 8,0 1 3,0
Симптомы натяжения (Лассега) 6 19,5 38 76,0
Крампи синдром (судороги в мышцах нижних конечностей) 5 18,0 12 14,5
Таблица 3
Распределение больных по полу, возрасту, степени стеноза
Возрастные группы с о с Количество пациентов Liii—Liv Liv-Lv Lv-Si
Zn Zn Zn
0-3,0 3,0-3,44 3,44-4,0 0, in I 0, ,4 5,0 и > 0-3,0 4 4, CO 1 0, ,3 3,44-4,0 0, ,5 1 0, ,4 5,0 и > ,0 CO 1 0 3,0-3,44 3,44-4,0 0, ,5 1 0, ,4 5,0 и >
20-30 лет м 2 2 - - - - - - 1 - 1 - - 1 - 1
ж
31-45 лет м 8 4 3 - - 1 1 1 1 4 1 4 1 1 2 -
ж 6 3 2 1 - - 1 3 2 - - 1 1 1 2 1
46-55 лет м 9 5 1 - 3 - 2 - - 5 2 5 1 1 - 2
ж 10 4 1 4 1 - 2 1 3 4 - 4 2 1 1 2
56 и старше м 9 6 2 1 - - - 1 2 4 2 3 4 1 - 1
ж 4 1 - - 2 1 1 1 - 2 - 3 - - - 1
натяжения (симптом Ласега выявлен в 76 %, тогда как в первой группе он был выявлен у 19,5 % пациентов), а также меньшая длительность заболевания и более молодой возраст.
Из 81 больного 48 пациентам проведены морфометрические измерения по предложенному нами способу диагностики стеноза позвоночного канала. В оценке степени стеноза нами математическим путем рассчитан коэффициент стеноза 2. Распределение 48 больных по возрасту, полу и степени стеноза представлено в таблице 3.
Коэффициент стенозирующего процесса вычисляли по предложенной нами формуле
10 Ь^пі- 0,183 ^
2и _ 0,45
где 2п - коэффициент стенозирующего процесса в сегменте п, X - сумма 5-ти вычисляемых параметров ^, wn2, wn3, wn4, wn5), Ь - неопределенные коэффициенты, п - номер сегмента.
В таблице 4 показано распределение больных по локализации центрального стеноза
Таблица 4 Распределение больных по локализации центрального стеноза
Локализация ПС Число больных
абс. %
Lш-Llv 6 7,2
Llv-Lv 43 54
Lv-Sl 8 9,8
2 и более сегмента 24 29
На основании проведенного анализа клиниконеврологического статуса у 48 больных и данных их морфометрического исследования мы выявили зависимость и взаимосвязь тяжести клинико-неврологических расстройств у пациентов от степени стенозирующего процесса. На основании полученных показателей 2п мы предлагаем усовершенствованную
классификационную схему, согласно которой при значении 2п от 0 до 3,0 диагностируют отсутствие стенозирующего процесса; при значении 2п от 3,0 до 3,44 диагностируют начальный стенозирующий процесс без неврологических проявлений; при значении 2п от 3,44 до 4,0 диагностируют стенозирующий процесс с умеренными неврологическими проявлениями; при значении 2п от 4,0 до 5,0 диагностируют стенозирующий процесс с выраженными неврологическими проявлениями; при значении 2п от 5,0 и более диагностируют декомпенсированный стенозирующий процесс.
Согласно представленной классификации 48 обследованных пациентов по клинико-рентгенологическим проявлениям распределились следующим образом (табл. 5).
Подтверждают эту зависимость полученные данные при определении концентрации острофазовых белков в крови у 22 пациентов со стенозами позвоночного канала. Все они были прооперированы и вошли в группу пациентов со стенозирующими процессами с выраженными клинико-неврологическими проявлениями (2п = от 4 до 5). Группа клинического сравнения представлена 15 разовыми донорами, сопоставимыми по возрасту (табл. 6)
При анализе сывороточных белков у больных со стенозами по сравнению с контрольной группой (доноры) было выявлено снижение содержания концентрации а2-макроглобулина (239,1 ± 5,82 мг/дл против 292 ± 12,2 мг/дл в контрольной группе). Отмечено повышение а1-антитрипсина (151,6 ± 6,2 против 123,6 ± 7,1 мг/дл) и а1-кислого гликопротеина (83,2 ± 6,6 против 52,8 ± 8,2 мг/дл.
а2-макроглобулин - универсальный ингибитор сывороточных протеаз, связывает избыток цито-кинов в циркуляции, осуществляет негативную регуляцию клеток иммунной системы: подавляет пролиферацию лимфоцитов, реакцию гиперчувствительности замедленного типа, отменяет стимулирующее действие интерферона на макрофаги, участвует в регуляции воспаления, элиминируя избыточное количество протеолитических ферментов, освобождающихся из дегранулировавших лейкоцитов и других источников.
Таблица 5
Распределение больных по степени стеноза и уровню поражения
Сегменты Отсутствие стенозирующего процесса Начальный стенозирующий процесс без неврологических проявлений Стенозирующий процесс с умеренными неврологическим и проявлениями Стенозирующий процесс с выраженными неврологическим и проявлениями Декомпенсированный стенозирующий процесс
Lм—Llv - - 3 2 -
Llv-Lv - - 5 12 1
Lv-Sl - - 10 6 -
Llv-Lv, Lv-Sl - - 4 4 1
Итого: - - 22 24 2
Из них прооперированные больные - - - 22 / - отказа 2
Таблица 6
Содержание белков острой фазы в сыворотке крови по группам больных
Показатель (ед. изм.), нормальные значения Группа клинического сравнения (п = 15) Больные со стенозами (п = 22) Уровень значимости различий между показателями
а2-макроглобулин (мг/дл), муж.: 150-350, жен.: 175-420 292,5 ± 12,3 239,1 ± 5,82* р = 0,000
а-тантитрипсин (мг/дл), 200 148,2 ± 8,5 151,6 ± 6,2 р = 0,008
агкислый гликопротеин (мг/дл), 55-140 97,8 ± 4,1 83,2 ± 6,6 р = 0,011
гаптоглобин (мг/дл), 40-290 159,8 ± 10,4 139,09 ± 6,1 -
трансферрин (мг/дл), 200-360 315,4 ± 9,85 291,2 ± 11,34 -
церулоплазмин (мг/дл), 15-60 37,1 ± 5,2 32,17 ± 0,101 р = 0,000
антистрептолизин-0 (МЕ/мл), до 200 72,8 ± 3,3 104,4 ± 5,62* р = 0,000
С-реактивный белок (мг/л), до 5 2,5 ± 0,92 5,21 ± 0,101* -
ревмофактор (МЕ/мл), до 20 9,68 ± 1,12 49,25 ± 6,87* -
Значимые различия с группой доноров: * - р < 0,05, - р < 0,1
а1-кислый гликопротеин (орозомукоид) - снижает интенсивность воспалительного и иммунного ответа, подавляя образование супероксижных радикалов, предотвращает активацию нейтрофилов, миграцию макрофагов, активность натуральных киллеров, пролиферацию лимфоцитов. Одна из наиболее заметных функций а1-кислого гликопротеина
- модуляция реакций клеток иммунной системы во время острофазовой реакции. Он ингибирует синтез М и G в культурах мононуклеаров крови; снижает активность естественных и антителозависимых киллеров [8].
По сравнению с контролем группа больных со стенозами отличалась возрастанием концентрации СРБ и АСЛО. В группе пациентов со стенозами оставалось выраженное нарастание содержания в сыворотке крови классического ревматоидного фактора (1§ М-РФ) (49,25 ± 6,87 мг/дл при 9,68 ± 1,12 мг/дл в контроле). В настоящее время известно, что данный белок, относящийся к фракции иммуноглобулинов, вырабатывается при патологических состояниях, сопровождающихся поликлональной активацией В-лимфоцитов (аутоиммунных заболеваниях, некоторых бактериальных и вирусных инфекциях). Ревматоидные факторы являются важными приспособительными иммунными механизмами, которые ограничивают масштабы и уровень поликлональной активации В-клеточного звена, уменьшая отрицательные последствия иммунокомплексной патологии.
ВЫВОДЫ
1. Усовершенствованная нами классификация стенозов позвоночного канала отражает прямую зависимость тяжести клинико-неврологических проявлений от степени стеноза.
2. Снижение концентрации в крови а2-макроглобулина проявляется негативной регуляцией клеток иммунной системы.
3. Увеличение содержания в сыворотке крови классического ревматоидного фактора (1§ М-РФ), а1-антитрипсина, а1-кислого гликопротеина ве-
дет к снижению воспалительного и иммунного ответа.
4. Выявленная нами прямая зависимость тяжести заболевания и степени стенозирующего процесса позволяет более четко разрабатывать программу консервативного или хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамов М.Л., Громова И.П., Зарецков А.В. Некоторые особенности консервативного лечения остеохондроза позвоночника различной локализации // Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника. - Л., 1984. - С. 71-75.
2. Алтунбаев Р.А. Варианты вертебральных и пояснично-крестцовых радикулярных поражений (клинико-визуализационное обоснование): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Казань, 2002. - 33 с.
3. Антипко Л.Э. Стеноз позвоночного канала. -Воронеж: ИПФ «Воронеж», 2001. - 272 с.
4. Антонов И.П. Патогенез и диагностика остеохондроза позвоночника и его клинических проявлений: состояние проблемы и перспективы изучения // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1986. -Т. 86, № 4. - С. 481-487.
5. Брюханов В.Г., Кошкарева З.В., Сорокови-ков В.А., Горбунов А.В. Особенности клиники и диагностики у больных с послеоперационным рубцовоспаечным эпидуритом и стенозами позвоночного канала // Сибирский медицинский журнал (Иркутск).
- 2009. - № 6. - С. 55-58.
6. Васильев А.Ю., Витько Н.К. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника. - М.: Видар-М, 2000. - 120 с.
7. Горбунов А.В., Сороковиков В.А., Кошкарева З.В., Брюханов В.Г. Клинические синдромы при центральных стенозах позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника // Неврологический вестник. - 2009. - Т. ХЫ, Вып. 2. - С. 66-68.
8. Классификация стенозов позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника (обзор литературы) / В.А. Сороковиков [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - № 2 (72). - С. 243-247.
9. Краснов Д.Б. Хирургическая тактика при осложненных формах остеохондроза поясничнокрестцового отдела позвоночника по материалам нейрохирургического отделения Калининградской областной больницы // Материалы III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 41-42.
10. Маратканова Т.В., Морозова Т.Д. Контрастная миелография в диагностике задних грыж поясничных межпозвонковых дисков // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1997. - № 1. - С. 30-34.
11. Поясничный стеноз / Д.Р. Штульман [и др.]; под ред. Н.Н. Яхно и др. // Болезни нервной системы. -М., 1995. - Т. 1. - С. 518-520.
12. Прогнозирование результатов хирургического лечения приобретенного стеноза позвоночного канала на уровне поясничного отдела / А.В. Басков [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.
- 2003. - № 2. - С. 20-26.
13. Рагимов О.З. Стеноз поясничного отдела позвоночного канала (клиника, диагностика и лечение): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1993. - 48 с.
14. Сравнительная характеристика содержания белков острой фазы и показателей минерального обмена в сыворотке крови больных с рубцово-спаечными эпидуритами и стенозами позвоночного канала / Л.В. Родионова [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. -№ 4 (80), Ч. 1. - С. 157-160.
Сведения об авторах
Кошкарева Зинаида Васильевна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НКО нейрохирургии и ортопедии (664003, Иркутск, ул. Борцов революции, 1. Тел. (3952) 29-03-51 scrrs.irk@gmail.com)
Сороковиков Владимир Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе (664003, Иркутск, ул. Борцов революции, 1. Тел. (3952) 29-03-45)
Горбунов Анатолий Владимирович - врач нейрохирургического отделения (664003, Иркутск, ул. Борцов революции, 1. Тел. (3952) 29-03-46)
Брюханов Владимир Геннадьевич - врач-рентгенолог НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Сортиро-вочный» ОАО РЖД (664005, г. Иркутск, ул. Боткина, 10; тел.: 8 (3952) 63-85-01)
Родионова Любовь Викторовна - кандидат биологических наук, старший научный сотрудник лаборатории биохимии (664003, Иркутск, ул. Борцов революции, 1. Тел. (3952) 29-03-50)
Скляренко Оксана Васильевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НКО нейрохирургии и ортопедии (664003, Иркутск, ул. Борцов революции, 1. Тел. (3952) 29-03-46)
