CC BY
84
8. Holzkneht N., Gauger J., Sackmann M., et al. Breath-hold parison with endoscopie retrograde cholangiography // Radiology. MR-cholang-iography with snapshot techniques: prospective com- — 1998. — Vol. 206. — P. 657-664.
Адрес для переписки: 664047, г. Иркутск, ул. Депутатская, 14, кв. 32, Брегель Александр Иванович — д.м.н., профессор, заведующий отделением эндоскопии МУЗ «Клинической больницы N1 г. Иркутска»; тел. сл. 703-717, тел. дом. 25-18-19, e-mail: bregel@irk.ru
© брюханов в.г., кОшкАРЕвА з.в., СОРОкОвИкОв в.А., горбунов А.в. — 2009
особенности клиники и диагностики у больных с послеоперационным рубцово-спаечным эпидуритом и стенозами позвоночного канала
В.Г. Брюханов1, З.В. Кошкарева2, В.А. Сороковиков2, А.В. Горбунов2 ('Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», гл. врач — к.м.н. Е.А. Семенищева;
2Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, г. Иркутск, директор — член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Е.Г. Григорьев)
Резюме. В работе дана оценка эффективности использованных различных рентгенологических методов исследования в диагностике стеноза позвоночного канала у 70 больных (обзорная спондилография в прямой и боковой проекциях, миелография в прямой и боковой проекциях, функциональная спондилография, функциональная спондилография с отягощением, КТ-миелография). Определены прямые и косвенные рентгенологические признаки в диагностике стеноза при каждом из вышеуказанных методов исследования. По результатам исследования доказана наибольшая информативность метода КТ-миелографии с дополнительными морфометрическими измерениями позвоночного канала, дурального мешка и их соотношения в диагностике данной патологии. В работе предложены новые показатели морфометрических измерений и дана оценка значимости линейных и нелинейных показателей.
ключевые слова: стенозы, диагностика, позвоночный канал, дуральный мешок, морфометрия.
peculiarities of the treatment and diagnostics of patients with postoperative cicatrical-commissural epiduratis and vertebral canal stenosis
V.G. Brukhanov1, Z\.V. Koshkariova2, V.A. Sorokovikov2, A.V. Gorbunov2 ^Medical-Sanitary Unit of Urkutsk Railway station, Irkutsk; 2Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, Irkutsk)
Summary. The article presents evaluation of efficacy of various methods of X-ray examination applied in diagnostics of stenosis of spinal canal in 70 patients (plan spondylography, functional spondylography with the load, CT-myelography). Direct and indirect X-ray features in diagnostics of stenosis are defined for every named method of examination. According to the results of the study the most informative method is CT-myelography with additional morphometric measurements of spinal canal, dural sack and their ration. The article suggests new parameters of morphometric measurements and presents evaluation of significance of linear and nonlinear parameters.
Key words: stenosis, diagnostics, spinal canal, dural sack, morphometry.
Для диагностики стенозирующих процессов позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) поясничного отдела широко применяются различные лучевые методы исследования. По данным ряда авторов [1, 2, 8, 9, 10] в комплекс обязательного обследования больных со стенотическими процессами поясничного отдела позвоночника должны входить: обзорная спондилография, которая дает общую картину состояния поясничного отдела, помогает выявить аномалии позвоночника, оценить периоды остеохондроза, степень тяжести спонди-леза и спондилоартроза, сколиоза [2]. Следует отметить, что результаты обзорной спондилографии существенно дополняются данными функциональной спондилогра-фии и функциональной спондилографии с отягощением, дающие представление о существующей стабильности позвонков в ПДС, её отсутствии или наличие в ПДС скрытой нестабильности [5, 6]. Перечисленные выше методы ограничены в возможностях исследования мяг-котканого компонента ПДС. Этот недостаток нивелируется дополнительными методами исследования, как дискография, миело- и эпидурография, томографическое исследование позвоночного столба [2]. Компьютерная томография (КТ) является одним из современных методов исследования позвоночника. При использовании КТ получают изображения анатомических структур ПДС в аксиальной плоскости, которые могут быть преобразованы в объемные и многоплоскостные изображения. На компьютерных томограммах легко дифференцируются эпидуральные, костные и паравертебральные мягкие
ткани [2]. Основным недостатком КТ является плохая дифференцировка дурального мешка (ДМ) и его содержимого. Для визуализации дурального мешка используется метод КТ-миелографии [2].
Анализ литературы как отечественной, так и зарубежной убедил нас в том, что существующие рентгенологические и морфометрические исследования позвоночника и позвоночного канала (ПК) при стенозах недостаточно полно информативны для точной диагностики, прогнозирования его течения, выбора способа хирургического лечения, и оценки эффективности выбранного способа лечения данной патологии. В связи с вышеуказанным, нами была определена цель исследования по изучению информативности рентгенологических методов исследования, включая и морфометрический метод, для диагностики стенозов позвоночного канала.
материалы и методы
В основу анализа взяты 70 пациентов с центральными и латеральными стенозами позвоночного канала, из них 47 мужчин и 23 женщины, в возрасте от 35 до 71 года.
Обзорная спондилография в прямой и боковой проекциях проведена у 30 больных; функциональная спондилография — у 14, данные функциональной спондилографии с отягощением изучены у 5 больных; мие-лография проведена у 18 больных в прямой и боковой проекциях; результаты КТ-миелографии изучены у 35
больных. В работе использованы методы описательной статистики.
Результаты и обсуждение
При анализе 30 обзорных спондилограмм поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях были получены следующие результаты: дегенеративно-дистрофический процесс выявлен у всех 70 больных: из них остеохондроз 2-3 период у 27; спондилез 1-3 степени у 18; спондило-артроз 1-3 степени — у 27, спондилолистез — у 14 человек. Аномалии развития позвоночника выявлены в 19 случаях: Spina bifida LV и SI — у 5; картина врожденного узкого позвоночного канала — у 3; сакрализация LV — у 6; люмболизация SI — в 5 случаях.
Таким образом, на наш взгляд, к косвенным признакам в диагностике стеноза позвоночного канала можно отнести: снижение высоты межпозвонкового диска, обызвествление задней продольной связки. К прямым признакам можно отнести: задние остеофиты тел позвонков, которые выявлены у 9 больных; и деформирующий спондилоартроз 3 степени, обнаруженный нами у 19 больных.
При спондилографии с функциональными пробами у 7 пациентов в положении сгибания на 30° и 90°, была выявлена подвижность позвонков в ПДС более 3 мм у 4 пациентов из них, на уровнях Lm у 1-го пациента; на уровне L у 2 больных и на уровне LV у 1-го пациента. В НЦРВХ Со РАМН был предложен и запатентован в 2007 году способ диагностики скрытой нестабильности [6]. В исследованной нами группе в количестве 5 человек в 4-х случаях была определена скрытая нестабильность позвонков более 9 мм (на уровне L L у одного пациента, LIV-LV у 3-х больных).
Выявленную подвижность позвонков при функциональной спондилографии и функциональной спондило-графии с отягощением, на наш взгляд, можно отнести к косвенным признакам в диагностике стеноза позвоночного канала.
При анализе 18 миелограмм мы даем оценку состояния только дурального мешка, не рассматривая изменения костных структур позвоночника, так как они озвучены выше в разделе анализа результатов обзорных
спондилограмм. В 6 случаях из 18 миелограмм определялся дефект наполнения дурального мешка и компрессия корешков за счет грыж межпозвонковых дисков и гипертрофии задней продольной связки; у 3-х больных он обусловлен спондилолистезом; у 3-х пациентов деформацию дурального мешка вызвал деформирующий спондилоартроз; у 1-го больного выявлен грубый послеоперационный рубцово-спаечный процесс эпиду-ральной клетчатки.
По данным миелографии, на наш взгляд, дефект наполнения или обрыв контрастирования воронки корешка можно отнести к прямому рентгенологическому признаку в диагностике стеноза позвоночного канала.
35 больным была применена КТ-миелография, на которых изучались: состояние костных структур позвоночника, межпозвонковых дисков, позвоночного канала и дурального мешка. Исследование проводилось по стандартной методике [2]. Полученные результаты при КТ-миелографии: грыжи дисков различной локализации определены в 23 случаях; спондилолистезы — у 10; послеоперационные рубцово-спаечные эпидуриты у 5 больных. При КТ-миелографии нами был использован морфометрический метод c использованием показателей (табл. 1).
Кроме показателей, указанных в таблице, нами предложены дополнительные измерения: сагиттальный и фронтальные размеры дурального мешка, косые размеры позвоночного канала, дурального мешка, тел позвонков в ПДС. На основании полученных данных вычислялись дополнительные показатели: площади, объема, коэффициента формы позвоночного канала и дурального мешка и их соотношения между собой. Измерения проводились на 6-ти уровнях в ПДС: уровень вышележащего тела позвонка; каудальная замыкатель-ная пластинка вышележащего тела позвонка; два уровня по межпозвонковому диску; апикальная замыкатель-ная пластинка и тело нижележащего позвонка через 3 мм, по трем сегментам (сегмент Lш-LrV сегмент LIV-LV и сегмент
Методика измерения косых размеров позвонка, позвоночного канала и дурального мешка: через точку пересечения сагиттального и фронтального размеров проводим биссектрисы до ограничивающих позво-
Таблица 1
Показатели морфометрических измерений позвоночного канала (по данным литературы)
Сагиттальный размер позвоночного канала (Л.Э. Антипко, 2000) Фронтальный размер позвоночного канала (Л.Э. Антипко, 2000) Площадь позвоночного канала (по T.M. Stoll, 2002)
норма 16-27 мм 21-37 мм 145 мм2
относительный стеноз до 12 мм 20-16 мм 100-75 мм2
абсолютный стеноз 10 мм и менее Менее 16 мм Менее 75 мм2
Таблица 2
Относительная норма морфометрических измерений
Сегменты без стеноза сегмент Ьш-Ы сегмент Ы-Ьу сегмент Ы-Б:
Уровень значимости а = 0,05 тах тт М±о тах тт М±о тах тт М±о
Тело позвонка
сагиттальный 50,00 29,00 38,13±1,3 46,00 31,00 38,47±1,66 59,00 30,00 41,02±1,91
фронтальный 65,00 35,00 54,27±1,7 64,00 37,00 54,05±2,9 71,00 44,00 57,64±2,32
1-й косой 60,00 38,00 46,86±1,42 52,00 36,00 45±2,02 62,00 36,00 47,36±2,03
2-й косой 61,00 38,00 47,73±1,43 53,00 12,00 46,02±1,71 68,00 35,00 47,35±2,1
Площадь сечения 2698,92 1133,43 1744,91±100,91 2147,67 104,65 1676,46±136,09 2944,16 1142,46 1869,86±145,88
Объем 8028,05 3557,99 5303,32±303,96 6342,17 331,62 5091,54±409,64 8773,22 3476,45 5659,37±446,78
Позвоночный канал
Сагиттальный 33,00 14,00 19,99±0,9 26,00 14,00 17,98±1,41 27,00 9,00 16,83±1,18
фронтальный 29,00 13,00 19,93±0,71 28,00 14,00 20,48±1,56 32,00 13,00 22,05±1,45
1-й косой 28,00 14,00 19,52±0,68 26,00 14,00 19,5±1,42 28,00 14,00 20,73±1,19
2-й косой 27,00 15,00 19,96±0,72 28,00 8,00 20,42±1,79 29,00 14,00 21,28±1,21
сагиттальный 19,00 7,00 12,76±0,85 19,00 9,00 12,88±1,22 20,00 6,00 12,28±1,34
Площадь сечения 349,50 130,87 201,76±13,85 332,62 60,18 202,69±28,69 589,15 74,51 218,77±35,69
Объем 1021,88 400,09 607,01±42,19 981,75 213,24 609,27±92,03 1661,19 236,67 654,86±108,8
Дуральный мешок
сагиттальный 19,00 7,00 2,30 28 12,76 12,76±0,85 19,00 9,00 1,97
фронтальный 23,00 7,00 15,93±0,76 23,00 9,00 13,92±1,35 24,00 5,00 12,47±1,59
1-й косой 20,00 11,00 13,82±0,6 20,00 8,00 13,65±1,43 25,00 7,00 13±1,6
2-й косой 20,00 11,00 14,4±0,63 21,00 0,09 14,2±1,63 25,00 6,00 12,96±1,63
Площадь сечения 262,03 101,81 162,25±12,46 299,92 3495,87 151,08±33,01 398,39 33,18 135,66±31,97
Объем 746,97 312,17 483,08±37,29 898,00 0,41 448,77±100,97 1194,59 107,69 407,12±98,64
Отношение объемов ДМ к ПК 1,21 0,41 0,81±0,05 1,07 117,02 0,74±0,11 1,08 0,23 0,61±0,09
Таблица 3 Морфометрические показатели при стенозах позвоночного канала
Сегменты со стенозом сегмент Ьш-Ы сегмент Ы-Ы сегмент Ы-Б:
Уровень значимости а=0,05 тах тт М±о тах тт М±о тах тт М±о
Тело позвонка
сагиттальный 45,00 31,00 37,88±2,41 51,00 30,00 40,14±1,34 51,00 30,00 39,75±1,89
фронтальный 66,00 46,00 53,43±2,08 74,00 45,00 57,01 ± 1,84 80,00 35,00 55,66±3,48
1-й косой 56,00 39,00 46,4±1,93 60,00 37,00 47,51±1,38 67,00 36,00 45,97±2,92
2-й косой 57,00 40,00 46,83±2,1 64,00 38,00 47,91±1,54 64,00 38,00 46,44±2,42
Площадь сечения 2342,94 1249,27 1695,84±123,48 2768,43 1130,48 1852,15±110,54 3362,68 1245,94 1769,8±196,63
Объем 6481,34 3874,94 5166,43±372,99 8200,81 3628,26 5639,86±340,31 9836,94 3784,06 5386,36±633,52
Позвоночный канал
Сагиттальный 28,00 11,00 16,24±1,74 37,00 10,00 17,97±1,35 29,00 10,00 17,56±1,63
фронтальный 29,00 8,00 17,43±2,57 26,00 8,00 18,17±1,23 30,00 10,00 21,68±1,48
1-й косой 23,00 11,00 17,14±1,47 37,00 11,00 19,35±1,33 32,00 12,00 19,95±1,41
2-й косой 23,00 12,00 17,29±1,35 36,00 11,00 19,82±1,38 30,00 9,00 20,13±1,78
сагиттальный 15,00 5,00 8,81± 1,78 18,00 5,00 10,08±0,85 23,00 5,00 11,54±1,64
Площадь сечения 281,86 79,03 155,87±22,22 511,98 74,32 182,33±21,83 348,42 54,29 199,64±25,97
Объем 724,18 289,59 463,4±70,03 1513,21 247,14 543,95±65,59 1004,95 301,68 589,79±78,79
Дуральный мешок
сагиттальный 15,00 5,00 8,81± 1,78 18,00 5,00 10,08±0,85 23,00 5,00 11,54±1,64
фронтальный 22,00 6,00 13,79±1,87 21,00 6,00 12,14±0,92 21,00 5,00 11,56±1,67
1-й косой 14,00 8,00 10,95±0,81 18,00 5,00 10,84±0,87 20,00 5,00 12,27±1,88
2-й косой 16,00 8,00 11,1±1,1 19,00 6,00 11,69±0,89 24,00 6,00 11,89±1,65
Площадь сечения 177,21 47,22 102,4±17,7 208,23 23,86 103,03±13,33 340,18 21,70 118,55±33,27
Объем 514,74 160,71 299,44±55,5 588,99 78,10 305,19±39,85 970,33 74,74 355,03±100,68
Отношение объемов ДМ к ПК 0,92 0,31 0,66±0,13 1,19 0,16 0,58±0,06 1,14 0,15 0,6±0,12
Тела позвонков Позвоночный канал Дуральный мешок
^^сегмент L3-L4 й сегмент L4-L5 -
Рис. 2. Графики отношений средних показателей нормы и патологии.
Нелинейные показатели ■сегмент L5-S1
ночный канал костных структур. Измерение дураль-ного мешка и тела позвонка (ТП) в косых плоскостях производится аналогично только до границ твердой мозговой оболочки и тела позвонка, соответственно (рис. 1 а, б, в).
Из полученных результатов были отдельно взяты все аксимальные и минимальные величины и их средние значения с последующей статистической обработкой в программе Excel, на основании которых были вычислены показатели относительной нормы (табл. 2).
Вычисления показателей при стенозах позвоночного канала осуществлялась по той же методике (табл. 3).
Для того чтобы сравнить полученные показатели относительной нормы и патологии позвоночного канала, были посчитаны коэффициенты отношения нормы и патологии, последние заносились в таблицу отношений, на основании которой для наглядности были построены графики по всем измеряемым показателям (рис. 2).
Из графика отношений средних значений видно, что измеряемые размеры тел позвонков в сегментах с патологией и относительной нормы практически близки к друг к другу (показатель отношения несколько ниже
или равен 1), что свидетельствует о малой информативности данного показателя.
Отношение средних замеров позвоночного канала нормы и патологии в большинстве сегментов существенно больше 1, что говорит об изменении геометрии позвоночного канала при патологии. Полученный результат свидетельствует о достаточной информативности этого показателя.
Как следует из графика отношений средних замеров дурального мешка нормы и патологии в большинстве сегментах мы получили один из самых высоких показателей (1,400), что значительно больше аналогичного показателя позвоночного канала (1,200). Высокий уровень отношения определяет значительную степень информативности в диагностике стенозов позвоночного канала.
Полученные данные убеждают нас в том, что объемные и плоскостные показатели в сравнении с линейными показателями более информативны в определении стеноза позвоночного канала в связи с тем, что патологический процесс отражает изменение геометрии позвоночного канала и его содержимого по всему рассматриваемому сегменту позвоночника.
литература
1. АнтипкоЛ.Э. Стеноз позвоночного канала. — Воронеж, 2000. — 215 с.
2. Васильев А.Ю., Витько Н.К. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника. — М.: Видар-М, 2000. — 116 с.
3. Поздеева Н.А., Сороковиков В.А. Рентгенологическая диагностика нестабильности ПДС у больного остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, антеспондило-листезом L I-II степени // Вестник АХИО. — 2007. — С. 124.
4. Поздеева Н.А. Сороковиков В.А. Способ диагностики нестабильности ПДС при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника // Вестник АХИО. — 2007. — С. 125.
5. Потапов В.Э., Сороковиков В.А., Сидорова Г.В. и др. Морфометрические особенности позвоночного канала у больных сколиотической деформацией II-III степени // Мат. науч. конф. с межд. участием «Хирургия позвоночника — полный спектр», посв. 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО. — М., 2007. — С. 232-234.
6. Продан А.И., Грунтовский Г.Х., Радченко В.А. и др. Клинико-рентгенологические особенности и диагностика ар-
троза дугоотростчатых суставов при поясничном остеохондрозе // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1991. — № 2. — С. 10-14.
7. Рагимов О.3. Стеноз поясничного отдела позвоночного канала (клиника, диагностика и лечение): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1993. — 43 с.
8. Торстен Б.М., Райф Э. Норма при КТ- и МРТ-исследованиях. — М.: «МЕДпресс-информ», 2008. — 255 с.
9. Ульрих В.И., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. — СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2002. — 186 с.
10. Штульман Д.Р., Попелянский Я.Ю., Карлов В.А. и др. Поясничный стеноз // Болезни нервной системы / Под ред. Н.Н. Яхно и др. — М., 1995. — Т. 1. — С. 518-520.
11. Федосеев С.В. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике стеноза позвоночного канала // Украинский вестник психоневрологии. — 1995. — № 2. — С. 123124.
12. Stoll T.M., Dubois G., Schwarzenbach O. The dynamic neutralization system for the spine: a multi-center study of a novel nonfusion // Eur. Spine J. — 2002. — Oct. — Vol. 11. — P. I70-178.
Адрес для переписки: 664003, г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1, Кошкарева Зинаида Васильевна — к.м.н., ведущий научный сотрудник НЦРВХ СО РАМН; тел. (3952) 29-03-36; Сороковиков Владимир Алексеевич — зам. директора НЦРВХ СО РАМН по науке; тел. (3952) 29-03-45; Горбунов Анатолий Владимирович — зав. нейрохирургическим отделением; тел. (3952) 29-03-64; Брюханов Владимир Григорьевич — врач-рентгенолог дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский
ОАО «РЖД»
