CC BY
52
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Воровский О.О. 2013
УДК 616.833.15-009.7-085.849.19]-091/8-092.9
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ИМПЛАНТИРОВАННОЙ КОМПОЗИТНОЙ СЕТКИ С БРЮШИНОЙ ПРИ АБДОМИНОПЛАСТИКЕ
О.О. Воровский
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Винница
Проведено экспериментальное исследование на 10 беспородных собаках, из которых 6 (основная група) в брюшную полость была имплантирована полипропиленовая сетка с гелиевым покрытием из целлюлозы. Во всех случаях имплантаты контактировали с петлями тонкой кишки. Через три месяца при гистологическом исследовании наблюдали прочные связи («врастание») имплантированной полипропиленовой сетки с жировой тканью большого сальника собаки при отсутствии альтеративных изменений в самом имплантате (сетке), а гелиевое покрытие из целлюлозы предотвращало образование спаек с окружающими органами брюшной полости.
Ключевые слова: герниопластика, большой сальник, композитная сетка.
Хирургические вмешательства на органах брюшной полости, расширение их объема, что также происходит за счет симультанных операций, увеличение числа повторных оперативных вмешательств, привело к увеличению количества послеоперационных вентральных грыж [8]. Считают, что гигантские вентральные грыжи не являются локальным дефектом передней брюшной стенки, а сложным заболеванием, ведущим к нарушению деятельности многих внутренних органов [5]. Удельный вес таких послеоперационных осложнений как послеоперационные грыжи, эвентрации и эвисцерации со временем постоянно растет [2].
Абдоминопластика при данной патологии c применением синтетических протезирующих материалов в настоящее время стала "золотым стандартом" [9]. На сегодняшний день существует большой выбор алопластичних материалов различных производителей с достаточно удовлетворительными характеристиками по индифферентности [7]. Несомненным преимуществом имплантационных способов лечения является достоверное снижение
рецидивов заболевания и предупреждение развития абдоминального компартмент-синдрома вследствие закрытия дефекта без натяжения опорных тканей брюшной стенки. Однако появились ряд новых осложнений, обусловленных, в первую очередь, локальными изменениями в тканях, которые контактируют с имплантатом [4]. Во избежание возникновения данной проблемы постоянно идет разработка все новых алопластичних материалов и на сегодняшний день выбор их достаточно велик, что позволяет провести индивидуальный их подбор в зависимости от метода пластики и местоположения протеза. Однако, как утверждают ряд авторов, независимо от вида пластического материала, во всех случаях его имплантации наблюдается локальная воспалительная реакция в окружающих тканях [3].
Сетка «Proceed» с противоспаечным слоем оксицеллюлозы, используется для устранения послеоперационных вентральных грыж. Ее особенность в том, что в отличие от других полипропиленовых эндопротезов, данная сетка не вызывает прилипания органов брюшной полости [6].
Однако, осложнения [1, 10], которые наблюдались у пациентов после применения композитной сетки "Proceed" способом “sublay” при лечении больших и гигантских дефектов брюшной стенки, заставили нас исследовать процессы, которые происходят вокруг сетки.
Целью настоящей работы было изучить процессы взаимодействия имплантированной полипропиленовой сетки с соединительной и жировой тканью большого сальника и брюшины тонкой кишки в отдаленном послеоперационном периоде.
Материал и методы
Экспериментальные исследования проведены на десяти беспородных соба-ках-самцах, массой от 9 до 12 кг. На проведение эксперимента получено разрешение комиссии по биоэтике Винницкого национального медицинского университета им. М.И. Пирогова (протокол № 1 от 13 января 2011 г.), которой установлено, что проведенные исследования соответствуют этическим и морально-правовым требованиям согласно приказа МОЗ Украины № 281 от 01.11.2000 г. При проведении исследований придерживались основных правил надлежащей лабораторной практики GLP (1981), Закона Украины № 3447-IV «О защите животных от жестокого обращения» от 21 февраля 2006 года. Эксперимент проводили в соответствии с нормативами Конвенции по биоэтике Совета Европы (1997), Хельсинкской декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (1996), Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (1985).
Собак разделили на контрольную и опытную группы. Всех животных оперировали под тиопенталовым наркозом: внутриплеврально в области заднего угла правой лопатки вводили 2% раствор тио-пентала натрия из расчета 1,5-2 мл на 1 кг массы тела животного (30-40 мг/кг). Для премедикации использовали внутримышечное введение 2% раствора димедрола из расчета 0,2 мл на 1 кг массы тела животного (3-5 мг/кг) и 2,5% раствора ами-
назина из расчета 0,2 мл на 1 кг (5-7,5 мг/кг). Во время операции придерживались всех требований асептики и антисептики.
В контрольной группе животных трем животным под тиопенталовым наркозом проводили срединную лапарото-мию, вскрывали брюшную полость, после чего послойно ушивали брюшную стенку.
Животным опытной группы (шесть собак) под тиопенталовым наркозом проводили срединную лапаротомию, вскрывали брюшную полость, на большой сальник подшивали полипропиленовую сетку, покрытую целлюлозой, после чего послойно ушивали брюшную стенку. Во всех случаях имплантаты контактировали с петлями тонкой кишки. После операции животные содержались в виварии на стандартном рационе. После окончания эксперимента все животные остались живы.
Получение материала для патогистологического исследования происходило через три месяца после имплантации полипропиленовой сетки под тиопентало-вым наркозом. Проводили срединную лапаротомию, вскрывали брюшную полость. С удаленного комплекса вырезали фрагменты тканей 1х1х0,5 см таким образом, чтобы в блоке имелись имплантат и большой сальник с границей между ними. После чего послойно ушивали брюшную стенку. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и после общепринятой обработки изготавливали парафиновые блоки. Срезы толщиной 5-7 мкм исследовали с помощью обзорных гистологических методов (окраска гематоксилином и эозином, метод Верггофа). Для верификации белоксинтезирующих (в частности иммунокомпетентных) клеток использовали реакцию Браше.
Результаты и их обсуждение
При имплантации полипропиленовой сетки, покрытой целлюлозой, на большой сальник собаки через три месяца после операции наблюдалось ее полное срастание с последним. Вокруг переплетений сетки в основном оказывалась фиброзная ткань, которая заполняла соты, формируя единую плотную структуру (“заплату”) (рис. 1).
Рис. 1. Сращивание полипропиленовой сетки, покрытой целлюлозой, с большим сальником собаки через три месяца после имплантации: полости от переплетений сетки: фиброзная ткань, «связывает» переплетения, заполняя соты, брюшина на поверхности образованной «заплаты»; Х100, окраска гематоксилином и эозином
Местами, вокруг элементов сетки четко прослеживались гранулемы инородных тел, встречались небольшие островки грануляционной ткани. Созревая, она превращалась в фиброзную. Заметим,
что большие по размерам гранулемы инородных тел чаще располагались вокруг шовного материала, который фиксировал сетку на большом сальнике, а не вокруг элементов последней (рис. 2).
Л-‘' ^
Рис. 2. Гранулемы инородных тел при имплантации полипропиленовой сетки, покрытой целлюлозой, на большой сальник собаки через три месяца после операции: полости от переплетений сетки, гранулема инородного тела; а - метод Браше, х 400, б - гематоксилин и эозин, х40
В образованной соединительной ткани выявлялись фуксинофильные коллагеновые волокна и пиронинофильные фибробласты, что указывает на актив-
ность белоксинтетических процессов (синтез коллагена). Эластичные же волокна не прослеживались (рис. 3).
Рис. 3. Склерозирование грануляционной ткани в сотах имплантированной сетки: фуксинофильные коллагеновые волокна, пиронинофилия цитоплазмы фибробластов -активный синтез белков; а - метод Верггофа, х 200, б - метод Браше, х100
В соты сетки втягивалась также и жировая ткань большого сальника, что создавало представление о ее «врастании». Со свободной поверхности сетки, обращенной к брюшной полости, соеди-
нительная и жировая ткани, которые заполняли соты были покрыты брюшиной, что предотвращало образование спаек с прилегающими петлями тонкой кишки (рис. 4).
Рис. 4. «Врастание» жировой ткани большого сальника в соты имплантированной сетки и выстеланной брюшиной образованной «заплаты» через три месяца после операции: васкулиты. а - гематоксилин и эозин, х100, б - метод Верггофа, х40
Следует заметить, что ткани, кото- фильтрированы отдельными лимфоцита-
рые окружали структуры сетки были хо- ми, плазматическими клетками и макро-
рошо васкуляризированы и слабо ин- фагами (рис. 5).
Рис. 5. Множественные полнокровные сосуды в окружении полостей от элементов имплантированной полипропиленовой сетки, покрытой целлюлозой, через три месяца после операции, а - гематоксилин и эозин, х100, б - метод Верггофа, х100
В жировой ткани большого сальника у имплантата, вокруг участков фиброза в сотах и вокруг собственно элементов сетки наблюдались васкулит с выраженной лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией
стенок сосудов и периваскулярных зон, а также краевое стояние лейкоцитов (ней-трофилов), что, вероятно, обусловлено антигенным воздействием гелевого покрытия полипропиленовой сетки (рис. 6).
Рис. 6. Васкулит в окружении имплантированной на большой сальник собаки полипропиленовой сетки (а) через три месяца после операции, б - фрагмент препарата а: группы макрофагов, интраваскулярно пристеночно расположены нейтрофилы -«краевое стояние». Метод Браше: а - х200, б - х400
В отдаленном послеоперационном периоде такое поражение стенок сосудов может привести к склерозу и изменениям местной гемодинамики.
Выводы
Таким образом, проведенное исследование показало прочные связи («врас-
тание») имплантированной полипропиленовой сетки с жировой тканью большого сальника собаки в отдаленном послеоперационном периоде (через три месяца после операции), отсутствие альтеративных изменений в самом имплантате (сетке) и укрытия свободной поверхности последнего брюшиной, предотвращает образова-
ние спаек с окружающими органами брюшной полости. Одновременно гелевое покрытие полипропиленовой сетки, вероятно, служит антигенным раздражителем для организма реципиента, что следует учитывать при разработке послеоперационной тактики лечения.
Литература
1. Локальные осложнения и их профилактика при аллопластических методах лечения грыж брюшной стенки / Е.Р. Ба-лацкий [и др.] // Український Журнал Хірургії// 2011. - №5 (14). - С. 129-135.
2. Хірургічна тактика у хворих з гігантськими дефектами черевної стінки / Л.С. Білянський [и др.] // Український Журнал Хірургії. - 2011. - №2 (11). - С. 19-24.
3. Гогия Б.Ш. Первичное закрытие лапаро-томной раны сетчатым эндопротезом с целью предупреждения возникновения послеоперационной грыжи / Б.Ш. Гогия,
А.А. Адамян, А.В. Федоров // Хирургия.
- 2001. - №12. - С. 14-17.
4. Застосування композитних алотрансплантатів у лікуванні післяопераційної грижі черевної стінки / В.В. Грубник [и др.] // Клінічна хірургія. - 2007. -№9. - С. 13-15.
5. Егиев В.Н. Взаимодействие эндопротеза с тканями передней брюшной
стенки / В.Н. Егиев, Д.В. Чижов, Н.В. Филаткина // Герниология. - 2004. -2005. - №2 (6). - С. 41-49.
6. Интраабдоминальная герниопластика композитной сеткой PROCEED /
A.Ю.Иоффе [и др.] // Герниология. -2007. - № 4(16). - С. 9-11.
7. Иоффе А.Ю. Лапароскопическая ин-траабдоминальная герниопластика как операция выбора при лечении паховой грыжи / А.Ю. Иоффе, А.В. Васильев // Клінічна хірургія. - 2012. - №1. -С. 26-29.
8. Хірургічне лікування хворих з післяопераційними грижами попереково-бокових ділянок живота / В.Г. Міша-лов [и др.] // Хірургія України. - 2008.
- № 1 (25). - С. 99-105.
9. Особенности послеоперационного ведения больных, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж с применением различных синтетических эксплантатов / А.Д. Тимошин [и др.] // Анналы хирургии. -2007. - №1. - С. 44-45.
10. Фелештинський Я.П. Хірургічні аспекти профілактики хронічного болю після пахвинної алогерніопластики / Я.П. Фелештинський, С.А. Свиридовський,
B.Ф. Ватаманюк // Клінічна хірургія. -2010. - № 11-12. - С. 46.
INTERACTION OF COMPOSITE MESH IMPLANTED WITH PERITONEUM ABDOMINOPLASTY
O.O. Vorovskii
An experimental study on 10 outbred dogs, of which 6 (main group) into the peritoneal cavity of a polypropylene mesh was implanted helium-coated cellulose. In all cases, the implants are contacted with the loops of the small intestine. Three months later by histological examination of a strong link ("rooting") polypropylene mesh implanted with adipose tissue of the greater omentum dog in the absence of alterative changes in the implant, and a helium coating of cellulose prevented the formation of adhesions with the surrounding organs of the abdominal cavity.
Key words: hernia repair, the greater omentum, the composite grid.
Воровский Олег Олегович - канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургии №1 ВНМУ им. Н.И. Пирогова, зав. хирургический отделением областного клинического госпиталя для инвалидов ВОВ.
E-mail: vorovskiy.surgery@mail.ru.
