CC BY
168
ОБЗОРЫ
225
9. Koóanaaa >1</L CKnu:iKomJlA„ KomtmcKaa IOB. u <)/>. Kapdua'/oivui. 2001; 11.
10. Veterans Affairs Cooperative Study Group.JAMA ¡967; 202: 102S-11
1 /. Veterans Affairs Coopera tit <e Study (¡roup.}AMA 1970; 213: 1!4. i-52. 12. Hansson L. DahtofBEkbom Tet al. Circulation 19X4: 69: 668-76.
I:i. Psaty BM,Smith ÑL, Siscovick DCet a!.JAMA ¡997:277: 739-45-14- Fletcher A Amety A, Birkenbager Wet al.f Hipertens 1991; 9: 225-2230.
15. Sat >age PH. PresselSL Curb D el a!. Arch intern Med /99«; / 58: -74¡-5l.
16. Hemsson /„ DahlofB, Ekbom l et a!. Cardiovasc Drugs Tber 1991; 4 (Suppl. 6): 125.1-5.
17. Psaty BM, Lumley T. Furberg CD el at. J AMA 200.1- 289:2534-44-
tft. Medical research counsil working party. Medical research coumil trial to treatment of hypertension in older adults: principal results. BMJ 1992: 304:405-12.
19. NeatonJD. Grimm W, Primas RJ el al.JAMA 1993; 270: 713 -24.
20. Hansson L. Lindholm I JI. Niskañen L et al. Umcei 1999:3 53: 6 / / -6.
2 /. Hansson L Lindholm l-H. Ekbom 7'el al. Ibid 1999:.i54: 1~51-6.
22. Hansson L.Hedner T.Jund-Jobansen Pet at. Ibid2000:356:359-65.
23. Manda G, Broun M, CastaigneA et al. Hipertensión 2003:41:431 -36. 24■ DablaJ'B. Devereux RB. Kjeidsen SE et al. Umcet 2002; 359: 995-1003 2 5. ALLHA 7' Officers and Coordinators for the ALU I A T Collaborative Research Group.JAMA 2002:288:298 I -97
26. Lewingtou S et al. Umcet 2002; 360: 1903-13. 2 " Wing LM. Reid CM. Ryan P el al. N Engl / Med 200. i; 348: 583 -92.
28. Sever PS. Dahof B. American College of Cardiology 2005 Scientific Sessions; March 6-9.2005; (»lando: PI. 2005.
29. Cress 7IV. Meto Ef. Shahar H et al..V Engl / .1 led2000;. <42: 905-12.
30. Wilbelmsen L Beigtund G, Elmfeldt D et at. / Hipertens 1987: 5; 560-72.
M. Lindholm LH. PerssonM.AIaiipovicPet al. Ibid2003; 21:1563-74■
32. Pad tea IR, LaupacisA. Diabetes Care 2004:27:247-5 5.
33. Kostis [B, Wilson AC. Fredenbei-ger RS et al. Am I Cardiol 2005; 95: 29-35
34■ Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Arch Intern Med 200.5; 165: 1410-9. 3 5. MoserM.J Clin Hypertens 2005; 7: til -6.
36. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Am J Cardiol 1985; 55; 1-15.
37. Papademetriou I' Burris/E. NotaigiacomoA et al.Arch Intern Med 1988; ¡48: 1272-6.
38. Franse LV. PahorM, Di Bart M et al. Hypertension 2000; 35: /025-30.
39. Sica DA J Clin Hypertens 2005; 7: 117-20.
40. Wasnich RD,DavisJW, He YF et al. Osteoporos hit 1995:5:247-51.
41. Raid 1R. Ames RW. Otr- Walker BJ et al. Am J Med 2000: / 09:362-70.
42. LaCwixAZ. Ott SM. Ichikawa 1. et al.Ann Intern Med 2000; 133: 516-26.
43. ScbooJs M. Klijl M, Hofman A el al. Ann Intern Med 2003; 139; 476-82.
44. HemssonL Clin Pharm 1999; 37- 1-38.
45- PATS Collaborating Group. Med J (Engl) 1995:108(9); 710-7. 46. GosseP. Sheridan P. ZannadE et at./ Hypertens 2000: 18: 1465-75. 47 Valmadrid CT, Klein R.Moss SE et ai.Arch Intern Med 2000; 160: 1093-100.
48. Mam /, PuigJG. Kokot F et al.J Hypertens 2004,- 22:1613 -22.
49. London G. Schmiede R. Calvo C. Ibid 2004:22 (suppl. 2): S384-S113
50. London G, Schmiede R. Calvo C. Ibid2004; 22 (suppl. 2): S384-SI13.
51. KoGanaea )KJf Komoacma IOJB, Bepemcmma I'll, u dp. Kapduaioeun. 2002; 7.
Взаимодействие антигипертензивных и нестероидных противовоспалительных препаратов: преимущества амлодипина
М.В.Ежов
Институт кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ "РКНПК Росздрава", Москва
Введение
Артериальная гипертония (АГ) является основным фактором риска развития инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС). Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность увеличиваются с повышением как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) артериального давления (АД), однако у лиц старше 50 лет САД и пульсовое давление являются лучшими предикторами осложнений, чем ДАД. В большинстве исследований доказано, что адекватное медикаментозное лечение АГ приводит к существенному снижению риска инсульта и коронарных осложнений. В крупном исследовании TOMHS показано, что пять основных групп антигипертензивных препаратов обладают сопоставимым гипотензивным эффектом и не имеют преимуществ между собой в отношении регрессии гипертрофии левого желудочка, изменения уровня лппидов в крови, риска клинических осложнений [ 1J. Результаты исследования ALLHAT продемонстрировали, что тиазидный диуретик и антагонист кальция амлодипин предпочтительнее ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) лизииоприла для профилактики сердечнососудистых осложнений у больных АГ |2|. В другом крупнейшем исследовании ASCOT риск общей смертности снизился на 11 %, развитие коронарных осложнений - на 13% и инсульта - на ¿3% при лечении больных АГс помощью схемы, основанной на амлодиниие, с возможным присоединением периндоприла (по сравнению с применением атенолола с тиазидным диуретиком) [3.1- Ранее в исследовании PREVENT показано антн-атеросклеротическое действие амлодипина: в сравнении с плацебо его прием приводил не только к замедлению роста бляшек в сонных артериях, но и к снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений на 31% в течение 1,5 года наблюдения |4).
С возрастом неуклонно увеличивается процент поражений опорно-двигательного аппарата. Так, примерно половина лиц старше 65 лет страдают артритами. Большинство из них вынуждены прибегать как к эпизодическому, так и регулярному приему препаратов для снятия болевого синдрома. Поскольку АГ также приобретает широкое распространение с возрастом, возникает сложная задача взаимодействия антигипертензивных средств и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и выбора оптимальной и безопасной схемы лечения при сочетании кардиальиой и мышеч-ио-скелетной патологии. При этом возникает три важных вопроса. Во-первых, всели НПВП имеют одинаковое влияние на АД? Во-вторых, одинакова ли степень изменения АД при приеме НПВП у больных, принимающих различные антигипертензивные препараты? В-третьих, отличается ли реакция у пациентов на прием НПВП; если да, то что определяет повышение АД?
Данные сравнительных клинических исследований
В рандомизированных исследованиях установлено, что повышение ДАД на 5-6 мм рт. ст. в течение нескольких лет сопровождается увеличением частоты инсульта на 67% и ИБС] на 15% [5]. Это утвержден не действительно как для иормотоников, так и гипертоников, но не известно, правомочно ли оно для лиц, принимающих НПВП, так как эти исследования не включали таких пациентов. В двух исследованиях, выполненных в Австралии среди пожилых больных АГ, было показано, что ин-дометацин приводил к повышению АД, успешно до этого контролируемому с помощью эналаприла, и не оказывал влияния на АД у больных, принимавших амлодипин или фелодипин [6]. Длительность антигипертен-знвной терапии не имеет значения, принимая во вни-
www.cons i 1 i u m-med icu m.com
Артериальная гипертензия Том 1 1 №4
226
ОБЗОРЫ
мание тот факт, что влияние НПВП на АД сопоставимо в группах гипертоников, получающих терапию недели-месяцы, и добровольцев-нормотоникои, принимающих препараты менее 1 дня [7].
Влияние различных НПВП на АД варьирует. В мета-анализе исследований по краткосрочному применению НПВП было показано, что индометацин и иапрок-сен приводят к максимальному повышению АД, тогда как воздействие на АД пироксикама, ибупрофепа, су-линдака и аспирина, по-видимому, меньше и клинически незначимо [8|. Различие эффектов НПВП позволяет полагать наличие механизма, отличного от подавления простагландина. НПВП не влияют на массу тела, выведение натрия с мочой, клиренс креатин и на, активность ренина плазмы, суточное выделение ПГЕ,с мочой [7].
В исследовании, в котором индометацин коротким курсом назначали здоровым мужчинам, отмечено достоверное повышение уровня АД и периферического сопротивления и снижение сердечного выброса [9].
В метааиализе, опубликованном в 1994 г., показано, что НПВГ1 повышают АД па 5 мм рт. ст. по крайней мере в течение нескольких недель и этот эффект больше выражен при приеме p-блокаторов, чем диуретиков или вазодилататоров |7|. ГИпертензивный эффект назначения НПВП максимально выражен у больных АГ па фоне терапии и минимально - у здоровых добровольцев, принимающих антигипертеизивиые препараты. Этот эффект имеет клиническую значимость, особенно у пожилых, когда имеется большое количество хронических заболеваний, включая мышечио-скелетиую патологию и гипертонию.
Селективные ингибиторы циклооксигеназы - ЦОГ-2 - рофекокенб и целекоксиб были синтезированы п начали широко применяться в клинике для предупреждения таких побочных эффектов песслективпых НПВП, как гастроиатия и нефротоксичность.
В крупном исследовании SUCCESS-VII 1002 больных остеоартритом и контролируемой АГбыли рандомизи-рованы на прием целекоксиба 200 мг/сут или рофекок-сиба 25 мг/сут [10]. Рофекоксиб вызвал наибольшее повышение уровня АД у больных, получавших ИАПФ или р-блокаторы, тогда как на фоне монотерапии антагонистами кальция или диуретиками АД не менялось ни в одной из групп. Кроме того, на фоне рофекоксиба чаще развивались отеки и острые тромботические сердеч! го-сосудистые осложнения в сравнении с приемом иа-проксена у лиц с ревматоидным артритом (VIGOR Study) |П|, что впоследствии привело к отзыву этого препарата с рынка. В исследовании CLASS сравнивали целекоксиб с диклофенаком или ибупрофеном у почти 4000 больных остеоартритом [12]. Частота сердечнососудистых осложнений, отеков была i шже при приеме ингибитора ЦОГ-2, а риск сердечно-сосудистых осложнений был сопоставим в обеих группах.
В российском исследовании ДОЦЕНТ 78 больных АГ и с показаниями для назначения НПВП были рандоми-зированы на прием амлодипина или квинаприла [13]. После нормализации АД перекрестным методом в течение 1 нед назначали целекоксиб в дозе 400 мг или дик-лофенак в дозе 150 мг. Было показах ю. что прием дикло-фенака снижает гипотензивное действие квинаприла па 2,6 мм рт. ст., по не ослабляет действие амлодипина. Целекоксиб не влиял на профиль АД при применении ИАПФ и несколько усиливал действие амлодипина (дополнительное снижение АД на 2,4 мм рт. ст.) Вероятно, это связано с описанной ранее способностью целекоксиба улучшать функцию эндотелия.
В недавно опубликованном метааиализе T.Aw и соавт. сравнивали блокаторы ЦОГ-2, неселективные НПВП и плацебо по влиянию на АД и гипертонию (14]. В анализ включили 19 рандомизированных контролируемых I
исследований с применением коксибов и участием 45 451 человека. Коксибы приводили к повышению САД и ДАД в сравнении с плацебо (3,85/1,06 мм рт. ст.) и не-селективиыми НПВП (2,83/1,34 мм рт. ст.), а также недостоверно частому риску гипертензии (относительный риск ОР - 1,61; 95% доверительный интервал - ДИ -0,91 -2,84;/>=0,10) по сравнению с плацебо и НПВП (ОР 1,25; 95% ДИ 0,87-1,78; р=0,23). На фоне приема рофекоксиба САД повышалось на 2,83 мм рт. ст., в 1,5 раза чаще развивалось клинически значимое повышение САД, чем при применении целекоксиба. Такие изменения могут иметь значимость в отношении увеличения сер-деч! ю-сосудистого риска.
Реализация неблагоприятных эффектов НПВП
Выработку простагландинов, медиаторов сосудистого тонуса, водно-солевого баланса, высвобождение ренина контролирует фермен т ЦОГ Считается, что 11,ОГ-1 контролирует уровень простациклина и простагландинов, связанных с вазодилатацией и диурезом, тогда как ЦОГ-2 играет центральную роль в процессах воспаления и развитии болевого синдрома.
НПВП оказывают влияние на функцию почек, замедляя почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации, приводя к задержке калия и натрия [15]. Связанная с этим задержка жидкости может вызвать повышение АД и гиперкалиемию [ 16]. У болышп 1ства людей эти эффекты не вызывают клинических проблем, но некоторые пациента с измененной функцией почек могут столкнуться с осложнениями. Механизм повышения АД на фоне приема НПВП обусловлен, по-видимому, подавлением ЦОГ-2. По мнению ряда авторов, это связано с задержкой натрия па фоне изменений почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. Однако не у всех людей АД повышается вследствие задержки натрия или высокого потребления соли |17]. Существуют лица с различной чувствительностью к приему соли. У людей, не чувствительных к соли, АД может не меняться в ответ па прием НПВП.
Снижение АД большинством аитигипертензивных средств обычно сопровождается задержкой натрия, что несколько ограничивает их гипотензивный эффект. Поэтому выведение натрия или прием диуретиков усиливает действие р-блокаторов, ИАПФ. вазодилататоров. Напротив, улиц, принимающих антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, назначение диуретиков имеет мало дополнительных преимуществ [18]. Для большинства гипертоников монотерапии недостаточно для адекватного контроля АД. Если считать, что причина повышения АД при приеме НПВП в задержке натрия, то антагонисты кальция и/или диуретики должны быть в схеме лечения всех больных. С другой стороны, достаточно данных крупных клинических исследований (А1Л.НАТ, А8СОТи др.), свидетельствующих в пользу применения этих групп препаратов с целью улучшения прогноза больных.
Повышение концентрации простагландина Е, отмечается у больных эссенциальной гипертонией. Поданным метаапализа, подавление простагландинов НПВП может приводить к большему повышению АД у нелеченых гипертоников, чем у нормотоников [7]. Следующие категории больных относятся к риску повышения АД на фоне лечения НПВП: пожилые, с нарушением функции почек, страдающие сахарным диабетом. Если пациент принимает лекарства, эффективность которых повышается приемом диуретиков или натрийурезом, то риск также повышен. К таким препаратам относятся: ИАПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину, а- и р-адреноблокаторы, вазодилататоры и диуретики (зависит от потребления натрия). Если необходимо длительное обеспечение аналгезии с помощью НПВП, при ле-
Артернальпая гипертсизия Том I 1 №4
www.consiIium-medicum.com
Weнокс
¡шллояилин таблетки по 5 мг и 10 мг
ТЕНОКС -
КОГЦА
ВРАЧА
ТОЛЬКО
БЛАГОДАРЯТ
ОБЗОРЫ
чении АГ целесообразно рассмотреть назначение антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. Среди препаратов этой группы наиболее изученным является амлодипип. В многочисленных исследованиях у больных АГ применение амлодипииа приводило к плавному снижению АД без изменения частоты сердечных сокращений. Важно отметить, что абсолютных противопоказаний для назначения амлодипииа не существует и применение этого препарата пс сопровождается неблагоприятными метаболическими эффектами. В настоящее время в России проводится исследование ЭТНА, целью которого является оп тимизация лечения больных АГс применением современных анти-гипертензивиых препаратов длительного действия, включая амлодипин (теиокс, "KRKA") 119].
Таким образом, в настоящее время существует проблема повышения уровня АД при сочетапиом назначении НГТВП и большинства классов аитигипертеизив-ных препаратов. Этот эффект может сопровождаться увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Задачей врача станови тся выбор наиболее оптимальной схемы лечения пациентов с АГ и мышеч-по-скелетпой патологией. Для данной категории больных препаратом выбора может служить амлодипип.
Литература
1. Liebson PP. Crandits С/ 1. Dianzumba S et al. Comparison ofjftv antihypertensive monotherapies and placebo for change in left ventricular mass in patients receiving nutritional-hygienic therapy in the t reatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Circulation /905; <Л: 698-706.
2. TheЛПЛЛ'Г (officers and (.00rdinators. .1 lajor outcomes in high-risk' bypertensit 'e patients rat idomized l<> angiotensin-concerting enzyme inhibitor or calcium channel blocker rs diuretic. ¡ЛМЛ 2002:288: 29X1-9~
3. Dahlo/B, Sever P. Poulter NR.ASCOT Investigators. Prevention oj cardiovascular events with an antihypertensive regimen ofamlodipine adding perindapril as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPIA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005: .766. <S'95 -906.
4. Pitt B. Byington HP. i'nrberg CD et al. Effect ofamlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. Circulation 2000; 102: 150j-10-
5. Collins P. Peto P. MacMahon S el al. Blood pressure, stroke, and 1 oronaiy heart disease. Part 2. Short-term reductions in hlootl/tressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. t.ancet 1990: 335: 82"-38.
(».Morgan I , Anderson A. The effect of nonsteroidal anti-inffammatoiy drugs on blood pressure in patients treated with different antihypertensive drugs. J Clin Ну pert ens 2003: 5: 53
".Johnson AC. Nguyen IV. Day КО. Do Nonsteroidal Anti-inJla/nmaloiy Drugs Affect Blood Pressure.''A Mela-Analysis. Ann Intern Med 1994: 121: 289-300.
8. Pope //:'. /1 nderso njj. I'elson Dl'A meta-analysis oj the effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on blood pressure. Arch Intern Med 1993: /53:4^-84.
9. NowakJ. Wennrnalm A. Influence of indomelhacin and of prostaglandin til on total and regional blood flotv in man. Acta Physiol Scand 19 102:484-91.
10. Whelton A, White WD, BelloAP. et at. affects ofcelecoxib and rofecoxib on blood pressure and edema in patients 65 years oj age with systemic hypetlension and osteoarthritis. Am J Cardiol 2002: 90: 959-63.
it. Bombardier C. Laine L. PeicinA et al. Comparison of tippe)■gastroil 1 -testmal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VKIOR Study Croup. N ling!J Med 2000:343: 1520-8. I2. Silverstein /•'/:'. Patch C. Coldsteiu /I. et al.Castrointestinal toxicity with celecoxibvs nonsteroidal anti- inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CiASS study: .1 randomized controlled trial, (,'ele-coxib Long-term Arthritis Safety Study.JAMA 2<)0(>: 284: /24"-55. 13- Мареев ВJ(К Агеев Ф.Т.. Арутюнов 1'Jl, и Op. Применение дикчофе-пака и целеорекса у пациентов с арте/шачиноп гunepmonueit. ос-meoafimpomv и вошни в нижней части спины па фоне гипошен-.тннои терапии аккуп/ю ичи по/таскам ( исследование ДОЦИНО. Cept). недостаточность. 2005:204-8.
I f Air TJ. Haas SJ. Liew D. Krum II. Meta analysis <)fcy</ooxygeuase-2 inhibitors and their effects on blood pressure. Arch intern Med 2005; H>5: 490-6.
15. Sandler DP. Burr LP. Weinberg CP. Non-steroidal anti-in/lammaloiy dntgs and the risk' for chronic renal disease. Ami Intern Med I 991:115: 165-~2.
I<>. DlachshearJL, Davidman M. Stillman MT. Identification oj risk'for renal insufficiency from nonsteroidal anti-inffanmuitoir drugs. Arch Intern Med 1983: 143: 1130-4.
IAvanzini /•'. Palumbo C. Alii С et al. Effects of tow dose aspirin on clinic and ambulaloiy blood firessure in treated hypertensive fiutients.Am / Hypertens 2000:13:611 6.
18. Moigan T. Anderson A, Wilson D et al. Paradoxical effect of sodium restriction on blood /»ressure in peofile on stow channel calcium blocking drugs. Lancet /980: /.•
/9 Чшона II'JL PamoeaJW. Антагонисты качьцин влечении aptnepu-альшш гипертонии (исследованиегУТНА). Consilium medicum. 2005: ^(9): 25-~.
ДЛЯ ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Показания: Артериальная гипертензия (монотерапия или в комбинации с другими антигипертензивными средствами). Стабильная и вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала).
Способ применения и дозы: Внутрь, начальная доза для лечения артериальной ги-пертензии и стенокардии составляет 5 мг препарата один раз в сутки. Доза максимально может быть увеличена до 10 мг однократно в сутки. Не требуется изменения дозы при одновременном назначении с тиазидными диуретиками, бета-блокатора-ми и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Не требуется изменения дозы у пациентов с почечной недостаточностью. Противопоказания: повышенная чувствительность к амлодипину. Упаковка: 30 таблеток по 5 и 10 мг.
Артериальная гипертензия Том 1 I N"4
I^KRKK
