CC BY
678https://doi.org/10.26442/2075082X.2019.2.180164
Обзор
Лекарственно-индуцированная артериальная гипертония
О.Д. Остроумова®1'2, М.И. Куликова1
'ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия нОБ1гоитоуа.о!да@та1!.ги
Аннотация
Данный обзор посвящен проблеме лекарственно-индуцированной артериальной гипертонии (АГ). В нем обобщены литературные данные о лекарственных средствах и веществах, которые могут повышать артериальное давление, рассматриваются механизмы их гипертензивного действия. Многие классы лекарственных средств, такие как стероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, симпатомиметики, иммунодепрессанты, оральные контрацептивы, антидепрессанты, эритропоэтин и другие, могут вызывать лабильное или стойкое повышение артериального давления, стать причиной неконтролируемой АГ, уменьшать эффективность антигипертензивных препаратов. Развитие лекарственно-индуцированной АГ реализуется посредством ряда патофизиологических механизмов: задержка натрия с последующим увеличением объема циркулирующей крови, активация симпатической нервной системы, прямое воздействие на гладкую мускулатуру артериол, существуют и другие, не до конца изученные механизмы. Лекарственно-индуцированная АГ может также являться результатом фармакокинетического или фармакодинамического взаимодействия лекарственных средств. Подозревать наличие лекарственно-индуцированной АГ, в первую очередь, следует у лиц с впервые диагностированной АГ, а также у пациентов, ранее имевших хорошо контролируемую АГ (стабильные целевые цифры артериального давления - АД) при возникновении у них эпизодов необъяснимого повышения АД без четкой взаимосвязи с физической или психоэмоциональной нагрузкой. Очень важен правильно собранный анамнез с фокусом на тщательную оценку принимаемых пациентом лекарственных средств, особенно вновь назначенных, а также купленных в аптеке самостоятельно, в том числе безрецептурных, это позволит избежать лишних и/или дорогостоящих исследований и ненужных назначений дополнительных антигипертензивных препаратов. В статье приведены меры по профилактике и коррекции лекарственно-индуцированной АГ. Назначение врачом новых лекарственных средств пациентам, получающим антигипертензивную терапию, в обязательном порядке должно учитывать их влияние на риск развития лекарственно-индуцированной АГ. Назначения препаратов, вызывающих повышение АД, следует либо избегать, либо, в том случае, если альтернативные схемы лечения невозможны, обязателен строгий контроль уровня АД у пациента (включая метод домашнего мониторирования АД) и, при необходимости, коррекция проводимой антигипертензивной терапии. При отмене лекарственного средства, вызывающего лекарственно-индуцированную Аг, АД возвращается к исходным значением, что является доказательством ятрогенной причины АГ. Ключевые слова: артериальная гипертония, лекарственно-индуцированная артериальная гипертония, вторичная артериальная гипертония, лекарственные средства. Для цитирования: Остроумова О.Д., Куликова М.И. Лекарственно-индуцированная артериальная гипертония. Системные гипертензии. 2019; 16 (2): 32-41. РО!: 10.26442/2075082Х.2019.2.180164
Drug-induced arterial hypertension
[Review]
Olga D. Ostroumova®12, Mariia I. Kuiikova1 'A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia; 2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia ®ostroumova.olga@mail.ru For citation: Ostroumova O.D., Kulikova M.I. Drug-induced arterial hypertension. Systemic Hypertension. 2019; 16 (2): 32-41.
DOI: 10.26442/2075082X.2019.2.180164
Abstract
This review is devoted to the problem of drug-induced hypertension (H). It summarizes the literature data on drugs and substances that can increase blood pressure, discusses the mechanisms of their hypertensive action. Many classes of drugs such as steroids, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, sympathomimetics, immunosuppressants, oral contraceptives, antidepressants, erythropoietin, etc. can cause episodic or persistent increase in blood pressure, cause uncontrolled hypertension, reduce the effectiveness of antihypertensive drugs. The development of drug-induced hypertension is realized through a number of pathophysiological mechanisms: sodium retention with subsequent increase in the volume of circulating blood, activation of the sympathetic nervous system, direct effect on the smooth muscles of arterioles, there are other, not fully studied mechanisms. Drug-induced H may also be the result of pharmacokinetic or pharmacodynamic drug interactions. To suspect the presence of drug-induced hypertension, in the first place, should be in persons with newly diagnosed hypertension, as well as in patients who previously had a well-controlled hypertension (stable target blood pressure - BP levels) when they have episodes of unexplained increase in BP without a clear relationship with physical or psycho-emotional stress. It is very important to have a properly collected history with a focus on a thorough assessment of the medicines taken by the patient, especially newly prescribed, as well as those purchased at the pharmacy independently, including over-the-counter, this will avoid unnecessary and/or expensive studies and unnecessary prescriptions of additional antihypertensive drugs. The article presents these measures for the prevention and correction of drug-induced H. The appointment of new drugs by a doctor to patients receiving antihypertensive therapy should necessarily take into account their impact on the risk of drug-induced hypertension. Prescribing drugs that cause an increase in BP levels should either be avoided or, if alternative treatment regimens are not possible, strict control of the patient's BP level (including the method of home monitoring of BP) and, if necessary, the correction of antihypertensive therapy. When canceling a drug that causes drug-induced hypertension, BP returns to its original level, which is proof of the iatrogenic cause of hypertension. Key words: arterial hypertension, drug-induced hypertension, secondary arterial hypertension, drugs.
Распространенность артериальной гипертонии (АГ) за последние годы заметно выросла, и в будущем ее рост продолжится, в первую очередь, благодаря увеличению средней продолжительности жизни, а также в связи с увеличением числа пациентов с ожирением, что является одним из главных факторов риска повышения артериального давления (АД) [1].
Одной из основных причин вторичной АГ, зачастую игнорируемой, поскольку врачи о ней практически не информированы, является медикаментозно-индуцированная (лекарственная) АГ, поскольку некоторые лекарственные средства (ЛС) в силу разных механизмов повышают АД. У лиц с изначально нормальным АД, без АГ, это может быть причиной развития вторичной АГ. У пациентов же, страдающих эссенци-альной АГ (гипертонической болезнью), они являются недооцениваемой причиной недостижения целевого уровня АД, снижения эффектов антигипертензивной терапии вплоть до развития рефрактерной АГ, провоцируют непредвиденное повышение АД [1].
Эти препараты могут быть как безрецептурными, т.е. свободно продаваться в аптеках, так и рецептурными, назначенными врачом для острых или хронических заболеваний. Наиболее часто лекарственно-индуцируемую АГ вызывают стероиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), сим-патомиметические препараты, стимуляторы деятельности центральной нервной системы (ЦНС) - алкоголь, амфетамин, другие терапевтические препараты (сибутрамин, противо-рвотные препараты, физостигмин, леводопа, лефлуномид, гормон роста, гормоны щитовидной железы, рекомбинантный человеческий эритропоэтин), антидепрессанты, иммуносупрес-соры, антиангиогенные препараты, анестетики, тяжелые металлы, токсины и даже некоторые пищевые добавки (женьшень, лакрица и др.) [2, 3]. ЛС, вызывающие лекарственно-индуцированную АГ, механизмы их гипертензивного действия и меры по профилактике и коррекции суммированы в таблице.
Назначение врачом новых ЛС пациентам, получающим ан-тигипертензивную терапию, в обязательном порядке должно
ЛС, вызывающие лекарственно-индуцированную АГ Medicine remedies that cause drug-induced arterial hypertension
Группа ЛС Механизм повышения АД Группы АГП, эффект которых может уменьшаться Меры по профилактике лекарственно-индуцированной АГ и/или ее коррекции
НПВП Ингибирование синтеза ПГЕ2 и ПГЬ, натрийуретический эффект с последующей задержкой жидкости и увеличением ОЦК ИАПФ, БРА, ПИР, р-АБ, диуретики При необходимости применения -максимальное снижение доз и продолжительности приема; применение антагонистов кальция в качестве АГП, рассмотреть возможность повышения дозы ИАПФ и БРА на время приема НПВП, тщательный контроль АД
Кортикостероиды Увеличение ОЦК путем задержки натрия и воды -«объемзависимый» механизм повышения АД, увеличение сердечного выброса и периферического сопротивления, повышение чувствительности сосудов к катехоламинам (из-за прямого действия препаратов на сосудистую стенку), увеличение синтеза ангиотензина II и уменьшение синтеза оксида азота ИАПФ, БРА ПИР, р-АБ При необходимости применения -максимальное снижение доз и продолжительности приема; применение АГП, тщательный контроль АД Рассмотреть назначение диуретиков
Половые гормоны
Эстроген 1. Увеличение ОЦК путем задержки натрия и воды благодаря действию на минералокортикоидные рецепторы 2. Повышение концентраций ангиотензиногена 3. Стимулирующее влияние на сердечную мышцу (увеличение ударного и минутного объема) ИАПФ, БРА, ПИР, р-АБ, диуретики При применении с целью контрацепции - переход на другой метод контрацепции; при необходимости применения -низкодозовые комбинации и возможность совместного приема с АГП, тщательный контроль АД
Прогестерон Могут являться стимуляторами пролиферации эндотелия сосудов, в больших дозах оказывают сосудосуживающий эффект, подавляют эндотелийзависимый вазодилатирующий эффект эстрогенов При приеме больших доз прогестерона: ИАПФ, БРА, ПИР, р-АБ, диуретики
Адреномиметики прямого и непрямого действия Действие на адренергические рецепторы путем ингибирования фосфодиэстеразы; ингибирование обратного захвата катехоламинов; ингибирование разрушения катехоламинов; потенцирование действия веществ, которые могут самостоятельно повышать выброс катехоламинов При необходимости применения -максимальное снижение доз и продолжительности приема; применение а-АБ или а-р-АБ, вазодилататоров; настороженность в отношении возможного повышения АД при приеме локальных противоотечных препаратов для слизистой носа, некоторых сиропов, капель для глаз, препаратов от кашля, имеющих в составе компоненты с симпатомиметической активностью; контроль АД при приеме ряда антидепрессантов, нейролептиков, наркотических веществ; контроль сопутствующего употребления продуктов питания, содержащих тирамин; применение а-АБ или а-р-АБ
Иммуносупрессанты (циклоспорин) Повышение почечной вазоконстрикции, объемзависимая гипертензия ИАПФ, БРА, ПИР, р-АБ, диуретики Ограничить прием или сменить терапию на такролимус. Эффективно применение антагонистов кальция
ЛС, стимулирующие ЦНС
Алкоголь Повышение симпатической активности и активация РААС (нарушения электролитного состава крови); повышение количества внутриклеточного кальция; гиперсекреция кортизола; нарушение активности барорецепторов Все группы АГП Ограничить прием
Амфетамин Гиперсимпатикотония Запрет приема
Кокаин Нарушение обратного захвата моноаминов Запрет приема
Антидепрессанты Блокада распада моноаминов или блокада обратного нейронального захвата а-АБ или а-р-АБ
Пищевые добавки: махуан, женьшень, витамины, лакрица Инактивация фермента аминоксидазы и пирокатехин метилтрансферазы, как следствие, стабилизация адреналина и норадреналина и сужение периферических сосудов с последующим повышением АД (ингибирование деградации катехоламинов); ингибирование 11р-гидроксилазы -псведогиперальдостеронизм; мягкая симпатомиметическая активность ИАПФ, БРА, ПИР, р-АБ, диуретики (эффекты этих препаратов будут снижаться при ингибировании 11р-гидроксилазы, правда, это вряд ли вызовет значимое повышение АД) Ограничить прием
-
33
Продолжение таблицы. ЛС, вызывающие лекарственно-индуцированную АГ Continuation of table. Medicine remedies that cause drug-induced arterial hypertension
АГП
Диуретики Стимуляция продукции ренина ИАПФ, БРА, ПИР, ß-АБ, диуретики Комбинация с ИАПФ, БРА, ПИР. Избегать гиповолемии при приеме диуретиков
Отмена клонидина Приводит к быстрому возобновлению продукции катехоламинов, которая была подавлена во время приема клонидина Постепенная отмена препарата (со снижением дозы)
Отмена ß-АБ Нарушение регуляции ß-рецепторов Постепенная отмена препарата (со снижением дозы)
Анестетики
Кетамин Повышает резистентность сосудов Препараты центрального действия или а-АБ
Десфлюран Симпатомиметическое действие Уменьшение дозы или отмена препарата
Разные ЛС
Алкалоиды спорыньи: бромокриптин Вазоконстрикция в связи с повышением внутриклеточного содержания кальция Уменьшение дозы или отмена препарата
Сибутрамин Ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина Уменьшение дозы или отмена препарата
Глюкагон Симпатомиметическое действие а-АБ, а-р-АБ или клонидин
Физостигмин Симпатомиметическое действие Уменьшение дозы
Йохимбин Селективно блокирует пресинаптические а2-адренорецепторы. В больших дозах способен блокировать постсинаптические адренорецепторы Уменьшение дозы
Гормон роста (передозировка) Увеличение ОЦК, прямое воздействие на почки, повышение симпатической активности, изменение комплаенса артерий, стимуляция роста гладкомышечных клеток, инсулинорезистентность и ночное апноэ При необходимости применения -максимальное снижение доз и продолжительности приема; применение любой группы АГП с тщательным контролем АД
Тиреоидные гормоны Повышают чувствительность тканей к катехоламинам При необходимости приема -комбинации с а-АБ или а-р-АБ
учитывать их влияние на риск развития лекарственно-индуцированной АГ. Назначения препаратов, вызывающих повышение АД, следует либо избегать, либо, в том случае, если альтернативные схемы лечения невозможны, обязателен строгий контроль уровня АД у пациента (включая метод домашнего мониторирования АД) и, при необходимости, коррекция проводимой антигипертензивной терапии.
Возросший интерес к проблеме лекарственно-индуцированной АГ, большую значимость этой проблемы для реальной клинической практики отражает и появление в новых европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2018 г. специального раздела, посвященного данному вопросу [1].
Развитие лекарственно-индуцированной АГ реализуется посредством ряда патофизиологических механизмов: задержка натрия с последующим увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК), активация симпатической нервной системы, прямое воздействие на гладкую мускулатуру артериол, существуют и другие, не до конца изученные механизмы [2]. Лекарственно-индуцированная АГ может также являться результатом фармакокинетического или фармакодинамического взаимодействия [2]. Подозревать наличие лекарственно-индуцированной АГ, в первую очередь, следует у лиц с впервые диагностированной АГ, а также у пациентов, ранее имевших хорошо контролируемую АГ (стабильные целевые цифры АД) при возникновении у них эпизодов необъяснимого повышения АД (без четкой взаимосвязи с физической или психоэмоциональной нагрузкой). Очень важен правильно собранный анамнез с фокусом на тщательную оценку принимаемых пациентом ЛС, особенно вновь назначенных, а также купленных в аптеке самостоятельно, в том числе безрецептурных, это позволит избежать лишних и/или дорогостоящих исследований и ненужных назначений дополнительных антигипертензивных ЛС. При отмене ЛС, вызывающего лекарственно-индуцированную АГ, АД возвращается к исход-
ным значением, что является доказательством ятрогенной причины АГ. Острое повышение АД после начала лечения определенными препаратами обычно сопровождается появлением клинических симптомов - головных болей, тошноты, головокружений, помутнения зрения, тревожности, явлений диспноэ, болей в грудной клетке. Имеются данные, что симптоматика более выражена у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), а также с «предгипертензией» [2].
Рассмотрим отдельные ЛС, обусловливающие развитие лекарственно-индуцированной АГ
Кортикостероиды
Несмотря на то что АГ развивается у 70-80% пациентов с синдромом Кушинга, только у 15-20% АГ становится побочным эффектом терапии высокими дозами синтетических кортикостероидов, обладающих меньшей минералокорти-коидной активностью по сравнению с кортизолом [4, 5]. У здоровых людей инфузия кортизола в течение нескольких дней или же пероральное введение дексаметазона приводит к повышению систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) прямо пропорционально вводимым дозам [6-8]. Это доказывает, что гипертензивный эффект кортикостероидов до-зозависим. Механизм данного явления мультифакториален: кортикостероиды увеличивают ОЦК (задержка натрия и воды, так называемый объемзависимый механизм повышения АД), увеличивают сердечный выброс и периферическое сопротивление [2, 9]. Кроме того, они повышают чувствительность сосудов к катехоламинам благодаря прямому действию препаратов на сосудистую стенку [8]. Они также увеличивают синтез ангиотензина II и уменьшают синтез оксида азота [2, 9]. Наиболее выражена задержка жидкости на фоне приема флудрокортизона или гидрокортизона - кортикостероидов
со значительной минералокортикоидной активностью [10]. Более того, флуоропреднизолон и 9а-флуорокортизол обладают значительной минералокортикоидной активностью, чаще всего они способствуют появлению клинической картины псевдогиперальдостеронизма (повышение содержания натрия в крови и повышение АД, гипокалиемический метаболический алкалоз и сниженные уровни ренина и альдостерона плазмы) [11]. Начало терапии кортикостероидами у пациентов с уже имеющейся АГ ведет к еще большему повышению АД по сравнению с лицами с изначально нормальным АД и обусловливает ухудшение контроля АД. Длительное лечение высокими дозами кетоконазола или другими препаратами, которые ингибируют стероидогенез на ферментативном уровне, также может привести к развитию АГ посредством минерало-кортикоидных эффектов [12].
Пациентам с уже имеющейся АГ при необходимости проведения терапии кортикостероидами необходимо назначать минимально эффективные их дозы с минимальной продолжительностью курса, чтобы избежать развития этого побочного эффекта. Для коррекции кортикостероидиндуцирован-ной АГ следует рекомендовать пациенту снижение потребления жидкости, в качестве медикаментозной антигипертензив-ной терапии используют диуретики с обязательным контролем калия крови [2].
Заслуживает особого внимания тот факт, что даже чрезмерное или долгосрочное местное лечение кортикостероидами может обусловливать повышение АД. Кожные мази, носовые спреи или глазные капли, содержащие кортикостероиды, также могут стать причиной развития лекарственно-индуцированной АГ [2].
Половые гормоны, оральные контрацептивы
Ранее считалось, что за повышение АД при приеме оральных контрацептивов (ОК) отвечает исключительно эстрогеновый компонент. В дальнейшем при проведении ряда исследований выяснилось, что прогестиновый компонент также оказывает значимое влияние на этот процесс. В частности, наблюдение 30 женщин с АГ, ассоциированной с приемом высоких доз ОК с содержанием эстрогена 30 мг и прогестерона 1-4 мг, выявило значительное снижение АД через 6 мес после снижения дозы комбинированного препарата или замены его на монотерапию прогестероном, но, что важно, к исходным цифрам (до начала приема комбинированных ОК) оно не вернулось, что подтвердило выдвинутую теорию о причастности к повышению АД прогестерона [13]. Кроме того, было проведено исследование женщин, принимавших фиксированную дозу этинилэстрадиола - 50 мкг и 3 разные дозы прогестерона, которое также выявило корреляцию цифр АД в зависимости от дозы принимаемого прогестерона [14]. Женщины с семейным анамнезом АГ или имевшие АГ во время беременности имеют повышенный риск развития как эссенциаль-ной, так и лекарственно-индуцированной АГ [15]. В частности, исследование, включавшее в себя наблюдение 415 женщин, не страдавших ранее АГ, продолжавшееся в течение 6-12 мес, показало, что повышение ДАД встречалось статистически значимо чаще у женщин, имеющих в анамнезе повышение АД во время беременности [16]. Риски также увеличены у курящих женщин, женщин, страдающих ожирением и/или сахарным диабетом [17]. Исследование, включавшее в себя 46 тыс. женщин в возрасте старше 15 лет, 50% из которых принимали ОК, а 50% - нет, выявило, что АГ в 2-2,5 раза чаще встречалось у женщин 1-й группы [18]. Механизм повышения АД на фоне приема ОК связан с задержкой натрия и последующим увеличением ОЦК благодаря действию на минералокортикоид-ные рецепторы или же путем повышения концентраций ан-гиотензиногена [17]. Механизм появления АГ при приеме ОК можно объяснить еще и тем, что эстрогены, входящие в состав ОК, оказывают стимулирующее влияние на сердечную мышцу, увеличивая ударный и минутный объем [19]. Как следствие, одновременное увеличение минутного объема крови и
повышение ОЦК ведут к развитию АГ у данных пациенток. При этом риск развития АГ прямо пропорционален принимаемым дозам, особенно эстрогенов [2]. В современных контрацептивных препаратах уровень гормонов в сравнении с таковым в 1960-е годы понижен на 90% в отношении прогеста-генного элемента и на 70-80% - в отношении эстрогенно-го [19]. Тем не менее комбинированные ОК на сегодняшний день способны индуцировать АГ - приблизительно в 5% случаев [1]. Кроме того, чем дольше женщина принимает ОК, тем больше риски возникновения у нее АГ: через 5 лет приема ОК частота ее развития повышается в 1,5-3 раза [19]. Лечение рака предстательной железы эстрогенами также может провоцировать появление лекарственно-индуцированной АГ [2]. Женщинам с эндометриозом или пациентам с наследственным ангионевротическим отеком могут назначать даназол -полусинтетический андроген, этот препарат способствует задержке натрия и воды с последующим повышением АД [20]. Интересно, что дроспиренон в комбинации с эстрадиолами способен нейтрализовать эстрогениндуцированную активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [21, 22].Более того, какумолодыхженщин, изначально имеющих нормальные цифры АД, так и у женщин в постменопаузе и страдающих АГ, комбинация дроспиренона с эстра-диолами не вызывает повышения АД [23-26]. Было проведено исследование, включавшее в себя 56 женщин в возрасте 20-40 лет с диагностированной эссенциальной АГ, принимающих антигипертензивные препараты - АГП (70% - диуретики, в том числе в качестве монотерапии), использовавших (26 женщин принимали 20 мкг эстрадиола и 3 мг дроспирено-на) и не использовавших ОК в течение последних 6 мес. Исследование не выявило повышения цифр АД у пациенток, принимавших ОК [27]. Полученные результаты можно объяснить с точки зрения сходства в строении и фармакологическом действии дроспиренона и спиронолактона, которые, в свою очередь, сходны с эндогенным прогестероном, обладающим антиминералокортикоидной активностью. Как уже говорилось ранее, такой побочный эффект ОК, как появление вторичной АГ или повышение цифр АД при уже имеющейся эссенциальной АГ, проявляется при приеме данных препаратов в высоких дозах, особенно выделяют роль эстрогенного компонента. Поэтому ОК принято подразделять в соответствии с количеством в них эстрогенного компонента. Соответственно, выделяют высоко- (этинилэстрадиол 50 мкг/таб.), низко- (этинилэстрадиол 30-35 мкг/таб.) и микродозирован-ные препараты (этинилэстрадиол 20 мкг/таб.) [28]. Количество прогестинового компонента в разных препаратах варьирует, содержание его в низкодозированных препаратах может превышать его количество в высокодозированных. Эстроген-заместительная терапия в постменопаузе может незначительно повышать АД [2]. Известно, что в постменопаузальный период падает как продукция эстрогенов, так и продукция ге-стагенов в организме женщины. Следуя указанным механизмам влияния данных гормонов на развитие АГ, следовало бы ожидать нормальных цифр АД в постменопаузальный период, но этого не происходит. Дело в том, что эстрогены, помимо всего прочего, воздействуют на специфические рецепторы половых гормонов, находящиеся в сосудистой стенке, оказывая тем самым антипролиферативное влияние на гладкомы-шечные клетки сосудов, и тем самым подавляют секрецию коллагена этими клетками [29]. Помимо этого, эстрогены обладают эндотелийзависимым и эндотелийнезависимым сосудорасширяющими эффектами, способствуют улучшению функции эндотелия и подавлению тока кальция через потен-циалзависимые кальциевые каналы [29]. Прогестерон, в свою очередь, также принимает участие в регуляции тонуса арте-риол, действуя подобно антагонистам кальция [29]. Наряду с этим он снижает реабсорбцию натрия вследствие антиальдо-стеронового действия на уровне почечных канальцев, обладая своего рода антиминералокортикоидным эффектом, о чем говорилось ранее [29].
Поэтому может показаться, что назначение ОК должно нивелировать гипертензивные эффекты, но результаты наблюдений свидетельствуют о том, что этот вид терапии не оказывает благоприятного влияния на течение эссенциальной АГ. Более того, в ряде случаев наблюдается не снижение, а повышение АД [30]. Ответ на то, почему же исследования прошлых лет выявили зависимость развития АГ не только от эстрогенов, но и от прогестинов, а также почему применение заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе (в том числе и монотерапия гестагенами) вызывает повышение АД, на что указывает ряд источников, кроется и в разных эффектах эстрогенов на АД, о которых говорилось ранее, и в том, что некоторые прогестины, входящие в состав комбинированных ОК, являются стимуляторами пролиферации эндотелия сосудов, а в больших дозах они оказывают сосудосуживающий эффект, и, более того, подавляют эндотелийзави-симый вазодилатирующий эффект эстрогенов [31]. Вопросу применения гормон-заместительной терапии у пациенток с АГ посвящен целый раздел в последних рекомендациях по лечению АГ - 2018 ESC/ASH Guidelines for the management of arterial hypertension, раздел 8.9.2. В рекомендациях говорится о том, что эссенциальная АГ не является противопоказанием к использованию гормональной заместительной терапии при условии хорошего контроля АД посредством АГП. Следовательно, необходим индивидуальный подход к каждой пациентке с учетом ее анамнеза, наличия хронических заболеваний и целей гормональной терапии, правильный подбор ЛС, а также обязательный контроль АД как перед началом приема гормональных препаратов, так и во время него. При развитии лекарственно-индуцированной АГ на фоне приема ОК, безусловно, наиболее эффективным методом лечения является отмена ОК с переходом на другой способ контрацепции. Если же это невозможно по какой-либо причине, то прием низко-дозовых комбинаций возможен, и, скорее всего, он не вызовет значимого повышения АД. Однако этот вариант диктует необходимость еще более тщательного контроля АД в течение всего периода приема ОК с использованием метода суточного мониторирования АД, метода самоконтроля АД пациенткой.
Нестероидные противовоспалительные препараты
НПВП, включая ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), являются наиболее распространенной причиной ятрогенной АГ [2]. Необходимо отметить, что на сегодняшний день доказано: сердечно-сосудистые побочные эффекты НПВП по значимости как минимум не уступают или даже превосходят таковые со стороны желудочно-кишечного тракта [32]. Хронические заболевания опорно-двигательной системы, при которых пациенту назначаются НПВП, и АГ являются наиболее распространенной мультиморбидной патологией, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста [33]. По данным эпидемиологических исследований, в США примерно 12-20 млн человек одновременно c НПВП принимают и АГП, а в целом НПВП в связи с сопутствующими заболеваниями опорно-двигательного аппарата назначаются более чем 1/3 больных, страдающих АГ [34, 35]. Более того, у 265 пациентов с резистентной АГ, выявленной в течение 1 года, резистентность к терапии в 36% случаев была связана с приемом ЛС для лечения сопутствующих заболеваний, из них на долю НПВП пришлось 88% случаев [36]. Артроз и АГ часто сосуществуют, так как оба состояния связаны с возрастом: имеются данные, что около 50% пациентов с остеоартрозом страдают от АГ [37].
На фоне применения НПВП уровень как САД, так и ДАД повышается примерно на 5 мм рт. ст., особенно значимо это повышение для людей, уже страдающих АГ, лиц старших возрастных групп, при сочетанных ХБП и/или ХСН, а также для пациентов, принимающих диуретики [38]. В то же время некоторые неселективные НПВП (индометацин, напроксен, пи-роксикам, ибупрофен) обусловливают повышение АД даже на фоне приема АГП (ингибиторов ангиотензинпревращающего
фермента - ИАПФ, р-адреноблокаторов - р-АБ, диуретиков) вплоть до 10-15 мм рт. ст. [39], что еще будет подробнее рассмотрено ниже. Чаще всего у пациентов старше 65 лет имеет место сочетание АГ и остеоартрита [40]. В этой группе пациентов повышение ДАД даже на 5-6 мм рт. ст. может привести к повышению риска инсульта на 67% и риска ИБС - на 15% [41].
В настоящее время установлено, что длительное применение НПВП у лиц старше 60 лет - независимый предиктор возникновения АГ (относительный риск составляет 1,4), а у больных с сочетанной эссенциальной АГ применение НПВП статистически значимо (на 29%) ухудшает возможности контроля уровня АД [42]. НПВП отрицательно взаимодействуют с разными АГП - диуретиками, ИАПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), прямыми ингибиторами ренина (ПИР), р-АБ (механизмы изложены в таблице) [41]. При этом они не вступают в лекарственное взаимодействие с блокаторами кальциевых каналов (БКК) и АГП центрального действия [41].
Механизм действия НПВП предполагает ингибирование синтеза простагландинов (ПГ), конкретно Е2 (ПГЕ2) и Б (ПГЬ), обладающих вазодилатирующими свойствами, а также натрийуретическим эффектом [9]. Это уменьшение выделения натрия с мочой, а также уменьшение почечного кровотока ведет к повышению уровня натрия в плазме крови с последующей задержкой жидкости. Как уже было сказано, НПВП не только повышают АД, но также снижают гипотензивный ответ АГП, особенно тех, которые влияют на эти механизмы (ИАПФ, БРА, ПИР, р-АБ и диуретики) [2]. НПВП, как упоминалось ранее, не влияют на эффективность БКК и препаратов центрального действия, так как их механизм действия не взаимосвязан с продукцией ПГ, следовательно, НПВП могут применяться у пациентов, которые получают лечение этими классами АГП, без какой-либо коррекции доз последних [2]. Влияние разных НПВП на уровень АД не одинаково. Некоторые препараты этой группы, такие как упомянутые индометацин, напроксен или пироксикам, провоцируют наиболее выраженные подъемы АД, в то время как ацетилсалициловая кислота вызывает лишь небольшую элевацию АД, а в минимальных терапевтических дозах она вообще не оказывает влияния на его уровень [43, 44]. Гипертензивные эффекты ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб) прямо пропорциональны принятой дозе [45]. Что важно, имеются данные о том, что кратковременный прием в небольших дозах того же напроксена или ибупрофена не оказывает значительного влияния на АД, а также не снижает эффективность АГП [46-49].
Исходя из данных литературы, наиболее распространенной группой АГП в нашей стране являются блокаторы РААС, особенно ИАПФ - 24,2% (в том числе и в качестве монотерапии), тогда как БКК назначаются гораздо реже - 17,4% [50]. Учитывая тот факт, что многие пациенты, принимающие АГП, имеют сопутствующую патологию, требующую назначения НПВП, налицо неоптимальный выбор антигипертензивной терапии. Исследования выявили прогрессирующее повышение САД и ДАД при увеличении длительности приема НПВП, причем заслуживает особого упоминания тот факт, что цифры АД при совместном приеме диклофенака и ИАПФ возрастают в значительно большей степени, чем при приеме дикло-фенака + мизопростола + ИАПФ [39]. Это объясняется тем, что мизопростол, синтетический аналог ПГЕ-1, не только повышает экскрецию натрия почками, но и обладает самостоятельным вазодилатирующим эффектом. Кроме того, интересным оказался тот факт, что неселективный кетопрофен практически не оказывает гипертензивного эффекта при совместном приеме его с ИАПФ, в частности, с эналаприлом [39]. Столь выраженное повышение АД у пациентов, получающих терапию ИАПФ, при присоединении диклофенака объясняют «нейтрализацией» механизма действия ИАПФ (усиление синтеза ПП2 и замедление деградации брадикинина, который участвует в синтезе вазодилатирующих ПГ, диклофенаком, который, как и большинство наиболее часто используемых НПВП, блокирует ЦОГ-1, ингибируя выработку вазодилатирующих ПГ).
-Ih
36
Результаты исследований селективных ЦОГ-2 также оказались разными. Так, мелоксикам в комбинации с эналаприлом практически не оказывал гипертензивного эффекта, не снижал эффективности терапии ИАПФ, в то время как нимесулид оказывал заметный гипертензивный эффект [39]. Однако дозы ИАПФ у разных пациентов различались, одинаковыми были только дозы НПВП, это могло оказать влияние на результаты исследования. Взаимодействие селективных ЦОГ-2 с АГП нуждается в дальнейшем изучении.
Также существуют данные по поводу отрицательного влияния ряда НПВП на циркадный ритм АД. Подобные эффекты выявлены у мелоксикама, Артротека, кетопрофена, наиболее негативное влияние оказывает диклофенак [39]. В то же время нимесулид, как ни странно, на циркадный ритм АД практически не влияет [39].
Не все ЦОГ-2-селективные НПВП столь же нейтральны, как мелоксикам. В одном из исследований, в котором принимали участие 287 пациентов с остеоартритом, сравнивали побочные эффекты на сердечно-сосудистую систему це-лекоксиба и диклофенака [51]. Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы и почек были отмечены у 27,8% пациентов, у 16,6% имело место повышение АД. Авторы не нашли значимой разницы в частоте АГ между пациентами, получавшими классические НПВП или ингибиторы ЦОГ-2. Также было проведено исследование, включавшее в себя 396 пациентов, соответствующих следующим критериям: остеоартрит коленного либо тазобедренного сустава, сахарный диабет 2-го типа, лечение которого проводится при помощи пероральных гипогликемических препаратов, а также АГ с применением антигипертензивной терапии (хотя бы монотерапия ИАПФ или БРА), как минимум, последние 6 нед. Прием ацетилсалициловой кислоты и гормональных препаратов при необходимости был разрешен при условии сохранения первоначальной дозы на время всего исследования. Перед началом исследования пациенты не принимали НПВП в течение 7 дней. Далее пациенты принимали либо 200 мг целекоксиба ежедневно 1 раз в день, либо 25 мг рофекоксиба 1 раз в день ежедневно, либо 500 мг напроксена ежедневно 2 раза в день. Исследование длилось 12 нед. Из 396 пациентов завершили исследование 373. По итогам исследования было установлено, что рофе-коксиб вызывал значимое повышение САД, тогда как на фоне лечения напроксеном и целекоксибом повышения АД отмечено не было [35]. Проведено исследование, в котором сравнивались эффекты целекоксиба и плацебо у пациентов, принимающих АГП, на уровень АД. В этом исследовании приняли участие 178 пациентов, часть которых ежедневно на фоне приема лизиноприла двукратно принимала 200 мг целекоксиба, а другая часть - плацебо. Результаты исследования выявили незначительное увеличение АД по сравнению с исходными данными в обеих группах: +2,6 мм рт. ст. при приеме целекоксиба и +1,0 мм рт. ст. - при приеме плацебо [34].
При необходимости применения НПВП данные препараты должны быть использованы в минимальных дозах и с минимально возможной продолжительностью при тщательном контроле почечной функции, уровня АД и других гемодина-мических параметров [1, 2]. Необходимо контролировать уровень натрия в плазме крови, поскольку именно этот механизм считают главным в повышении АД при приеме НПВП [1, 2]. Возможный альтернативной приему НПВП называют такой препарат, как парацетамол [2]. Что немаловажно, две авторитетные международные организации (Европейская антиревматическая лига - European League Against Rheumatism [52] и Американская коллегия ревматологов - American College of Rheumatology) в своих рекомендациях по лечению и ведению пациентов с заболеваниями суставов рекомендуют оценивать желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые факторы риска у каждого больного перед назначением конкретного НПВП [53].
Андреномиметические средства
Адреномиметики прямого действия [адреналин (эпинеф-рин), норадреналин (норэпинефрин), фенилэфрин, оксиме-тазолин и др.] действуют на а-адренорецепторы [2]. Их эффекты на вегетативную нервную систему проявляются не только при системном применении этих препаратов, но и при местном использовании (!). Таким образом, локальные противо-отечные препараты для слизистой носа, некоторые сиропы, капли для глаз, имеющие в составе компоненты с симпатоми-метической активностью, могут также обладать системным эффектом на вегетативную нервную систему. Некоторые вещества с эффектами, сходными с таковыми прямых симпато-миметиков (теофиллин, теобромин, кофеин) действуют на ад-ренергические рецепторы путем ингибирования фосфодиэ-стеразы. Другие действуют путем стимуляции дегрануляции пузырьков катехоламинов (резерпин или тетрабеназин). Также у пациентов с АГ нужно избегать использования препаратов от кашля, содержащих симпатомиметические вещества [2]. р1-Симпатомиметики (добутамин) повышают частоту сердечных сокращений (ЧСС), сердечный выброс и АД. Агонисты р2-адренорецепторов обладают центральным симпатомиметиче-ским действием (увеличение выброса катехоламинов) и периферическим р1-адренергическим эффектом (положительный инотропный эффект и тахикардия) с повышением цифр АД [2]. Триптаны являются одновременно как прямыми симпа-томиметическими, так и серотонинергическими препаратами, обусловливая вазоконстрикцию церебральных сосудов [2]. Несмотря на их относительную селективность в отношении сосудов головного мозга, триптаны также обладают сосудосуживающим эффектом в отношении коронарных и периферических сосудов, повышая таким образом риск АГ.
Адреномиметики непрямого действия (симпатомиметики)
К адреномиметикам непрямого действия (симпатомимети-кам) относятся эфедрин гидрохлорид (алкалоид растения эфедры), фенамин, сиднофен [2, 9]. Непрямые симпатомиме-тики путем ингибирования деградации катехоламинов ведут к значительному повышению АД, особенно после приема тира-мина (содержится в сыре и других продуктах). Дефицит катаболизма катехоламинов ведет к внутрисинаптическому повышению концентрации норадреналина и адреналина. Симпато-миметики могут также повышать выброс катехоламинов (аго-нисты р-адренорецепторов и пресинаптические антагонисты а2-адренорецепторов), а также потенцировать действие веществ, которые сами повышают выброс катехоламинов (кокаин, амфетамин), они также ингибируют обратный захват ка-техоламинов (некоторые антидепрессанты - венлафаксин, милнаципран, дулоксетин) или через центральные механизмы (никотин) [9]. Венлафаксин - антидепрессант, химически не относящийся ни к одному классу антидепрессантов (трицик-лические, тетрациклические или другие), является рацематом двух активных энантиомеров. Венлафаксин и его основной метаболит, О-десметилвенлафаксин, являются мощными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина и слабыми ингибиторами обратного захвата дофамина [53-56]. Милнаципран - антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норад-реналина, он обладает более выраженной норадренергиче-ской, чем серотонинергической активностью [9]. Дулоксетин (антидепрессант) ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина, в результате чего в ЦНС повышается серото-нинергическая и норадренергическая нейротрансмиссия [9].
Некоторые новые нейролептики, такие как клозапин, также обладают непрямым симпатомиметическим эффектом. Кло-запин оказывает выраженное антипсихотическое и седатив-ное действие, относится к группе так называемых атипичных нейролептиков. Антипсихотическое действие обусловлено блокадой допаминовых Б2-рецепторов в мезолимбических и мезокортикальных структурах головного мозга; седативное
действие - блокадой а-адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга; противорвотное действие -блокадой допаминовых Б2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра; гипотермическое действие - блокадой до-паминовых рецепторов гипоталамуса. Кроме того, он оказывает периферическое и центральное М-холиноблокирующее, а-адреноблокирующее действие [9].
Другие ЛС: сибутрамин, противорвотные средства, физо-стигмин, леводопа, лефлуномид, гормон роста, гормоны щитовидной железы и рекомбинантный человеческий эритро-поэтин сибутрамин - ингибитор обратного захвата серото-нина-норэпинефрина, используемый для лечения ожирения, могут повышать АД и ЧСС путем активации симпатической нервной системы, повышая количество норэпинефрина и, как следствие, норадренергической передачи импульса [9]. У пациентов, принимающих данный препарат, уровень АД должен быть в пределах целевых уровней. Кроме того, при приеме сибутрамина необходимо мониторировать уровень АД даже у пациентов, не имеющих АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний. Противорвотные препараты (метокло-прамид, прохлорперазин) могут вызывать временные подъемы АД у пациентов, принимающих цисплатин (препарат применяется при лечении опухолей в составе схем комбинированной химиотерапии) [58, 59]. Физостигмин и леводопа повышают уровень АД путем активации симпатической системы [60, 61]. В одном из двойных слепых исследований было выявлено, что от 5 до 10% пациентов, страдающих ревматоидным артритом и принимающих лефлуномид, имеют также и АГ [62]. Гормон роста и гормоны щитовидной железы повышают АД и ЧСС [63]. Рекомбинантный человеческий эритро-поэтин, используемый для лечения анемии у пациентов с ХБП, провоцирует АГ, этот эффект дозозависим, а механизм его обусловлен активацией нейрогуморальных систем и прямым воздействием на сосуды [2].
Антидепрессанты
Ингибиторы моноаминооксидазы могут значительно повышать АД у пациентов, которые потребляют продукты, содержащие тирамин [6]. Трициклические антидепрессанты (венла-факсин, флуоксетин) также могут умеренно повышать АД путем повышения количества норэпинефрина, но у очень небольшого числа пациентов [54-57]. Так, в исследовании, изучавшем эффект флуоксетина в дозе 20 мг/сут ежедневного приема в течение 12 нед 796 пациентами, показано, что лишь 1,7% пациентов, получавших флуоксетин, имели стойкую АГ, что было значительно меньше, чем в группе пациентов, принимавших венлафаксин (4,8%) [54, 57]. Лечение венлафакси-ном способствует небольшому, но статистически значимому повышению АД во время кратких курсов его применения, а также стойкому повышению АД при длительном приеме [57]. Этот эффект является дозозависимым и не может быть причиной прекращения лечения, если пациент в нем нуждается. У таких пациентов можно рассмотреть уменьшение дозы вен-лафаксина, это приводит к значимому снижению АД, если же снижение дозы обусловливает уменьшение эффективности терапии венлафаксином, следует либо назначить АГП, либо заменить венлафаксин на другой антидепрессант.
Иммунодепрессанты
(иммуносупрессивные препараты, иммуносупрессоры)
Циклоспорин и такролимус - иммунодепрессанты, способные вызвать АГ. В среднем на фоне их приема в зависимости от используемой дозы АД увеличивается на 5-11 мм рт. ст. [65]. Механизм подъема АД обусловлен почечной вазоконстрикци-ей и задержкой натрия и воды. Эффекты, оказываемые на сердечно-сосудистую систему, менее выражены при приеме так-ролимуса. С учетом показаний (трансплантация органа) прекращение приема иммунодепрессантов применяется крайне редко. Контроль концентраций препаратов позволяет регулировать дозы и ограничивать их нежелательные эффекты [66].
Для контроля вазоконстрикторных эффектов ингибиторов кальциневрина (группа нестероидных средств с противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, представителями являются такролимус и пимекролимус) предпочтительнее назначение БКК [67].
Антиангиогенные препараты
Эти препараты преимущественно используются в онкологии и офтальмологии. Они ингибируют фактор роста эндотелия сосудов [2]. Бевацизумаб, моноклональное антитело, и сунити-ниб, ингибитор рецепторов тирозинкиназы, используются наиболее часто [2]. У пациентов, получающих лечение данными препаратами, АГ встречается часто - до 60% случаев [68, 69]. Механизмы, обусловливающие развитие АГ, многообразны: снижение выработки оксида азота, снижение эластичности артерий, стимуляция выработки эндотелина, нарушение функции почек. АГ появляется очень быстро после начала лечения и полностью обратима после его окончания. Важно отметить, что появление АГ может свидетельствовать о благоприятном ответе на противоангиогенное лечение [70]. В настоящее время не существует специальных рекомендаций относительно лечения АГ, индуцированной антиангиогенными препаратами. Бе-вацизумаб должен быть отменен в том случае, если у пациентов появляются симптомы острой гипертонической энцефалопатии, и временно отменен в случае тяжелой, не поддающейся контролю АГ [2]. Постоянный контроль АД обязателен для пациентов, принимающих бевацизумаб, также необходимо тщательное соблюдение немедикаментозных рекомендаций по лечению АГ. К сожалению, в настоящее время невозможно назвать АГП (группу антигипертензивных ЛС), который можно было бы рекомендовать пациентам, получающим такое лечение, вследствие недостаточной изученности этой проблемы.
Антигипертензивные препараты («парадоксальное» повышение АД)
Существует ряд пациентов, у которых может возникнуть так называемое парадоксальное повышение АД вследствие лечения диуретиками или вазодилататорами [71-73]. Это, как правило, пациенты с высоким уровнем ренина, у которых прием диуретиков или вазодилататоров стимулирует еще большую секрецию ренина. Известен гипертензивный ребаунд-эффект на прекращение приема клонидина, р-АБ, миноксидила, нифе-дипина. Клонидин способствует периферической вазокон-стрикции путем перекрестной стимуляции а1-адренорецепто-ров. Гипертензивный ребаунд-эффект р-АБ возникает как следствие повышения активности/чувствительности р-рецепторов.
Анестетики
Кетамин повышает АД путем увеличения сосудистого сопротивления [65]. Десфлюран может вызывать повышение АД и тахикардию путем стимуляции симпатической нервной системы [74]. Другими анестетиками, вызывающими транзиторное повышение АД у пациентов с феохромоцитомой, являются фентанил и сукцинилхолин. Эти препараты способны вызвать временное (эпизодическое) повышение АД, но не постоянную АГ [75].
Алкалоиды спорыньи
Алкалоиды спорыньи могут вызывать серьезную АГ, повышая риск сердечно-сосудистых осложнений, таких как, к примеру, инфаркт миокарда [76, 77]. Бромокриптин, алкалоид спорыньи, используемый для лечения болезни Паркинсона и гиперпролактинемии, вызывает вазоконстрикцию, а также стимулирует симпатическую нервную систему с последующим повышением АД [78, 79].
Пищевые добавки: женьшень, витамины, лакрица
Пищевые растительные добавки могут значимо снижать эффективность проводимой антигипертензивной терапии и являться причиной псевдорезистентной АГ. Один из примеров - махуан (эфедра), растение, используемое в традицион-
ной китайской медицине для снижения массы тела, синеф-рин, йохимбин, гинкго билоба. Эти пищевые добавки обладают мягким стимулирующим эффектом [80]. У пациентов с АГ следует в обязательном порядке выяснять, используют ли они пищевые добавки, которые могут быть причиной повышения АД. Женьшень также может быть как причиной АГ, так и фактором, усугубляющим ее течение, если принимается в больших количествах [2]. Лакрица - это ингибитор 11р-гид-роксилазы, который может быть причиной синдрома «псев-догиперальдостеронизма» из-за минералокортикоидной активности [81]. Этот синдром характеризуется АГ, гипокалие-мией, метаболическим алкалозом и снижением ренина и аль-достерона плазмы крови.
Тяжелые металлы и токсины
АГ способны вызывать некоторые тяжелые металлы: свинец, кадмий, ртуть, мышьяк [2]. АГ на фоне острого отравления тяжелыми металлами - редкое явление, она чаще наблюдается как следствие профессиональной интоксикации. Отравление свинцом ведет к АГ и почечной недостаточности. Эпидемиологические исследования выявили наличие связи между воздействием свинца и последующим развитием сердечно-сосудистых заболеваний, таких как АГ. Исследования in vitro и in vivo показали, что хроническое воздействие свинца вызывает поражение сердечно-сосудистой системы благодаря включению окислительного стресса и развитию эндотелиальной дисфункции, равно как и благодаря активации симпатической системы [2]. Отравление кадмием также вызывает АГ. Данное явление встречается у людей, испытывающих профессиональное воздействие кадмия. К развитию АГ приводит также и воздействие мышьяка. Метаанализ выявил связь между концентрацией мышьяка в питьевой воде и наличием АГ [82]. Механизмы «мышьяк-индуцированной» АГ схожи с таковыми при отравлении свинцом [2]. Другой возможный механизм АГ, вызываемой тяжелыми металлами и токсинами, - это снижение почечной функции благодаря токсическому эффекту, оказываемому на тубулоинтерстициальные ткани почки [2]. Отравление ртутью также приводит к АГ. Этот тяжелый металл нередко можно встретить в стоматологической амальгаме, поэтому споры о безопасности этих амальгам ведутся по настоящее время. Яды скорпиона и паука - черной вдовы могут вызывать АГ путем потенцирования массивного выброса предшественников катехо-ламинов в кровь [83]. Органофосфаты в инсектицидах могут также повышать АД, действуя на никотиновые рецепторы [84].
Стимуляторы центральной нервной системы: алкоголь и амфетамин
Хроническое употребление алкоголя ведет не только к повышению АД, но и к развитию резистентности к антигипер-тензивной терапии (кроме a-АБ) благодаря повышению симпатической активности и активации РААС, этот эффект дозо-зависим [85]. Ежедневный прием алкоголя до цифр, равных не больше чем 30 мл 40% этанола мужчинами и 15 мл 40% этанола женщинами, оказывает небольшое влияние на АД. Ограничение приема алкоголя благотворно влияет на снижение АД. Так, показано, что отказ от алкоголя обусловливает снижение САД на 4 мм рт. ст., а ДАД - на 3 мм рт. ст. [86, 87]. Также повышать АД может дисульфирам - препарат, используемый для лечения алкоголизма, путем влияния на симпатическую активность [2].
Амфетамины - вещества, злоупотребление которыми приводит к появлению симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, таким как АГ и тахикардия. АГ может быть как стабильной, так и лабильной, с периодически возникающими скачкообразными острыми повышениями АД [2].
Таким образом, лекарственно-индуцированная АГ - нередкое явление, значимость которого на сегодняшний день недооценивается. ЛС могут быть как единственной причиной АГ, так и способствовать усугублению уже имеющейся АГ, быть причиной ее резистентности к лечению. Основными механизмами лекарственно-обусловленной АГ являются симпатомиметические эффекты и задержка натрия. Когда назначаются препараты с потенциальным гипертензивным эффектом, врач должен предупредить пациента об этом возможном побочном эффекте, а также объяснить ему необходимость регулярного измерения АД с целью своевременного выявления повышения АД и возможности вовремя скорректировать лечение. При развитии лекарственно-индуцированной АГ показано прекращение приема назначенного ЛС, которое привело к повышению АД, или снижение его дозы. При назначении любого ЛС, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, необходимо оценивать наличие у него потенциальной возможности ятрогенного повышения АД.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Williams B, Mancia G, Spiering W et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39 (33): 3021-104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339
2. Diaconu CC, Dediu GN, Lancu MA. Drug-induced arterial hypertension - a frequently ignored cause of secondary hypertension: a review. Acta Cardiol 2018; 1: 1-7. DOI: 10.1080/00015385.2017.1421445
3. Gyamlani G, Geraci SA. Secondary Hypertension due to Drugs and Toxins. South Med J 2007; 100 (7): 692-9; quiz 700, 708. DOI: 10.1097/SMJ.0b013e318063c3e8
4. Page B, Amoura Z, Grunfeld JP. Effects of corticosteroids on bone and blood pressure. Contrib Nephrol 1992; 99: 60-5.
5. Kaplan NM. Hypertension induced by cortisol or deoxycorticosterone. In Kaplan NM (ed): Clinical Hypertension, 6th edn. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994; pp 343-65.
6. Whitworth JA. Mechanisms of glucocorticoid-induced hypertension. Kidney Int 1987; 31: 1213-24.
7. Whitworth JA, Brown MA, Kelly JJ, Williamson PM. Mechanisms of cortisol-induced hypertension in humans. Steroids 1995; 60 (1): 76-80.
8. Pirpiris M, Sudhir K, Yeung S et al. Pressor responsiveness in corticosteroid-induced hypertension in humans. Hypertension 1992; 19 (6 Pt 1): 567-74.
9. Клиническая фармакология и фармакотерапия: учеб. для студентов медицинских вузов. Под ред. В.Г.Кукеса, А.К.Стародубцева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
[Klinicheskaia farmakologiia i farmakoterapiia: ucheb. dlia studentov meditsinskikh vuzov. Pod red. V.G.Kukesa, A.K.Starodubtseva. Moscow: GEOTAR-Media, 2012 (in Russian).]
10. Brem AS. Insights into glucocorticoid-associated hypertension. Am J Kidney Dis 2001; 37: 1-10.
11. Ulick S, Levine LS, Gunczler P et al. A syndrome of apparent mineralcorticoid exess associated with defects in the peripheral metabolism of cortisol. J Clin Endocrinol Metab 1979; 49 (5): 757-64. DOI: 10.1210/jcem-49-5-757
12. Aabo K, De coster R. Hypertension during high-dose ketoconazole treatment: a probable mineral-corticosteroid effect. Lancet 1987; 2: 637-38.
13. Weir RJ. Effect on blood pressure of changing from high to low dose steroid preparations in women with oral contraceptive induced hypertension. Scott Med J 1982; 27: 212-5. DOI: 10.1177/003693308202700303
14. Royal College of General Practitioners Oral Contraceptive Study. Effect on hypertension and benign breast disease of progestogen component in combined oral contraceptives. Lancet 1977; 1: 624.
15. Khaw K, Peart WS. Blood pressure and contraceptive use. Br Med J 1982; 285: 402-7.
16. Spellacy WN, Birk SA. The effect of intrauterine devices, oral contraceptives, estrogens, and progestogens on blood pressure. Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 912-19.
17. Mandel FP, Geola FL, Lu JK et al. Biologic effects of various doses of ethynil estradiol in postmenopausal women. Obster Gynecol 1982; 59: 673-679.
18. Report of the Royal College of General Practitioners. Hypertension. In: Oral contraceptives and health. London: Pitmann, 1974; p. 37-42.
19. Шмелева Е.В., Зиганшина Л.Е., Салихов И.Г. Побочные эффекты гормональных контрацептивов. Казанский мед. журн. 2006; 5: 366-9.
[Shmeleva E.V., Ziganshina L.E., Salikhov I.G. Pobochnye effekty gormonal'nykh kontratseptivov. Ka-zanskii med. zhurn. 2006; 5: 366-9 (in Russian).]
20. Bretza JA, Novey HS, Vaziri ND, Warner AS. Hypertension: a complication of danazol therapy. Arch Intern Med 1980; 140: 1379-80.
21. Rübig A. Drospirenone: a new cardiovascular-active progestin with antialdosterone and antiandro-genic properties. Climateric 2003; 6 (Suppl. 3): 49-54.
22. Krattenmaccher R. Drospirenone: pharmacology and pharmacokinetics of a unique progestogen. Contraception 2000; 62: 29-38.
23. Nisenbaum MG, Melo NR, Giribela CR et al. Effects of a contraceptive containing drospirenone and ethinyl estradiol on blood pressure and autonomic tone: a prospective controlled clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014; 175: 62-6. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2014.01.006
24. Preston RA, Alonso A, Panzitta D. Additive effect of drospirenone/17-BETA-estradiol in hypertensive postmenopausal women receiving Enalapril. Am J Hypertens 2002; 15: 816-22.
25. Preston RA, White WB, Pitt B. Effects of drospirenone/17-b estradiol on blood pressure and potassium balance in hypertensive postmenopausal women. Am J Hypertens 2005; 18 (6): 797-804. DOI: 10.1016/j.amjhyper.2004.12.003
26. White WB, Pitt B, Preston RA, Hanes V. Antihypertensive effects of drospirenone with 17 beta-estra-diol, a novel hormone treatment in postmenopausal woman with stage 1 hypertension. Circulation 2005; 112: 1979-1980. DOI: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.104.501502
27. de Morais TL, Giribela C, Nisenbaum MG et al. Effects of a contraceptive containing drospirenone and ethinylestradiol on blood pressure, metabolic profile and neurohumoral axis in hypertensive women at reproductive age. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014; 182: 113-7. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2014.09.006
28. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология: учебник для студентов медицинских вузов. М.: МЕДпресс-информ, 2004; с. 391-2.
[Serov V.N., Prilepskaia V.N., Ovsiannikova T.V. Ginekologicheskaia endokrinologiia: uchebnik dlia studentov meditsinskikh vuzov. M.: MEDpress-inform, 2004; s. 391-2 (in Russian).]
29. Кулаков В.И., Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию. М.: Медицинское информационное агентство, 2001; с. 404-95.
[Kulakov V.I., Kulakov V.I., Smetnik V.P. Rukovodstvo po klimakteriiu. M.: Meditsinskoe informatsion-noe agentstvo, 2001; s. 404-95 (in Russian).]
30. Барт Б.Я., Бороненков Г.М., Беневская В.Ф. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе: современные возможности медикаментозной терапии в поликлинических условиях. Рос. кардиол. журн. 2001; 5: 69-70.
[Bart B.Ia., Boronenkov G.M., Benevskaia V.F. Arterial'naia gipertoniia u zhenshchin v postmenopau-ze: sovremennye vozmozhnosti medikamentoznoi terapii v poliklinicheskikh usloviiakh. Ros. kar-diol. zhurn. 2001; 5: 69-70 (in Russian).]
31. Курбанова З.К. Влияние низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов на эндотелий сосудов. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева. 2015; 4: 46-7. [Kurbanova Z.K. Vliianie nizkodozirovannykh kombinirovannykh oral'nykh kontratseptivov na endo-telii sosudov. Arkhiv akusherstva i ginekologii im. V.F.Snegireva. 2015; 4: 46-7 (in Russian).]
32. Cannon C, Curtis S, FitzGerald G et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthiritis Long-term programme. Lancet 2006; 18: 771-81. DOI: 10.1016/S0140-6736(06)69666-9
33. Родионов А.В. Нестероидные противовоспалительные препараты и артериальная гипертен-зия: актуальность проблемы и тактика ведения пациентов. Лечащий врач. 2013; 2. [Rodionov A.V. Nesteroidnye protivovospalitel'nye preparaty i arterial'naia gipertenziia: aktual'nost' problemy i taktika vedeniia patsientov. Lechashchii vrach. 2013; 2 (in Russian).]
34. White W, Kent J, Taylor A et al. Effects of celecoxib on ambulatory blood pressure in hypertensive patients on ACE inhibitors. Hypertension 2002; 39 (4): 929-34.
35. Sowers J, White W, Pitt B et al. The Effects of cyclooxygenase-2 inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory therapy on 24-hour blood pressure in patients with hypertension, osteoarthritis, and type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 2005; 165 (2): 161-8. DOI: 10.1001/archinte.165.2.161
36. Faselis C, Doumas M, Papademetriou V. Common secondary causes of resistant hypertension and rational for treatment. Int J Hypertens 2011; 2011: 236-9. DOI: 10.4061/2011/236239
37. Weber MA. Treatment of patients with hypertension and arthritis pain: new concepts. Am J Med 2009; 122 (Suppl. 5): S16-22. DOI: 10.1016/j.amjmed.2009.03.004
38. Johson AG, Nguyen TV, Day RO. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis. Ann Intern Med 1994; 121: 289-300.
39. Лазебник Л.Б., Коцюбинская О.Б., Конев О.В., Дроздов В.Н. Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов и трамала на уровень артериального давления при лечении остео-артроза у больных с артериальной гипертонией. Научно-практическая ревматология. 2004; 1: 28-33. DOI: 10.14412/1995-4484-2004-1
[Lazebnik L.B., Kotsiubinskaia O.B., Konev O.V., Drozdov V.N. Vliianie nesteroidnykh protivovospali-tel'nykh preparatov i tramala na uroven' arterial'nogo davleniia pri lechenii osteoartroza u bol'nykh s arterial'noi gipertoniei. Nauchno-prakticheskaia revmatologiia. 2004; 1: 28-33. DOI: 10.14412/1995-4484-2004-1 (in Russian).]
40. Varas Lorenzo C, Riero-Guardia N, Calingaert B et al. Stroke risk and NSAIDs: a systematic review of observational studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011; 20: 1225-36. DOI: 10.1002/pds.2227
41. Fanelli A, Ghisi D, Aprile PL, Lapi F. Cardiovascular and cerebrovascular risk with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase 2 inhibitors: latest evidence and clinical implications. Ther Adv Drug Saf 2017; 8 (6): 173-82. DOI: 10.1177/2042098617690485
42. Elliot M. Antman AHA Scientific Statements Use of Nosteroidal Antiflammotory Drugs. Circulation 2007; 115 (12): 1634-42. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.181424
43. Houston MC. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and antihypertensives. Am J Med 1991; 90 (5A): 42S-47S.
44. Wong DG, Spence JD, Lamki L et al. Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on control of hypertension by beta-blockers and diuretics. Lancet 1986; 1: 997-1001.
45. White WB, Faich G, Whelton A et al. Comparison of thromboembolic events in patients treated with celecoxib, a cuclooxygenase-2 specific inhibitor, versus ibuprofen or diclofenac. Am J Cardiol 2002; 89: 425-30.
46. Moore N, Salvo F, Duong M et al. Cardiovascular risks associated with low-dose ibuprofen and diclo-fenac as used OTC. Exp Opin Drug Saf 2014; 13 (2): 167-79. DOI: 10.1517/14740338.2014.846324
47. Houston MC, Weir M, Gray J et al. The effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on blood pressures of patients with hypertension controlled by verapamil. Arch Intern Med 1995; 155 (10): 1049-54.
48. Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Cyclo-oxygenase-2 selective inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: balancing gastrointestinal and cardiovascular risk. BMC Musculoskelet Disord 2007; 8: 73. DOI: 10.1186/1471-2474-8-73
49. Furey SA, Vargas R, McMahon FG. Renovascular effects of nonprescription ibuprofen in elderly hypertensive patients with mild renal impairment. Pharmacotherapy 1993; 13 (2): 143-8.
50. Леонова М.В., Штейнберг Л.Л., Белоусов Ю.Б. и др. Результаты фармакоэпидемиологического исследования артериальной гипертонии Пифагор IV: приверженность врачей. Рос. кардиол. журн. 2015; 1 (117): 59-66. doi.org/10.15829/1560-4071-2015-1-59-66.
[Leonova M.V., Shteinberg L.L., Belousov Iu.B. i dr. Rezul'taty farmakoepidemiologicheskogo issle-dovaniia arterial'noi gipertonii Pifagor IV: priverzhennost' vrachei. Ros. kardiol. zhurn. 2015; 1 (117): 59-66. doi.org/10.15829/1560-4071-2015-1-59-66 (in Russian).]
51. Stollberger C, Findterer J. Side effects of conventional nonsteroidal anti-inflammatory drugs and celecoxib: more similarities than differences. South Med J 2004; 97 (2): 209-19. doi: 10.1097/01.SMJ.0000093569.26036.27
52. Combe B, Landewe R, Daien CI. 2016 update of the Europian League Against Rheumatism recommendations for the management of early arthritis. Ann Rheum Dis 2017; 76 (6): 948-59. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-210602
53. Hochberg MC, Altman RD, April KT et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64 (4): 465-74.
54. Amsterdam JD, Garcia Espana F, Fawcett J et al. Blood pressure changes during short-term fluoxetine treatment. J Clin Psychopharmacol 1999; 19 (1): 9-14.
55. Kaufmann JS. Letter: Pheochromocytoma and tricyclic antidepressants. JAMA 1974; 229 (10): 1282.
56. Loule AK, Louie EK, Lannon RA. Systemic hypertension associated with tricyclic antidepressant treatment in patients with panic disorder. Am J Cardilol 1992; 70 (15): 1306-9.
57. Thase ME. Effects of venlafaxine on blood pressure: a meta-analysis of original data from 3744 depressed patients. J Clin Psychiatry 1998; 59 (10): 502-8.
58. Roche H, Hyman G, Nahas G. Hypertension and Intravenous antidopaminergic drugs. N Engl J Med 1985; 312 (17): 1125-6.
59. Sheridan C, Chandra P, Jacinto M et al. Transient hypertension after high doses of metoclopramide. N Engl J Med 1982; 307 (21): 1346. DOI: 10.1056/NEJM198211183072118
60. Barjon P, Fourcade J, Mimran A, Charra B. Paroxysmal hypertension during L-dopa treatment in parkinsonism: a metabolic error or a pharmacological effect? Rev Eur Etud Clin Biol 1972; 17 (2): 187-192.
61. Cain JW. Hypertension associated with oral administration of physostigmine in a patient with Alzheimer's disease. Am J Psychiatry 1986; 143 (7): 910-2. DOI: 10.1176/ajp.143.7.910
62. Scott DL, Smolen JD, Kalden JR et al. Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide: two year follow up of a double blind, placebo controlled trial versus sulfasalazine. Ann Rheum Dis 2001; 60 (10): 913-23.
63. Akpunonu BE, Mulrow PJ, Hoffman EA. Secondary hypertension: evaluation and treatment: thyrotoxicosis and hypertension. Dis Mon 1996; 42 (10): 689-702.
64. Liu LX, Rustgi AK. Cardiac myonecrosis in hypertensive crisis associated with monoamine oxidase inhibitor therapy. Am J Med 1987; 82 (5): 1060^.
65. Robert N, Wong GW, Wright JM. Effect of cyclosporine on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1: CD007893. DOI: 10.1002/14651858
66. Cush JJ, Tugwell P, Weinblatt M, Yocum D. US consensus guidelines for the use of cyclosporin A in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999; 26 (5): 1176-86.
67. Artz MA, Boots JM, Ligtenberg G et al. Conversion from cyclosporine to tacrolimus improves quality-oflife indices, renal graft function and cardiovascular risk profile. Am J Transplant 2004; 4 (6): 937-45. DOI: 10.1111/j.1600-6143.2004.00427.x
68. Ranpura V, Pulipati B, Chu D et al. Increased risk of high-grade hypertension with bevacizumab in cancer patients: a meta-analysis. Am J Hypertens 2010; 23 (5): 460-8. DOI: 10.1038/ajh.2010.25
69. Wu S, Chen JJ, Kudelka A et al. Incidence and risk of hypertension with sorafenib in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 2008; 9 (2): 117-23. DOI: 10.1016/S1470-2045(08)70003-2
70. Rini BI, Schiller JH, Fruehauf JP et al. Diastolic blood pressure as a biomarker of axitinib efficacy in solid tumors. Clin Cancer Res 2011; 17 (11): 3841-9. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-10-2806
71. Laragh JH. Renin-Guided Therapy. Clinical Hypertension Review Course Syllabus. Am Soc Hypertens 2005; 353-355.
72. Diaconu C, Nastasa A, Abdul Rehman Z et al. A comparative analysis of the hypertension treatment depending on comorbidities: insights from clinical practice. J Hypertens 2016; 34 (e-Suppl. 1): e320. DOI: 10.1097/01.hjh.0000492280.96930.f6
73. Diaconu C, Istratie B, Nastasa A et al. An age-related comparison between comorbidities and treatment of hypertensive patients. J Hypertens 2016; 34 (e-Suppl. 1): e321. DOI: 10.1097/01.hjh.0000492283.81683.1a.
74. Lowenstein E. Sympathetic nervous system activation and hyperdynamic circulation associated with desflurane: not all isomers are created equal. Anesthesiology 1993; 79 (3): 419-21.
75. Amaranath L, Zanettin GG, Bravo EL et al. Atracurium and pheochromocytoma: a report of three cases. Anesth Analg 1988; 67 (11): 1127-30.
76. Joyce DA, Gubbay SS. Arterial complications of migraine treatment with methysergide and parenteral ergotamine. Br Med J (Clin Res Ed) 1982; 285 (6337): 260-1.
77. Taylor GJ. Cohen Ergonovine-induced coronary artery spasm and myocardial infarction after normal delivery. Obstet Gynecol 1985; 66 (6): 821-2.
78. Bakht FR, Kirshon B, Baker T, Cotton DB. Postpartum cardiovascular complications after bromocriptine and cocaine use. Am J Obstet Gynecol 1990; 162 (4): 1065-6.
79. Watson DL, Bhatia RK, Norman GS et al. Bromocriptine mesylate for lactation suppression: a risk for postpartum hypertension? Obstet Gynecol 1989; 74 (4): 573-6.
80. Gorun GS, Dermengiu D, Curca GC et al. Toxicological drivers issues in "legal highs" use. Rom J Leg Med 2010; XVIII (4): 271-9. DOI: 10.4323/rjlm.2010.271
81. Izzo AA, Di Carlo G, Borrelli F, Ernst E. Cardiovascular pharmacotherapy and herbal medicines: the risk of drug interaction. Int J Cardiol 2005; 98 (1): 1-14. DOI: 10.1016/j.ijcard.2003.06.039
82. Abhyankar LN, Jones MR, Guallar E, Navas-Acien A. Arsenic exposure and hypertension: a systematic review. Environ Health Perspect 2012; 120 (4): 494-500. DOI: 10.1289/ehp.1103988
83. Sofer S, Shalev H, Weizman Z et al. Acute pancreatitis in children following envenomation by the yellow scorpion Leiurus quinquestriatus. Toxicon 1991; 29 (1): 125-8.
84. Saadeh AM, Farsakh NA, al-Ali MK. Cardiac manifestations of acute carbamate and organophospha-te poisoning. Heart 1997; 77 (5) :461-4.
85. World Hypertension League: Nonpharmacological interventions as an adjunct to the pharmacological treatment of hypertension. J Hum Hypertens 1993; 7 (2): 159-64.
86. Grossman E, Messerli FH. Drug-induced hypertension: an unappreciated cause of secondary hypertension. Am J Med 2012; 125 (1): 14-22. DOI: 10.1016/j.amjmed.2011.05.02
87. Lancu MA, Diaconu C, Dediu G et al. An analysis of hypertensive male patients addresses to a primary practice. J Hypertens 2016; 34 (e-Supplement 2): e323. DOI: 10.1097/01.hjh.0000492291.09500.3a
-Ih
40
Информация об авторах / Information about the authors
Остроумова Ольга Дмитриевна - д-р мед. наук, проф., проф. каф. факультетской терапии и профболезней ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», зав. лаб. клин. фармакологии и фармакотерапии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» -ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр». E-mail: ostroumova.olga@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0795-8225
Куликова Мария Игоревна - студентка 6-го курса ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». E-mail: mariakulikova123@yandex.ru
Olga D. Ostroumova - D. Sci. (Med.), Full Prof., Prof. A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: ostroumova.olga@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0795-8225
Mania I. Kulikova - Student, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. E-mail: mariakulikova123@yandex.ru
Статья поступила в редакцию / The article received: 18.12.2018 Статья принята к печати / The article approved for publication: 25.06.2019
