CC BY
13
УДК 616.832-004.2
ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ И АФФЕРЕНТАЦИЯ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ В СРАВНЕНИИ С РЕЗУЛЬТАТАМИ КОЛИЧЕСТВЕННОГО СЕНСОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ
М.В. Фоминцева, В.И. Головкин, С.Н. Жулёв Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
EVOKED POTENTIALS AND SENSORY FUNCTION IN MULTIPLE SCLEROSIS: COMPARISON WITH QUANTITATIVE SENSORY TESTS
M.V. Fomintseva, V.I. Golovkin, S.N. Zhulev North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© М.В. Фоминцева, В.И. Головкин, С.Н. Жулёв, 2011
Обследованы 172 больных рассеянным склерозом (РС). Показана значимость комплексной оценки результатов клинического неврологического исследования чувствительности и пороговых значений температурной и вибрационной чувствительности, нарушений проведения нервного импульса по соматосенсорным проводниковым путям. Изучение нейрофизиологических особенностей афферентных нарушений при рассеянном склерозе существенно дополняет клиническую картину заболевания.
Ключевые слова: рассеянный склероз, количественное сенсорное тестирование,
чувствительность, вызванные потенциалы.
172 patients with definite multiple sclerosis (W. McDonald criteria) were examined. The importance of combining the clinical method, temperature and vibration thresholds and the somatosensory neurility is demonstrated. The neurophysiological study of afferent disorders in conjunction with clinical estimation are to be continued. Volume of the article - 6 pages, tables - 3, bibliography - 15 names.
Key words: multiple sclerosis, quantitative sensory testing, sensation, evoked potentials.
Введение
Нарушения чувствительности встречаются у 80-90% больных РС [1]. Количественная оценка сенсорных симптомов дополняет клиническое неврологическое обследование, являясь более чувствительным методом, что особенно важно на ранних стадиях заболевания [2-8]. Использование этих методик в комплексе с соматосенсорными вызванными потенциалами (ССВП) позволяет более точно оценить имеющиеся чувствительные нарушения при РС [8]. Подобные зарубежные исследования немногочисленны [8, 9].
Цель исследования - оценить значимость количественного сенсорного тестирования (ЦБТ) в сочетании с исследованием ССВП и клиническим неврологическим обследованием для оценки чувствительных расстройств у больных РС.
Материалы и методы
Обследованы 172 больных РС согласно критериям Ж МсБопаИ [10]. Сенсорная функция была исследована при помощи клинического
неврологического метода и количественного тестирования на аппарате TSA II (Medoc, Israel) методом порогов и записи ССВП с nn. tibiales (Viking Select (Nicolet, USA). Исследование тактильного и вибрационного чувства позволяло оценивать функцию толстых хорошо миели-низированных А-альфа (Аа) и А-бета (Ар) чувствительных волокон, тогда как исследование температурного чувства позволяло оценивать функцию слабомиелинизированных и немие-линизированных нервных волокон. Статистическая обработка результатов исследования произведена с помощью пакетов программы Statistica 6.0. [11]. Оценивался достигнутый уровень значимости (р). Проведен корреляционный анализ по Спирмену. Статистически достоверными считали результаты при р < 0,05 и при ро > 0,15.
Результаты и их обсуждение
При клиническом неврологическом исследовании были выявлены проводниковый, сегментарный и полиневритический тип расстройств чувствительности в 23,26, 22,09 и 8,72% от
общего количества обследованных. Все виды чувствительных нарушений чаще встречались у мужчин: 27,91, 23,26, 11,63%, тогда как у женщин данные чувствительные нарушения были отмечены в 21,71, 21,71 и 7,75% соответственно. Всего наличие чувствительных расстройств клинически было выявлено у 93 (54,07%) пациентов (табл. 1).
Понижение порогов температурной чувствительности было отмечено у 18,6-93,8% обследованных. В сегментах левой стороны тела в общей группе данные изменения встречались от 14,5 до 92,44%: у женщин от 13,18 до 92,25% и у мужчин от 18,6 до 93,02% в зависимости от сегмента исследования. Справа понижение температурной чувствительности выявлялось у 11,63-93,02% пациентов: у 12,40-93,8% женщин и у 9,3-90,7% мужчин в зависимости от сегмента.
Повышение порогов температурной чувствительности было выявлено у 4,65% - 52,71% пациентов: слева 5,81-47,67%, среди них 5,4347,29% женщин и 6,98-48,84% мужчин в зависимости от сегмента исследования. В сегментах правой стороны тела пороги были повышены у 6,4-51,74% : у 4,65-52,71% женщин и 11,6348,84%.
Частота отклонений от нормы при исследовании ССВП в общей группе была отмечена в 40,70 и 29,65% слева и справа соответственно. В группе женщин это соотношение состави-
ло 39,53% слева и 27,91% справа, у мужчин -44,19% слева и 34,88% справа (табл. 2).
Повышение порогов вибрационной чувствительности было выявлено в 39,5% слева (42,64% женщин и 30,23% мужчин) и 30,81% справа (33,33% женщин и 23,26% мужчин) в сегменте С7 и в 25% слева ( 21,71% женщин и 34,88% мужчин) и 18,60% справа (16,28% женщин и 25,58% мужчин) в сегменте Ь4
Корреляция между значениями ССВП и клинически исследованной вибрационной чувствительностью была статистически значимой (р = 0,01), также как при сопоставлении данных ССВП и порогов вибрационной чувствительности (от ро = 0,005 до ро = 0,049 в зависимости от стороны, на которой проводилось исследование) (табл. 3).
Известно, что нарушения чувствительности встречаются у 80-90% больных рассеянным склерозом [1]. Согласно данным Л.Б. Кае^га^ et а1. [12], чувствительные нарушения присутствуют как у непродолжительно болеющих и неинвалидизированнных пациентов, так и у ин-валидизированных, в том числе с длительным анамнезом, но общее количество отмеченных при опросе чувствительных расстройств четко коррелирует с инвалидизацией пациента. Часто чувствительность исследуется только при помощи стандартных клинических неврологических методик, тогда как количественное сенсорное
Таблица 1
Клинические синдромы чувствительных нарушений у больных рассеянным склерозом
(п = 93; N (%) чел.)
Пол Тип чувствительных нарушений Всего
Полиневритический Сегментарный Проводниковый
Женщины 10 (7,75%) 28 (21,71%) 28 (21,71%) 66 (51,17%)
Мужчины 5 (11,63%) 10 (23,26%) 12 (27,91%) 27 (62,8%)
Всего 15 (8,72%) 38 (22,09%) 40 (23,26%) 93 (54,07%)
Таблица 2
Распределение патологических значений вызванных потенциалов у больных рассеянным
склерозом (п = 172; N (%) чел.)
Показатель В общей группе Женщины Мужчины
слева справа слева справа слева
В нормальном диапазоне 102 (59,30%) 121 (70,35%) 78 (60,47%) 93 (72,09%) 24 (55,81%)
Lat Р 37 Выше нормы 70 (40,70%) 51 (29,65%) 51 (39,53%) 36 (27,91%) 19 (44,19%)
Всего 172 (100%) 172 (100%) 129 (75%) 129 (75%) 43 (25%)
Примечание: Р 37 - латентность пика Р 37 при исследовании вызванных потенциалов.
тестирование, позволяющее оценить функцию толстых, хорошо миелинизированных А-альфа и А-бета чувствительных волокон, и слабо мие-линизированных и немиелинизированных сенсорных нервных волокон является валидным тестом в оценке температурной и вибрационной чувствительности [2-7] и объективно дополняет неврологическую картину. Первые попытки количественной оценки чувствительности были предприняты N.H. Antia et al. [14] в 1975 г. у больных лепрой, а количественная оценка вибрационной и температурной чувствительности у больных РС впервые была произведена M.P. Merchut et al. в 1993 г. [9]. Данные, полученные при QST, коррелировали с результатами клинического обследования и ССВП, однако достоверность результатов, получаемых при этом исследовании, требовала уточнения. Ис-
следование Ь. Ьеосаш et а1 [8] показало, что существует статистически значимая (ро = 0,007 по Спирмену) корреляция между степенью отклонений ССВП и результатами клиническиого исследования вибрационной чувствительности, так же как при сопоставлении данных ССВП и порогов вибрационной чувствительности (р = 0,02). В сравнении с количественными температурными порогами клиническая оценка температурной чувствительности не продемонстрировала ошибочно положительных результатов, но показала ошибочно отрицательные (35%). В нашем исследовании значения показателей ССВП также коррелировали с наличием в клинической картине чувствительных расстройств и с результатами исследования
порогов вибрационной чувствительности при помощи Ц8Т.
Таблица 3
Корреляция показателей ССВП, клинической вибрационной гипестезии и порогов вибрационной чувствительности у больных рассеянным склерозом (п = 172)
Вибрационная гипестезия (клинически), р Пороговое значение вибрационной чувствительности, ро
Показатель с7 L4
слева справа слева
слева 0,010 0,461 0,091 0,020
Lat P 37 справа 0,527 0,091 0,159 0,049
Д 0,737 0,193 0,902 0,656
Примечание: С7 - 7 шейный сегмент; L4 - 4 поясничный сегмент; ро - коэффициент Спирмана.
В исследовании Л.Б. Кае^гай et а1. [12] наиболее актуальными среди имеющихся неврологических нарушений, наряду со слабостью и головокружением, больные РС называли боль (12%). В общей структуре болевого синдрома преобладала нейропатическая боль жгучего, зудящего, электрического или «грызущего» характера, преимущественно локализованная в области рук, ног, кистей, стоп и лица. Исследование К.В. Буепёзеп et а1. [14] показало, что у больных РС с центральной нейропатической болью при помощи количественного сенсорного тестирования выявлялись снижение порога болевой чувствительности, холодовая алло-диния и патологическая временная суммация. М^. Gгasso et а1. [15] утверждает, что у пациентов с болью ниже качество жизни, показатели по шкале интеллекта, результирующая физического и интеллектуального здоровья, ежедневной активности по сравнению с пациентами без болевого синдрома. Порог температурной чув-
ствительности и дискомфорта при алгометрии у больных РС в этом исследовании был ниже, чем в группе контроля, независимо от наличия болевого синдрома, но демонстрировал значимое отличие у пациентов с болью, получавших лечение, по сравнению с пациентами без терапии. В нашем исследовании снижение порогов температурной чувствительности достигало в некоторых сегментах 93,8%. Была выявлена корреляция значений температурных порогов и степени инвалидизации, длительности и фазы заболевания, его продолжительности и скорости прогрессирования.
Выводы
Комплексное использование вибрационного порогового тестирования и исследования ССВП позволяет лучше объективизировать сенсорную функцию для выявления субкли-нической патологии и, возможно, сокращения количества ложноположительных результатов,
привносимых клиническим неврологическим исследованием. Кроме того, QST может быть предпочтителен для клинической оценки температурной чувствительности при РС и других заболеваний нервной системы (стрингомиелия, полинейропатии) ввиду его большей информативности. Также количественная оценка порогов температурной чувствительности целесообразна, поскольку может выявлять предрасположенность к развитию болевого синдрома в процессе лечения.
Литература
1. Шмидт, Т.Е. Рассеянный склероз / Т.Е. Шмидт, Яхно Н.Н.. - М. : Медицина, 2003. -164 с.
2. Bravenboer. B. Thermal threshold testing for the assessment of small fibre dysfunction: normal values and reproducibility / B. Bravenboer [et al.] // Diabetes Med. - 1992. - № 9. - P. 546-549.
3. American Diabetes Association. Proceedings of a consensus development conference on standardized measures in diabetic neuropathy: quantitative sensory testing // Muscle Nerve. -1992. - № 15. - P. 1155-1157.
4. American Diabetes Association. Proceedings of a consensus development conference on standardized measures in diabetic neuropathy: summary and recommendations // Muscle Nerve. - 1992. - № 15. - P. 1167-1170.
5. Olney. R.K. Intraexaminer and interexaminer reproducibility of nerve conduction measurements in diabetics with mild polyneuropathy / R.K. Olney, J.A. Schleimer // Muscle Nerve. -1992. - № 15. - P. 1195.
6. Redmond, J.M. Sensory testing versus nerve conduction velocity in diabetic polyneuropathy / J.M. Redmond [et al.] // Muscle Nerve. - 1992. -№ 15. - P. 1334-1339.
7. Verdugo, R. Quantitative somatosensory thermotest. A key method for functional evaluation of small calibre afferent channels / R. Verdugo, J.L. Ochoa // Brain. - 1992. - № 115. - P. 893-913.
8. Leocani, L. Somatosensory evoked potentials and sensory involvement in multiple sclerosis: comparison with clinical findings and quantitative sensory tests / L. Leocani [et al.] // Mult Scler. -2003. - Vol. 9 (3). - P. 275-279.
9. Merchut, M.P. Quantitative sensory threshold testing in patients with multiple sclerosis / M.P. Merchut, G. Gruener // Electromyogr Clin Neurophysiol. - 1993. - № 30. - P. 119-124.
10. McDonald, W.I. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis / W.I. McDonald [et al.] // Ann Neurol. -2001. - № 50 (1). - P. 121-127.
11. Боровиков, В. STATISTICA - искусство анализа данных на компьютере / В. Боровиков. -СПб. : Питер, 2003. - 688 с.
12. Rae-Grant, A.D. Sensory symptoms of multiple sclerosis: a hidden reservoir of morbidity / A.D. Rae-Grant [et al.] // Mult Scler. - 1999. -Vol. 5, № 3. - P. 179-183.
13. Antia, N.H. Clinical, electrophysiological, quantitative, histologic and ultrastructural studies of the index branch of the radial cutaneous nerve in leprosy. I. Preliminary report / N.H. Antia [et al.] // Int J Lepr Other Mycobact Dis. - 1975. - № 43
(2). - P. 106-113.
14. Svendsen, K.B. Sensory function and quality of life in patients with multiple sclerosis and pain / K.B. Svendsen [et al.] // Pain. - 2005. - № 114
(3). - P. 473-481.
15. Grasso, M.G. Pain in multiple sclerosis: a clinical and instrumental approach / M.G. Gras-so [et al.] // Mult Scler. - 2008. - Vol. 14 (4). -P. 506-513
М.В. Фоминцева e-mail: mariafo@yandex.ru
