Нейрофизиологические методики в ранней дифференциальной диагностике рассеянного склероза и острого диссеминированного энцефаломиелита у детей

Войтенков Владислав Борисович; Скрипченко Наталья Викторовна; Климкин Андрей Васильевич; Суровцева Анна Владимировна; Иванова Галина Петровна; Скрипченко Елена Юрьевна

УДК 616.832-004.2-079.4:616.832-002.1-031.13

нейрофизиологические методики в ранней дифференциальной

диагностике рассеянного склероза и острого

диссеминированного энцефаломиелита у детей

Войтенков В.Б.1, Скрипченко Н.В.1, Климкин А.В.1, Суровцева А.В.1, Иванова Г.П.1, Скрипченко Е.Ю.2

1 ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций» ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия (197022, СПб, ул. Проф. Попова, д. 9), e-mail: niidi@niidi.ru; 2ФГБУ «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», ул. Литовская, 2, Санкт-Петербург, 194100

Цель исследования - нейрофизиологическая оценка состояния соматосенсорных и моторных путей в дебюте рассеянного склероза (РС) и острого диссеминированного энцефаломиелита (ОДЭМ) у детей. Материалы и методы. Обследовано 49 детей, у 29 из которых проводили дифференциальный диагноз между дебютом РС (n=15) и ОДЭМ (n=14), и 20 неврологически здоровых детей группы сравнения. Все прошли неврологическое обследование, также всем были выполнены МРТ головного мозга, исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (изоэлектрофокусирование на олигоклональ-ные полосы IgG), транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Результаты. У больных с РС по сравнению с неврологически здоровыми и больными с ОДЭМ зарегистрированы достоверные различия: при РС обнаружена выраженная асимметрия проведения по моторным путям, замедление проведения по саматосенсорнъм путям на спинальном уровне, а также понижение функциональной активности нейронов соматосенсорной коры. Выводы. Выявленные отличия могут быть обусловлены более значительным поражением спинного мозга в дебюте РС по сравнению с ОДЭМ. Более выраженные изменения ССВП по сравнению с данными ТКМС могут быть обусловлены большей восприимчивостью путей соматосенсорной чувствительности к патологическим изменениям на ранних стадиях РС. Можно рекомендовать более широкое использование результатов ССВП и ТКМС в дифференциальной диагностике между РС и ОДЭМ у пациентов детского возраста.

Ключевые слова: рассеянный склероз; диссеминированный энцефаломиелит; транскраниальная магнитная стимуляция; соматосенсорные вызванные потенциалы; дети.

Для цитирования: Неврологический журнал. 2015; 20 (3): 44-47.

NEUROPHYSIOLOGICAL METHODS IN EARLY DIAGNOSIS OF MULTIPLE SCLEROSIS AND ACUTE DISSEMINATED ENCEPHALOMYELITIS IN CHILDREN

Voytenkov V.B.1, Skripchenko N.V.1, Klimkin A.V.1, SurovtsevaA.V.1, Ivanova G.P.1, Skripchenko E.Yu.1

1 Scientific Research Institute of Pediatric Infections of FMBA, Saint-Peterburg, Russia; 2 Saint-Peteiburg state pediatric medical university, Saint-Peterburg, Russia

The purpose of the study was to evaluate somatosensory and motor pathways condition in the early stages of multiple sclerosis (MS) and acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) in children. Methods. Twenty (20) healthy children and 29 patients with ADEM (n=14) and MS (n=15) were enrolled into the study. All patients were examined by neurologist. They also passed brain MRI and CSF analysis (oligoclonal bands test), transcranial magnetic stimulation (TMS) and somatosensory evoked potentials (SSEP) examination.Results. In children with MS we revealed significant asymmetry of the conduction along the motor pathways on the spinal level, delay of conduction along somatosensory pathways on the spinal level and low functional state of somatosensory cortex neurons. Conclusions. The revealed differences may be caused by more severe spinal lesion at early stages of MS than in ADEM. The predominant SSEP abnormalities compared with TMS alteration indicate the sensibility ofsomatosensory pathways and sensory system at early stage of MS. SSEP and TMS may be recommended as standard methods of differential diagnosis of ADEM and MS in children.

Key words: multiple sclerosis; disseminated encephalomyelitis; somatosensory evoked potentials; transcranial magnetic stimulation; children

For citation: Nevrologicheskiy zhurnal. 2015;20(3): 44-47.

Введение

В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости рассеянным склерозом (РС) и острым диссеминированным энцефаломиелитом (ОДЭМ), в том числе среди детей [1]. Эти заболевания могут приводить к выраженной инвалидизации и в детском возрасте характеризуются более агрессивным течением, чем у взрослых [2]. В дебюте заболевания дифференциальная диагностика этих состояний существенно затруднена [3].

При подозрении на РС в качестве дополнительного обследования применяются методики исследования соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и проведения транскраниальной магнитной стимуля-

ции (ТКМС) [4, 5]. Применение ССВП и в особенности ТКМС у детей с РС и ОДЭМ использовалось редко, чаще всего описываются отдельные клинические случаи либо малые серии из нескольких пациентов [4]. У пациентов детского возраста с хроническим течением лейкоэнцефалитов по сравнению с острым течением отмечается достоверное увеличение времени центрального сенсорного проведения (ВЦСП) на спинальном уровне и падение амплитуд корковых пиков ССВП [1]. Можно предполагать, что с помощью ССВП и ТКМС возможно выявление различий между характером течения и распространенностью патологического процесса при воспалительном поражении ЦНС.

Таблица 1 .

Показатели проведения по путям соматосенсорной чувствительности больных с рассеянным склерозом (РС), острым диссеминированным энцефаломиелитом (ОДЭМ) и детей группы сравнения

Группа N13-N20, N13-N20, N22-P37, мс, N22-P37, мс, N20-P25, мкВ, N20-P25, P37-N45, P37-N45,

мс, справа мс, слева справа слева слева мкВ,справа мкВ, мкВ, слева

справа

Контроль 5,4 ± 0,5 5,6 ± 0,6 16,01 ± 2,3 16,9 ± 2,1 6,62 ± 2,7 6,1 ± 2,4 4,2 ± 1,67 5,1 ± 2,1

РС 6,7 ± 1,44 7,39 ± 2,2 21,41 ± 20,21 ± 3,05 ± 3,24 ± 1,85 ± 1,79 ±

4 19 *** 3 9 *** 1,82 *,** 2,20 *,** 17 *** 0 9 ***

ОДЭМ 5,68 ± 0,49 5,83 ± 1,4 16,32 ± 3,9 16,29 ± 3,4 4,96 ± 2,81 5,98 ± 2,9 3,98 ± 2,1 5,42 ± 1,83

Примечание. * - различие достоверно по сравнению с группой контроля, р < 0,01. ** - различие достоверно по сравнению с группой острого диссеминированного энцефаломиелита, р < 0,01.

Сообщений о применении методик ССВП и ТКМС для усовершенствования дифференциального диагноза между ОДЭМ и РС в дебюте заболевания в детской практике в доступной литературе нами не обнаружено.

Целью исследования явилась нейрофизиологическая оценка состояния соматосенсорных и моторных путей в дебюте РС и ОДЭМ у детей.

Пациенты и методы

Обследовано 29 пациентов детского возраста и 20 здоровых детей группы сравнения. Всем проведены подробное неврологическое обследование, МРТ головного мозга и исследование ЦСЖ (изоэлектрофо-кусирование на олигоклональные полосы IgG). Критериями включения были наличие множественных очагов на МРТ и положительные анализы цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) на олигоклональные полосы IgG.

Клинически у пациентов преобладали мозжечковые нарушения и нарушение поверхностной чувствительности, парезы выявлялись в 38%, а нарушение функции черепных нервов было в 35% случаев. В 80% случаев наблюдалась гиперрефлексия и в 25% случаев имели место патологические кистевые и стопные знаки. По шкале EDSS преобладали дети с легкой степенью инвалидизации - в 55% случаев (EDSS до 2,5 баллов), средняя степень выявлялась в

Сведения об авторах

Войтенков Владислав Борисович - канд. мед. наук, зав. отделением функциональных методов диагностики, и.о. руководителя отдела функциональных и лучевых методов диагностики ФГБУ НИИДИ ФМБА России, e-mail: vlad203@ inbox.ru;

Скрипченко Наталья Викторовна - проф., зам. дир. НИИДИ по научной работе ФГБУ НИИДИ ФМБА России; Иванова Галина Петровна - доктор мед. наук, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ФГБУ НИИДИ ФМБА России;

Суровцева Анна Владимировна - аспирант отдела нейро-инфекций и органического поражения ЦНС НИИДИ ФГБУ НИИДИ ФМБА России;

Климкин Андрей Васильевич - мл. науч. сотр., отдела функциональных и лучевых методов диагностики ФГБУ НИИДИ ФМБА России;

Скрипченко Елена Юрьевна - науч. сотр., Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет.

25% (EDSS 3-5,5 баллов) и тяжелая степень инвалидизации - в 20% случаев (EDSS 6 баллов и более).

В группу сравнения были включены 20 здоровых детей (средний возраст 14 лет, 12 девочек, 8 мальчиков) без признаков вовлечения центральной либо периферической нервной системы. Все пациенты либо их родители дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

ТКМС проводили согласно общепринятым стандартным процедурам [5]. Использовали транскраниальный магнитный стимулятор Нейро-МСД (фирма «Нейрософт», Россия), стандартный кольцевой койл 90 мм в диаметре. Для регистрации применяли миограф Нейро-МВП 4 (фирма «Нейрософт», Россия). Регистрировались вызванные моторные ответы (ВМО) с рук (m. abductor pollicis brevis) и ног (m. abductor hallucis). Регистрировали порог, латент-ность, амплитуду и форму ВМО, рассчитывали время центрального моторного проведения (ВЦМП), асимметрию ВЦМП между сторонами при исследовании с рук и ног.

Исследование ССВП проводили при стимуляции срединного нерва на уровне запястья (ССВП с n. medianus) и большеберцового нерва (ССВП n. tibialis) на уровне медиальной лодыжки. Учитывали потенциалы N13, N20, Р37, межпиковый интервал N13-N20 и N22-P37, показывающий ВЦСП.

За всеми пациентами, входившими в исследование, осуществляли динамическое наблюдение в течение от 2 до 3 лет, с использованием клинического, лабораторного и нейрорадиологического (МРТ) мониторинга. Ретроспективно установлено, что у 15 детей имел место дебют РС, у 14 - ОДЭМ.

Полученные результаты сравнивали между группами. Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Statistica для Windows. Для оценки демографических показателей групп использовали описательные статистические методики. Г-критерий Стьюдента применялся для нормально распределенных параметров, для прочих применялся непараметрический тест Манна-Уитни. Величина p <0,05 расценивалась как статистически достоверная.

Результаты

Все пациенты хорошо перенесли исследование, отказов от проведения ССВП либо ТКМС или жалоб

Таблица 2 .

Показатели проведения по моторным путям у пациентов с рассеянным склерозом (РС), острым диссеминирован-ным энцефаломиелитом (ОДЭМ) и детей группы сравнения

Группа Лат ВМОк Лат ВМОк Лат ВМОс Лат ВМОс Лат ВМОк Лат ВМОк Лат ВМОс Лат ВМОс

med. D, мс med.S, мс med.D, мс med.S, мс per.D, мс per.S, мс per.D, мс per.S, мс

Контроль 21,37 ± 1,85 21,71 ± 1,38 11,22 ± 0,67 11,24 ± 0,72 36,73 ± 3,39 36,86 ± 3,36 20,01 ± 1,81 20,21 ± 0,91

РС 21,17 ± 3,24 20,88 ± 2,47 11,31±0,87 11,28± 1,01 42,04 ± 4,81 42,075±5,01 21,7 ± 2,61 21,75 ± 2,5

ОДЭМ 20,31 ± 1,19 20,46 ± 2,12 11,19±0,96 11,09 ± 1,04 40,25 ± 2,39 39,6±2,94 22,06 ± 2,31 22,88 ± 2,1

Таблица 3.

Показатели амплитуд вызванного моторного ответа с шейного и поясничного утолщений спинного мозга у паци-

ентов с РС, ОДЭМ и детей группы сравнения

Группа Ампл ВМОк Ампл ВМОк Ампл ВМОс Ампл ВМОс Ампл ВМОк Ампл ВМОк Ампл ВМОс Ампл ВМОс

med. D, мкВ med.S, мкВ med.D, мкВ med.S, мкВ per.D, мкВ per.S, мкВ per.D, мкВ per.S, мкВ

Контроль 2,84 ± 1,21 2,91 ± 1,02 9,37 ± 1,8 8,62 ± 1,65 1,52 ± 1,14 1,82 ± 1,09 5,97 ± 1,9 4,81 ± 1,63

РС 2,76 ± 1,72 2,89 ± 1,64 9,84 ± 2,27 8,32 ± 1,82 1,17 ± 0,58 1,24 ± 0,51 6,19 ± 2,81 6,59 ± 2,7

ОДЭМ 3,08 ± 1,23 3,31 ± 1,54 9,07 ± 2,14 9,69 ± 1,38 1,65 ± 0,91 1,6 ± 0,94 8,71 ± 1,96 6,73 ± 1,64

Таблица 4 .

Показатели асимметрии проведения по моторным путям у пациентов с РС, ОДЭМ и детей группы сравнения

Группа ВЦМП med. D, мс ВЦМП med. S, мс ВЦМП per. D, мс ВЦМП per. S, мс Асимметрия руки, мс Асимметрия ноги, мс

Контроль 9,36 ± 1,43 9,07 ± 2,22 16,37 ± 1,27 16,23 ± 1,51 0,81 ± 0,43 1,01 ± 0,46

РС 9,64 ± 2,91 9,59 ± 2,98 19,81 ± 4,84 19,72 ± 5,21 2,5 ± 2,01 3,69 ± 1,12*,**

ОДЭМ 9,44 ± 1,81 9,29 ± 2,43 18,2 ± 2,69 16,95 ± 1,97 1,1 ± 0,98 1,76 ± 0,84

Примечание. med - n. medianus, per. - n. peroneus.

* - различие достоверно по сравнению с группой контроля, p < 0,05; ** - различие достоверно по сравнению с группой острого диссеми-нированного энцефаломиелита, p < 0,05.

на выраженные болевые ощущения не зарегистрировано.

Полученные показатели времени центрального сенсорного проведения и амплитуды корковых пиков ССВП приведены в табл. 1.

Как можно видеть из представленных в табл. 1 данных, у детей с РС обнаружены достоверные отличия (р<0,01) по показателям ВЦСП при регистрации с нижних конечностей, а также амплитуд корковых пиков №2-Р37 при стимуляции рук и ног от таковых показателей у пациентов с ОДЭМ и здоровых детей. Полученные для группы ОДЭМ показатели статистически достоверно не отличались от группы сравнения.

Достоверных различий между группами ОДЭМ, РС и сравнения по показателям скоростей проведения по моторным путям не зарегистрировано (табл. 2).

Достоверных различий между группами ОДЭМ, РС и сравнения по показателям амплитуды ВМО как на кортикальном, так и на сегментарном уровне также не было зарегистрировано (табл. 3).

У пациентов с РС выявлены достоверные различия по показателю асимметрии ВЦМП при регистрации с нижних конечностей по сравнению с больными ОДЭМ и группой здоровых детей. Полученные для группы ОДЭМ показатели отличались по всем параметрам от группы сравнения на уровне тенденции; степени достоверности эти отличия не достигали (табл. 4).

Обсуждение

Таким образом, в дебюте пациенты с РС имеют достоверно более медленное проведение на спиналь-ном участке путей соматосенсорной чувствительности, а также достоверно меньшую функциональную активность нейронов соматосенсорной зоны коры по сравнению с болными ОДЭМ. Также у пациентов с РС достоверно более выражена асимметрия проведения по моторным путям на спинальном уровне.

Нейрофизиологические признаки более выраженной дисфункции проведения по спинальным путям у пациентов с дебютом РС могут отражать клинические аспекты течения двух заболеваний.

Несмотря на имеющиеся описания тяжелого поражения спинного мозга в дебюте ОДЭМ [6], чаще подобная локализация наблюдается в дебюте РС [7]. Спинальные очаги на МРТ выявляются у 60% пациентов детского возраста с ОДЭМ [8], при РС приводятся цифры от 70 до 90% [7, 9, 10]. Из данных литературы известно, что у пациентов с небольшой продолжительностью заболевания (2 года) при применении современных МРТ-приборов в 73% случаев выявляются очаги на грудном уровне и в 87,5% - на шейном [3, 11].

Асимметрия проведения, характерная для пациентов с РС, показанная в нашем исследовании, может объясняться тем, что для РС типичны асимметричные очаги, в то время как при ОДЭМ, по данным

МРТ, чаще (в 82% случаев) обнаруживаются симметричные билатеральные очаги [13].

Понижение функциональной активности нейронов соматосенсорной коры, выявленное у пациентов с РС по сравнению с пациентами с ОДЭМ, может быть обусловлено преобладанием на ранней стадии РС поражения сенсорной системы - с частотой до 45%, подтверждаемым, в частности, данными ССВП (удлинение латентностей ССВП и падение амплитуд у 43% пациентов в дебюте заболевания) [14, 15].

Имеются сведения о том, что у пациентов с первичным диагнозом ОДЭМ и полным клиническим выздоровлением впоследствии (в части наблюдений - через несколько лет) развивается РС [16]. В связи с этим полученные в нашей работе сведения нуждаются в дальнейшем дополнении, изучении и оценке с помощью клинического и нейрофизиологического мониторинга.

Выводы

1. У пациентов детского возраста с РС по сравнению с пациентами с ОДЭМ и со здоровыми детьми на стадии дебюта заболевания регистрируются достоверные нейрофизиологические различия: при РС повышена асимметрия проведения по моторным путям на спинальном уровне, замедлено проведение по соматосенсорным путям на спинальном уровне и понижена функциональная активность нейронов со-матосенсорной коры.

2. Выявленные различия могут быть обусловлены более выраженным очаговым поражением спинного мозга, характерным для РС, по сравнению с ОДЭМ.

3. Более выраженные изменения ССВП по сравнению с данными ТКМС могут быть обусловлены большей восприимчивостью путей соматосенсорной чувствительности к патологическим изменениям на ранней стадии РС.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Команцев В.Н. Диссеминированный лейкоэнцефалит и рассеянный склероз: причинно-следственная взаимосвязь. Саратовский научно-медицинский журнал. 2013; 9(2): 170-8.

2. Duquette P., Murray T.J., Pleines J. et al. Multiple sclerosis in childhood: Clinical profile in 125 patients. 1Ю Pediatr 1987; 111: 359-63.

3. Спирин Н.Н., Баранова Н.С., Фадеева О.А., Шипова Е.Г., Степанов И.О. Дифференциальная диагностика первично-прогрессирующего рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита. Вестник Ивановской медицинской академии. 2011; 6(14): 33-6.

4. Dan B., Christiaens F., Christophe C., Dachy B. Transcranial magnetic stimulation and other evoked potentials in pediatric multiple sclerosis. Pediatr. Neurol. 2000; 22: 136-8.

5. Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Войтенков В.Б., Савина М.В., Иванова Г.П. Вызванные потенциалы головного мозга при нейро-инфекциях у детей. Журнал инфектологии. 2013; 5(2): 55-62.

6. Monden Y., Yamagata T., Kuroiwa Y., Takahashi T., Mori M., Fukuda T., et al. A case of ADEM with atypical MRI findings of a centrally-located long spinal cord lesion. Brain Dev. 2012; 34: 380-3.

7. Sheremata W., Tornes L. Multiple sclerosis and the spinal cord. Neurol. Clin. 2013; 31(1): 55-77.

8. Visudtibhan A., Tuntiyathorn L., Vaewpanich J., Sukjit P. et al. Acute disseminated encephalomyelitis: A 10-year cohort study in Thai children. European Journal of Paediatric Neurology. 2010; 14(6): 513-8.

9. Thorpe J.W., Kidd D., Moseley I.F., Thompson A.J., Mac Manus D.G., Compston D.A. et al. Spinal MRI in patients with suspected multiple sclerosis and negative brain MRI. Brain. 1996; 119: 709-14.

10. Meyenburg J., Wilm B.J., Weck A. et al. Spinal cord diffusion-tensor imaging and motor-evoked potentials in multiple sclerosis patients: Microstructural and functional asymmetry. Radiology. 2013; 18(7): 327-9.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

11. Okuda D.T., Melmed K., Matsuwaki T., Blomqvist A., Craig A.D. Central neuropathic pain in MS is due to distinct thoracic spinal cord lesions. Ann. Clin. Transl. Neurol. 2014; 1(8): 554-61.

12. Скрипченко Н.В., Лобзин Ю.В., Иванова Г.П., Команцев В.Н. и др. Нейроинфекции у детей. Детские инфекции. 2014; 13 (1): 8-18.

13. Lu Z., Zhang B., Qiu W., Kang Z., Shen L., Long Y. et al. Comparative brain stem lesions on MRI of acute disseminated encephalomyelitis, neuromyelitis optica, and multiple sclerosis. PLoS One. 2011; 6 (8): e22766.

14. Weinshenker B.G., Bass B., Rice G.P.A. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study. 1. Clinical course and disability. Brain. 1989; 112: 133-46.

15. Pelayo R., Montalban X., Minoves T. et al. Do multimodal evoked potentials add information to MRI in clinically isolated syndromes? Mult. Scler. 2010; 16(1): 55-61.

16. Atzori M., Battistella P.A., Perini P. et al. Clinical and diagnostic aspects of multiple sclerosis and acute monophasic encephalomyelitis in pediatric patients: a single centre prospective study. Mult. Scler. 2011; 15 (3): 363-70.

REFERENCES

1. Lobzin Yu.V., Skripchenko N.V., Ivanova G.P., Komantsev V.N. Di-iseminated leukoencephalitis and multiple sclerosis: cause and effect. Saratovskiy nauchno-meditsnskiy zhurnal. 2013; 9(2): 170-178. [in Russian]

2. Duquette P., Murray T.J., Pleines J. et al. Multiple sclerosis in childhood: Clinical profile in 125 patients. J. Pediatr 1987; 111: 359-63.

3. SpirinN.N.,BaranovaN. S.,Fadeeva O.A., Shipova E. G.,StepanovI.O. Differential diagnosis of primary progressive disseminated sclerosis and chronic borreliosis encephalomyelitis. Vestnik Ivanovskoy medit-sinskoy akademii. 2011; 6(14): 33-6. [In Russian]

4. Dan B., Christiaens F., Christophe C., Dachy B. Transcranial magnetic stimulation and other evoked potentials in pediatric multiple sclerosis. Pediatr. Neurol. 2000; 22: 136-8.

5. Komantsev V.N., Skripchenko N.V., Voytenkov V.B., Savina M.V., Ivanova G.P. Evoked potentials of the brain in children with neuroinfections. Zhurnal infektologii. 2013; 5(2): 55-62.

6. Monden Y., Yamagata T., Kuroiwa Y., Takahashi T., Mori M., Fukuda T. et al. A case of ADEM with atypical MRI findings of a centrally-located long spinal cord lesion. Brain Dev. 2012; 34: 380-3.

7. Sheremata W., Tornes L. Multiple sclerosis and the spinal cord. Neurol. Clin. 2013;31(1): 55-77.