CC BY
6
Получена: 04 июля 2021 / Принята: 29 сентября 2021 / Опубликована online: 31 октября 2021
DOI 10.34689/SH.2021.23.5.010 УДК 616.36-005.8 612.82
ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ПРОЛОНГИРОВАННЫХ ТЕХНИКАХ МОНИТОРИНГА СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ
Идалия Р. Рахимова1, https://orcid.org/0000-0002-9011-2879
Талгат Н. Хайбуллин1, https://orcid.org/0000-0003-1886-0538
Жанар С. Абдрахманова2, https://orcid.org/0000-0002-1890-0862
Владимир В. Ковальчук3, https://orcid.org/0000-0002-1004-2162
Аян С. Абдрахманов4, https://orcid.org/0000-0001-6315-5016
1НАО «Медицинский университет Семей», г. Семей, Республика Казахстан; 2НАО «Медицинский университет Астаны», г. Нур-Султан, Республика Казахстан; 3Городская больница №38 им. Н.А. Семашко, г.Санкт-Петербург, Российская Федерация; Национальный научный кардиохирургический центр, г. Нур-Султан, Республика Казахстан.
Резюме
Введение. Скрытые формы фибрилляции предсердий могут быть причиной ишемического инсульта неопределенной этиологии у одной трети пациентов, ввиду процессов тромбообразования в камерах сердца. Методики мониторинга ритма сердца сегодня представлены широко, однако не существует унитарного подхода к этому вопросу.
Цель исследования. Снизить количество повторных инсультов, путем выявления фибрилляции предсердий.
Материалы и методы. Исследование «случай-контроль» включало 288 пациентов с ишемическим инсультом неопределенной этиологии. 155 из которых был проведен непрерывный мониторинг сердечного ритма в течение 48 часов. Группа исследования (n=133) была подвергнута мониторингу сердечного ритма при помощи устройства на базе смартфона.
Статистический анализ. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова-Смирнова (используемый при числе исследуемых более 50). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. При анализе зависимых совокупностей использовался тест Мак-Немара. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью точного критерия Фишера (используемого при значениях ожидаемого явления менее 10). Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (используемого при значениях ожидаемого явления более 10).
Результаты. Фибрилляция предсердий была обнаружена у 4 (2,6%) пациентов при мониторинге ритма сердца в течение 24 часов, в следующие 24 часа было обнаружено дополнительно 3 пациента с фибрилляцией предсердий, итого 7 (4,5%) пациентов при 48-часовом мониторинге. Интермиттирующая запись ЭКГ при помощи устройства на базе смартфона позволила зафиксировать фибрилляцию предсердий у 11 (8,3%) пациентов. Статистически значимые различия частоты выявления фибрилляции предсердий были получены в паре сравнения 24-часового Холтеровского мониторинга(2,6% ) и мониторинга при помощи устройства на базе смартфона(8,3%) (р=0,035). При сравнении пола, возраста, доли пациентов с ишемической болезнью сердца, баллов по шкале CHAD2DS2VASC в зависимости от наличия фибрилляции предсердий на любом устройстве, нами были выявлены статистически значимые различия (p = 0,003, p < 0,001, p = 0,042, p < 0,001 соответственно).
Выводы. Запись ЭКГ в течение всего времени пребывания в стационаре у пациентов с криптогенным инсультом при помощи устройства на базе смартфона в течении 30 секунд трижды в день и при наличии симптомов, показала лучшую выявляемость фибрилляции предсердий, по сравнению с непрерывной, но короткой (24-48 часов) записью ЭКГ. В результате обнаружения данного нарушения ритма врач принимает важное решение о назначении антиаритмических и антикоагулянтных средств, для предотвращения повторного инсульта, который может закончиться инвалидизацией или смертью пациента. Внедрение в рутинную практику использования устройства на базе смартфона не представляет технической сложности, а результатом является спасение жизни и сохранение трудоспособности пациента.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, ишемический инсульт неопределенной этиологии, криптогенный инсульт, методы мониторинга сердечного ритма.
Abstract
DETECTION OF ATRIAL FIBRILLATION WITH PROLONGED
HEART RATE MONITORING IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE OF UNDETERMINED ETIOLOGY
Idaliya R. Rakhimova1, https://orcid.org/0000-0002-9011-2879 Talgat N. Khaibullin1, https://orcid.org/0000-0003-1886-0538 Zhanar S. Abdrakhmanova2, https://orcid.org/0000-0002-1890-0862 Vladimir V. Kovalchuk3, https://orcid.org/0000-0002-1004-2162 Ayan S. Abdrakhmanov4, https://orcid.org/0000-0001-6315-5016
1NJSC "Semey Medical University", Semey, Republic of Kazakhstan;
2 NJSC "Astana Medical University", Nur-Sultan, Republic of Kazakhstan;
3 City hospital №38 named after O.N. Semashko, Saint Petersburg, Russian Federation;
4 National Scientific Cardiac Surgery Center, Nur-Sultan, Republic of Kazakhstan.
Introduction. Latent forms of atrial fibrillation can be the cause of ischemic stroke of undetermined etiology in one third of patients, due to thrombus formation in the heart chambers. Methods for heart rate monitoring are widely presented today, but there is no unitary approach to this issue.
Aim of the study. To reduce the number of recurrent strokes by detecting atrial fibrillation.
Methods. The «case-control» study included 288 patients with ischemic stroke of undetermined etiology. 155 of which were continuously monitored for heart rhythm for 48 hours. The study group (n = 133) underwent heart rate monitoring using a smartphone-based device.
Statistical analysis. Quantitative variables were assessed for normality using the Kolmogorov-Smirnov test (when the number of subjects was more than 50). Quantitative variables following non normal distribution were described using median (Me) and lower and upper quartiles (Q1 - Q3). Mann-Whitney U-test was used to compare two groups on a quantitative variable whose distribution differed from the normal distribution. Categorical data were described with absolute and relative frequencies. When analyzing dependent variable between two related groups, the McNemar test was used. Comparison of frequencies in the analysis of multifield contingency tables was performed using Fisher's exact test (for expected values less than 10). Comparison of frequencies in the analysis of 2 by 2 contingency tables was performed using Pearson's chi-square test (for expected values greater than 10).
Results. Atrial fibrillation was detected in 4 (2.6%) patients with heart rate monitoring for 24 hours, in the next 24 hours an additional 3 patients with atrial fibrillation were detected, for a total of 7 (4.5%) patients with 48-hour monitoring. Intermittent ECG recording using a smartphone-based device made it possible to record atrial fibrillation in 11 (8.3%) patients. Statistically significant differences in the incidence of atrial fibrillation were obtained in a pair of comparison between 24-hour Holter monitoring (2.6%) and monitoring using a smartphone-based device (8.3%) (p = 0.035). When comparing gender, age, proportion of patients with coronary heart disease, CHAD2DS2VASc scores depending on the presence of atrial fibrillation on any device, we found statistically significant differences (p = 0.003, p <0.001, p = 0.042, p <0.001, respectively ) Results. ECG recording during the entire hospital stay in patients with cryptogenic stroke using a smartphone-based device for 30 seconds three times a day and in the presence of symptoms showed a better detectability of atrial fibrillation, compared with continuous, but short (24-48 hours ) recording an ECG. As a result of the detection of this rhythm disturbance, the doctor makes an important decision on the prescription of antiarrhythmic and anticoagulant drugs to prevent a recurrent stroke, which may result in disability or death of the patient. The implementation of a smartphone-based device into the routine practice is not technically difficult, and the result is saving the life and prevention of patient disability.
Key words: atrial fibrillation, ischemic stroke of undetermined etiology, cryptogenic stroke, methods of heart rate monitoring.
Туйшдеме
ЭТИОЛОГИЯСЫ АНЫКТАЛМАГАН ИШЕМИЯЛЫК ИНСУЛЬТПЕН АУЫРАТЫН НАУККАСТАРДА ЖУРЕК СОГУ ЖИ1Л1Г1Н ¥ЗАК БАКЫЛАУ ЭД1СТЕР1Н КОЛДАНУ АРКЫЛЫ ЖУРЕКШЕЛЕРДЩ ФИБРИЛЛЯЦИЯСЫН АНЫКТАУ
Идалия Р. Рахимова1, https://orcid.org/0000-0002-9011-2879 Талгат Н. Хайбуллин1, https://orcid.org/0000-0003-1886-0538 Жанар С. Абдрахманова2, https://orcid.org/0000-0002-1890-0862 Владимир В. Ковальчук3, https://orcid.org/0000-0002-1004-2162 Аян С. Абдрахманов4, https://orcid.org/0000-0001-6315-5016
1 «Семей медицина университет» КЕАК, Семей к-, Казахстан Республикасы;
2 «Астана медицина университет» КЕАК, Нур-Султан к-, Казакстан Республикасы;
3 Н.А. Семашко атындагы №38 Калалык аурухана, Санкт-Петербург к., Ресей Федерациясы;
4 ¥лттык гылыми кардиохирургия орталыгы, Нур-Султан к-, Казакстан Республикасы.
Kipicne. ЖYрек камераларында тромб TY3myiHe байланысты пациенттердщ Yштен бiрiнде белпш этиологияныи ишемиялык инсультыныи ce6e6i атриальды фибрилляцияныи жасырын тYрлерi болуы MYMKiH. БYгiнде жYрек cofy жылдамдыгын бакылау эдiстерi ке^нен усынылган, бiрак бул м8селеге бiрыи^ай кезкарас жок.
Зерттеу максаты. ЖYрекшелер фибрилляциясын аныктау аркылы кайталанатын инсульт санын азайту.
Материалдар мен эдiстер. «Кейс-бак,ылау» зерттеуге этиологиясы аныкталмаган ишемиялык инсультi бар 288 наукас катысты. Оныи 155-i 48 сагат бойы Yздiксiз бакыланды. Зерттеу тобы (n = 133) смартфонга негiзделген курылгыньщ кемегiмен жYрек согу жылдамдыгын бакылаудан еткiздi.
Статистикалык талдау. Сандык керсеткiштер Колмогоров-Смирнов сынагы аркылы калыпты Yлестiрiмге с8йкестiкке багаланды (сыналушылардыи саны 50-ден астам болган кезде колданылады). ^алыпты таралу болмаган жавдайда, сандык деректер медиана (Me) ж8не теменгi ж8не жогаргы квартилдер (Q1-Q3) аркылы сипатталды. Таралуы калыптыдан езгеше болган екi топты сандык керсетюш бойынша салыстыру Mann-Whitney U-тестiнiи кемегiмен жYргiзiлдi. Категориялык деректер абсолютт м8ндермен ж8не пайыздармен сипатталды. Т8уелдi популяцияларды талдау кезiнде МакНемар сынагы колданылды. Кеп ерiстi кестелерЫ талдау кезiнде пайыздарды салыстыру Фишердщ накты сынагы аркылы орындалды (куттетЫ кубылыстыи M8ндерi 10-нан аз болганда колданылады). Терт ерiстi кестесiн талдаудагы пайыздарды салыстыру Пирсон хи-квадрат сынагы аркылы орындалды (кYтiлетiн кубылыстыи M8ндерi 10-нан жогары болганда колданылады.
Нэтижелер. 24 сагат iшiнде жYрек ыргагын бакылайтын 4 (2,6%) пациенттен жYрекше фибрилляциясы аныкталды, келесi 24 сагат iшiнде косымша 3 жYрекше фибрилляциясы бар наукас аныкталды, барлыгы 7 (4,5%) 48 сагаттык бакылаумен. Смартфонга негiзделген курылгыньщ кемегiмен ЭКГ жазуы 11 (8,3%) пациентте жYрекше фибрилляциясын жазуга MYMкiндiк бердi. Атриальды фибрилляция житИнщ статистикалык маиызды айырмашылыктары 24 сагаттык Холтер мониторингi (2,6%) мен смартфонга негiзделген кондыргы (8,3%) кемепмен бакылаулар арасындагы салыстыру жубында алынды (p = 0,035). ЖYрекше фибрилляциясы бар ж8не онсыз наукастардыи топтарын жынысы, жасы, жYректiи ишемиялык ауруы, CHAD2DS2VASC баллдары бойынша салыстыру кезще бiз статистикалык маиызды айырмашылыктарды таптык (с8йкесiнше p = 0,003, p <0,001, p = 0,042, p <0,001)
Корытындылар. Криптогендiк инсультпен ауыратын наукастардыи бYкiл ауруханада болган уакытында ЭКГ-ны смартфон курылгысы аркылы бакылау жYрекшелер фибрилляциясын Yздiксiз, бiрак кыска (24-48 сагат) жазумен салыстырганда жаксы аныктады. Осы ыргактьщ бузылуын аныктау н8тижесЫде Д8рiгер MYгедектiкке немесе наукастыи кайтыс болуына жол бермеу Yшiн инсульттiи кайталануын болдырмау Yшiн антиаритмиялык ж8не антикоагулянттык препараттарды тагайындау туралы маиызды шешiм кабылдайды. Смартфонга непзделген курылгыны колданудыи KYнделiктi т8жiрибесiне енпзу техникалык жагынан киын емес, н8тиже наукастыи емiрiн сактап, жумыс кабтетттИн сактап калады.
TYÜiHdi свздер: атриальды фибрилляция, этиологиясы аныкталмаган ишемиялык инсультi, криптогендк инсульт, MYpeK согу жишЫн бакылау эд'ютерi.
Библиографическая ссылка:
Рахимова И.Р., Хайбуллин Т.Н., Абдрахманова Ж.С., Ковальчук В.В., Абдрахманов А.С. Выявляемость фибрилляции предсердий при пролонгированных техниках мониторинга сердечного ритма у пациентов с ишемическим инсультом неопределенной этиологии // Наука и Здравоохранение. 2021. 5(Т.23). С. 85-92. doi 10.34689/SH.2021.23.5.010
Rakhimova I.R., Khaibullin T.N., Abdrakhmanova Zh.S., Kovalchuk V.V., Abdrakhmanov A.S. Detection of atrial fibrillation with prolonged heart rate monitoring in patients with ischemic stroke of undetermined etiology // Nauka i Zdravookhranenie [Science & Healthcare]. 2021, (Vol.23) 5, pp. 85-92. doi 10.34689/SH.2021.23.5.010
Рахимова И.Р., Хайбуллин Т.Н., Абдрахманова Ж.С., Ковальчук В.В., Абдрахманов А.С. Этиологиясы аныкталмаган ишемиялык инсультпен ауыратын наукастарда жYрек согу житИн узак бакылау эдютерЫ колдану аркылы жYрекшелердщ фибрилляциясын аныктау // Гылым жэне Денсаулык сактау. 2021. 5 (Т.23). Б. 85-92. doi 10.34689/SH.2021.23.5.010
Актуальность
Инсульт является второй ведущей причиной смерти по всему миру. Также инсульт является виновником большинства случаев нетрудоспособности среди взрослого населения, что ведет к потере продуктивности и большим социально-экономическим
проблемам. Затраты на лечение и восстановление трудоспособности таких пациентов тяжелым бременем ложатся на экономику страны [14]. Всемирная организация инсульта утверждает, что среди людей старше 25 лет, один из четырех перенесет инсульт в своей жизни. Только в текущем году почти 14 млн
людей пострадают от своего первого инсульта. По данным за 2019 год в мире живут 80 млн. людей ставших жертвами инсульта[22].
Согласно классификации ишемических инсультов (ИИ)TOAST, выделяют пять патофизиологических механизмов развития инсульта: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, инсульт другой установленной этиологии и инсульт неопределенной этиологии [1]. Последний, по данным разных авторов, может составлять до 30% от всех ишемических инсультов [6, 2-4, 24, 25].
Незарегистрированная фибрилляция
предсердий(ФП) может становиться причиной инсульта неопределенной этиологии у около 25-30 % пациентов [6, 3, 15]. При вышеупомянутом нарушении ритма в камерах сердца запускается патологический механизм тромбообразования, вызванный гемодинамическими нарушениями, проявляющимися застоем крови в левом предсердии, повреждением эндотелия сосудов и аномальными изменениями в компонентах крови, включающими в себя запуск процессов гемостаза и активации тромбоцитов (триада Вирхова) [21]. В ситуации , когда фибрилляция предсердий носит пароксизмальный характер, то есть, имеет внезапное начало и окончание и является кратковременной, становится невозможным ее задокументировать при помощи рутинных практик (12-канальной записи ЭКГ и 24-часового Холтеровского мониторирования). В таком случае инсульт так и остается инсультом неопределенной этиологии, при котором невозможно проведение целенаправленной профилактики повторного цереброваскулярного события.
Методики мониторирования сердечного ритма у данной когорты пациентов варьируются от общепринятой записи электрокардиограммы (ЭКГ) и до непрерывной записи ЭКГ на протяжении до 3-х лет, путем внедрения под кожу груди имплантируемого сердечного монитора [5]. Однако, на сегодняшний день не существует «золотого стандарта» среди методик мониторирования сердечного ритма у пациентов с криптогенным инсультом.
Цель. Предотвратить повторное цереброваску-лярное событие у пациентов с ИИ, путем достижения большей выявляемости ФП у пациентов с инсультом неопределенной этиологии при использовании устройства для записи ЭКГ на базе смартфона.
Материалы и методы.
Исследование проводилось на базе КГП на ПХВ «БСМП г.Семей» и включало 288 пациентов с ИИ неопределенной этиологии. Исследование было одобрено этическим комитетом НАО МУС (протокол №3, 30 мая 2019 г.). Всеми участниками исследования или их законными представителями было дано письменное информированное согласие на участие в исследовании. Все принципы конфиденциальности, согласно Хельсинкской декларации были соблюдены. Тип исследования «случай-контроль». Отбор пациентов в группу контроля и в исследуемую группу производился сплошным последовательным методом. Сначала производился набор в группу контроля (п=155), далее в группу вмешательства (п=133). Всем пациентам для подтверждения диагноза были проведены
компьютерная томография (КТ) или магнитно-ядерная резонансная томография (МРТ) головного мозга, стандартная 12-канальная запись ЭКГ и осмотр невролога. ИИ определялся как клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие прекращения кровоснабжения определенного его отдела в результате окклюзии артерий головы/шеи с гибелью ткани головного мозга. Инсульт неопределённой этиологии был определен как инфаркт, у которого могут быть две или более вероятной этиологии, а также этиология не установлена при полном обследовании или обусловленный недостаточным обследованием [10]. Контрольная группа пациентов была обследована при помощи Холтеровского мониторирования в течение 48 часов (155 пациентов). Отдельно были учтены эпизоды, выявленные в первые 24 часа, что отражало рутинную практику. Для мониторирования использовались 3-канальные аппараты Полиспектр и Валента. В группе исследования мы использовали интермиттирующую запись ЭКГ при помощи устройства на базе смартфона. Устройство представляет собой портативный электрокардиограф AliveCor KardiaMobile EKG для iOS/Android. Датчик выглядит как небольшая прямоугольная пластина с двумя металлическими датчиками. Работает устройство от батарейного элемента CR2016, полного заряда которого хватает на 1 2000 измерений продолжительностью не более 30 секунд каждое. Методика записи ЭКГ при помощи устройства достаточно проста и доступна для понимания. Так, для начала записи необходимо запустить приложение AliveECG для iOS/Android и приложить пальцы обеих рук к металлическим пластинам. Принцип передачи данных на смартфон основан на ультразвуковых колебаниях, распознаваемых микрофоном коммуникатора[23].
Персонал инсультного центра делал запись сердечного ритма в течение 30 секунд как минимум 3 раза в день и при обнаружении нарушения ритма сердца, отправлял отчет врачу для верификации ФП. Специального обучения персонала не требовалось, так как программа оснащена опцией распознавания вероятной ФП. Мониторинг проводился каждый день в течение всего периода пребывания пациента на стационарном лечении (в среднем 7-10 дней).
Пациенты были оценены с точки зрения наличия следующих сопутствующих заболеваний: наличие и степень артериальной гипертензии(АГ), наличие ишемической болезни сердца(ИБС), сахарного диабета(СД), функциональный класс хронической сердечной недостаточности(ФК ХСН) . ФП была определена как задокументированная с помощью ЭКГ аритмия, демонстрирующая типичную картину ФП: нерегулярные интервалы RR и отсутствие четко выраженных зубцов P. По общепринятым правилам диагностическим считается эпизод
продолжительностью не менее 30 сек [18].
Статистическая обработка:
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 1.2.0 (разработчик - ООО "Статтех", Россия) и SPSS 20 версии.
Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова-Смирнова (используемый при числе исследуемых более 50). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей (01-0э). Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью и-критерия Манна-Уитни. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. При анализе зависимых совокупностей использовался тест Мак-Немара. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью точного критерия Фишера (используемого при значениях ожидаемого явления менее 10). Сравнение
ФП была обнаружена у 4 (2,6%) пациентов при записи ритма сердца в течение 24 часов, последующие 24 часа мониторинга выявили дополнительно 3 пациентов с ФП (итого 7 (4,5%) пациентов при 48-часовом мониторировании). Интермиттирующая запись ЭКГ при помощи устройства на базе смартфона позволила задокументировать ФП у 11 (8,3%) пациентов. На рисунке 1 представлена ЭКГ запись пациента с фибрилляцией предсердий, распознанной программой.
Статистически значимые различия частоты выявления ФП были получены в паре сравнения 24 ХМ (2,6% )и мониторинга при помощи устройства на базе смартфона(8,3%) (р=0,035). Рисунок 2 демонстрирует частоту выявленной ФП при различных подходах записи ритма сердца.
процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (используемого при значениях ожидаемого явления более 10).
Результаты:
Как показано в таблице 1 пациенты в группах с разными методами мониторирования были сопоставимы по социально-демографическим и клиническим данным. Доказательством чему служит отсутствие статистически значимых различий между группами при анализе пола, возраста, АГ, ИБС, ФК ХСН, СД в зависимости от метода мониторирования (р = 0,848, р = 0,066, р = 0,717, р = 0,778, р = 0,425, р = 0,349, р = 0,135 соотвественно) (используемые методы: Критерий Хи-квадрат Пирсона, U-критерий Манна-Уитни, Точный критерий Фишера для многопольных таблиц).
Нами был выполнен анализ ряда факторов в зависимости от наличия ФП на любом из 2-х устройств. Результаты которого представлены в таблице 2.
При сравнении пола, возраста, ИБС, баллов по шкале CHAD2DS2VASc в зависимости от наличия ФП на любом устройстве, нами были выявлены статистически значимые различия (р = 0,003, р < 0,001, р = 0,042, р < 0,001 соответственно) (используемые методы: Точный критерий Фишера, U-критерий Манна-Уитни)
При сопоставлении АГ, ФК ХСН, СД в зависимости от наличия ФП на любом устройстве, не удалось установить статистически значимых различий (р = 0,763, р = 0,122, р = 1 соответственно) (используемые методы: Точный критерий Фишера для многопольных таблиц, Точный критерий Фишера).
Таблица 1.
Анализ факторов в зависимости от метода мониторирования.
(Table 1. Analysis of factors depending on the monitoring method).__
Категории исхода / Единицы измерения Метод мониторирования p
Показатель 48-часовое мониторирование ЭКГ(п=155) Мониторирование ЭКГ на устройстве(п=133)
Пол, абс. (%) Женщины 74 (47,74) 65 (48,87) 0,848
Мужчины 81 (52,26) 68 (51,13)
Возраст, Me [Q1-Q3] лет 62 [56 - 72] 66 [60 - 75] 0,066
АГ, абс. (%) Отсутствие АГ 2 (1,29) 3 (2,26) 0,717
АГ I степени 1 (0,65) 2 (1,5)
АГ II стенени 10 (6,45) 6 (4,51)
АГ III степени 142 (91,61) 122 (91,73)
ИБС, абс. (%) Отсутствие ИБС 138 (89,03) 117 (87,97) 0,778
Наличие ИБС 17 (10,97) 16 (12,03)
ФК ХСН, абс. (%) Отсутствие ХСН 142 (91,61) 120 (90,23) 0,425
ХСНIФК - 2 (1,5)
ХСН II ФК 13 (8,39) 11 (8,27)
СД, абс. (%) Отсутствие СД 128 (82,58) 104 (78,2) 0,349
Наличие СД 27 (17,42) 29 (21,8)
АГ-артериальная гипертензия, ИБС-ишемическая болезнь сердца,
ФК ХСН - функциональный класс хронической сердечной недостаточности, СД-сахарный диабет.
Ур tt Г^Г
Рисунок 1. Одноканальная запись ЭКГ при помощи устройства Alivecor у пациента с фибрилляцией предсердий
Figure 1. Single-channel ECG recording with the Alivecor device in a patient with atrial fibrillation
ХМ - Холтеровское мониторирование
Рисунок 2. Доля выявленной фибрилляции предсердий при мониторировании ЭКГ различными методами.
(Figure 2. The proportion of atrial fibrillation detected by ECG monitoring by various methods)
Таблица 2.
Анализ факторов в зависимости от наличия ФП на любом устройстве.
Показатель Категории исхода / Наличие ФП на любом устройстве Р
Единицы измерения Отсутствие ФП Наличие ФП
Пол, абс. (%) Женщины 124 (45,93) 15 (83,33) 0,003*
Мужчины 146 (54,07) 3 (16,67)
Возраст, Me [Q1-Q3] лет 63 [57 - 72] 78 [72 - 80] < 0,001*
Отсутствие АГ 5 (1,85) -
АГ, АГI степени 3 (1,11) - 0,763
абс. (%) АГ II стенени 16 (5,93) -
АГ III степени 246 (91,11) 18 (100)
ИБС, Отсутствие ИБС 242 (89,63) 13 (72,22) 0,042*
абс. (%) Наличие ИБС 28 (10,37) 5 (27,78)
ФК ХСН, абс. (%) Отсутствие ХСН 248 (91,85) 14 (77,78)
ХСНIФК 2 (0,74) - 0,122
ХСН II ФК 20 (7,41) 4 (22,22)
СД, Отсутствие СД 217 (80,37) 15 (83,33) 1
абс. (%) Наличие СД 53 (19,63) 3 (16,67)
CHAD2DS2VASc, баллов 2 4 < 0,001*
Me [Q1-Q3] [1 - 3] [3 - 5]
АГ - артериальная гипертензия, ИБС - ишемическая болезнь сердца,
ФК ХСН - функциональный класс хронической сердечной недостаточности, СД - сахарный диабет,
снд02082уд8с - шкала оценки риска инсульта у пациентов с ФП. * - различия показателей статистически значимы (р < 0,05)
Обсуждение результатов.
ФП в нашем исследовании была выявлена у 2,6% пациентов с ИИ неопределенной этиологии при непрерывном мониторировании сердечного ритма в течение 24 часов. Выявляемость повысилась до 4,5% при
продлении мониторинга до 48 часов. Прирост случаев вновь выявленной ФП при 48 часовом ЭКГ был статистически незначим (р>0,05).
Тем не менее, в данном случае каждый выявленный случай важен, и не следует рассматривать продление
непрерывного мониторинга как неэффективную меру диагностики [20]. Большей выявляемости удалось добиться при интермиттирующей записи на протяжении всего времени пребывания пациента в стационаре одноканальной ЭКГ при помощи устройства на базе смартфона ДНуеоог. Доля зафиксированной ФП при этой технике составила 8,3%.
Пациенты с выявленной фибрилляции предсердий статистически значимо отличались от пациентов без фибрилляции предсердий по ряду факторов. Так, в группе с фибрилляцией предсердий было зарегистрировано больше женщин, пациенты в целом были старше, чаще встречались пациенты с ИБС, а также баллы по шкале CHAD2DS2VASc у них были выше.
Наше исследование, наряду с достоинствами, имеет и ряд недостатков. Так, в нем не учтено время начала мониторирования от момента поступления. Также мы не имели возможности провести пациентам чреспищеводную эхокардиографию, ввиду отсутствия необходимого оборудования.
Ряд авторов, описывающих исследования по поиску ФП у пациентов с криптогенным инсультом или транзиторной ишемической атакой при помощи 24-часового Холтеровского мониторирования, заявляют о нахождении данного нарушения ритма от нуля до 5% [19,16,12,17,8,9].
Достаточно ожидаемым является тот факт, что при продлении времени наблюдения за сердечным ритмом улучшается выявляемость ФП. Так, у группы ученых проводивших 48-часовое мониторирование ритма было задокументировано 15,5% случаев ФП среди пациентов с криптогенный инсультом. Однако, такая высокая доля выявленной ФП, путём мониторирования в течение 2 суток скорее является редкостью, и в данном случае, вероятно, обусловлена более старшим возрастом пациентов в исследовании (средний возраст был равен 72,8±7,7 лет) [18].
В другом исследовании включавшем 375 пациентов с инсультом и транзиторной ишемической атакой ученые сравнили непрерывную запись ЭКГ в течении 48 часов и прерывающуюся запись ЭКГ при помощи устройства на базе смартфона 7епюог ЕКС-2. Запись ЭКГ на смартфон производилась дважды в день, продолжительностью по 30 секунд, в течение 3 недель. Такой продолжительный мониторинг, по-видимому, и привел к достаточно большой частоте выявленной ФП в 11,4%. Скрининг же в течение 48 часов продемонстрировал неожиданно низкие результаты обнаружения ФП всего в 2,8% случаев. Ученые, проводившие данную работу отмечают, что при записи ЭКГ в течении 48 часов были эпизоды ФП длительностью менее 30 сек., что не позволило включить их в статистику выявленных случаев [13].
Еще одно исследование по поиску ФП у пациентов с некардиоэмболическим инсультом проводилось при помощи портативного электрокардиографа с 4-мя грудными электродами, производящего запись ЭКГ после нажатия кнопки устройства пациентом. Частота записи в данном исследовании составляла 1 раз в день, а также дополнительно, при наличии симптомов, длительность записи-32 секунды. Период наблюдения
длился один месяц. Вышеописанное исследование показало результат в 9,2% вновь выявленной ФП [7].
В недавнем исследовании, направленном на уточнение доли выявления ФП при помощи устройства на базе смартфона ДНуеоог, ученые выявили скрытую ФП в 9,5% случаях ИИ неопределенной этиологии, в то время как наблюдение за записью ЭКГ при помощи 24-часового Холтеровского мониторирования показало выявляемость в 2,0%. В данной работе запись ЭКГ на смартфон производилась трижды в сутки, длительностью 30 сек, на протяжении 30 дней. Что, возможно, и объясняет большую долю обнаружения ФП, по сравнению с нашим исследованием [11].
Как можно видеть, частота обнаружения ФП очень варьируется от метода к методу. Однако общей закономерностью, позволяющей получить большую выявляемость ФП является более длительное мониторирование.
Заключение.
Интермиттирующая запись ЭКГ в течение всего времени пребывания в стационаре у пациентов с криптогенным инсультом показала лучшую выявляемость ФП по сравнению с непрерывной, но короткой (24-48 часов) записью ЭКГ. В результате обнаружения ФП врачом принимается важное стратегическое решение о назначении антиаритмических и антикоагулянтных средств, для предотвращения повторного инсульта, зачастую имеющего фатальные последствия. Внедрение в практику использования устройства на базе смартфона не представляет технической сложности, а результатом является спасение жизни и сохранение трудоспособности пациента.
Вклад авторов. Все авторы в равной мере принимали участие в проведении исследования и написании данной статьи.
Конфликт интересов. Конфликт интересов не заявлен.
Финансирование. При проведении данной работы не было финансирования сторонними организациями и медицинскими представительствами.
Сведения о публикации. Авторы заявляют, что данный материал не был заявлен ранее для публикации в других изданиях и не был частично или полностью скопирован из других источников.
Литература:
1. Adams H.P., Bendixen B.H., Kappelle L.J., Biller J., Love B.B. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke definitions for use in a multicenter clinical trial // Stroke. 1993. № 1 (24). C. 35-41.
2. AHA/ASA Understanding Diagnosis and Treatment of Cryptogenic Stroke 2015. C. 24. https://www.stroke.org/-/media/stroke-files/cryptogenic-professional-resource-files/crytopgenic-professional-guide-ucm-477051.pdf?la=en (accessed 07 April 2021).
3. Bettin M. et al. Extended ECG monitoring with an implantable loop recorder in patients with cryptogenic stroke: time schedule, reasons for explantation and incidental findings (results from the TRACK-AF trial) //
Clinical Research in Cardiology. 2019. № 3 (108). C. 309314.
4. Böttger P. et al. Ten key messages regarding embolic stroke of undetermined source and cryptogenic stroke // Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin. 2018. № 8 (113). C. 664-671.
5. Choe W.C. et al. A Comparison of Atrial Fibrillation Monitoring Strategies After Cryptogenic Stroke (from the Cryptogenic Stroke and Underlying AF Trial) // American Journal of Cardiology. 2015. № 6 (116). C. 889893.
6. Dussault C. et al. Electrocardiographic monitoring for detecting atrial fibrillation after ischemic stroke or transient ischemic attack // Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2015. № 2 (8). C. 263-269.
7. Gaillard N, Deltour S, Vilotijevic B, Hornych A., Crozier S., Leger A., Frank R.S. Detection of paroxysmal atrial fibrillation with transtelephonic EKG in TIA or stroke patients // Neurology. 2010. (74(21):166).
8. Hornig C.R. et al. Specific cardiological evaluation after focal cerebral ischemia // Acta Neurologica Scandinavica. 2009. № 4 (93). C. 297-302.
9. Jabaudon D. et al. Usefulness of ambulatory 7-day ECG monitoring for the detection of atrial fibrillation and flutter after acute stroke and transient ischemic attack // Stroke. 2004. № 7 (35). C. 1647-1651.
10. Keluarga D.D. Clinical protocol KZ ischemic stroke 2016. C. 1-45. https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B8%D1% 88%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%8 1%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%B8%D0%BD%D1%81 %D1%83%D0%BB%D1%8C %D 1 %82-2016/14928(accessed 07 April 2021)
11. Koh K. T. et al. Smartphone electrocardiogram for detecting atrial fibrillation after a cerebral ischaemic event: a multicentre randomized controlled trial // EP Europace. 2021.
12. Koudstaal P.J. et al. Holter monitoring in patients with transient and focal ischemic attacks of the brain // Stroke. 1986. № 2 (17). C. 192-195.
13. Orrsjö G. et al. Screening of Paroxysmal Atrial
Fibrillation after Ischemic Stroke: 48-Hour Holter Monitoring versus Prolonged Intermittent ECG Recording // ISRN Stroke. 2014. (2014). C. 1-6.
14. Pistoia F. et al. The Epidemiology of Atrial Fibrillation and Stroke // Cardiology Clinics. 2016. № 2 (34). C. 255-268.
15. Rizos T, Rasch C., Jenetzky E., Hametner C., et al. Detection of paroxysmal atrial fibrillation in acute stroke patients. Cerebrovasc Dis. 2010;30(4):410-7. doi: 10.1159/000316885. Epub 2010 Aug 18. PMID: 20720410.
16. Schaer B. et al. Cardiological diagnostic work-up in stroke patients - A comprehensive study of test results and therapeutic implications // European Journal of Neurology. 2009. № 2 (16). C. 268-273.
17. Schuchert A., Behrens G., Meinertz T. Impact of long-term ECG recording on the detection of paroxysmal atrial fibrillation in patients after an acute ischemic stroke // PACE - Pacing and Clinical Electrophysiology. 1999. № 7 (22). C. 1082-1084.
18. Sejr M.H. et al. External continuous ECG versus loop recording for atrial fibrillation detection in patients who had a stroke // Heart. 2019. № 11 (105). C. 848-854.
19. Shafqat S., Kelly P.J., Furie K.L. Holter monitoring in the diagnosis of stroke mechanism // Internal Medicine Journal. 2004. № 6 (34). C. 305-309.
20. Valentin Amrhein S.G. Retire statistical significance Valentin Amrhein, Sander Greenland, Blake McShane and more than 800 signatories // Nature. 2019. (567). C. 305-307.
21. Watson T., Shantsila E., Lip G.Y. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow's triad revisited // The Lancet. 2009. № 9658 (373). C. 155-166.
22. World Stroke Organization (WSO). https://www.world-stroke.org/ (accessed 07 April 2021)
23. www.alivecor.com.https://www.alivecor.com/ (accessed 07 April 2021).
24. Yaghi S. et al. Cryptogenic Stroke: Research and Practice // Circulation Research. 2017. № 3 (120). C. 527540.
25. Zhang L.F. et al. Proportion of different subtypes of stroke in China // Stroke. 2003. № 9 (34). C. 2091-2096.
Контактная информация:
Рахимова Идалия Рафаиловна - докторант по специальности Медицина НАО «Медицинский университет Семей», г. Семей, Республика Казахстан.
Почтовый адрес: Республика Казахстан, 071400, г. Семей, ул. Абая 103. E-mail: idalya111@mail.ru Тел.: +7 771 275 17 04
