CC BY
2
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ / СШ1СА1_ САБЕБ
https://doi.org/10.29001/2073-8552-2022-37-3-136-143 УДК: 616.12-008.313.2-07-08-039.71:616.831-005.1-06
Прагматический подход к выявлению фибрилляции предсердий, определение программы вторичной профилактики у пациентки с эмболическим криптогенным инсультом: представление клинического случая с учетом современного состояния проблемы
С.А. Мехряков1, Л.И. Сыромятникова1, 2, А.А. Кулеш1, 2
1 Городская клиническая больница № 4, 614107, Российская Федерация, Пермь, ул. Ким, 2
2 Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения Российской Федерации,
614990, Российская Федерация, Пермь, ул. Петропавловская, 26 Аннотация
Представлен клинический пример использования диагностического алгоритма выявления критериев предсердной кардиопатии (ПК) у пациентки с криптогенным инсультом (КИ), что определило необходимость выполнения продленного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ), обнаружения субклинической фибрилляции предсердий (ФП) и последующего коллегиального установления показаний для инициации антикоагулянтной терапии с учетом высокого риска повторного инсульта.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, криптогенный инсульт, предсердная кардиопатия, антикоагу-лянтная терапия.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Для цитирования: Мехряков С.А., Сыромятникова Л.И., Кулеш А.А. Прагматический подход к выявлению фибрилляции предсердий, определение программы вторичной профилактики у пациентки с эмболическим криптогенным инсультом: представление клинического случая с учетом современного состояния проблемы. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2022;37(3):136-143. https://doi.org/10.29001/2073-8552-2022-37-3-136-1.
Н Сыромятникова Людмила Илариевна, е-таИ: ilarievna@gmail.com.
A pragmatic approach to detection of atrial fibrillation and choice of a secondary prevention program in a patient with cryptogenic embolic stroke: Presentation of a clinical case taking into account the current state of the problem
Sergey A. Mekhryakov1, Liudmila I. Syromyatnikova1- 2, Alexey A. Kulesh1- 2
1 City Clinical Hospital No. 4,
2, Kim str., Perm, 614107, Russian Federation
2 Perm State Medical University named after academician E. A. Wagner, 26, Petropavlovskaya str., Perm, 614990, Russian Federation
Abstract
The article presents a clinical example of using the diagnostic algorithm for identifying the criteria for atrial cardiopathy in a patient with cryptogenic stroke. This clinical case required prolonged ECG monitoring, detection of subclinical atrial fibrillation, and subsequent collegial establishment of indications for initiation of anticoagulant therapy taking into account the high risk of recurrent stroke.
Keywords: atrial fibrillation, cryptogenic stroke, atrial cardiopathy, anticoagulation.
Conflict of interest: the authors do not declare a conflict of interest.
Financial disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned.
For citation: Mekhryakov S.A., Syromyatnikova L.I., Kulesh A.A. A pragmatic approach to detection of atrial fibrillation and choice of a secondary prevention program in a patient with cryptogenic embolic stroke: Presentation of a clinical case taking into account the current state of the problem. The Siberian Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2022;37(3):136-143. https://doi. org/10.29001/2073-8552-2022-37-3-136-143.
Введение
Своевременная диагностика фибрилляции предсердий (ФП) является краеугольным камнем как первичной, так и вторичной профилактики ишемического инсульта (ИИ). Понимание феномена предсердной кардиопатии (ПК) как причины тромбообразования в левом предсердии (ЛП), предтечи клинической манифестации ФП, определяет необходимость активного поиска субклинической ФП у пациентов с криптогенным инсультом (КИ) для своевременного начала терапии оральными антикоагулянтами (ОАК) [1]. Ожидаемо, что частота выявления ФП прямо пропорциональна продолжительности мониторинга. Так, в исследовании M. Grond и соавт. [2] у пациентов с ИИ продемонстрировано преимущество диагностической чувствительности 3-суточного холтеровского монитори-рования электрокардиограммы (ХМ-ЭКГ) над 24-часовым (4,3 против 2,6%), при 7-дневном - 5,8% [3]. В метаанали-зе 2019 г. [4], посвященном изучению выявляемости ФП при использовании имплантируемых устройств кардиомо-ниторинга, выявлено, что при продолжительности мониторинга менее полугода частота регистрации ФП составила 5%, при длительности скрининга свыше 2 лет - 34%. Несет ли столь длительный мониторинг, выполнение которого требует значительных ресурсов, значительную клиническую пользу? Анализ рандомизированных клинических исследований CRYSTAL-AF [5] и FIND-AF [6] показал, что
проведение пролонгированного кардиомониторинга ассоциировано с более частым назначением антикоагулянтов, а также с меньшей частотой повторных инсультов [4]. Однако в рутинной клинической практике единственным доступным методом пролонгированного кардиомониторинга остается 72-часовое ХМ-ЭКГ с частотой выявляемости скрытой ФП при его использовании не более 5% [2].
Очевидным становится вопрос использования дополнительных маркеров, позволяющих кардиологу таргет-но назначать трехсуточный ЭКГ-мониторинг у пациента с КИ. Представляется целесообразным использование маркеров ПК для определения модели пациента со скрытой ФП. К таким маркерам относятся: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, вариабельность зубца Р в отведении V1, увеличение размеров ЛП, феномен спонтанного эхоконтрастирования в полости и ушке ЛП, снижение скорости изгнания из ушка ЛП по данным эхо-кардиографии, фиброз ЛП при магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также уровень про-натрийуретическо-го N-концевого пептида В-типа [7-10].
Клинический пример
Согласно данным проведенных наблюдений, в 33% этиология ИИ по критериям TOAST остается неизвестной, при этом эмболический КИ определяется у 6,2%
пациентов [10]. Пациентам с КИ проводится развернутое обследование, а именно дуплексное сканирование брахи-оцефальных артерий (БЦА), трансторакальная эхокарди-ография (ТТЭхоКГ), транскраниальная допплерография с пузырьковой пробой (пациентам в возрасте до 65 лет), 24-часовое ХМ-ЭКГ,магнитно-резонансная ангиограф иг^, компьютернкя ^МСТ- ангэографио »^ни р^;ркыивная диги-тальная ангиография с оценкой проходимости экстра- и интракраниальных э|-тени0- Наоанованиак рфоаеденняго обследования формируется подгруппа пациентов с признаками ПС, вынокай вэряятнорзью наличия КП, котором требуется продленное ХМ-ЭКГ для установления показаний к назаачныаю полнодозоаым тераоии Оыы а целою вторичной профилактики инсульта.
В данном клинсыескоо ^ирк^ пpoыeмoнcтpимтаона целесооброныоснр яасгетыого рэзизыннир поолонгирс-ванного 72-часового ХМ-ЭКГ для выявления скрытой ФП у пациентки вКИи эаякаркыюыыоафичоскимыпризннэыми ПК и последующего «раннего» назначения ОАК на основании уCTOГЮЗЛЭЭMOOO высогого р н^н^т р^И.
Инициирован поиск причины развития инсульта, на основании которого рутинная ЭКГ не зарегистрировала специфических изменений, по данным дуплексного сканирования БЦА зафиксированы признаки нестенозирующе-го атеросклероза без признаков нестабильности бляшек. Проведенная ТТЭхоКГ не выявила источников кардиоэм-
В неврологическое отделение Регионального сосудистого центра с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) доставлена пациентка 79 лет. Накануне вечером она общалась с дочерью по телефону, каких-либо жалоб не предъявляла. Утром следующего дньпоявиоисы но^шенит реэь прн отсутствии двигательного дефицита, в связи с чем была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Из анамнеза известно, что пкоcонэкя длыкнльнро а-емя стpоЭэют гипертонической болезнью, принимает антигипертензивные препараты.
о нeвpoлxгиыэюкoмытaтуьэакм поступлении отмечалась умеренная сенсомоторная афазия; результат шкалы подлета мтционоэрного иноыатртн здоровья (NIHSS) составил 9 баллов. Незамедлительно выполнена КТ го-ловннго мттга, ыо раьульаатыо каыоро й выявлен инфаркт трапнь височноЫ доли г гглгpан-ичтcйкй трансформацией (ГТ) 1 типа (рис. 1 А-В). Так как время от развития оааакэыoв было достовеынн гнызвecаиo, а по КТ сформировался указанный очаг с ГТ, реперфузионная терапия те пpcнoдиыlаьг,
болии, фракция выброса оценена как удовлетворительная (65% по методу Simpson), линейные размеры камер сердца соответствовали критериям нормы. Однако при прицельном изучении ЛП зарегистрировано увеличение индекса объема ЛП (ИОЛП) до 36 мл/м2 (при критериях нормы до 34 мл/м2). В связи с этим дополнительно рас-
Рис. 1. Результаты нейро визузлизации. А - КТ головного мозга, геморрагически А нфаркт левой височной доли, Б - MPTDWI - ограничение диффузии в левой височной доле, соответствующее острому инфаркту, В МРТ SWI - геморрагическая трансформация инфаркта, Г - МРТ 3D-TOF -магистральные артерии головного мозга проходимы
Fig. 1. Necromo—pg гсаиНз. А -а braia combed tomegrophy scab with signs of hemorrhagic infarctio n of the I eft temporal 1аЬе,Б а 3iffusion-weighted magnetic resonance imaging (MRI) showing restricted diffusion in the left temporal lobe corresponding to an acute infarction, В - susceptibility weighted imaging wOa me siyDS of hemorrhogic Sanbfotmation oO infarctI ьПлО - Shree-timynsionel timebtt-Bioht iRI Cemo-str-ting patent major cerebral arteries
считаны показатели, позволяющие оценить функцию ЛП LAEF и значения которых составили 50% и 0,27 ед. соответственно, что указывало на некоторое снижение функциональной способности ЛП [11]. По данным первичного 17-часового ХМ-ЭКГ регистрировался синусовый ритм, наджелудочковая экстрасистолия в количестве 248, в том числе групповые и парные, а также 4 эпизода над-желудочкового ускоренного ритма. В связи с выявлением эхокардиографических признаков ПК целесообразным представлялось проведение продленного 72-часового ХМ-ЭКГ, которое, несмотря на отсутствие зарегистрированных эпизодов ФП, позволило зафиксировать 61 эпизод ускоренного наджелудочкового ритма с частотой сердечных сокращений (ЧСС) до 108 ударов в минуту, а также 6 пароксизмов наджелудочковой тахикардии с ЧСС до 156 ударов в минуту с общей продолжительностью (бремя аритмии) за период мониторирования, не превышающего 10 мин. На 4-е сут проведена МРТ головного мозга, результат которой подтвердил данные КТ. Магистральные артерии головного мозга, по данным МРТ-ангиографии, были проходимы (рис. 1 Г), таким образом, на основании дополнительного обследования установлен диагноз эмболического криптогенного инсульта (ЭКИ).
К моменту завершения первого этапа реабилитации состояние пациентки улучшилась, однако сохраня-
Обсуждение
Проведение углубленного ультразвукового исследования сердца с расчетом ИОЛП, LAEF и LAFI у пациентки с КИ и кардиоэмболическим нейровизуализационным паттерном определило необходимость продленного мо-
лась умеренная акустико-мнестическая афазия с ам-нестическим компонентом, результат NIHSS составил 1 балл, по модифицированной шкале Ренкина (mRS) -
1 балл. С целью вторичной профилактики ИИ назначена ацетилсалициловая кислота в дозе 75 мг в сутки, аторвастатин в дозе 20 мг в сутки, а также антигипер-тензивная терапия. На 16-й день от момента заболевания с учетом наличия реабилитационного потенциала,
2 баллов по шкале реабилитационного маршрута, пациентка направлена в отделение медицинской реабилитации.
Первоначальные данные ХМ-ЭКГ не позволили выявить ФП, однако сохранение подозрения на ее наличие определило целесообразность проведения повторного 72-часового ХМ-ЭКГ, по результатам которого зафиксирована преимущественно дневная предсердная эктопическая активность в виде предсердной экстрасистолии в количестве 284 комплексов, 68 наджелудочковых эпизодов ускоренного ритма, а также пароксизм ФП длительностью 6 с (рис. 2) при суммарном бремени предсердной аритмии за 72 ч - 9,5 мин. Важно отметить, что расчетный риск повторного инсульта по шкале CHA2DS2-VASc у пациентки был очень высоким и составил 6 баллов (артериальная гипертензия, перенесенный ИИ, возраст более 75 лет, женский пол).
ниторирования ЭКГ что позволило зарегистрировать субклиническую ФП. Современное понимание ПК как патогенетического субстрата для тромбообразования и эмболии (рис. 3), маркерами которой являются предсерд-ные пароксизмы высокой частоты/субклиническая ФП, ультразвуковые параметры, отражающие дисфункцию
Рис. 2. Пароксизм фибрилляциипредсердий,зарегистрированный упациенткиприповторном72-часовом холтеровском мониторировании электрокардиограммы
Fig. 2. Paroxysm of atrial fibriNationrecordedin a patientduringrepeated 72-hourHolterECG monitoring
ЛП в сочетании с высоким риском повторного инсульта по шкале CHA2DS2-VASc, определили коллегиальное клиническое решение о необходимости начала антико-агулянтной терапии. Сочетание выявленных ЭКГ и ультразвуковых маркеров ПК с нейровизуализационным паттерном, характерным для кардиоэмболического ИИ,
определило снятие диагноза КИ, установление кардиоэмболического подтипа ИИ. Пересмотрена программа вторичной профилактики в аспекте антитромботической терапии, на основании решения консилиума отменен ан-
тиагрегант, с учетом высокого риска тромбоэмболических событий назначен прямой OAK.
Факторы рнеиа
Возраа Пол Гипсрнгизнд Сикирение Сахарный диабет Наруигени« функции
точен Оксида тиенык стресс
Алкоголь
Кардиоваскуяярмая дисфункции
Лредссрдмая жесткость Дисфункция левого
ж^лудйчкА Ремодслнрсюаиис Повышение BNP Акгнвэция РААС
Ревматическая болезнь сердца
Патологии митрального клапана Ревматическая КМП
ЭМБОЛИЧЕСКИЙ мнеупьт/ТИА [друтии источники]
НЕЗМЬОЛИЧЕСКИЙ
ннеульт/ТИА
НАРДИОЭМ&ОЛИЧЕСКИЙ инсульт/ТИА
Предсердие*
ЭнДОГЗДи ал ая дисфункция Предсердная экстр асистолия Увеличение девою
предсердия Фибро*
Гсмод И И Л МНЧОГННР нарушений Электрическое ремюделированне Дисфункция ммацмтая Гмперкоагул я цня
Рис. 3. Конкурирующие и синергетические механизмы предсердной кардиопатии и фибрилляции предсердий при ишемическом инсульте
Age Ьел
Hypertension Obesity Diskretes mellitus impaired renal
function additive stress inflammation Akohol
Cardiovas-cular dysfunction
Atrial stiffness left ventricular dysfunction Remodeling Elevated natriuretic peptides. ItAAS activation
Rheumatic heart disease
Mitral valve disease Rheumatic cardiomyopathy
Atrial myopathy
endothelial dysfunction Premature atrial
corrtr адкнк Atriafl enlarsement fibrosis Hemodynamic disturbance Becteical remodeling Myocyte dytfunctfem Coagulation
Fig. 3. Competing and synergistic mechanisms of atrial cardiopathy and atrial fibrillation in ischemic stroke
ttisk factors
Правильность данного клинического решения подтверждена дальнейшим амбулаторным наблюдением пациентки. При выполнении повторного ХМ-ЭКГ через 6 мес. выявлены пароксизмы ФП длительностью от 10 с до 3-5 мин. Терапия прямым ОАК ривароскабаном продолжена. От интервенционного лечения ФП пациентка воздерживается, принято решение о медикаментозной стратегии контроля ритма (метопролола сукцината в сочетании с аллапинином). Возможно предположить, что стратегия «раннего назначения» ОАК в данном клиническом случае была обоснованной и своевременной, позволила предупредить повторный ИИ.
Согласно современным российским (Ю:КР382/1 2020 г.) и европейским клиническим рекомендациям по ФП [1], критерием клинически подтвержденного диагноза ФП является регистрация данного нарушения ритма в течение 30 и более секунд по данным носимого монитора ЭКГ или наличие ФП во всех отведениях при записи ЭКГ покоя одноканальным электрокардиографом, что по длительности эквивалентно 30-секундному интервалу. Короткие эпизоды ФП менее 10-20 с в день не рассматриваются как клинически значимые, так как они не ассоциированы с длительными эпизодами ФП, увеличением риска ИИ или системной эмболии [12]. Однако продолжительная нагрузка эпизодами предсердного частого ритма и/или субклинической ФП (минимум 4-5 мин/ч) ассоциирована
с повышением риска клинически значимой ФП [13, 14], ИИ [13], сердечно-сосудистых осложнений [15] и сердечно-сосудистой смерти [16].
Длительное мониторирование ЭКГ основной метод диагностики субклинической ФП. Рассмотрение повышенной предсердной эктопической активности (пароксизмы наджелудочковой тахикардии, субклиническая ФП) как проявление ПК позволяет на основании эхокардио-графической оценки ПК - морфологических (объем ЛП, ИОЛП) и функциональных (LAEF и LAFI) параметров ЛП определить целевую категорию для продленного монито-рирования ЭКГ среди пациентов с КИ.
Наличие клинически подтвержденной ФП является показанием для оценки шкал CHA2DS20VASc и HASBLED и решения вопроса о назначении ОАК. Менее продолжительные пароксизмы ФП обозначаются как субклинические, и их предикторная эмбологенная роль в настоящее времени не определена. Однако подход «раннего назначения» антикоагулянтной терапии у пациентов с высокой предсердной аритмогенной активностью, субклинической ФП отражен в современных рекомендациях по ведению пациентов с ФП (рис. 4 [1]) и, с нашей точки зрения, особенно необходим к рассмотрению у пациентов с КИ с кардиоэмболическим паттерном, по данным нейровизуа-лизации, высоким риском повторного инсульта по шкале CHA2DS2-VASc.
Риск инсульта/ повторная оценка регулярно
i
ID &
¡I
Короткие и редкие пэач/сФп Низкий риск Единственный фактор риска CHA20S2-VASC CHA2D52-VA5C О (м) или 1 (ж) 1 M или 2 (ж) Высокий риск CHA2DS2-VASC Й2И или «(ж)
Невинные пробежки Наблюдение за:
дневная мзгру}кэ * Увеличение нагрузки ПЭВЧ/СФП или развитие КПФП
Продленные ПЭВЧ/СФП (21 часа, но <24часов): Наблюдение за: ---
особенно при высоком бремени Длительные ПЭВЧ/СФП (Ь24 часов) : особенно при высокой месячной нагрузке ♦ Увеличение нагрузки ПЭВЧ/СФП или развитие КПФП * Изменение индивидуального риска инсульта ц Рассматривать назначение ОАК у избирательной категории пациентов при высоком/очень высоком риске инсульта (когда отсутствуют сомнения в диагнозе ФП при анализе данных записывающих устройств), когда клиническая выгода может быть ожидаемой (совместное решение)
Клинически подтвержденная ФП THE RISK OF STROKE (re-assess regularly)
э
-a
LL.
<
и
Vi
an
I
<
Law risk CHCDSÏ-VASC О (m) or 1 (f)
Single risk factor СИА,[Г5иСА5с 1 (m) or î (f)
High risk CHAîDSt-VAÏc il (m) or >3 (f)
I
Short, r are AHREs/SCAF low daily
DuHcn
Longer AHREsiSCAF (>1 h to <24 h) especial^ if high burden
Long
AHREsiSCAF (> 24 h) especially if high monthly burden
E An "innocent bystander* Observe for: •Increase rr AHREs/SCAF b urden or
clinical AF development
r Observe for:
• Increase in AHREs/SCAF burden or clinical AF development * Change in individual stroke risk Consideration for OAC use in selected
patients at high/very high risk of stroke1 (where there are no doubts on AF diagnosis at device tracings analysis) when a positive net clinical benefit can be anticipated (shared decision-making)
Рис. 4. Алгоритм ведения пациента с предсердными эпизодами высокой частоты и/или субклинической фибрилляцией предсердий
Примечание: КПФП - клинически подтвержденная фибрилляция предсердий, ПЭВЧ -предсердный эпизод высокой частоты, ОАК - оральный антикоагулянт, СФП - субклиническая фибрилляция предсердий, ФП -фибрилляция предсердий, м - мужской пол, ж - женский пол.
Clinical AF
Fig. 4. Algorithm of management of patient with atrial high-rate episodes and/or subclinical atrial fibrillation
Note: AF - atrial fibrillation, AHRE - atrial highrate episode, OAC - oral anticoagulant, CKD -chronic kidney disease, SCAF - subclinical atrial fibrillation, f - female, m - male.
Заключение
Дополнительное использование эхокардиографиче-ских маркеров ПК у пациентов с КИ в рутинной практике позволяет сузить диагностический поиск, выявить подгруп-
пу пациентов, которым необходимо назначение пролонгированного ХМ-ЭКГ с целью обнаружения ФП и последующей коррекции мер вторичной профилактики, принятия коллегиального решения кардиолога и невролога о «раннем назначении» ОАК при высоком риске повторного ИИ.
Литература
1. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., Bax J.J., Blomström-Lund-qvist C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur. Heart J. 2021;42(5):373-498. DOI: 10.1093/euheart/ehaa612.
2. Grond M., Jauss M., Hamann G., Stark E., Veltkamp R., Nabavi D.G. et al. Improved detection of silent atrial fibrillation using 72-hour Holter ECG in patients with ischemic stroke a prospective multicenter cohort study. Stroke. 2013;44(12):3357-3364. DOI: 10.1161/STROKEA-HA.113.001884.
3. Haeusler K.G., Kirchhof P., Heuschmann P.U., Laufs U., Busse O., Kunze C. et al. Impact of standardized MONitoring for Detection of Atrial Fibrillation in Ischemic Stroke (MonDAFIS): Rationale and design of a prospective randomized multicenter study. Am. Heart J. 2016;172:19-25. DOI: 10.1016/j.ahj.2015.10.010.
4. Tsivgoulis G., Katsanos A.H., Köhrmann M., Caso V., Perren F., Palaiod-imou L. et al. Duration of implantable cardiac monitoring and detection of atrial fibrillation in ischemic stroke patients: A systematic review and meta-analysis. J. Stroke. 2019;21(3):302-311. DOI: 10.5853/ jos.2019.01067.
5. Sanna T., Diener H.C., Passman R.S., Di Lazzaro V., Bernstein R.A., Morillo C.A. et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2014;370(26):2478-2486. DOI: 10.1056/NEJMoa1313600.
6. Wachter R., Gröschel K., Gelbrich G., Hamann G.F., Kermer P., Liman J. et al. Holter-electrocardiogram-monitoring in patients with acute isch-aemic stroke (find-AF RANDOMISED): An open-label randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2017;16(4):282-290. DOI: 10.1016/S1474-4422(17)30002-9.
7. Kamel H., Bartz T.M., Elkind M.S.V., Okin P.M., Thacker E.L., Patton K. et al. Atrial cardiopathy and the risk of ischemic stroke in the CHS (Cardiovascular Health Study). Stroke. 2018;49(4):980-986. DOI: 10.1161/ strokeaha.117.020059.
8. Tandon K., Tirschwell D., Longstreth W.T. Jr., Smith B., Akoum N. Em-bolic stroke of undetermined source correlates to atrial fibrosis with-
out atrial fibrillation. Neurology. 2019;93(4):e381-e387. DOI: 10.1212/ WNL.0000000000007827.
9. Meisel K., Yuan K., Fang Q., Bibby D., Lee R., Schiller N.B. Embolic stroke of undetermined source: A population with left atrial dysfunction. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2019;28(7):1891-1896. DOI: 10.1016/j. jstrokecerebrovasdis.2019.04.004.
10. Мехряков С.А., Кулеш А.А., Сыромятникова Л.И., Собянин К.В. Биомаркеры предсердной кардиопатии у пациентов с разными патогенетическими подтипами ишемического инсульта. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(6):33-41. DOI: 10.14412/2074-2711-2020-6-33-41.
11. Кулеш А.А., Голосова Ю.А., Сыромятникова Л.И., Шестаков В.В. Дополнительные клинические и инструментально-лабораторные маркёры основных патогенетических вариантов ишемического инсульта. Клиническая медицина. 2018;96(3):240-247. DOI: 10.18821/0023-2149-2018-96-3-240-247.
12. Swiryn S., Orlov M.V., Benditt D.G., DiMarco J.P., Lloyd-Jones D.M., Karst E. et al. Clinical implications of brief device-detected atrial tachyar-rhythmias in a cardiac rhythm management device population: Results from the Registry of Atrial Tachycardia and Atrial Fibrillation Episodes. Circulation. 2016;134(16):1130-1140. DOI: 10.1161/circulationa-ha.115.020252.
13. Mahajan R., Perera T., Elliott A.D., Twomey D.J., Kumar S., Munwar D.A. et al. Subclinical device-detected atrial fibrillation and stroke risk: A systematic review and meta-analysis. Eur. Heart J. 2018;39(16):1407-1415. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx731.
14. Boriani G., Glotzer T.V., Ziegler P.D., De Melis M., Mangoni di S.S.L., Sepsi M. et al. Detection of new atrial fibrillation in patients with cardiac implanted electronic devices and factors associated with transition to higher device-detected atrial fibrillation burden. Heart Rhythm. 2018;15(3):376-383. DOI: 10.1016/j.hrthm.2017.11.007.
15. Pastori D., Miyazawa K., Li Y., Szekely O., Shahid F., Farcomeni A. et al. Atrial high-rate episodes and risk of major adverse cardiovascular events in patients with cardiac implantable electronic devices. Clin. Res. Cardiol. 2020;109(1):96-102. DOI: 10.1007/s00392-019-01493-z.
16. Gonzalez M., Keating R.J., Markowitz S.M., Liu C.F., Thomas G., Ip J.E. et al. Newly detected atrial high rate episodes predict long-term mortality outcomes in patients with permanent pacemakers. Heart Rhythm. 2014;11(12):2214-2221. DOI: 10.1016/j.hrthm.2014.08.019.
References
1. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., Bax J.J., Blomström-Lund-qvist C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur. Heart J. 2021;42(5):373-498. DOI: 10.1093/euheart/ehaa612.
2. Grond M., Jauss M., Hamann G., Stark E., Veltkamp R., Nabavi D.G. et al. Improved detection of silent atrial fibrillation using 72-hour Holter ECG in patients with ischemic stroke a prospective multicenter cohort study. Stroke. 2013;44(12):3357-3364. DOI: 10.1161/STROKEAHA.113.001884.
3. Haeusler K.G., Kirchhof P., Heuschmann P.U., Laufs U., Busse O., Kunze C. et al. Impact of standardized MONitoring for Detection of Atrial Fibrillation in Ischemic Stroke (MonDAFIS): Rationale and design of a prospective randomized multicenter study. Am. Heart J. 2016;172:19-25. DOI: 10.1016/j.ahj.2015.10.010.
4. Tsivgoulis G., Katsanos A.H., Köhrmann M., Caso V., Perren F., Palaiod-imou L. et al. Duration of implantable cardiac monitoring and detection of atrial fibrillation in ischemic stroke patients: A systematic review and meta-analysis. J. Stroke. 2019;21(3):302-311. DOI: 10.5853/ jos.2019.01067.
5. Sanna T., Diener H.C., Passman R.S., Di Lazzaro V., Bernstein R.A., Morillo C.A. et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2014;370(26):2478-2486. DOI: 10.1056/NEJMoa1313600.
6. Wachter R., Gröschel K., Gelbrich G., Hamann G.F., Kermer P., Liman J. et al. Holter-electrocardiogram-monitoring in patients with acute isch-aemic stroke (find-AF RANDOMISED): An open-label randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2017;16(4):282-290. DOI: 10.1016/S1474-4422(17)30002-9.
7. Kamel H., Bartz T.M., Elkind M.S.V., Okin P.M., Thacker E.L., Patton K. et al. Atrial cardiopathy and the risk of ischemic stroke in the CHS (Cardiovascular Health Study). Stroke. 2018;49(4):980-986. DOI: 10.1161/ strokeaha.117.020059.
8. Tandon K., Tirschwell D., Longstreth W.T. Jr., Smith B., Akoum N. Em-bolic stroke of undetermined source correlates to atrial fibrosis without atrial fibrillation. Neurology. 2019;93(4):e381-e387. DOI: 10.1212/ WNL.0000000000007827.
9. Meisel K., Yuan K., Fang Q., Bibby D., Lee R., Schiller N.B. Embolic stroke of undetermined source: A population with left atrial dysfunction. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2019;28(7):1891-1896. DOI: 10.1016/j. jstrokecerebrovasdis.2019.04.004.
10. Mekhryakov S.A., Kulesh A.A., Syromyatnikova L.I., Sobyanin K.V. Bio-markers of atrial cardiopathy in patients with different pathogenetic subtypes of ischemic stroke. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2020;12(6):33-41. (In Russ.). DOI: 10.14412/2074-2711-2020-6-33-41.
11. Kulesh A.A., Golosova Y.A., Syromyatnikova L.I., Shestakov V.V. Additional clinical and instrumental laboratory markers of the main pathogenetic variants of ischemic stroke. Klinicheskaia Meditsina. 2018;96(3):240-247. (In Russ.). DOI: 10.18821/0023-2149-2018-96-3-240-247.
12. Swiryn S., Orlov M.V., Benditt D.G., DiMarco J.P., Lloyd-Jones D.M., Karst E. et al. Clinical implications of brief device-detected atrial tachyar-
rhythmias in a cardiac rhythm management device population: Results from the Registry of Atrial Tachycardia and Atrial Fibrillation Episodes. Circulation. 2016;134(16):1130-1140. DOI: 10.1161/circulationa-ha.115.020252.
13. Mahajan R., Perera T., Elliott A.D., Twomey D.J., Kumar S., Munwar D.A. et al. Subclinical device-detected atrial fibrillation and stroke risk: A systematic review and meta-analysis. Eur. Heart J. 2018;39(16):1407-1415. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx731.
14. Boriani G., Glotzer T.V., Ziegler P.D., De Melis M., Mangoni di S.S.L., Sepsi M. et al. Detection of new atrial fibrillation in patients with cardiac implanted electronic devices and factors associated with transi-
tion to higher device-detected atrial fibrillation burden. Heart Rhythm. 2018;15(3):376-383. DOI: 10.1016/j.hrthm.2017.11.007.
15. Pastori D., Miyazawa K., Li Y., Szekely O., Shahid F., Farcomeni A. et al. Atrial high-rate episodes and risk of major adverse cardiovascular events in patients with cardiac implantable electronic devices. Clin. Res. Cardiol. 2020;109(1):96-102. DOI: 10.1007/s00392-019-01493-z.
16. Gonzalez M., Keating R.J., Markowitz S.M., Liu C.F., Thomas G., Ip J.E. et al. Newly detected atrial high rate episodes predict long-term mortality outcomes in patients with permanent pacemakers. Heart Rhythm. 2014;11(12):2214-2221. DOI: 10.1016/j.hrthm.2014.08.019.
Информация о вкладе авторов
Кулеш А.А. предложил первоначальную концепцию исследования, в рамках которой представлен клинический случай.
Мехряков С.А. реализовал на практике обследование пациентки, сбор данных обследования на госпитальном этапе.
Анализ данных обследования и их трактовка выполнены совместно всеми авторами с учетом их специальностей: врач-ультразвуковой диагностики Мехряков С.А., врач-невролог Кулеш А.А., врач-кардиолог Сыромятникова Л.И.
Динамическое наблюдение за пациенткой осуществлено Мехряко-вым С.А., Сыромятниковой Л.И.
Мехряков С.А., Сыромятникова Л.И., Кулеш А.А. анализировали и интерпретировали данные, написали первую версию рукописи.
Сыромятникова Л.И. осуществляла доработку исходного варианта рукописи. Все авторы дали окончательное согласие на подачу рукописи и согласились нести ответственность за все аспекты работы, ручаясь за их точность и безупречность.
Сведения об авторах
Мехряков Сергей Александрович, врач ультразвуковой диагностики, Региональный сосудистый центр, Городская клиническая больница № 4. ORCID 0000-0001-5679-4100.
E-mail: heartolog@gmail.com.
Сыромятникова Людмила Илариевна, д-р мед. наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней № 1, Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель Регионального сосудистого центра, Городская клиническая больница № 4. ORCID 0000-0002-8305-1115.
E-mail: ilarievna@gmail.com.
Кулеш Алексей Александрович, д-р мед. наук, профессор кафедры неврологии, заведующий неврологическим отделением для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, Региональный сосудистый центр, Городская клиническая больница № 4. ORCID 0000-0001-6061-8118.
E-mail: aleksey.kulesh@gmail.com.
Н Сыромятникова Людмила Илариевна, e-mail: ilarievna@gmail.
com.
Поступила 24.05.2021
Information on author contributions
Kulesh A.A. proposed an initial research concept for presentation of a clinical case.
Mekhryakov S.A. performed clinical examination of patient and inhospital collection of clinical data.
Examination data were analyzed and interpreted by the entire interdisciplinary author team including S. A. Mekhryakov (Ultrasound Diagnostics Doctor), A. A. Kulesh (neurologist), and L. I. Syromyatnikova (Cardiologist).
Mekhryakov S.A and Syromyatnikova L.I. Case carried out follow-up study of patient.
Mekhryakov S.A., Syromyatnikova L.I., and Kulesh A.A. analyzed and interpreted data and wrote the first version of the manuscript.
Syromyatnikova L.I. revised the original version of the manuscript.
All authors have given their final consent to submission of the manuscript and agreed to be responsible for all aspects of work, vouching for their accuracy and (lawlessness.
Information about the authors
Sergey A. Mekhryakov, Ultrasound Doctor, Regional Vascular Center, City Clinical Hospital No. 4. ORCID 0000-0001-5679-4100.
E-mail: heartolog@gmail.com.
Liudmila I. Syromyatnikova, Dr. Sci. (Med), Professor, Department of Propaedeutics of Internal Diseases No. 1, Perm State Medical University named after academician E.A. Wagner; Head of Regional Vascular Center, City Clinical Hospital No. 4. ORCID 0000-0002-8305-1115.
E-mail: ilarievna@gmail.com.
Alexey A. Kulesh, Dr. Sci. (Med.), Professor, Department of Neurology, Perm State Medical University named after academician E.A. Wagner; Head of Department of Neurology for Patients with Acute Cerebrovascular Events, Regional Vascular Center, City Clinical Hospital No. 4. ORCID 0000-00016061-8118.
E-mail: aleksey.kulesh@gmail.com.
H Liudmila I. Syromyatnikova, e-mail: ilarievna@gmail.com.
Received May 24, 2021
