CC BY
92
УДК 338.262, 614.2
C.B. Шлык1, P.A. Цой2, С.Н. Щемелев2
ВЫЯВЛЕНИЕ ВНУТРЕННИХ РЕЗЕРВОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Ростовский государственный медицинский университет, 344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29, 2Ростовский государственный экономический университет (РИНХ), 344002, Россия, г. Ростов-на-Дону, ул. Большая Садовая, д. 69.
В статье представлены результаты научно-исследовательской работы по анализу структуры и эффективности работы коечного фонда клиники Ростовского государственного медицинского университета. Выявлен невыраженный системный подход к реорганизации коечного фонда. Предложена методика расчета возможного сокращения и перепрофилирования числа коек в изучаемых учреждениях. При этом расчет базировался на применении фактических, плановых и нормативных показателей деятельности стационаров.
Ключевые слова: коечный фонд, реорганизация, экономический эффект.
S.V. Shlyk1, R.A. Tsoy2, S.N. Shchemelev2
IDENTIFICATION OF INTERNAL PROVISION OF HEALTH FUNDING AGENCIES
Rostov State Medical University, 29 Nakhichevanskiy st., Rostov-on-Don, Russia, 344022,
2Rostov State University of Economics, 69 Bolshaya Sadovaya st., Rostov-on-Don, Russia, 344002.
The paper presents results of research on the analysis of the structure and performance of hospital beds hospital Rostov State Medical University. Identified unexpressed systematic approach to the reorganization of hospital beds. The method of calculation of the possible reduction and conversion of the number of beds in the studied institutions. The calculation was based on the use of actual, planned and standard indicators of hospital performance.
Keywords: bedspace, reorganization, economic effect.
Введение
В Перечне поручений по итогам первой конференции Общероссийского народного фронта на тему «Строительство социальной справедливости» от 18.04.2013 г. N Пр-877 в п. 1 пп. «ж» Президент РФ поручил Правительству «принять меры, направленные на эффективное использование коечного фонда медицинских организаций, которое обеспечивало бы доступность оказания медицинской помощи для населения...»1.
Научные исследования последних лет доказывают, что коечный фонд стационаров используется крайне неэффективно. Сроки лечения больных затягиваются, обследование плановых больных перед госпитализацией необоснованно включает всевозможные процедуры, которые зачастую дублируются. При этом наблюдается неравномерная загрузка отдельных профильных отделений. При общей среднегодовой занятости койки в течение последних 3-х лет ниже норматива средняя длительность работы в году коек целого ряда профилей значительно выше
1 Перечень поручений по итогам первой конференции Общероссийского народного фронта на тему «Строительство социальной справедливости»,
состоявшейся 29 марта 2013 года, http://www.kremlin.ru/assignments/17963
рекомендуемого значения. Наличие высокой степени интенсивности использования коек некоторых профилей при достаточно низких показателях койкооборачиваемо-сти других профилей свидетельствует о необходимости пересмотра структуры коечного фонда.
В работе будут представлены результаты научно-исследовательской работы по анализу структуры и эффективности работы коечного фонда клиники Ростовского государственного медицинского университета.
Материалы и методы
Оптимизация коечного фонда в клинике РостГМУ началась в 2011 г., что привело к снижению количества койко-мест в круглосуточном стационаре на 120 единиц. При этом, во избежание снижения доступности и качества медицинской помощи, был открыт дневной стационар на 29 коек, из них 14 коек гинекологического профиля и 15 - неврологического. По первому профилю было пролечено 36 больных, которые провели в дневном стационаре 356 койко-дней, среднее время лечения 9,89 дней. На неврологических койках было выписано 409 больных, 5051 койко-дней в 2013 году, средний срок пребывания больного составил 12,35 дней. Занятость койки дневного пребывания в 2013 году составила 186,4 дней (240,6 дней в 2012 г.), т.е. койки использовались с меньшей, чем в предыдущем году, нагрузкой. Кроме того, койки дневного стационара составляют всего 4,1% от общего числа коек клиники.
Анализ пропускной способности коечного фонда клиники РостГМУ показал, что мощности стационара используются не полностью: в 2011 г. использовался на
68,1% от нормативного значения, в 2012 - уже на 77,1%, в 2013 году показатель вырос на 14,7% по сравнению с 2011 г. Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что процесс реструктуризации коечного фонда происходит, но его темпы, как и в общей сети здравоохранения, отстают от намеченных параметров и малоэффективны.
Вместе с тем, основываясь только на представленных данных, сложно судить о наличии возможных резервов по ускорению этого процесса. Поэтому дальнейший поиск внутренних возможностей по реструктуризации осуществлялся нами на основе анализа использования коечного фонда.
В связи с полученными данными, следующий этап разработанной нами методики состоял в ориентировочном расчете возможного сокращения числа коек в изучаемых учреждениях. При этом расчет базировался на применении фактических, плановых и нормативных показателей деятельности стационаров.
Мы предлагаем 4 варианта расчета резерва сокращения коечного фонда круглосуточного стационара.
Вариант 1.
Рассчитаем резерв неиспользуемых среднегодовых коек на базе неиспользованной пропускной способности:
Среднегодовое число коек - Фактическая пропускная способностьх Среднегодовое число коек (1)
Таким образом, расчеты, представленные в табл. 1, показывают, что в 2013 г. 122 койки могут быть использованы в качестве резерва для формирования дополнительных коек дневного стационара.
Таблица 1
Резерв неиспользуемых среднегодовых коек
Профиль коек Фактическая пропускная способность Среднегодовое число коек Неиспользуемое число коек
2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Всего, из них 68,1% 77,1% 82,8% 860 822 711 274 189 122
гинекологические 74,6% 77,5% 90,7% 54 48 30 14 11 3
гастроэнтерологические 98,2% 95,0% 121,9% 30 30 30 1 1 -7
гематологические 104,1% 97,5% 106,7% 45 45 45 -2 1 -3
дерматологические 76,0% 95,8% 48,2% 51 30 30 12 1 16
кардиологические 95,4% 96,5% 101,3% 25 25 25 1 1 0
неврологические 94,3% 96,5% 115,3% 10 56 45 1 2 -7
нефрологические 105,3% 94,2% 105,0% 25 25 25 -1 1 -1
офтальмологические 54,0% 91,3% 57,7% 82 71 40 38 6 17
педиатрические соматические 99,5% 102,6% 103,7% 45 45 45 0 -1 -2
психиатрические 0,0% 21,0% 25,0% 103 124 108 103 98 81
ревматологические 95,4% 96,5% 101,2% 25 25 25 1 1 0
ортопедические 78,1% 96,2% 101,2% 41 45 45 9 2 -1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
урологические 91,4% 68,9% 72,8% 48 60 45 4 19 12
хирургические 44,0% 54,2% 84,0% 85 55 40 48 25 6
нейрохирургические 68,2% 79,2% 112,1% 115 59 41 37 12 -5
кардиохирургические 97,2% 95,9% 99,2% 20 22 22 1 1 0
сосудистой хирургии 78,1% 96,5% 107,4% 31 32 30 7 1 -2
эндокринологические 98,4% 95,1% 126,0% 20 20 20 0 1 -5
реанимационные койки 37,2% 43,7% 87,9% 20 18 12 13 10 1
Кроме того, койки дневного пребывания 70,8% 54,8% 7 29 0 2 13
Могут быть сокращены койки следующих профилей: гинекологические для взрослых - 3; дерматологические для взрослых - 16; офтальмологические для взрослых - 17; психиатрические для взрослых - 81; урологические для взрослых - 12; хирургические для взрослых - 6.
К сожалению, расчеты показывают, что койки дневно-
го стационара также используются неэффективно и могут быть сокращены.
Вариант 2.
Рассчитаем койки простоя по числу койко-дней закрытия на ремонт и планируемой занятости коек.
Тогда фактическое функционирование койки определяется делением общего количество койко-дней простоя на их планируемую функцию.
Рисунок 1. Занятость коек в клинике, дней в году
Расчетное планируемое значение занятости коечного фонда по линейному тренду составило:
15,599*4 + 233,46 = 295,9 , округлим до 296 дней
Число коек на простое определяется по формуле 2, см.табл. 2
Койко-дни закрытия на ремонт / 296 (2)
Расчеты показали, что в 2013 г. всего по клинике 155 коек простаивали и их можно перепрофилировать.
Вариант 3 (с использованием метода Stevens and Raftery).
Производственные мощности стационара складываются из среднегодового числа коек и максимального количества больных получивших медицинские услуги на этих койках. Поэтому при расчете необходимого количества стационарных коек можно принять уровень госпитализации.
Для определения необходимого количества коек (Ктреб) стационара можно использовать следующую формулу:
Ктреб = Среднее количество койко-дней / 365 (3)
Резерв сокращения коек тогда можно вычислить путем вычитания из среднегодового числа коек их необходимого количества.
Резерв сокращения коек = Расчет показывает наличия резерва сокращения коек
Среднегодовое число коек - Ктреб (4) в 2013 году в количестве 162 штук.
Таблица 2.
Резерв сокращения коек
Профиль коек Проведено пациентами койко-дней Требуемое количество коек, Ктр Резерв сокращения коек
2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013
Всего, из них 199183 215342 200215 546 590 549 314 232 162
гинекологические для 13698 12643 9249 38 35 25 16 13 5
гастроэнтерологические 10019 9691 12436 27 27 34 3 3 -4
гематологиче ские 15928 14912 16332 44 41 45 1 4 0
дерматологические 13170 9772 4919 36 27 13 15 3 17
кардиологические 8112 8205 8607 22 22 24 3 3 1
неврологические 3207 18367 17636 9 50 48 1 6 -3
нефрологические 8949 8003 8929 25 22 24 0 3 1
офтальмологические 15047 22050 7845 41 60 21 41 11 19
педиатрические соматические 15224 15703 15859 42 43 43 3 2 2
психиатрические 8860 9195 0 24 25 103 100 83
ревматологические 8112 8206 8606 22 22 24 3 3 1
ортопедические 10891 14717 15478 30 40 42 11 5 3
урологические 14924 14047 11132 41 38 30 7 22 15
хирургические 12709 10144 11426 35 28 31 50 27 9
нейрохирургические 26668 15878 15620 73 44 43 42 15 -2
кардиохирургические 6610 7177 7422 18 20 20 2 2 2
сосудистой хирургии 8227 10500 10959 23 29 30 8 3 0
эндокринологиче ские 6693 6467 8565 18 18 23 2 2 -3
реанимационные койки 2528 2673 3588 7 7 10 13 11 2
всего детских коек 15224 15703 15859 42 43 43 3 2 2
Кроме того, койки дневного пребывания 1684 5407 0 5 15 0 2 14
Они могут быть перепрофилированы в койки дневного стационара, так и в другие профили. Требуют увеличения количества койки гастроэнторологического, неврологического, нейрохирургического и эндокринологического профилей.
Динамика резерва сокращения по койкам некоторых профилей позволяет сделать вывод о безболезненном сокращении. Можно сократить койки гинекологического, психиатрического, офтальмологического, ортопедического, дерматологического и урологического профилей.
В этом варианте расчета также подтверждается вывод о неэффективном использовании коек дневного стацио-
нара. Видимо использование для этих целей коек гинекологического профиля не очень оправдано.
Вариант 41. Расчет проводился по формуле:
Ктреб = Б / О, (5)
Где Ктреб - необходимое количество коек; Б - число госпитализированных больных; О - плановый оборот койки.
Л.С. Шевченко, В.С. Ястребов, Т.А. Солохина, Н.А. Творогова. Внутренние резервы финансирования психиатрической помощи // Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - № 2. - с.28-33
http://familymh.ru/files/Internal%20reserves%20funding%20for%20mental%20health%20care.pdf
В свою очередь плановый оборот койки (О) рассчитан по формуле:
О = 365 / (Т +1), (6)
Где 365 - количество дней в году;
Т - средняя длительность пребывания больного на койке;
1 - нормативное время простоя койки, связанное с приемом нового больного.
Результаты расчета представлены в табл. 4. Как показывают данные этой таблицы, расчетное количество коек, которое обеспечивает сложившиеся потребности пациентов в стационарном лечении в клинике РостГМУ составляет 592 койки, таким образом существующий коечный фонд может быть уменьшен на 119 коек или на
16,7%. Установлено, что резервы для сокращения имеются в 6 профилях коек: гинекологические для взрослых, дерматологические для взрослых, офтальмологические для взрослых, психиатрические для взрослых, урологические для взрослых.
Еще одним аргументом в пользу возможного сокращения коечного фонда является то, что в условиях ограниченных финансовых средств поддержание неиспользуемых ресурсов, в том числе и незанятой больничной койки, требует огромных экономических затрат. Эти средства, в свою очередь, могут рассматриваться как внутренние резервы финансирования при условии, что вся полученная за счет сокращения коечного фонда экономия остается в бюджете клинике и будет направлена на внутренние нужды.
Таблица 3
Резерв сокращения коек в 2013 г.
Профиль коек Выписано пациентов (Б) Средняя длительность пребывания (Т) Оборот коек (О) Среднегодовое число коек Расчетное кол-во коек (Ктреб) Резерв сокращения коек
Всего, из них 15934 12,6 26,9 711 592 119
гинекологические 1168 7,9 40,9 30 29 1
гастроэнтерологические 979 12,7 26,6 30 37 -7
гематологические 1142 14,3 23,9 45 48 -3
дерматологические 279 17,6 19,6 30 14 16
кардиологические 687 12,5 27,0 25 25 0
неврологические 1255 14,1 24,2 45 52 -7
нефрологические 672 13,3 25,5 25 26 -1
офтальмологические 1000 7,8 41,3 40 24 16
педиатрические соматические 1023 15,5 22,1 45 46 -1
психиатрические 388 23,7 14,8 108 26 82
ревматологические 687 12,5 27,0 25 25 0
ортопедические 1105 14,0 24,3 45 45 0
урологические 955 11,7 28,8 45 33 12
хирургические 1120 10,2 32,6 40 34 6
нейрохирургические 1452 10,8 31,0 41 47 -6
кардиохирургические 534 13,9 24,5 22 22 0
сосудистой хирургии 791 13,9 24,6 30 32 -2
эндокринологические 697 12,3 27,5 20 25 -5
реанимационные койки 1481 2,4 106,6 12 14 -2
всего детских коек 1023 15,5 22,1 45 46 -1
ИТОГО (КС+ДС) 16379 12,6 26,9 740 608 132
Кроме того, койки дневного пребывания 445 12,2 27,8 29 16 13
Результаты и их обсуждение
Итак, по всем вариантам расчета выходит, что резервы для перепрофилирования у клиники имеются. Составим сводную табл. 5.
Таблица 5
Резерв сокращения коек в 2013 г.
Профиль коек Вариант 1 Вариант 2 Вариант 3 Вариант 4
Всего, из них 122 155 162 119
гинекологические для взрослых 3 0 5 1
гастроэнтерологические для взрослых -7 0 -4 -7
гематологические для взрослых -3 0 0 -3
дерматологические для взрослых 16 0 17 16
кардиологические для взрослых 0 0 1 0
неврологические для взрослых -7 0 -3 -7
нефрологические для взрослых -1 0 1 -1
офтальмологические для взрослых 17 0 19 16
педиатрические соматические -2 0 2 -1
психиатрические для взрослых 81 96 83 82
ревматологические для взрослых 0 0 1 0
ортопедические для взрослых -1 0 3 0
урологические для взрослых 12 18 15 12
хирургические для взрослых 6 14 9 6
нейрохирургические для взрослых -5 0 -2 -6
кардиохирургические 0 2 2 0
сосудистой хирургии -2 0 0 -2
эндокринологические для взрослых -5 0 -3 -5
реанимационные койки 1 0 2 -2
всего детских коек -2 0 2 -1
Таким образом, в «мягком» варианте реструктуризации коечного фонда может быть сокращено и перепрофилировано 119 коек круглосуточного стационара. В «жестком» варианте - 162.
Все варианты расчета подтвердили возможность сокращения коек следующих профилей:
- психиатрические для взрослых - от 81 до 96;
- урологические для взрослых - от 12 до 18;
- хирургические для взрослых - от 6 до 14.
В трех вариантах из четырех расчеты показали ежегодный простой коек следующих профилей:
- гинекологические для взрослых - от 1 до 5;
- дерматологические для взрослых - от 16 до 17;
- офтальмологические для взрослых - от 16 до 19.
В трех вариантах из четырех расчеты указывают на необходимость увеличения числа коек следующих профилей:
- гастроэнтерологические для взрослых - от 4 до 7;
- неврологические для взрослых - от 3 до 7;
- нейрохирургические для взрослых - от 2 до 6;
- эндокринологические для взрослых - от 3 до 5. Таким образом, коечный фонд клиники после
реструктуризации может выглядеть следующим образом:
Таблица 6
Коечный фонд клиники после реструктуризации
Профиль коек «Мягкий» вариант «Ожидаемый» вариант «Жесткий» вариант Фактическое число коек в 2013 г.
1 2 3 4 5
Всего, из них 592 573 549 711
гинекологические 29 28 25 30
1 2 3 4 5
гастроэнтерологические 37 36 34 30
гематологические 48 47 45 45
дерматологические 14 14 13 30
кардиологиче ские 25 25 24 25
неврологические 52 50 48 45
нефрологические 26 26 24 25
офтальмологические 24 24 21 40
педиатрические соматические 46 46 43 45
психиатрические 26 26 25 108
ревматологические 25 25 24 25
ортопедические 45 45 42 45
урологические 33 32 30 45
хирургические 34 33 31 40
нейрохирургические 47 45 43 41
кардиохирургические 22 21 20 22
сосудистой хирургии 32 31 30 30
эндокринологические 25 24 23 20
реанимационные койки 14 12 10 12
«Ожидаемый» вариант рассчитывался как разница между фактическим значением среднегодового числа коек в 2013 году и медианой по ряду значений из табл. 5.
Экономический эффект за счет сокращения коек круглосуточного диспансера может составить:
(711 - 573)*3401*21372 = 100 268 040,00 рублей
Стоимость 1 пациенто-дня лечения на 20153 г. в условиях дневных стационаров за счет средств соответствующих бюджетов составит 734,5 рубля, за счет средств обязательного медицинского страхования - 1309,1 рубля. Таким образом, разница в стоимости содержания 1 пациенто-дня в дневном диспансере и 1 койко-дня в в стационаре круглосуточного пребывания в 2015 г. составит от 827,9 до 1402,5 рублей.
В случае перепрофилирования в койки дневного диспансера экономический эффект может составить сумму:
(711 - 573)*340*(827,9-1402,5) = 38 845 068 -г- 65 805 300 рублей.
Средства, сэкономленные за счет сокращения пребывания больных на более затратных круглосуточных койках, могут быть направлены на улучшение лекарственного обеспечения больных в стационаре, на увеличение заработной платы врачей и среднего медперсонала, на закупку оборудования.
Таким образом, исследованием установлено, что клиника РостГМУ располагает достаточными внутренними резервами для улучшения финансового положения. Прежде всего, речь должна идти об ускорении темпов реструктуризации службы, поскольку нынешнее соотношение в объемах финансирования больничной и вне-больничной медицинской помощи не удовлетворяет требованиям структурной перестройки в отрасли.
Кроме того, необходимо повысить эффективность деятельности круглосуточной стационарной помощи, так как нерациональное использование коечного фонда приводит к нецелесообразному расходованию финансовых средств. Дальнейшее ускорение этих процессов зависит от изменения нормативной базы в области финансирования стационарной помощи и более решительного внедрения стационарозамещающих форм.
'Рекомендуемоезначение занятости койки в год.
2 Стоимость 1 койко-дня на 2015 год по Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 N 932 (ред. от 29.05.2014) «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».
3 Там же.
ЛИТЕРАТУРА
1. Постановление Правительства РФ: «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг.» от 18.10.2013 // Российская газета. - 2014. - N 932 (29 мая).
2. Письмо Министерства здравоохранения РФ: «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг.» от 25 декабря 2012 г. N 11-9/10/2-5718
3. Перечень поручений по итогам первой конференции Общероссийского народного фронта на тему «Строительство социальной справедливости», состоявшейся 29 марта 2013 года.
4. Уйба В.В., Чернышев В.М., Пушкарев О.В., Стрельченко О.В., Клевасов А.И. Экономические методы управления в здра-
воохранении. Новосибирск: ООО «Альфа-Ресурс», 2012. -314 с.
Каширская Л.В. Оценка эффективности деятельности бюджетных учреждений // Вопросы экономики и права. - 2011. -№ 4. - С. 371-375.
Комличенко Э. В. О структуре и эффективности использования коечного фонда гинекологического профиля в стационарах Санкт-Петербурга // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Сер. 11. - 2009. - Вып. 1 - С. 184-188. Шевченко Л.С., Ястребов В.С., Солохина Т.А., Творогова Н.А.. Внутренние резервы финансирования психиатрической помощи // Социальная и клиническая психиатрия. -2007. - № 2. - 28-33 с.
ПОСТУПИЛА: 16.12.2014
