CC BY
47
УДК 338.262, 614.2
Н. И. Волкова1, Р.А. Цой2, С.Н. Щемелев2
ПОИСК ВНУТРЕННИХ РЕЗЕРВОВ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЕЧНОГО ФОНДА
Ростовский государственный медицинский университет Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29.
2Ростовский государственный экономический университет Россия, 344002, г. Ростов-на-Дону, ул. Большая Садовая, д. 69.
В статье представлены результаты научно-исследовательской работы по анализу структуры и эффективности работы коечного фонда клиники Ростовского государственного медицинского университета. Выявлен невыраженный системный подход к реорганизации коечного фонда. Рассчитан экономический эффект от сокращения средней длительности госпитализации. При этом расчет базировался на применении фактических, плановых и нормативных показателей деятельности стационаров.
Ключевые слова: коечный фонд, реорганизация, экономический эффект.
N.I. Volkova1, R.A. Tsoy2, S.N. Shchemelev2
SEARCH FOR INTERNAL RESERVES MORE EFFICIENT USE OF HOSPITAL BEDS
Rostov State Medical University 29 Nakhichevanckiy st., Rostov-on-Don, 344022, Russia.
Rostov State Economic University 69 B. Sadovaya st., Rostov-on-Don, 344022, Russia.
The paper presents results of research on the analysis of the structure and performance of hospital beds hospital Rostov State Medical University. Identified unexpressed systematic approach to the reorganization of hospital beds. Calculated the economic effect of reducing the average duration of hospitalization. The calculation was based on the use of actual, planned and standard indicators of hospital performance.
Keywords: bedspace, reorganization, economic effect.
Введение
Президент на заседании президиума Госсовета «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи», проведенном в июле 2013 г., отметил, что «.. .нужно смелее отказываться от неэффективных методов управления, когда средства направляются на содержание койко-мест»1. Поэтому наряду с реорганизацией в системе медицинской помощи, развитием стационаро-за-мещающих технологий, расширением профилактических
мер и паллиативной помощи, которые могут снизить затратность здравоохранения, необходимо повсеместное внедрение в деятельность лечебно-профилактических учреждений принципов и моделей управления, направленных на повышения качества оказываемой медицинской помощи.
Реструктуризация стационарной помощи подразумевает прежде всего не сокращение коечного фонда, а его оптимизацию: «акцент сделан на развитие дневных стационаров, что позволяет концентрировать наши усилия на этих важных ресурсосберегающих направлениях»2. За
'Стенограмма Заседания президиума Госсовета о повышении доступности и качества медицинской помощи в регионах 30 июля 2013 г. Режим доступа: http://www.kremlin.ru/transcripts/18973 (Дата обращения: 5.11.2014 г.).
2Интервью министра здравоохранения РФ В. Скворцовой. Режим доступа: http://www.gazeta.ru/social/2013/10/22/5719777.shtml (Дата обращения: 5.11.2014 г.).
счет интенсификации работы коек острого периода они будут высвобождаться и перепрофилироваться в койки для долечивания и реабилитации.
В данной статье мы не будем поднимать очевидную проблему недофинансирования учреждений здравоохранения - мы сосредоточимся на поисках внутренних резервов финансирования клиники Ростовского государственного медицинского университета.
Материалы и методы
Нами была проанализирована статистическая отчетность Ростовского государственного медицинского университета за 2011-2013 гг., в частности, форма №30 и форма №14 и 14-ДС. Для начала мы провели анализ работы коечного фонда клиники за 2011-2013 гг. по следующим показателям:
1. Среднее число дней занятости койки в году.
2. Использование пропускной способности стационара
3. Оборот койки.
4. Средняя длительность пребывания больного на койке в стационаре.
5. Среднее время простоя койки.
1. Среднегодовая занятость койки (среднее число дней работы койки в году) исчисляется по следующей формуле:
Число койко-дней, фактически проведенных больными в стационаре за год / Число среднегодовых коек
(1)
Расчет уровня использования коечного фонда (см. Таблица 1) показал, что среднегодовая занятость койки круглосуточного пребывания в клинике за период 20112013 гг. постоянно растет, так в 2011 г. данный показатель составил 231,6 дня, в 2012-262,0 дня, в 2013 г. - 281,6 дня.
Таблица 1
Коечный фонд РостГМУ и его использование
Профиль коек Среднегодовое число коек Проведено пациентами койко-дней Занятость коек, дней в году Средняя длительность пребывания
2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013
Всего, из них 860 822 711 199183 215342 200215 231,6 262,0 281,6 14,2 13,9 12,6
гинекологические для взрослых 54 48 30 13698 12643 9249 253,7 263,4 308,3 11,0 9,1 7,9
гастроэнтерологические для взрослых 30 30 30 10019 9691 12436 334,0 323,0 414,5 15,9 15,5 12,7
гематологические для взрослых 45 45 45 15928 14912 16332 354,0 331,4 362,9 17,5 16,4 14,3
дерматологические для взрослых 51 30 30 13170 9772 4919 258,2 325,7 164,0 20,0 19,5 17,6
кардиологические для взрослых 25 25 25 8112 8205 8607 324,5 328,2 344,3 15,5 14,8 12,5
неврологические для взрослых 10 56 45 3207 18367 17636 320,7 328,0 391,9 16,0 15,4 14,1
нефрологические для взрослых 25 25 25 8949 8003 8929 358,0 320,1 357,2 15,8 16,1 13,3
онкологические для взрослых 5 20 0,0 0,0 0,0 - - -
офтальмологические для взрослых 82 71 40 15047 22050 7845 183,5 310,6 196,1 10,3 11,1 7,8
педиатрические соматические 45 45 45 15224 15703 15859 338,3 349,0 352,4 16,5 15,7 15,5
психиатрические для взрослых 103 124 108 8860 9195 - 71,5 85,1 - 30,2 23,7
ревматологические для взрослых 25 25 25 8112 8206 8606 324,5 328,2 344,2 15,3 14,5 12,5
ортопедические для взрослых 41 45 45 10891 14717 15478 265,6 327,0 344,0 16,0 16,8 14,0
урологические для взрослых 48 60 45 14924 14047 11132 310,9 234,1 247,4 12,7 13,2 11,7
хирургические для взрослых 85 55 40 12709 10144 11426 149,5 184,4 285,7 10,7 9,0 10,2
нейрохирургические для взрослых 115 59 41 26668 15878 15620 231,9 269,1 381,0 14,1 12,7 10,8
кардиохирургические 20 22 22 6610 7177 7422 330,5 326,2 337,4 13,4 13,1 13,9
сосудистой хирургии 31 32 30 8227 10500 10959 265,4 328,1 365,3 15,9 15,6 13,9
эндокринологические для взрослых 20 20 20 6693 6467 8565 334,7 323,4 428,3 16,0 14,4 12,3
Кроме того, койки дневного пребывания 7 29 1684 5407 240,6 186,4 - 17,2 12,2
Занятость койки дневного пребывания составила 186,4 дня (240,6 дней в 2012 г.), т.е. койки использовались с меньшей, чем в 2012 г., нагрузкой. Дневной стационар на 29 коек, из них 14 коек гинекологического профиля (пролечено 36 больных, 356 койко-дней, среднее время лечения 9,89 дней) и 15 - неврологического (409 больных,
5051 койко-дней в 2013 г., средний срок пребывания больного составил 12,35 дня.
Койки некоторых профилей работают сверх максимального норматива и занятость коек превышает 365 дней, т.е. количество календарных дней в году:
Рисунок 1. Динамика занятости коек в самых загруженных отделениях.
В то же время, анализ показал, что в клинике есть от- мендуемых (рис. 2). деления, где уровень занятости значительно ниже реко-
350,0
300,0
250,0
200,0
150,0
100,0
^л325,7
__— ^ 235,7
^ 1УЬД ^ 154гО
2011 2012 дерматологические для Езрослых психиатрические для взрослы* -хирургические для езрослых
2013
■ офтальмологические для взрослый •урологические для взрослых
Рисунок 2. Динамика занятости коек в самых незагруженных отделениях, в днях.
В 2013 г. 8 отделений из 19 не выполнили норматив по уровню заполняемости койки. Таким образом, фактическое положение дел указывает на существующие вну-
тренние резервы по улучшению использования коечного фонда в анализируемом стационаре.
2. Использование пропускной способности стационара:
число койко-дней, проведенных больными в стационаре * 100%плановое число койко-дней
(2)
Анализ данных, представленных в табл. 2, показывает, что несмотря на положительную тенденцию мощности стационара используются не полностью. Коечный фонд клиники в 2011 г. использовался на 68,1% от нормативного значения, в 2012 г. уже на 77,1%, в 2013 году показатель вырос на 14,7% по сравнению с 2011 г.
Таблица 2
Использование пропускной способности стационара
Профиль коек Фактическая пропускная способность
2011 2012 2013
Всего, из них 68,1% 77,1% 82,8%
гинекологические для взрослых 74,6% 77,5% 90,7%
гастроэнтерологические для взрослых 98,2% 95,0% 121,9%
гематологические для взрослых 104,1% 97,5% 106,7%
дерматологические для взрослых 76,0% 95,8% 48,2%
кардиологические для взрослых 95,4% 96,5% 101,3%
неврологические для взрослых 94,3% 96,5% 115,3%
нефрологические для взрослых 105,3% 94,2% 105,0%
офтальмологические для взрослых 54,0% 91,3% 57,7%
педиатрические соматические 99,5% 102,6% 103,7%
психиатрические для взрослых 0,0% 21,0% 25,0%
ревматологические для взрослых 95,4% 96,5% 101,2%
ортопедические для взрослых 78,1% 96,2% 101,2%
урологические для взрослых 91,4% 68,9% 72,8%
хирургические для взрослых 44,0% 54,2% 84,0%
нейрохирургические для взрослых 68,2% 79,2% 112,1%
кардиохирургические 97,2% 95,9% 99,2%
сосудистой хирургии 78,1% 96,5% 107,4%
эндокринологические для взрослых 98,4% 95,1% 126,0%
Кроме того, койки дневного пребывания 70,8% 54,8%
Наименьшую загрузку имеют койки следующих профилей: психиатрические (25%), дерматологические (48,2%), офтальмологические (57,7%), урологические (72,8).
С перегрузкой работают детские койки (103,7%), не-фрологические (105%), неврологические (105,3%), гематологические (106,7%), койки сосудистой хирургии (107,4%) и нейрохирургические (112,1%). По гастроэнторологиче-ским и эндокринологическим койкам перегрузка составляет соответственно 21,9% и 26%, что в количественном исчислении означает нехватку 7 и 5 кроватей соответствующих профилей.
По педиатрическим и гематологическим койкам перегрузка наблюдалась 2 года из 3-х в наблюдаемом периоде.
3. Средняя длительность пребывания 1 больного в стационаре исчисляется по следующей формуле:
Число койко-дней, проведенных больными в стационаре, в течение года / Число больных, выбывших из стационара (выписанных и умерших)
(3)
Анализ средней длительности пребывания 1 больного в стационаре Ростовского Государственного Медицинского Университета показывает, что, в целом, по клинике показатель либо совпадает, либо ниже рекомендованного уровня. Аналогичная ситуация по кардиологическим, психиатрическим, ревматологическим, ортопедическим и эндокринологическим койкам.
В ряде профилей коек длительность пребывания выше рекомендуемого уровня в течение всего наблюдаемого периода: дерматологические, неврологические, нефро-логические, педиатрические, урологические и все койки хирургических профилей. Кроме того, по кардиохирур-гическим койкам наблюдается даже увеличение времени пребывания больного в 2013 г. по сравнению с 2012 г. на 0,8 суток, что превышает норматив на 2,9 дня.
4. Оборот койки рассчитывается по следующей формуле:
Среднегодовая занятость койки / Средняя длительность пребывания больного в стационаре
(4)
Анализ оборота коек показал, что по клинике в целом наблюдается рост данного показателя, так в 2011 г. на одну койку приходилось 17,7 больных, в 2012 г. количество пролеченных выросло на 1,2, в 2013 г. данный показатель возрос ещё на 18,5%.
Следует выделить следующие профили коек, по которым прирост показателя оборота оказался наиболее значительным:
гастроэнтерологические для взрослых 60,1%
эндокринологические для взрослых 72,2%
гинекологические для взрослых 83,1%
хирургические для взрослых 150,4%
реанимационные койки 211,3%
нейрохирургические для взрослых 260,8%
В то же время, снижение показателя наблюдалось по следующим профилям коек: дерматологические для взрослых, офтальмологические для взрослых, урологические для взрослых, кардиохирургические.
5. Время простоя койки
365 - Фактическая занятость
Простой койки = _койки_(5)
Оборот койки
Показатель позволяет определить среднее число дней незанятости койки от момента выписки предыдущего больного до поступления следующего больного. Среднее время простоя койки колеблется от 0,5 до 3 дней, но может быть и выше, например для родильных коек - до 13-14 дней.
Расчеты показали, что койки дерматологического и психиатрического профилей отличаются как низкой степенью занятости и оборотом, так и максимальным вре-
менем простоя, 21,6 и 77,9 дней в 2013 г. соответственно. Причем существенное превышение времени простоя над средним значением по койкам этих профилей наблюдается в течение 2 лет из трех на протяжении 2011-2013 гг.
По другим профилям нормативное время простоя койки, связанное с приемом нового больного, равное 1 дню, не выполняется в связи с перегрузкой коечного фонда. Это гастроэнтерологические, неврологические, нейрохирургические и эндокринологические койки. Эти данные свидетельствуют о нерациональном использовании коечного фонда клиники.
Результаты и их обсуждение
Теперь можно просчитать экономические результаты деятельности, которые определяются коэффициентом «экономический эффект от сокращения средней длительности госпитализации»
Эффект = (Тпл - Тфакт) X П X Ц
(6)
где Тпл - средняя длительность госпитализации плановая;
Тфакт - средняя длительность госпитализации фактическая,
П - фактическое количество пролеченных больных,
Ц - стоимость 1 койко-дня круглосуточного стационара.
Стоимость одного койко-дня в 2011 и 2012 гг. рассчитывались в соответствии со средними нормативами финансовых затрат на единицу объема медицинской по-мощи1 и поправочными коэффициентами стоимости одного койко-дня госпитализации по профилям отделений и уровням оказания медицинской помощи2.
Стоимость одного койко-дня в 2013 году рассчитывалась в соответствие со структурой оплаченных койко-дней по видам источников финансирования (см. Рис. 3).
о%
и% 1 ..
Ж 26% ■ ОМС
■ ü—^^l ■ Еюдгкет ■ Платные ■ ДМС
53%
Рисунок 3. Структура койко-дней по видам источников финансирования в 2013 г.3
Постановление Правительства РФ от 04.10.2010 N 782 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год»; Постановление Правительства РФ от 21.10.2011 N 856 (ред. от 04.09.2012) «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год».
Письмо Министерства здравоохранения РФ от 17 декабря 2010 г. N 20-2/10/2-12028 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2011 год»; Письмо Министерства здравоохранения РФ от 22 декабря 2011 г. N 20-2/10/1-8234 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2012 год» форма 30 «СВЕДЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ за 2013 год» РостГМУ, таблица 3102.
124 I
1657*0,63+1756,2*0,26+1678*0,11 = 1684,2 рубля
Расчет стоимости 1 койко-дня в 2011-2012 гг. по профилям коек проводился с учетом поправочного коэффициента [4, 5] по следующей формуле:
Кпопр*базовая стоимость (1380,6руб) (8)
Расчет стоимости 1 койко-дня в 2013 г. по профилям коек проводился по следующей формуле:
1657*0,63+1756,2*0,26+0,11* гр. «Стоимость 1 койко-дня» табл.6 по соответствующему профилю коек
(9)
В случае отсутствия данного профиля в платном отделении бралась базовая стоимость - 1684,2 рубля.
Таким образом, согласно расчетам, приведенным в табл. 7, экономический эффект от сокращения средней длительности госпитализации в 2013 г. мог составить 13 081 608,6 рублей.
Таблица 7
Расчет экономического эффекта от сокращения средней длительности госпитализации
Профиль коек Рекомендуемые средние сроки лечения, Тпл Средняя длительность пребывания, Тфакт Стоимость 1 койко-дня, руб. Поправочные коэфф-ты Выписано пациентов Экономический эффект
2011 [4] 2012[5] 2013[6] 2011 2012 2013 2011 [1] 2012 [2] 2013 [3] 2011 [4] -2012[5] 2011 2012 2013 2011 2012 2013
Всего, из них 14,2 14,2 13,7 14,2 13,9 12,6 1380,6 1380,6 1684,2 14043 15496 15934 0,0 6 418 133,3 29 519 829,8
гинекологические 6,1 6,1 6,1 11 9,1 7,9 1686,13 1686,1 1666,6 1,2213 1244 1389 1168 -10 277 954,4 -7 026 090,3 -3 503 895,9
гастроэнтерологические 15,2 14,2 13,9 15,9 15,5 12,7 1680,47 1680,5 1672,5 1,2172 632 625 979 -743 438,3 -1 365 378,9 1 964 851,2
гематологические 16 16 15,5 17,5 16,4 14,3 1969,01 1969 1679,5 1,4262 912 907 1142 -2 693 608,0 -714 357,5 2 301 544,3
дерматологические 14,3 14,3 11,3 20 19,5 17,6 1506,79 1506,8 1684,2 1,0914 660 500 279 -5 668 532,1 -3 917 645,8 -2 960 336,7
кардиологические 17,5 17,5 13,5 15,5 14,8 12,5 1543,23 1543,2 1656,8 1,1178 525 555 687 1 620 396,4 2 312 537,2 1 138 231,9
неврологические 15,3 15,3 13,7 16 15,4 14,1 1687,51 1687,5 1684,2 1,2223 201 1191 1255 -237 432,3 -200 982,1 -845 473,6
нефрологические 9,7 9,7 10,5 15,8 16,1 13,3 1748,39 1748,4 1677,4 1,2664 567 496 672 -6 047 162,9 -5 550 095,1 -3 156 195,1
офтальмологические 8,4 8,4 7,9 10,3 11,1 7,8 1831,78 1831,8 1659,8 1,3268 1458 1982 1000 -5 074 397,2 -9 802 587,9 165 975,6
педиатрические соматические 9 9 9,5 16,5 15,7 15,5 1634,35 1634,4 1684,2 1,1838 923 1002 1023 -11 313 817,5 -10 972 074,0 -10 337 683,6
психиатрические 79,5 79,5 74,6 0 30,2 23,7 1390,68 1390,7 1684,2 1,0073 0 293 388 0,0 20 088 210,1 33 261 808,6
ревматологические 20,4 20,4 15,6 15,3 14,5 12,5 1684,75 1684,7 1684,2 1,2203 530 564 687 4 553 868,9 5 606 161,4 3 586 862,9
ортопедические 20 20 15,6 16 16,8 14 1722,57 1722,6 1710,4 1,2477 680 875 1105 4 685 403,0 4 823 208,9 3 023 987,9
урологические 9,5 9,5 9,5 12,7 13,2 11,7 1751,98 1752 1705,3 1,269 1174 1063 955 -6 581 843,7 -6 890 718,0 -3 582 796,3
хирургические 8,3 8,3 8,9 10,7 9 10,2 1931,18 1931,2 1690,5 1,3988 1191 1133 1120 -5 520 094,3 -1 531 621,5 -2 461 323,2
нейрохирургические 8,8 8,8 9,4 14,1 12,7 10,8 1889,21 1889,2 1699,2 1,3684 1896 1254 1452 -18 984 324,0 -9 239 385,3 -3 454 097,7
кардиохирургиче-ские 13,6 12,4 11,4 13,4 13,1 13,9 3897,43 3897,4 1683,39 2,823 493 546 534 384 287,0 -1 489 599,2 -2 247 325,4
сосудистой хирургии 14,1 13,55 13,1 15,9 15,6 13,9 2408,73 2408,7 1886,6 1,7447 517 671 791 -2 241 566,8 -3 313 332,4 -1 193 822,5
эндокринологические 16,4 16,4 13,5 16 14,4 12,3 1836,75 1836,8 1651,5 1,3304 419 450 697 307 839,3 1 653 075,2 1 381 296,4
ИТОГО -63 832 376,8 -27 530 675,1 13 081 608,6
Заключение
Клиника медуниверситета располагает достаточными внутренними резервами для улучшения финансового положения. Прежде всего, речь должна идти об ускорении темпов реструктуризации службы, поскольку нынешнее соотношение в объемах финансирования больничной и внебольничной медицинской помощи не удовлетворяет требованиям структурной перестройки в отрасли.
Кроме того, необходимо повысить эффективность деятельности круглосуточной стационарной помощи, т.к. нерациональное использование коечного фонда приводит к нецелесообразному расходованию финансовых средств. Дальнейшее ускорение этих процессов зависит от изменения нормативной базы в области финансирования стационарной помощи и более решительного внедрения стационарозамещающих форм.
1. Российская Федерация. Постановление Пр; от 04.10.2010 N 782 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год»
2. Российская Федерация. Постановление Правительства РФ от 21.10.2011 N 856 (ред. от 04.09.2012) «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год»
3. Российская Федерация. Постановление Правительства РФ от 22.10.2012 N 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»
4. Российская Федерация. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 17 декабря 2010 г. N 20-2/10/2-12028 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2011 год»
ПОСТУПИЛА: 16.12.2014
Федерация. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 22 декабря 2011 г. N 20-2/10/1-8234 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2012 год «
6. Российская Федерация. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2012 г. N 11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»
7. БобровскийИ. Н.Анализ деятельности учреждений здравоохранения и здоровья населения: учебно-методическое пособие. - Ставрополь: изд-во: СГМА. - 2006. - С. 46
8. Статистические формы №30 «СВЕДЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ за 2011-2013 год» РостГМУ
9. Статистические формы №14 «СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТАЦИОНАРА за 2011-2013 год» РостГМУ
ЛИТЕРАТУРА
авительства РФ 5. Российская
