CC BY
53
ВЫЯВЛЕНИЕ РЕцИдИВОВ РАКА ЛЕГКОГО
при использовании комплекса методов лучевой
диагностики
И.Г. ФРОЛОВА1,С.А. величко1, о.в. черемисина1, в.ю. усов2, п.и. лукьяненок2, в.м. гуляев2
НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск1, НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск2
Актуальность. Неуклонный рост уровня заболеваемости злокачественными новообразованиями бронхо-легочной системы, увеличение смертности и выраженная склонность к метастазированию сочетаются с трудностями своевременной диагностики как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания. Единственным радикальным методом лечения немелкоклеточного рака легкого остается хирургическое вмешательство, позволяющее обеспечить 5-летнюю выживаемость у 25-30 % больных. В первые два года после радикальных операций прогрессирование заболевания развивается в 25-38,5 % случаев в виде местных рецидивов и/или лим-фо- и гематогенных метастазов, что сводит на нет все усилия хирургов. Примерно у каждого пятого больного из этой группы рецидив возникает непосредственно в культе оперированного бронха. При своевременной диагностике удается выполнить повторное оперативное вмешательство или применить другие методы специального лечения, что позволяет увеличить продолжительность жизни данной категории пациентов. Однако в настоящее время отсутствует полноценный алгоритм диагностических исследований у больных, прооперированных по поводу рака легкого с целью выявления рецидивов заболевания в культе бронха и паренхиме легкого на этапах динамического наблюдения. Трудности в решении этой проблемы обусловлены целом рядом причин - отсутствием комплексирования и последовательности в применении лучевых методов исследования и прочих диагностических мероприятий, использованием комбинированных методов лечения со значительным вкладом лучевой терапии в различных модификациях, которые неизбежно приводят к постлучевым изменениям, а также наличием у больных раком легкого сопут-
ствующей бронхо-легочной патологии, которая имеет существенное значение в формировании конечной диагностической картины.
Целью исследования явилось изучение возможности различных методов лучевой визуализации и их комплексного применения в диагностике рецидивов рака легкого.
Материал и методы. За период с 1999 по 2003 г. обследовано 125 больных, прооперированных в НИИ онкологии по поводу рака легкого. Среди пациентов - 98 (78 %) мужчин и 27 (22 %) женщин. Средний возраст больных к моменту выполнения оперативного вмешательства - 56,8 ± 1,1 года. Центральный и периферический рак отмечены в 76 (70 %) и 49 (30 %) наблюдениях соответственно. У 76 пациентов (70 %) выявлен плоскоклеточный рак с разной степенью дифференцировки, аденокарцинома - у 47 (28,3 %), мелкоклеточный рак - у 2 (1,7%). Доля больных с III стадией заболевания составила 75,1 %, I и II стадии были выявлены у 24,9 % пациентов. При стадировании по классификации ВОЗ Т1 выявлена у 8 (6 %) пациентов, Т2 - у 48 (39 %), Т3 - у 65 (55 %), категория N N - у 14 (11 %), N - у 79 (63,4 %), N - у 32 (25,6 %). Пульмонэктомия выполнена 60 (75 %) пациентам, лобэктомия - 55 (22,5 %), краевая и атипичная резекции - 10 (12,5 %) больным.
Результаты. При комплексном обследовании у 15 оперированных больных выявлено прогрессирование опухолевого процесса в виде рецидива в культе бронха, метастатического поражения паренхимы оставшейся доли, метастазов в лимфатические узлы средостения. Наряду с клинико-лабораторными исследованиями больным выполнялись фибробронхоскопия (ФБС) с забором материала из культи бронха на комплексное морфологическое исследование, стандартное рентгенологическое исследование,
компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ). Компьютерная томография выполнена на томографе третьего поколения «Somatom DRH» (Siemens), время томографирования 4-7 сек, толщина слоя 2-8 мм. Анализ изображений осуществлялся в режимах средостенного, легочного и костного окон. Магнитно-резонансная томография выполнена на томографе «Magnetom Open» (Siemens) с напряженностью магнитного поля 0,2 Т в режиме Т1. Как и при КТ, основной проекцией являлась аксиальная. При необходимости аксиальная проекция дополнялась фронтальной и сагиттальной. При использовании рентгенологического метода исследования в 3 случаях были выявлены местные рецидивы в легочной паренхиме у больных, которым была выполнена атипичная или клиновидная резекция периферической опухоли. Рецидивный узел хорошо дифференцировался на фоне воздушной лёгочной ткани, как дополнительное теневое образование в проекции ложа опухоли. Компьютерная томография во всех случаях подтвердила рецидив опухоли в виде объемного образования округлой, овальной или неправильной формы с четкими или спикулообразными контурами и бугристой поверхностью, с показателями плотности до 40-60 HU, расположенного или в проекции металлических скрепок, или рядом. При выполнении трансторакальной пункции была подтверждена тождественность первичного процесса и рецидива. ФБС, выполненная на этапах диспансерного наблюдения, позволила выявить рецидивы в культе бронха у 5 больных после лобэктомии или пневмонэктомии при центральной локализации опухолевого процесса. Рецидивы были представлены крупнобугристыми образованиями в случаях экзофитного роста первичной опухоли и плотной инфильтрированной тканью при перибронхи-альном характере роста первичного процесса. Все случаи рецидивов были подтверждены при морфологическом исследовании. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки рецидив рака лёгкого в культе бронха и прилежащей лёгочной ткани визуализировался в виде дополнительного, объёмного образования с бугристой поверхностью в корне легкого на фоне сниженной пневматизации у 2 больных после лобэктомии. Изменения в культе у больных,
перенесших пневмонэктомию, при рентгенологическом исследовании выявить не удалось, так же как и оценить наличие увеличенных метастатических лимфатических узлов корня лёгкого и средостения вследствие интенсивного тотального затемнения гемиторакса на стороне операции. Только благодаря высокому пространственному разрешению компьютерной томографии во всех случаях были выявлены рецидивы в культе бронха после выполнения пневмонэк-томии. КТ также использовали для диагностики пораженных метастазами лимфатических узлов корня и средостения. При этом увеличенные лимфатические узлы дифференцировались в виде единичных, объемных образований от 10 до 40 мм в диаметре или конгломератов, в зонах их анатомического расположения. Денситоме-трические показатели варьировали от +40 до +60 Ни, структура однородная, контуры узлов были ровными. Нечеткость контуров лимфатических узлов свидетельствовала об инфильтрации жировой клетчатки средостения. Однако КТ без внутривенного введения контрастного препарата не могла ответить на вопрос о состоянии сосудистых структур в проекции рецидива. Выполнение МРТ позволило во всех случаях однозначно высказаться о метастатическом характере увеличенных лимфатических узлов. На МР-томограммах, взвешенных по Т1 и Т2, лимфатические узлы определялись в виде кон-гломеративных образований, дающих сигнал высокой и средней интенсивности, отличаемый от медиастинального жира. Бронхопульмональные лимфатические узлы хорошо контрастиро-вались на фоне легочной ткани, быстротекущей крови в сосудах и воздуха в бронхах, не имеющих резонансного сигнала.
Выводы. Ддиагностика рецидивов рака легкого должна носить комплексный характер. ФБС выявляет рецидивы в культе бронха у больных с центральной формой рака долевых, сегментарных или главных бронхов. Стандартная рентгенография позволяет визуализировать рецидивы периферического рака легкого или метастазы в легочной паренхиме после лобэкто-мий или клиновидных резекций. Обнаружение рецидивов и метастазов небольших размеров, метастатически увеличенных лимфатических узлов у больных, перенесших пневмонэкто-мию, возможно только при выполнении КТ или
МРТ органов грудной клетки. Возникновение рецидивов и метастазов зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки опухоли и вида лечения. Соответственно, это требует строгого соблюдения принципов контрольного обследования данной категории больных на эта-
пах динамического наблюдения независимо от времени, прошедшего после окончания специального лечения. Необходимо также проводить забор материала из любого «подозрительного» участка в культе бронха на морфологическое исследование.
компьютерная томография в диагностике опухолей околоносовых пазух, полости носа и верхней
челюсти
и.г. Фролова, е.л. чойнзонов, в.а. новиков, с.а. величко, н.г. трухачева, в.и. штин
НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск
Актуальность. Злокачественные новообразования полости носа и придаточных пазух составляют 1-2 % злокачественных опухолей человека. Последние статистические данные свидетельствуют о возрастании удельного веса опухолей этой локализации. Они относятся к числу чрезвычайно тяжело протекающих заболеваний, характеризующихся длительным бессимптомным течением и значительными трудностями в диагностике. Вследствие того, что полость носа и околоносовые пазухи находятся в сложных анатомических взаимоотношениях, злокачественные опухоли быстро распространяются на соседние структуры, инфильтрируя несколько областей, и достаточно сложно установить исходное место, где возникла опухоль. Лечение опухолей полости носа и придаточных пазух является одной из самых сложных задач современной онкологии. Несмотря на успехи ранней диагностики, 60-90 % больных госпитализируются в специализированные учреждения с местно-распространенными процессами III-IV стадии. Развитие опухолей околоносовых пазух с поражением смежных областей (орбиты, мягких тканей лица, крылонебной и подвисочной ямок, полости черепа) ухудшает прогноз, снижает эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий. Для реабилитации этих больных необходимы реконструктивные вмешательства и адекватное протезирование. При эндопротезировании для более точной оценки распространенности опухолевого про-
цесса применение лучевых методов исследования позволяет заранее спланировать и наиболее эффективно выполнить комплекс мероприятий, направленных на излечение больных, ранее считавшихся некурабельными.
Целью исследования явилась оценка возможностей спиральной компьютерной томографии (СКТ) в диагностике и оценке распространенности опухолей придаточных пазух носа, полости носа и верхней челюсти для последующего индивидуального эндопротезирования.
Материал и методы. Шаблоном для изготовления и моделирования индивидуальных имплантатов из никелида титана служит пластмассовая модель черепа пациента, получаемая на основании данных спиральной компьютерной томографии. Результаты обследования пересылаются через интернет в Институт проблем лазерных и информационных технологий РАН (г. Шатура, Московская область), где для изготовления пластмассовой модели черепа пациента применяется метод лазерной стереолитографии на установке ЛС-250/3. Методика позволяет изготавливать эндопротезы в зависимости от анатомических особенностей пациента и распространенности опухолевого процесса. Это способствует увеличению точности выполнения операции, повышает функциональность и улучшает процесс адаптации протеза с окружающими тканями.
Обследовано 35 больных (25 мужчин и 10 женщин, средний возраст -45,3 ± 2,3 года). СКТ
