CC BY
80
УДК 616.127-005.8-072.7
ВЫЯВЛЕНИЕ ПРЕДИКТОРОВ ВЫСОКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
И.В. ПРАКОПЧИК*
В статье представлены данные, позволяющие прогнозировать риск развития хронической сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда. Показано, что выявление признаков ишемии миокарда при проведении пробы с физической нагрузкой в сочетании с обнаружением концентрической гипертрофии миокарда во время стационарного этапа лечения по поводу инфаркта миокарда представляет собой потенциально неблагоприятную комбинацию факторов, указывающую на высокий риск развития сердечной недостаточности. Напротив, отсутствие ишемии по результатам пробы с нагрузкой и нормальная геометрия сердца характерны для благоприятного исхода заболевания.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, неблагоприятный прогноз.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), несмотря на значительные успехи в медицине, остаётся во всём мире главной причиной смерти и инвалидности населения [3,6]. Даже при относительно благоприятной форме ИБС - стабильной стенокардии - смертность составляет около 2%, а риск нефатального инфаркта миокарда (ИМ) - около 3% в год. Почти треть больных с коронарной патологией погибают внезапно, очень часто это происходит в течение первого года после перенесённого инфаркта миокарда.
Одним из неблагоприятных последствий инфаркта миокарда является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН), и прогноз у этого контингента лиц остаётся неблагоприятным даже в наши дни [7,9,10].
В 2001 году на Европейском конгрессе кардиологов была предложена теория о едином сердечно-сосудистом континууме, под которым подразумевается непрерывное развитие сердечнососудистых заболеваний от факторов риска к основным нозологическим единицам, затем к ремоделированию сердца и сосудов, развитию ХСН и гибели больного [5]. Появление у пациента начальных признаков неспособности сердца к адекватной перфузии органов и тканей является тем моментом в течении патологического процесса, когда необходимо максимально быстро и чётко определиться с тактикой ведения больного, так как промедление на этом этапе неизбежно приведёт к дестабилизации состояния, манифестации сердечной недостаточности и ускорит наступление летального исхода [2,4].
Цель исследования — определить значение велоэргометрии (ВЭМ) и показателей ремоделирования миокарда в прогнозе развития хронической сердечной недостаточности и выборе лечения больных, перенесших инфаркт миокарда.
Материалы и методы исследования. Работа выполнена в 2006-2009 гг. на кафедре госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской академии на базе отделений неотложной кардиологии № 1 и №2 клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска. В исследование было включено 93 пациента мужского пола, средний возраст составил 52,3±5,9 года.
Диагноз «инфаркт миокарда» ставился на основании клинических данных (ангинозный приступ), изменений в лабораторных анализах (повышение активности креатинфосфокиназы или тро-понина), показателей инструментальных методов исследования (элевация сегмента 8Т, формирование патологических зубцов Q и QS, инверсия зубца Т на последовательно зарегистрированных электрокардиограммах (ЭКГ), наличие зон локального нарушения сократимости в виде гипо- и акинеза при ультразвуковом исследовании сердца).
Локализация инфаркта устанавливалась на основании электрокардиографических и эхокардиографических данных. Понятие «передний ИМ» подразумевало поражение миокарда передней, передне-перегородочной, передне-верхушечной или переднебоковой локализации. Нижний ИМ выставлялся при поражении нижней, задней или нижне-боковой стенки ЛЖ. Передний ИМ зарегистрирован у 41% больных, нижний - у 59%. На основании ЭКГ выделялись два вида ИМ: с зубцом Q (у 90% пациентов) и без зубца Q - у 10% ^-ИМ или Ко^-ИМ соответственно).
При отсутствии противопоказаний на 14-16 день нахождения в стационаре пациентам прободилась велоэргометрия по протоко-
лу, предложенному Д.М. Ароновым [1]. Использовался велоэргометр Ergoline-eBike (General Electric), программное обеспечение Cardiosoft V6.0. Нагрузка начиналась с 25 Ватт, затем увеличивалась на каждой последующей ступени на 25 ватт, максимально до 75 Вт. Продолжительность каждой ступени составляла 3 минуты.
Критериями прекращения нагрузки были: достижение частоты сердечных сокращений 120 в 1 минуту, появление болей в грудной клетке, ишемическое смещение сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более, появление сложных нарушений ритма (частая желудочковая экстрасистолия), повышение систолического артериального давления выше 230 мм рт.ст., головокружение, появление выраженной одышки, резкое утомление больного и его отказ от дальнейшего выполнения пробы.
Проба считалась положительной при смещении сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более в точке, отстоящей от точки j на 60 мсек и/или развитии типичного приступа стенокардии, отрицательной - при достижении запланированной частоты сердечных сокращений (120 в 1 мин) при отсутствии клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы.
Все пациенты подверглись повторному исследованию через 6 месяцев после выписки из стационара (эхокардиография и ВЭМ).
Статистический анализ проводился при помощи программного пакета «Statistica 6.0» (StatSoft). В первую очередь определялся характер распределения переменных. В случае нормального распределения применялся критерий Стьюдента: парный для изучения динамики внутри групп и непарный для изучения динамики между группами. Результаты были представлены в виде: среднее арифметическое значение ± стандартная ошибка среднего M±m. При распределении, отличном от нормального, использовались непараметрические критерии Уилкоксона и Манна-Уитни. Различия групп по частоте выявления признака оценивали в таблицах сопряженности 2x2 с помощью точного критерия Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.
Результаты и их обсуждение. В подавляющем большинстве случаев (85%) отмечен типичный ангинозный вариант начала болезни. У остальных больных были атипичные варианты инфаркта миокарда: астматический гастралгический, аритмический.
Среди пациентов, не имевших противопоказаний для проведения пробы с физической нагрузкой, почти в половине случаев (48%) регистрировался отрицательный результат первого велоэр-гометрического теста, ишемия была выявлена более, чем у трети больных (39%), остальные продемонстрировали сомнительный результат или не дошли до диагностических критериев (рис. 1).
Распределение больных в зависимости от структурногеометрических показателей, полученных при проведении эхо-кардиографии, представлено на рис. 2.
□ положительная проба
□ отрицательная проба
□ сомнительная проба
□ не доведена
45; 48%
36; 39%У^ | Д
1; 1% 11; 12%
Рис 1. Распределение больных по результатам проб с физической нагрузкой, проведенной на стационарном этапе
24; 26%
13; 14%
24; 26%
32; 34%
и нормальная геометрия
О эксцентрическая гипертрофия
□ концентрическое ремоделирование
□ концентрическая гипертрофия
ГОУ ВПО «Смоленская государственная академия», кафедра госпиталь -ной терапии Смоленской государственной медицинской академии, 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28
Рис.2. Распределение больных в зависимости от показателей ремоделирования миокарда на стационарном этапе.
Как следует из представленных выше данных, нормальная геометрия сердца отмечалась в четверти случаев, у остальных определялись различные типы патологического ремоделирования.
Для обеспечения высокой точности прогнозирования небла-
гоприятных последствий инфаркта миокарда нами было произведено формирование двух групп пациентов на основании учёта показателей ВЭМ и результатов ультразвукового исследования сердца. В первую группу вошли больные с нормальной геометрией сердца и отрицательным результатом стресс-теста, вторую составили лица с концентрической гипертрофией левого желудочка (самой неблагоприятной в прогностическом плане), имевшие признаки ишемии при нагрузке (положительная ВЭМ-проба).
Таблица 1
Структурно-геометрические показатели сердца, полученные при первой эхокардиографии
Исследуемый показатель Группа обследованных
Нормальная геометрия и отрицательная ВЭМ-проба (п=14) Концентрическая гипертрофия и положительная ВЭМ-проба (п=17)
Левое предсердие, см 4,06±0,40 4,54±0,34*
Конечно-систолический размер, см 5,29±0,40 5,04±0,43
Конечно-диастолический размер, см 3,92±0,41 3,52±0,53
Передне-задний размер, см 2,68±0,43 2,86±0,34
Толщина межжелудочковой перегородки, см 1,05±0,17 1,57±0,15*
Толщина задней стенки левого желудочка, см 0,91±0,21 1,54±0,18*
Фракция выброса, % 49,43±3,69 49,88±4,48
Индекс массы миокарда левого желудочка 110,72±14,88 169,08±15,83*
Относительная толщина стенки левого желудочка 0,40±0,04 0,62±0,10*
Конечный систолический объем, мл 67,80±16,01 53.39±17.11*
Примечание: данные в таблице представлены как среднее арифметическое значение ± стандартная ошибка среднего. * - р<0,05 при сравнении показателей между группами.
Нами был проведен сравнительный анализ результатов эхо-кардиографии среди пациентов обеих групп. Продемонстрированные в таблице 1 различия обусловлены особенностями формирования групп на основании учета величины индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и относительной толщины стенки левого желудочка (ОТС). Помимо этого, обнаруживается значимая разница в отношении размера левого предсердия, что, наряду с другими маркерами, указывает на потенциально неблагоприятный исход заболевания во второй группе, так как увеличенный размер левого предсердия является самостоятельным предиктором плохого прогноза после перенесенного инфаркта миокарда [8].
При анализе результатов пробы с физической нагрузкой, проведенной в стационаре (табл. 2), нами была выявлена статистически достоверная разница по таким параметрам, как мощность нагрузки и максимальное систолическое артериальное давление (пациенты первой группы выполнили больший объем работы при менее выраженном подъеме АД). Из вышесказанного следует, что эти больные продемонстрировали более высокий уровень компенсации уже в раннем постинфарктном периоде.
Для уточнения прогностической значимости выявленных различий было проведено динамическое наблюдение и повторное обследование пациентов указанных групп в течение полугода со сравнительным анализом параметров толерантности к физической нагрузке, а также структурно-геометрических показателей.
Таблица 2
Показатели велоэргометрии, выполненной в стационаре
Исследуемый показатель Группа обследованных
Нормальная геометрия и отрицательная ВЭМ-проба (п=14) Концентрическая гипертрофия и положительная ВЭМ-проба (п=17)
Мощность нагрузки, Вт 73,21±6,68 58,82±17,55*
ЧСС, уд/мин 104,07±7,90 103,00±12,62
АП систолическое, мм рт.ст. 141,07±7,64 149,71±15,56*
Двойное произведение 143,93±14,30 147,76±26,35
Примечание: данные в таблице представлены как среднее арифметическое значение ± стандартная ошибка среднего. * - р<0,05 при сравнении показателей между группами.
Обозначенная ранее тенденция в различиях, связанная с особенностями формирования групп, сохраняется и через 6 месяцев.
При сравнении данных, полученных во время повторной
велоэргометрии (табл. 4), было выяснено, что после выписки из стационара прирост таких показателей, как максимальная достигнутая частота сердечных сокращений, двойное произведение и величина максимальной нагрузки оказался более выраженным в группе с исходно нормальной геометрией и отрицательным стресс-тестом, чем у пациентов с концентрической гипертрофией в сочетании с положительной нагрузочной пробой. Полученные результаты свидетельствуют о хорошей степени компенсации у лиц первой группы и о неудовлетворительной адаптации и даже начальных признаках декомпенсации у пациентов с исходно обозначенными неблагоприятными структурными и функциональными показателями сердечно-сосудистой системы.
Таблица 3
Структурно-геометрические показатели сердца, полученные при исследовании, проведённом через 6 месяцев
Исследуемый показатель Группа обследованных
Нормальная геометрия и отрицательная ВЭМ-проба (п=14) Концентрическая гипертрофия и положительная ВЭМ-проба (п=17)
Левое предсердие, см 3,91±0,34 4,36±0,33
Конечно-систолический размер, см 5,24±0,30 5,16±0,52
Конечно-диастолический размер, см 3,72±0,27 3,75±0,40
Передне-задний размер, см 3,04±0,20 3,12±0,38
Толщина межжелудочковой перегородки, см 1,20±0,10 1,48±0,17*
Толщина задней стенки левого желудочка , см 1,09±0,12 1,39±0,21*
Фракция выброса, % 54,50±5,49 51,00±5,40
Индекс массы миокарда левого желудочка 123,50±15,54 155,61±22,87*
Относительная толщина, стенки левого желудочка 0,44±0,05 0,56±0,10*
Конечный систолический объем, мл 59,38±10,51 61,13±15,67
Примечание: данные в таблице представлены как среднее арифметическое значение ± стандартная ошибка среднего. * - р<0,05 при сравнении показателей между группами.
Таблица 4
Данные велоэргометрии через 6 месяцев
Исследуемый показатель Группа обследованных
Нормальная геометрия и отрицательная ВЭМ-проба (п=14) Концентрическая гипертрофия и положительная ВЭМ-проба (п=17)
119,64±17,48 109,38±23,94
ЧСС, уд/мин 144,50±10,07 128,69±13,47*
АД систолическое, мм рт.ст. 181,43±17,37 183,13±21,36
Двойное произведение 256,57±35,92 212,13±69,27*
Максимальная нагрузка, МБТ8 6,65±0,92 5,34±0,98*
Примечание: данные в таблице представлены как среднее арифметическое значение ± стандартная ошибка среднего. * - р<0,05 при сравнении показателей между группами.
На основании представленных данных можно сделать вывод о наличии существенных различий между группами в отношении восстановления физической работоспособности после инфаркта миокарда: пациенты с нормальными показателями эхокардиографического и велоэргометрического исследований продемонстрировали на всех этапах наблюдения лучшие результаты, отражающие степень адаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузке. В то же время больные с концентрической гипертрофией и признаками ишемии по итогам стресс-теста уже на первом этапе наблюдения показали недостаточный уровень компенсаторно-приспособительных реакций для нормальной жизнедеятельности, что подтвердили и результаты повторного исследования через полгода.
Таким образом, раннее выявление предикторов высокого риска развития осложнений постинфарктного периода (в первую очередь сердечной недостаточности) следует учитывать при разработке индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий после выписки их стационара. Так, если у пациента выявлены признаки неблагоприятного течения заболевания (концентрическая гипертрофия по результатам эхокардиографии и положительная нагрузочная проба), ему показано раннее направление на коронароангиографию с решением вопроса об объеме кардиохирургического вмешательства. В то же время больные с нормальной геометрией миокарда в комбинации с отрицательным результатом стресс-теста могут получать стандартную медикаментозную тера-
пию (антиагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, статины, при необходимости нитраты).
Литература
1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 302 с.
2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины // Кардиология. 2008, № 2. С. 6-16.
3. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Руководство по амбулаторнополиклинической кардиологии. М.: Гэотар-Медиа, 2007. 400с.
4. Драпкина О.М., Ашихман Я.И. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: патофизиология, диагностика, стратегии лечения // Кардиология. 2009, № 9. С. 90-95.
5. Подзолков В.И., Осадчий К.К. Сердечно-сосудистый континуум: могут ли ингибиторы АПФ разорвать «порочный круг» // Рус. мед. журн. 2008. Т. l6, № 17. С. 1102-1109.
6. Hobbs F.D.R. Prognosis of all-cause heart failure and borderline left ventricular systolic dysfunction: 5 year mortality follow-up of the Echocardiographic Heart of England Screening Study (ECHOES) // Eur. Heart J. 2007, Vol. 2. Р. 1128-1134.
7. Krumholz H.M., Normand S.-L.T. Public Reporting of 30-Day Mortality for Patients Hospitalized With Acute Myocardial Infarction and Heart Failure // Circulation. 2008, Vol. 118. Р. 1394-1397.
8. M0ller J.E., Hillis G.S. et al. Left Atrial Volume: A Powerful Predictor of Survival After Acute Myocardial Infarction // Circulation. 2003, Vol. 107. Р. 2207-2212.
9. Pardeep S. Jhund et al. Heart Failure After Acute Myocardial Infarction: A Lost Battle in the War on Heart Failure? // Circulation. 2008, Vol. 118. Р. 2019-2021.
10. Parikh N.I., D'Agostino R.B. et al. Long-Term Trends in the Incidence of Heart Failure After Myocardial Infarction // Circulation. 2008, Vol. 118. Р. 2057-2062.
REVEALING HIGH RISK PREDICTORS OF THE DEVELOPMENT OF CHRONIC HEART FAILURE AFTER MYOCARDIAL INFARCTION
I.V. PRAKOPCHIK
Smolensk State Medical Academy, Hospital Therapy Department
This article contents information about determining of risk factors of development of heart failure after myocardial infarction. It is shown, that revealing of combination of positive result of exercise test and concentric hypertrophy of myocardium during subacute stage of myocardial infarction has adverse prognostic value. On the contrary, absence of ischemia by results of test and normal geometry of myocardium are characteristic for a favorable outcome of disease.
Key words: myocardial infarction, heart failure, adverse forecast.
УДК 612.16
АНАЛИЗ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ПЕРИОДОВ ПУЛЬСОВОГО СИГНАЛА ПРИ ТИБЕТСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЯ АКТИВНОСТИ РЕГУЛЯТОРНЫХ СИСТЕМ
Л.В. АЮШЕЕВА, В.В.БОРОНОЕВ, Б.З. ГАРМАЕВ, И.В.ЛЕБЕДИНЦЕВА, И.П. ЛЕДНЕВА, Н.В. ПУПЫШЕВА*
При лабораторном использовании метода пульсовой диагностики тибетской медицины был проведен анализ диагностической значимости временных параметров пульсового сигнала лучевой артерии для определения состояния регуляторных систем организма. Показано, что нарушение активности регуляторных систем сопровождается изменением частоты сердечных сокращений, периодов быстрого и медленного кровенаполнения, периода медленного изгнания. Полученные результаты указывают на возможность использования временных параметров при определении нарушений активности регуляторных систем организма на основе соединения знаний тибетской пульсодиагностики и современных компьютерных методов получения и обработки информации пульсового сигнала.
Ключевые слова: тибетская медицина, пульсовая волна, регуляторные системы, временной анализ.
В последние годы в связи с развитием информационных технологий существенно возрос интерес к возможностям объективизации пульсовой диагностики, известной с давних времен в восточной медицине. Возможности пульсовой диагностики обусловлены тем, что сигнал периферического пульса, в частности
лучевой артерии, содержит информацию о многих физиологических процессах, протекающих в организме [1].
Существенная диагностическая значимость характеристик пульсового сигнала лучевой артерии, подтвержденная многовековым опытом восточной медицины, создает предпосылки для выявления информативных признаков этого сигнала для оценки состояния организма по традиции тибетской медицины. В тибетской медицине, выделяют три основные регулирующие системы организма (рлунг, мкхрис и бад-кан), отвечающие за здоровье человека [2]. Находясь в динамическом равновесии они поддерживают здоровье человека, в неравновесном состоянии, т. е. при нарушении деятельности какой-либо регулирующей системы являются причиной функциональных отклонений деятельности внутренних органов и организма в целом. При этом диагностику состояния регуляторных систем тибетские врачи проводят в первую очередь путем пальпации лучевой артерии пациента.
Одним из эффективных современных методов анализа пульсовой волны считается временной анализ, тесно связанный с физиологическим истолкованием генеза элементов кривой. Изменения во времени отдельных компонент сигнала отражают влияние нервных и гуморальных регуляторных воздействий на сократительную активность сердечно-сосудистой системы. Временные параметры пульсового сигнала несут важную информацию, поддающуюся интерпретации с точки зрения диагностики заболеваний. Несмотря на трудности определения временных интервалов, приводящие к неизбежным неточностям, они отличаются относительной стабильностью в пределах одного и того же исследования [3]. Изучение временных параметров пульсового сигнала при функциональных нарушениях, диагностируемых по традиции тибетской медицины, может позволить получить большую информацию о состоянии регуляторных систем и расширить возможности метода временного анализа для оценки состояния организма.
Цель исследования — изучение диагностической значимости временных параметров пульсового сигнала лучевой артерии применительно к задаче определения состояния регуляторных систем организма, диагностируемого по традиции тибетской медицины.
Материалы и методы исследования. В исследовании участвовали 49 человек обоих полов в возрасте от 18 до 35 лет. Для каждого испытуемого дипломированный тибетский врач оценивал состояние регулирующих систем организма в трех традиционных точках пальпации одновременно на обеих руках. После этого регистрировались пульсовые сигналы лучевой артерии с помощью автоматизированного пульсодиагностичего комплекса (АПДК) [4], созданного в лаборатории пульсовой диагностики Отдела физических проблем Бурятского научного центра СО РАН.
В результате эксперимента пульсовые сигналы обследуемых людей были разделены на 4 группы. В первую группу были включены пульсовые волны, зарегистрированные в тех точках пальпации, в которых врач-эксперт определил повышенную активность 1 регулирующей системы (тиб. рлунг), во вторую - 2 регулирующей системы (тиб. мкхрис), в третью - чрезмерную активность 3 регулирующей системы (тиб. бад-кан). В четвертую группу вошли пульсовые волны в точках, в которых тибетский врач определил баланс состояния систем регуляции, их значения считали нормой.
На рисунке схематически представлена форма пульсового сигнала лучевой артерии, где выделяются следующие периоды: ас - продолжительность подъема анакроты, на которой дополнительно определяется точка Ь, являющаяся границей между фазами быстрого и медленного кровенаполнения; са - время падения катакроты - период преобладания оттока крови над притоком. В начале катакроты могут иметь место поздняя систолическая волна і, за которой следует инцинзура е, и дикротическая волна/.
* Лаборатория пульсовой диагностики Отдела физических проблем Бурятского научного центра СО РАН, г. Улан-Удэ, ул. Сахьяновой, 6
Рис І. Основные фазы пульсового сигнала
