CC BY
88
УДК 616.12-008.46-07-055: 616.12-008.331.1-009.72: 616.12-007.61 Т11
ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Дадашова Гюльназ Махировна * НИИ кардиологии им. Дж. Абдуллаева, Баку, Азербайджан
Реферат
Цель. Определить тендерные различия факторов риска и ремоделирования левого желудочка у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, страдающих артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.
Методы. В исследование включены 112 пациентов в возрасте от 45 до 60 лет с постинфарктным кардиосклерозом, имевших функциональный класс сердечной недостаточности I-Ш . Выделено две группы: первая — 60 мужчин (средний возраст 54,8±3,3 года), вторая — 52 женщины (средний возраст 55,8±3,1 года). Для оценки кардиаль-ной гемодинамики всем пациентам проводили эхокардиографическое исследование (В- и М-режимы). При этом на базе таких показателей, как индекс относительной толщины стенок левого желудка и индекс массы миокарда левого желудочка, идентифицировали модели архитектоники левого желудочка.
Результаты. Ведущими причинами хронической сердечной недостаточности у женщин оказались артериальная гипертензия (50% случаев) и ишемическая болезнь сердца (23,1%, при этом в 78,8% случаев — при отсутствии в анамнезе инфаркта миокарда). У мужчин основной причиной хронической сердечной недостаточности была ишемическая болезнь сердца (78,3% случаев, из них в 80,9% случаев — после инфаркта миокарда). У женщин хроническая сердечная недостаточность гораздо чаще развивалась по типу диастолической дисфункции (78,8 против 65% в группе мужчин, p <0,05), а фракция выброса левого желудочка оставалась неизменной. В группе женщин чаще встречались прогностически неблагоприятные типы ремоделирования — эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (67,3 против 53,3% у мужчин, p <0,05) и концентрическая гипертрофия левого желудочка (21 против 18,3% у мужчин, p >0,05).
Вывод. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью существует ряд гендерных особенностей: преобладание артериальной гипертензии у женщин и ишемической болезни сердца у мужчин; при этом у женщин с хронической сердечной недостаточностью чаще присутствуют диастолическая дисфункция и прогностически неблагоприятные типы ремоделирования (эксцентрическая и концентическая гипертрофия левого желудочка).
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, ремоделирование, диа-столическая дисфункция, заболевания в зависимости от пола.
GENDER DIFFERENCES OF LEFT VENTRICULAR REMODELING IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE G.M. Dadashova. Scientific-Research Institute of Cardiology named after J. Abdullayev, Baku, Azerbaijan. Aim. To determine the gender differences in risk factors of left ventricular remodeling in patients with chronic heart failure associated with arterial hypertension and coronary heart disease. Methods. The study included 112 patients aged 45 to 60 years with myocardial scaring after myocardial infarction and functional class I-Ш of heart failure by NYHA. Patients were distributed to 2 groups: 1st included 60 males (mean age 54.8±3.3 years), 2nd — 52 females (mean age 55.8±3.1 years). To assess the cardiac function, all patients underwent echocardiography (B- and M-modes). Models of left ventricle architectonics were identified according to such parameters as left ventricle wall relative thickness index and left ventricular mass index. Results. Leading causes for heart failure in female patients were hypertension (50% of cases) and ischemic heart disease (23.1% of cases, 79.5% of ischemic heart disease cases were not associated). In males, ischemic heart disease was the leading reason for chronic heart failure (78.3% of cases, among them 80.9% with a history of survived myocardial infarction). In females, chronic heart failure was more often associated with isolated diastolic dysfunction (78.8% of cases versus 65% in males, p <0.05), and left ventricle ejection fraction was stable. Unfavorable types of left ventricle remodeling in terms of prognosis were more common among females, including eccentric left ventricle hypertrophy (67.3% of cases versus 53.3% in males, p <0.05) and concentric left ventricle hypertrophy (21% of cases versus 18.3% in males, p >0.05). Conclusion. There are gender differences in patients with chronic heart failure: prevalence of hypertension in women, and coronary heart disease in men; higher rate of isolated diastolic dysfunction prognostically unfavorable types of left ventricle remodeling (eccentric and concentric left ventricle hypertrophy) in females.
Keywords: chronic heart failure, arterial hypertension, remodeling, diastolic dysfunction, gender differences.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — одна из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения. Распространённость ХСН в мире ежегодно нарастает, вероятность возникновения ХСН на протяжении жизни существует у каждого пятого человека [14, 15]. Результаты эпидемиологических исследований в США показали, что число больных с клинически выраженной ХСН составляет не менее 2,5%
Адрес для переписки: gulnazdadashova@mail.ru 362
взрослого населения, или 5 млн человек, причём ежегодно регистрируют до 400 тыс. новых случаев заболевания. Серьёзность ситуации усугубляется крайне неблагоприятным прогнозом: в США за последние 30 лет смертность от ХСН увеличилась в 4 раза. Пятилетняя смертность составляет 62% среди мужчин и 43% среди женщин. Уровень выживаемости при ХСН сравним с аналогичным показателем при ряде онкологических заболеваний [13].
Согласно данным литературы, основной
Таблица 1
Исходная характеристика пациентов с хронической сердечной недостаточностью (М±т)
Параметры Первая группа (мужчины) Вторая группа (женщины)
Число больных 60 52
Средний возраст, годы 54,8±3,3 55,8±3,1
Пациенты с ИБС, % 78,3* 23,1
Пациенты с АГ, % 35* 50
ШОКС, баллы 5,26±1,46 5,37±1,45
ФК I, % больных 9 (15) 25 (48,0)
ФК II, % больных 23 (38,3) 20 (38,5)
ФК Ш, % больных 28 (46,7) 7 (13,5)
САД, мм рт.ст. 128,74±7,58 130,1±7,43
ДАД, мм рт.ст. 79,71±6,34 80,11±5,3
ЧСС, в минуту 71,72±7,2 75,43±7,3
ТШХ, м 183,8±89,4 197,1±88,1
Примечание: ИБС — ишемическая болезнь сердца; АГ — артериальная гипертензия; ШОКС — шкала оценки клинического состояния; ФК — функциональный класс недостаточности кровообращения; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ТШХ — тест 6-минутной ходьбы; ^достоверность различий между исследуемыми группами при р <0,05.
причиной ХСН в настоящее время является ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности перенесённый инфаркт миокарда, либо её сочетание с артериальной гипер-тензией (АГ) [1, 2]. В последние годы были представлены данные, демонстрирующие тендерные различия в исходах при сердечно-сосудистых заболеваниях [8]. По данным эпидемиологических исследований, число регистрируемых случаев ИБС в России продолжает расти как у мужчин, так и у женщин [4, 7]. В исследовании Coronary Artery Surgery Study было показано, что у женщин с ИБС риск формирования ХСН по сравнению с мужчинами больше в 2,7 раза. Хотя распространённость инфаркта миокарда у женщин ниже, чем у мужчин, в постинфарктном периоде ХСН развивается у них достоверно чаще (46 против 22%) [12].
Гендерные особенности ХСН касаются различий в эпидемиологии, факторах риска, особенностях патогенеза и клинической картины, дифференцированных подходах к терапии [9, 10]. К сожалению, в большинстве клинических исследований, посвящённых ХСН, женщины составляли незначительную часть выборки. Кроме того, в этих исследованиях у женщин ишемичес-кая этиология ХСН встречалась реже [16].
Цель работы — оценка тендерных особенностей факторов риска и ремоделирования сердца у больных c ХСН, страдающих ИБС и АГ.
На базе Научно-исследовательского института кардиологии им. Дж. Абдуллаева (Баку, Азербайджан) обследованы 112 паци-
ентов обоего пола в возрасте от 45 до 60 лет через 6 мес после перенесённого инфаркта миокарда, осложнившегося развитием ХСН. Пациенты были разделены на две группы: первая — 60 мужчин (средний возраст 54,8±3,3 года), вторая — 52 женщины (средний возраст 55,8±3,1 года). Все включённые в исследование женщины находились в состоянии менопаузы. Характеристика пациентов представлена в табл. 1
Критериями включения в исследование считали верифицированный в стационарных условиях диагноз ИБС, перенесённый инфаркт миокарда, ХСН I-III функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов.
В исследование не включали больных с сопутствующими острыми воспалительными заболеваниями, хроническими заболеваниями в стадии обострения, острой и хронической почечной недостаточностью, хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, острым инфарктом миокарда, тяжёлыми эндокринными заболеваниями.
Исследование клинического состояния больных проводили с использованием общепринятых методик. Толерантность к физической нагрузке определяли на основании данных теста 6-минутной ходьбы, проводившегося по стандартизированной методике. Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппарате трансторакальной доп-плеровской эхокардиографии «Vivid 3» (GE, США). Определяли следующие показатели:
- максимальная скорость трансмитраль-
Таблица 2
Лекарственные препараты, входящие в состав комплексной терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью
ного кровотока в период раннего диастоли-ческого наполнения (пик E);
- максимальная скорость трансмитрального кровотока в период позднего диастоли-ческого наполнения (пик А);
- их соотношение (Е/А);
- систолическая функция (фракция выброса) левого желудочка (ЛЖ).
При этом на базе таких показателей, как индекс относительной толщины стенок ЛЖ и индекс массы миокарда ЛЖ, идентифицировали модели архитектоники ЛЖ. Определяли следующие типы ремо-делирования ЛЖ: нормальная геометрия ЛЖ; концентрическое ремоделирование ЛЖ, концентрическая гипертрофия ЛЖ, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ.
Группы были сопоставимы по тяжести заболевания, клиническим параметрам, а также по дозам базисной терапии ХСН. Все больные получали одинаковую базисную терапию ХСН (диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ингибиторы альдостерона) в индивидуально подобранных дозах. Лекарственные препараты, входящие в состав стандартной комбинированной терапии пациентов с ХСН, осложнившей течение ИБС, представлены в табл. 2.
Статистический анализ полученного цифрового материала проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Statictica 6.0». При создании базы данных использовали редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Полученные данные представлены в виде M±m, где М — средняя арифметическая величина, m — стандартная ошибка средней арифметической. Для оценки достоверности различий между группами вычисляли t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости нулевой статистической 364
гипотезы (р) принимали равным 0,05. При р <0,05 принимали альтернативную гипотезу, различия считали статистически значимыми.
У мужчин основной причиной ХСН оказалась ИБС — 47 (78,3%) человек. При этом у 38 (80,9%) мужчин с ИБС ХСН возникала после инфаркта миокарда. Частота дилата-ционной кардиомиопатии составила 8,3% (5 человек), сахарного диабета — 1,67% (1), АГ — 8,3% (5 пациентов), клапанных пороков — 1,67% (1), других заболеваний — 1,67% (1 человек). У женщин выявлена другая картина. Основной причиной развития ХСН в женской популяции была АГ — 26 (50%) случаев. ИБС установлена у 12 (23,1%) женщин (при этом у 41 пациентки, 78,8%, ХСН развивалась при отсутствии в анамнезе инфаркта миокарда), сахарный диабет — у 8 (15,4%), пороки клапанов сердца — у 4 (7,7%), дилатационная кардиомиопатия — у 2 (3,8%) человек.
По данным эпидемиологических исследований [7], основанных на измерении артериального давления, распространённость АГ составляет 38,2% среди мужчин и 37,7% среди женщин. В нашем исследовании разница в частоте выявления АГ между мужчинами и женщинами оказалась более существенной (р <0,001). Это могло быть связано с более низкой информированностью мужчин о наличии АГ в сравнении с женщинами [8].
Распространённость ожирения среди женщин (28,8%, 15 человек) также была существенно большей в сравнении с мужчинами (11,6%, 7 человек; р <0,001). Вероятно, что существенно большая частота ожирения среди женщин объясняет большую частоту сахарного диабета в сравнении с мужчинами, что также подтверждается результатами программы «БОЛЕРО» [3]. В данном исследовании на 1670 больных с АГ было показано, что сахарный диабет в 1,6 раза чаще развивается среди женщин в сравнении с мужчинами, и это сочетается с более частым выявлением ожирения. В исследовании В.Н. Лариной и соавт. [4] также была выявлена большая частота выявления АГ и сахарного диабета среди женщин, уже имеющих проявления ХСН, что подчёркивает большую значимость данных состояний для развития ХСН в женской популяции.
По основным показателям, характеризующим систолическую функцию ЛЖ, достоверных различий между больными двух групп установлено не было. По данным на-
Препараты Количество больных (из 112), абс. (%)
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента 108 (96,4)
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II 4 (3,6)
р-Адреноблокаторы 99 (88,4)
Диуретики 101 (90,2)
Сердечные гликозиды 68 (60,7)
Нитраты 49 (43,8)
Рис. 1. Частота выявления диастолической дисфункции у больных с хронической сердечной недостаточностью; ^достоверность различий между исследуемыми группами р <0,05.
Рис. 2. Частота выявления различных типов ремоделирования у мужчин и женщин (%). КГЛЖ — концентрическая гипертрофия левого желудочка (ЛЖ); ЭГЛЖ — эксцентрическая гипертрофия ЛЖ; КРЛЖ — концентрическое ремоделирование ЛЖ; НГЛЖ — нормальная геометрия ЛЖ.
шего исследования, у женщин гораздо чаще, чем у мужчин, сердечная недостаточность развивалась по типу диастолической дисфункции, а фракция выброса ЛЖ оставалась неизменной. Эти данные согласуются с данными других авторов [5]. Так, диасто-лическая дисфункция в группе мужчин выявлена в 39 (65%) случаях против 41 (78,8%) случая у женщин, р <0,05 (рис. 1).
При изучении распространённости разных стадий диастолической дисфункции выявлено, что рестриктивный тип диасто-лического расслабления ЛЖ был определён у 3 (5%) мужчин и 4 (7,7%) женщин, различия не были статистически значимыми. Нарушение диастолического наполнения отмечено у 33 (55%) мужчин и 36 (69,2%) женщин (р <0,05), кроме того, у 5 (9,6%) пациенток тип нарушения диастолического расслабления определить не удалось. Тендерные различия также выявлены по распространённости псевдонормального типа
диастолической дисфункции, частота которого у мужчин и женщин составила 40% (24 пациента) против 21,1% (11 пациенток) соответственно (р <0,05). Частота выявления гипертрофии ЛЖ была достоверно выше у женщин с ХСН: 65,4% (34 больных) против 48,3% (29 больных) в группе мужчин. Средние значения индекса массы миокарда ЛЖ составили в первой и второй группах соответственно 154,9±7,27 и 134,6±6,07 кг/м2 (р >0,05).
Проведённый анализ особенностей ре-моделирования ЛЖ (рис. 2) показал, что в группе женщин с ХСН чаще встречались прогностически неблагоприятные типы ремоделирования, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ — 35 (67,3%) женщин против 32 (53,3%) мужчин (р <0,05), концентрическая гипертрофия ЛЖ — 11 (21,2%) женщин и 11 (18,3%) мужчин.
Особенности ремоделирования ЛЖ у женщин с ХСН и больший процент концен-
трической гипертрофии ЛЖ обусловлены высокой частотой гипертонической болезни, в то время как формирование эксцентрической гипертрофии ЛЖ может связано с ожирением у женщин. Таким образом, наличие у женщины ХСН может свидетельствовать о присутствии той или иной формы ремоделирования ЛЖ.
ВЫВОДЫ
1. Выявлен ряд тендерных особенностей хронической сердечной недостаточности: у женщин чаще присутствуют такие факторы риска, как артериальная гипертензия, ожирение и сахарный диабет.
2. У женщин с хронической сердечной недостаточностью чаще регистрируется диастолическая дисфункция, а также характерно развитие прогностически неблагоприятных типов ремоделирования: эксцентрической и концентической гипертрофии левого желудочка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. — М.: Media Medica, 2000. — 266 с.
2. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Нейрогор-моны и цитокины при сердечной недостаточности: новая теория старого заболевания? // Сердеч. недост. — 2000. — Т. 1, №4. — С. 135-138.
3. Глезер М.Г., Сайгитов Р.Т. Эффективность лечения артериальной гипертонии индапамидом замедленного высвобождения у мужчин и женщин в зависимости от наличия сахарного диабета 2-го типа. Результаты программы БОЛЕРО // Пробл. жен. здоровья. — 2008. — Т. 3, №4. — С. 5-13.
4. Ларина В.Н., Барт Б.Я., Головко М.Г. и др. Хроническая сердечная недостаточность у женщин и мужчин в пожилом возрасте: догоспитальный этап ведения // Пробл. жен. здоровья. — 2012. — Т. 7, №1. — С. 13-19.
5. Стаценко М.Е., Колодяжная О.И., Туркина С.В.
и др. Гендерные особенности клинического течения и поражения сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью зрелого пациента // Вестн. ВолгГМУ. — 2012. — Т. 3, №43. — С. 47-50.
6. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Гендерные различия при хронической сердечной недостаточности: миф или реальность. Сообщение 2. Патогенез и особенности фармакотерапии // Пробл. жен. здоровья. — 2007. — Т. 2, №1. — С. 69-74.
7. Шальнова С.А., Деев А.Д., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония и оценка суммарного сердечно-сосудистого риска: результаты эпидемиологического мониторинга гипертонии // Consil. med. — 2007. — Т. 9, №11. — С. 31-34.
8. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространённость артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль // Профил. за-бол. и укрепл. здоровья. — 2001. — №2. — С. 3-7.
9. Aronow W.S., Ahn C., Kronzon I. Prognosis of congestive heart failure in elderly patients with normal versus abnormal left ventricular systolic function associated with coronary artery disease // Am. J. Cardiol. — 1990. — Vol. 66, N 17. — P. 1257-1259.
10. Aurigemma G.P. Diastolic heart failure a common and lethal condition by any name // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 355, N 3. — P. 308-310.
11. Bello N., Mosca L. Epidemiology of coronary heart disease in women // Prog. Cardiovasc. Dis. — 2004. — Vol. 46. — P. 287-295.
12. Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et al. The Euroheart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis // Eur. Heart J. — 2003. — Vol. 24, N 5. — P. 442-463.
13. Cowie Mr., Fox K.F., Wood D.A. et al. Hospitalization of patients with heart failure: a population-based study // Tur. Heart J. — 2002. — Vol. 23, N 11. — P. 877-885.
14. Heidenreich PA, Trogdon J.G., Khavjou OA. et al. Forecasting the future of cardiovascular disease in the United States: a policy statement from the American Heart Association // Circulation. — 2011. — Vol. 123, N 8. — P. 933-944.
15. Lloyd Jones D.M., Larson M.G., Leip E.P. et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study // Circulation. — 2002. — Vol. 106, N 24. — P. 3068-3072.
16. Manolis A.J., Olympics C., Sifaki M. et al. Combined sympathetic suppression and angiotensin-converting enzyme inhibition in congestive heart failure // Hypertension. — 1997. — Vol. 29, pt. 2. — P. 525-530.
