CC BY
33
68
Вестник Смоленской медицинской академии N--1, 2009
удк 616.12-005.4-055.1:616.12-008.331.1
выявление полностью бессимптомной ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования у мужчин
с артериальной гипертензией
ю.а. хохлова, м.в. корочкова
Смоленская государственная медицинская академия, кафедра факультетской терапии, МЛПУ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска
Наличие бессимптомной ишемии миокарда (БИМ) является прогностически неблагоприятным фактором и, по данным разных исследователей, повышает риск коронарогенных осложнений в 2-19 раз, риск внезапной смерти - в 3-9 раз [2, 9].
Распространенность БИМ варьирует в пределах 9-57% [1, 6, 11]. Такой широкий диапазон значений связан, вероятно, с неоднородностью обследованных групп пациентов, разнообразием используемых методов диагностики, различием критериев диагностики БИМ [12].
Сочетание болевых эпизодов ишемии и БИМ (I тип БИМ) встречается довольно часто. Кроме того, существует достаточно большое число больных с выраженными атеросклеротическими изменениями в венечных артериях, у которых смещение сегмента ST во время повседневной жизненной активности всегда возникает бессимптомно (II тип БИМ) [3]. Однако истинная распространенность такой полностью БИМ до сих пор неизвестна. Это делает необходимым проведение инструментального обследования с целью выявления БИМ, поиск критериев отбора пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов среди лиц определенных контингентов.
Артериальная гипертензия (АГ) широко распространена среди населения РФ (около 40% взрослого населения страдают этим заболеванием) [4]. Кроме того, АГ является важнейшим фактором риска (ФР) инфаркта миокарда, являющимся одним из основных заболеваний, определяющих высокую смертность в стране. Таким образом, представляется актуальным своевременная диагностика БИМ у пациентов данной категории.
Высокой диагностической ценностью в выявлении ишемии миокарда, в том числе бессимптомного варианта, обладает метод холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ, позволяющий анализировать многочисленные показатели (провоцирующий ишемию фактор, количество эпизодов ишемии и время их возникновения в течение суток, амплитуду
депрессии сегмента ST, среднюю частоту сердечных сокращений ишемического эпизода, продолжительность одного эпизода ишемии, суммарную длительность ишемии за сутки), сравнивать указанные показатели для дневного и ночного периодов суток.
При оценке характера смещения сегмента ST большое значение имеет правильная его интерпретация. В качестве ишемических расцениваются эпизоды горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST, амплитудой 1 мм и более, длительностью не менее 0,08 сек от точки j, продолжительностью 1 мин и более, с интервалом между эпизодами не менее 1 мин (правило трех единиц) [6, 10].
Целью нашего исследования была оценка частоты встречаемости полностью БИМ по данным ХМ и анализ причин ее возникновения у мужчин с АГ, находившихся на лечении и обследовании в нашей клинике.
материалы и методы. Для достижения цели нами проанализированы результаты ХМ у 130 мужчин с АГ без клинических эквивалентов стенокардии в возрасте от 48 до 64 лет (средний возраст составил 54,2±0,83 года). Больным с ише-мическими изменениями сегмента ST по данным ХМ была проведена коронарография (КГ) с целью верификации коронаросклероза. Также анализировалось наличие ФР ишемической болезни сердца (ИБС) - дислипидемии, табакокурения, гиподинамии, избыточной массы тела, злоупотребления алкоголем. Особое внимание обращалось на наследственную предрасположенность к ИБС. В исследование не входили пациенты с сахарным диабетом или с нарушением толерантности к углеводам.
результаты и обсуждение. По результатам ХМ у 26 из 130 (20%) пациентов с АГ была диагностирована БИМ. Более чем половины пациентов данной группы мы наблюдали 3 и более ФР ИБС в сочетании с отягощенной наследственностью, почти у четверти - 1-2 ФР ИБС в сочетании с наследственной предрасположенностью (рис. 1).
еэ
Рис. 1. Различные варианты факторов риска ИБС среди мужчин с артериальной гипертензией и бессимптомной ишемией миокарда
Среди пациентов с АГ без БИМ, наоборот, преобладали пациенты с 1-2 ФР без отягощенной наследственности (р<0,02) (рис.2).
19; 15%
к 2°; I 15%
■ 3 и более ФР+наследственность Я 1-2 ФР+наследственность □ 1-2 ФР
Рис. 2. Различные варианты факторов риска ИБС среди мужчин с артериальной гипертензией
Наследственная предрасположенность к ИБС выявлена у подавляющего большинства пациентов с АГ и БИМ (у 21 из 26; 80,8%; р<0,02), в то время как в группе пациентов без БИМ только у 30% (рис. 1, 2).
Таким образом, БИМ среди мужчин с АГ с большей вероятностью может быть диагностирована при наличии множественных ФР и в сочетании с наследственной предрасположенностью к ИБС.
По данным КГ, у всех мужчин с АГ и БИМ при наличии трех и более ФР ИБС и отягощенной наследственности были выявлены изменения в венечных артериях, лимитирующие коронарный кровоток. В группе пациентов с АГ и БИМ в сочетании с 1-2 ФР и наследственной предрасположенностью аналогичные данные получены в 50% случаев (у трех из шести пациентов). При проведении же КГ у пациентов с АГ и БИМ без наследственной предрасположенности и с 1-2 ФР ИБС изменений коронарного русла не выявлено.
Следовательно, БИМ у пациентов с АГ и ФР ИБС в сочетании с наследственной предрасположенностью, как правило, является следствием стенози-рующего коронаросклероза.
Почти у трети больных с АГ и БИМ (8 из 26, 30,8%) отсутствовали изменения коронарного русла при КГ. Все эти пациенты имели не более 1-2 ФР ИБС и только 3 из 8 (37,7%) наследственную предрасположенность к ИБС. Отсутствие значимого коронаросклероза у этих пациентов можно объяснить несколькими факторами. Это нарушение коронарного резерва на уровне мелких коронарных сосудов, в результате чего появляются регионарные перфузионные нарушения, несмотря на нормальное состояние крупных артерий [7]. Неполноценность диастолического расслабления сердца способствует дальнейшему снижению кровотока в интрамуральных коронарных артериях и усугубляет гипоперфузию. Дополнительно к этому возникает несоответствие между увеличенным объемом мышечных волокон и площадью сечения коронарных капилляров, что приводит к усугублению ишемии [5].
Дифференциальная диагностика между ишемией миокарда в результате коронарной окклюзии и относительной недостаточности при нарушениях микроциркуляторного русла при гипертрофии левого желудочка возможна лишь при проведении бифункционального исследования ЭКГ и артериального давления. Совпадение повышения артериального давления с динамикой сегмента ST указывает на изменения сегмента SТ, связанные с ростом внутрижелудочкового давления [7].
Обращает внимание тот факт, что у 30% пациентов с АГ, несмотря на наличие ФР и наследственной предрасположенности к ИБС (рис.2.), отсутствовали ишемические изменения при проведении ХМ. Это, вероятно, объясняется меньшим уровнем физической активности больных при проведении ХМ и небольшим количеством анализируемых отведений, не всегда наиболее информативных для выявления смещений сегмента ST. Другой причиной может
I Зи более ФР+наследственность ® 1-2 ФР+наследственность 1-2 ФР
70
Вестник Смоленской медицинской академии Na1, 2009
быть ограниченное время проведения ХМ, так как информативность метода ХМ ЭКГ возрастает при увеличении времени исследования до 48-72 часов [8].
выводы. По нашим данным, у каждого пятого мужчины с артериальной гипертензией проведение холтеровского мониторирования позволяет диагностировать полностью бессимптомную ишемию миокарда. Наиболее вероятно выявление бессимптомной ишемии миокарда при наличии множественных факторов риска ИБС и наследственной предраспо-
ложенности. У пациентов с артериальной гипертен-зией и высокой вероятностью ИБС бессимптомная ишемия миокарда, как правило, обусловлена коро-наросклерозом. У пациентов с артериальной гипер-тензией и низкой вероятностью ИБС бессимптомная ишемия миокарда в большинстве случаев является следствием относительной коронарной недостаточности гипертрофированного левого желудочка при наличии неизмененных крупных коронарных артерий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян К.Г., Айрапетян Г.Г., Тер-Григорян В.Р., Бадолян Н.Г. Безболевая ишемия миокарда в раннем постинфарктном периоде: клиническое и прогностическое значение // Кардиология. - 1996. - № 11. - С. 22-25.
2. Волков В.И., Ермакович И.И., Строна, В.И. Немая ишемия: особенности диагностики и лечения // Здоровье Украины. - 2002. - № 1.
3. Гуревич М.А. Безболевая ишемия миокарда // Consilium Medicum. - 2007. - № 11. - С. 13-17.
4. Диагностика и лечение артериальной гипертензии / Национальные клинические рекомендации: руководство для врачей // Под ред. Р.Г. Оганова, М.Н. Мамедова - М.: Силицея-Полиграф, 2008. - 20 с.
5. Запара В.В., Берлина С.Е., Вдовенко Л.Г. Безболевая ишемия миокарда и ХСН // Сердечная недостаточность. -2007. - № 2. - С. 76-80.
6. Карпов Ю.А., Померанцев Е.В., Шиблева В.В. Сопоставление данных суточного мониторирования ЭКГ и состояния коронарного русла у больных с различными вариантами течения нестабильной стенокардии // Кардиология. - 1992. - № 3. - С. 7-10.
7. Рябыкина Г.В. Использование холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики ишемии миокарда у больных с различной сердечно-сосудистой патологией // Сердце. - 2002. - № 6. - С. 283-292.
8. Causse C., Allaert F.A., Marcantoni J.P., Wolfe J.E. Frequency and detection rate of silent myocardial ischemia by Holter monitoring in patients with stable coronary insufficiency under treatment // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. - 2001. -Vol. 94. - P. 779-784.
9. Cohn P.F., Fox K.M., Daly C. Silent myocardial ischemia // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 1263-1277.
10. Gibson C.M., Ciaglo L.N., Southard M.C. et al. Diagnostic and prognostic value of ambulatory ECG (Holter) monitoring in patients with coronary heart disease: a review // J. Thromb. Thrombolysis. - 2007. - Vol. 23. - P. 135-145.
11. Koistinen M.J. Prevalence of asymptomatic myocardial ischemia in diabetic subjects // Br. Med. J. - 1990. -Vol. 301. - P. 92-95.
12. Xanthos R., Ekmektzoglou K.A., Papadimitriou L. Reviewing myocardial silent ischemia: Specific patient subgroups // Int. J. Cardiol. - 2007. - P. 1-8.
удк 616.12-008.331.1
динамика показателей вариабельности сердечного ритма и интервала QT у пациентов с артериальной гипертонией
при лечении Амлодипином
в.м. царева, н.ю. хозяинова, м.с. безалтынных, т.в. брук, н.с. Степанова
Смоленская государственная медицинская академия, кафедра терапии, УЗ- и функциональной диагностики ФПК и ППС
В Российской Федерации артериальная гипертония (АГ) остается наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы. Около 40% взрослого населения нашей страны имеют повышенные цифры артериального давления (АД). Это заболевание входит в число важнейших медико-социальных проблем, так как является независимым фактором риска развития сердечнососудистых катастроф [5].
Исследования последних лет свидетельствуют о наличии достоверной связи между состоянием вегетативной нервной регуляции, процессами репо-ляризации миокарда желудочков и смертностью от сердечно-сосудистых причин [6].
Среди различных классов антигипертензивных препаратов широко применяются антагонисты кальция (АК). Они используются в клинической практике около четырех десятков лет. Позиции этой группы
