Научная статья на тему 'Распространенность безболевой ишемии миокарда среди стационарных больных кардиологического отделения военно-морского клинического госпиталя'

Распространенность безболевой ишемии миокарда среди стационарных больных кардиологического отделения военно-морского клинического госпиталя Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
344
84
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА (БИМ) / SILENT MYOCARDIAL ISCHEMIA (SMI) / ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) / CORONARY HEART DISEASE (CHD) / ХОЛТЕРОВСКИЙ МОНИТОРИНГ ЭКГ / HOLTER ECG MONITORING / ВОЕННОСЛУЖАЩИЕ КОНТРАКТНОЙ СЛУЖБЫ / THE MILITARY CONTRACT SERVICE

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Горовая Наталья Николаевна

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смерти не только в развитых странах, но и в мире в целом, и составляют около 30% от общей смертности, с увеличением, по прогнозам ВОЗ, до 40% к 2020 г. В России число больных составляет 30-40 тыс. человек на 1 млн. населения. Приблизительно в 50% случаев первым клиническим проявлением заболевания является инфаркт миокарда или внезапная смерть. Ежегодно в России умирают от сердечно-сосудистых заболеваний более 1 миллиона человек. Одним из проявлений ИБС является безболевая ишемия миокарда (БИМ). В последнее время БИМ уделяется большое внимание в связи с широкой распространенностью, сложностью диагностики, серьезным клиническим прогнозом и высоким риском внезапной сердечной смерти. Цель исследования: оценить распространённость БИМ у мужчин трудоспособного возраста в условиях стационара, в частности, у военнослужащих контрактной службы в связи с возрастом, факторами риска и сопутствующей патологией. Выявить особенности БИМ у военнослужащих контрактной службы. Автор провела ретроспективное исследования случаев лечения военнослужащих контрактной службы в период с 2006 по 2014 гг. на базе кардиологического отделения ВМКГ ТОФ 89 человек, мужчин в возрасте от 34 до 54 лет, у которых в ходе амбулаторного обследования на ЭКГ зарегистрированы признаки ишемии, но приступы стенокардии отсутствовали. Пациенты были госпитализированы с предварительным диагнозом ишемическая болезнь сердца (ИБС), БИМ. Особенностью БИМ является то, что наиболее полную и объективную характеристику эпизодов ишемии миокарда можно получить только с помощью инструментальных методов (ЭКГ, нагрузочных проб, холтеровского мониторирования ЭКГ, коронарографии) и поэтому истинная распространённость этого феномена неизвестна, так как выполнить массовые исследования во всей популяции технически невозможно и нецелесообразно. В статье автор приводит современную классификацию БИМ, критерии диагностики и особенности лечения. Полученные данные позволяют сделать вывод, что военнослужащие контрактной службы относятся к группе риска развития ИБС, в данном случае в виде БИМ.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Горовая Наталья Николаевна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Prevalence of silent myocardial ischemia among inpatient cardiology department of naval clinical hospital

Diseases of the circulatory system are the leading cause of death not only in developed countries but also in the whole world, and account for about 30% of total mortality, with an increase, according to WHO forecasts, up to 40% by 2020. In Russia, the number of patients is 30-40 thousand people per 1 million people. Approximately 50% of cases the first clinical manifestation of the disease is myocardial infarction or sudden death. Every year in Russia die from cardiovascular diseases more than 1 million people. One of the manifestations of coronary artery disease is a silent myocardial ischemia (SMI). Recently, SMI received much attention due to the prevalence, diagnosis, complexity, significant clinical prognosis and a high risk of sudden cardiac death. Objective: To evaluate the prevalence of SMI among working-age men in the hospital, in particular, the military contract service due to age, risk factors and comorbidities. Identify the features of SMI among contract servicemen. The author conducted a retrospective study of cases of treatment of military contract service in the period from 2006 to 2014, based cardiology department VMKG PF 89 people, men aged 34 to 54 years who during ambulatory ECG screening for registered signs of ischemia, but no angina. Patients were hospitalized with a preliminary diagnosis of CHD, SMI. A feature of BIM is that the most complete and objective description of episodes of myocardial ischemia can be obtained only with the help of instrumental methods (ECG, stress testing, Holter ECG, coronary angiography) and, therefore, the true prevalence of this phenomenon is unknown, so how to do massive research in the general population is technically it is impossible and impractical. In the article the author presents the modern classification of BIM, diagnostic criteria and treatment characteristics. The data obtained allow us to conclude that contract service soldiers belong to CHD risk, in this case in the form of BIM.

Текст научной работы на тему «Распространенность безболевой ишемии миокарда среди стационарных больных кардиологического отделения военно-морского клинического госпиталя»

© Н.Н. Горовая, 2016 г

УДК 616.127-005.4-039.56(048.8)

Н.Н. Горовая

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕмИИ мИОКАРДА

среди стационарных больных кардиологического отделения военно-морского клинического госпиталя

ФГКУ «1477 военно-морской клинический госпиталь» МО РФ, г. Владивосток.

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смерти не только в развитых странах, но и в мире в целом, и составляют около 30% от общей смертности, с увеличением, по прогнозам ВОЗ, до 40% к 2020 г. В России число больных составляет 30-40 тыс. человек на 1 млн. населения. Приблизительно в 50% случаев первым клиническим проявлением заболевания является инфаркт миокарда или внезапная смерть. Ежегодно в России умирают от сердечно-сосудистых заболеваний более 1 миллиона человек. Одним из проявлений ИБС является безболевая ишемия миокарда (БИМ). В последнее время БИМ уделяется большое внимание в связи с широкой распространенностью, сложностью диагностики, серьезным клиническим прогнозом и высоким риском внезапной сердечной смерти. Цель исследования: оценить распространённость БИМ у мужчин трудоспособного возраста в условиях стационара, в частности, у военнослужащих контрактной службы в связи с возрастом, факторами риска и сопутствующей патологией. Выявить особенности БИМ у военнослужащих контрактной службы. Автор провела ретроспективное исследования случаев лечения военнослужащих контрактной службы в период с 2006 по 2014 гг. на базе кардиологического отделения ВМКГ ТОФ - 89 человек, мужчин в возрасте от 34 до 54 лет, у которых в ходе амбулаторного обследования на ЭКГ зарегистрированы признаки ишемии, но приступы стенокардии отсутствовали. Пациенты были госпитализированы с предварительным диагнозом ишемическая болезнь сердца (ИБС), БИМ. Особенностью БИМ является то, что наиболее полную и объективную характеристику эпизодов ишемии миокарда можно получить только с помощью инструментальных методов (ЭКГ, нагрузочных проб, холтеровского мониторирования ЭКГ, коронарографии) и поэтому истинная распространённость этого феномена неизвестна, так как выполнить массовые исследования во всей популяции технически невозможно и нецелесообразно. В статье автор приводит современную классификацию БИМ, критерии диагностики и особенности лечения. Полученные данные позволяют сделать вывод, что военнослужащие контрактной службы относятся к группе риска развития ИБС, в данном случае в виде БИМ.

Ключевые слова: безболевая ишемия миокарда (БИМ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), холтеров-ский мониторинг ЭКГ, военнослужащие контрактной службы.

Цитировать: Горовая Н.Н. Распространенность безболевой ишемии миокарда среди стационарных больных кардиологического отделения военно-морского клинического госпиталя // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2016. № 1(64). С. 41-46. URL: https://yadi.sk/i/ioPi9OV8qNSCg

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет собой заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его фактическим поступлением в коронарные артерии. Наиболее часто заболевание возникает у мужчин среднего и пожилого возраста и у женщин менопаузальном периоде. Высокая распространенность, тяжесть клинических проявлений, утрата трудоспособности (частичная и полная), высокая смертность придают ИБС не только медицинскую, но социальную значимость. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы ИБС составляет почти половину (48%), гипертоническая болезнь - 2%, инсульты - 37%, другие заболевания - 13%.

В классификации ВКНЦ АМН СССР (1984), разработанной на основе рекомендаций экспертов ВОЗ (1979) в модификации 2010 г. выделяют следующие формы ИБС [6]:

1. Внезапная сердечная смерть.

2. Стенокардия.

2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);

2.2. Нестабильная стенокардия:

2.2.1. Впервые возникшая стенокардия (ВВС)*;

2.2.2. Прогрессирующая стенокардия (ПС);

2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия;

2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия**;

3. Безболевая ишемия миокарда**;

4. Микроваскулярная стенокардия (кардиальный синдром Х).

5. Инфаркт миокарда.

5.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный).

5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый).

6. Постинфарктный кардиосклероз.

7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы).

Примечания: * - иногда впервые возникшая стенокардия с самого начала имеет стабильное течение;

** - некоторые случаи безболевой ишемии миокарда, тяжелые приступы спонтанной стенокардии могут быть отнесены к нестабильной стенокардии.

Как одно из проявлений ИБС понятие безболевая ишемия было введено в классификацию в 2000 г.

Классификация и эпидемиология безболевой ишемии миокарда

Безболевая ишемия миокарда (БИМ) - преходящее нарушение перфузии, метаболизма, функциональной и электрической активности миокарда, которое не сопровождается приступом стенокардии или его эквивалентом. То есть, понятие БИМ исключает наличие не только болевого синдрома, но и эквивалентов стенокардии - одышки, аритмии, слабости [1, 2, 10]. В зарубежной литературе равноценно используются термины painless (безболевая) и silent (немая) как обозначение БИМ. По международной классификации болезней МКБ-10 код I 25.6 Бессимптомная ишемия миокарда.

Классификация БИМ (R. Cohn, 1981 г.) [1, 2, 10]:

I тип: только немая ишемия миокарда, в том числе безболевой инфаркт миокарда (ИМ) - пациенты с БИМ и доказанным гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий (сужение просвета на 50% в стволе и 70% и более в других артериях), не имевшие в анамнезе приступов стенокардии, ИМ, нарушений сердечного ритма или застойной сердечной недостаточности (ХСН);

II тип: немая ишемия у пациентов с БИМ и ИМ в анамнезе, не имевшие приступов стенокардии в раннем постинфарктном периоде, в позднем постинфарктном периоде - как при наличии приступов стенокардии, так и без них;

III тип: пациенты с типичными приступами стенокардии или их эквивалентами в сочетании с БИМ.

Классификация БИМ в рамках стабильной стенокардии [1, 2]:

I тип: только БИМ;

II тип: сочетание БИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда.

Среди практически здоровых мужчин среднего возраста БИМ наблюдается у 0,5-1,9%, при массовых исследованиях - 2,5-10%. Значительно чаще БИМ встречается у больных с ИБС в 40-100% случаев, при гипертонической болезни (ГБ) - 39%, с различными формами сахарного диабета (СД) -20- 35% [1, 10].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В целом на развитие БИМ влияют следующие факторы [1, 6]:

• меньшая степень и продолжительность ишемии;

• ИМ в анамнезе;

• СД;

• развитый коронарный коллатеральный кровоток;

• дисфункция вегетативной нервной системы;

• психологические особенности, в том числе низкие уровни депрессии;

• повышенная выработка эндорфинов и энкефа-линов.

Кроме того, увеличивают риск возникновения БИМ:

• пожилой возраст;

• мужской пол;

• гиперлипидемия [3].

Среди предрасполагающих факторов можно выделить и высокий порог болевой чувствительности. Провоцируется БИМ теми же факторами, что и обычная стенокардия: физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение - ежедневный стресс и негативные эмоции, курение, холод, обильный прием пищи, алкоголь и т.д. При это, патогенетические механизмы едины для болевой ишемии и БИМ. К ним относятся:

• повышение потребности миокарда в кислороде;

• вазоспазм как при вариантной стенокардии;

• тромбоз;

• сочетание всех перечисленных механизмов.

В основе болевого синдрома при стенокардии лежит возникновение преходящей ишемии миокарда. В очаге ишемии происходит высвобождение ряда химических субстанций, обладающих свойствами медиаторов боли, таких как серотонин, гистамин, брадикинин. Если медиаторы боли выделяются в достаточном количестве, происходит возбуждение специфических болевых рецепторов - ноци-цепторов. Причем их чувствительность во многом зависит от концентрации в окружающей рецепторы среде ионов К+ и Н+, а также от содержания простагландинов. Считается, что простагландины являются своеобразными модуляторами освобождения и функционирования медиаторов боли в но-цицепторах. Из очага ишемии болевые импульсы переносятся к коре головного мозга, где и формируется болевое ощущение. Нарушение формирования болевого синдрома на любом уровне нервной системы в определённых случаях могут препятствовать его возникновению, несмотря на наличие в сердце очага ишемии.

Возникновение БИМ объясняется следующими теориями [1]:

• механическая гипотеза - возникновение или отсутствие боли при ишемии объясняется степенью растяжения желудочков;

• химическая гипотеза - высвобождающийся при ишемии аденозин, обладающий алгогенными свойствами, воздействует на аденозиновые рецепторы и от их количества и чувствительности зависит возникновение или отсутствие боли при стенокардии;

• повышенная экспрессия периферических бензо-диазепиновых рецепторов у лиц с БИМ;

• вовлечение в патологический процесс меньшей массы миокарда, чем при болевой ишемии;

• повреждение внутримиокардиальных афферентных нервных волокон вследствие перенесённого ИМ или диабетической нейропатии.

На отсутствие болевого синдрома также влияют социальный и культурный уровень пациента, его психологические особенности (отрицание, когнитивные нарушения, стиль восприятия и др).

Таким образом, в группы повышенного риска развития БИМ необходимо включить:

• лица с несколькими факторами риска возникновения ИБС;

• больные с ИБС и ГБ;

• пациенты, перенесшие ИМ;

• больные СД;

• профессиональные группы высокого риска - водители автобусов, пилоты, хирурги, анестезиологи, кардиологи и т.д.

Указанные категории нуждаются в дополнительном обследовании: нагрузочные тесты и холтеров-ское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) [2, 4, 7, 8].

При стабильном течении ИБС большая часть эпизодов БИМ возникает утром от 6 до 9 ч и незначительное количество - в ночное время, что согласуется с суточными колебаниями АД, ЧСС, гемодинамики и коронарного кровотока [2, 4, 6, 7, 8].

Прямых клинических признаков БИМ не существует, поэтому диагностика основывается на результатах инструментальных методов исследований. К числу основных и наиболее часто используемых инструментальных методов неинвазивной диагностики, позволяющих объективно доказать наличие у больных ИБС эпизодов БИМ, относятся:

1. Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ)

2. Функциональные нагрузочные тесты (тредмил, велоэргометрия и др.).

3. Стресс-эхокардиография.

Лечение БИМ

Так как БИМ - проявление ИБС, то и лечение соответствует основным принципам лечения стенокардии. То есть лечение больных с БИМ подразумевает терапию, направленную на модификацию факторов риска и уменьшение ишемии миокарда (собственно лечение ИБС). Подход к лечению должен быть дифференцирован в зависимости от частоты эпизодов БИМ, наличия факторов риска и сопутствующей патологии. При полностью бессимптомном течении и высокой переносимости физической нагрузки предлагается наблюдение и периодический контроль нагрузочных проб. При редких БИМ, высокой переносимости физической нагрузки и начальных проявлениях атеросклероза следует начать коррекцию

факторов риска, лечение основных заболеваний. У лиц с длительным анамнезом ИБС и частыми эпизодами БИМ при малых и средних нагрузках следует проводить медикаментозную терапию: антиагреган-ты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, статины [2, 4, 5, 10]. Предпочтение отдаётся комбинированному применению ББ и АК [2, 5].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Прогностическая значимость БИМ

Отсутствие болевого синдрома ограничивает своевременную диагностику ИБС. Больные с эпизодами БИМ представляют собой группу повышенного риска в плане развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с больными, у которых эпизоды ишемии отсутствуют. В связи с отсутствием боли пациенты не регулируют уровень своей повседневной физической активности в соответствии с возможностями коронарного кровотока, что повышает вероятность дебюта ИБС с коронарной катастрофы - ИМ или внезапной смерти (ВС). В первую очередь это касается больных I группы по классификации Cohn. По результатам Фрамингемского исследования 50% случаев у мужчин и 64% у женщин возникают на фоне бессимптомной ИБС. По современным данным примерно у 1/3 больных с БИМ в дальнейшем развивается типичная стенокардия, ИМ или наступает ВС. Наличие БИМ повышает риск внезапной смерти в 5-6 раз, аритмий - в 2 раза, развитие ИМ и ХСН - в 1,5 раза по сравнению с риском у больных стабильной стенокардией напряжения. Соответственно, летальность этих больных колеблется от 2,7% до 9% в год [1, 2, 9, 11].

При остром коронарном синдроме (ОКС) БИМ является важным неблагоприятным прогностическим признаком. Так, у больных ОКС без эпизодов БИМ в течение суточного мониторирования ЭКГ осложнение в виде ИМ возникает в 3% случаев, при наличии БИМ - в 33% [9, 11]. Ещё большую значимость наличие БИМ приобретает у пациентов с ИМ, повышая смертность в течение года с 3,9% до 11,6% [2, 11].

У больных с АГ частота коронарных осложнений при наличии БИМ во время проведения теста с физической нагрузкой увеличивалась до 48 % по сравнению с группой, не имевшей ишемии миокарда при нагрузке (3-12 %).

Наиболее неблагоприятный прогноз имеют больные, у которых суммарная продолжительность эпизодов ишемии превышает 60 мин. в течение суток, а максимальное смещение сегмента ST превышает 3,0 мм при ЧСС в начале эпизодов ишемии менее 100 в минуту [10].

Цель исследования: оценить распространённость БИМ у мужчин трудоспособного возраста в условиях стационара, в частности, у военнослужащих контрактной службы в связи с возрастом, факторами риска и сопутствующей патологией. Выявить особенности БИМ у военнослужащих контрактной службы.

Материалы и методы. В период с 2006 г. по 2014 г. на базе кардиологического отделения ВМКГ ТОФ было обследовано 89 человек, мужчин в возрасте от 34 до 54 лет, у которых в ходе амбулаторного обследования на ЭКГ зарегистрированы признаки ишемии, но приступы стенокардии отсутствовали. Пациенты были госпитализированы с предварительным диагнозом ИБС, БИМ.

Критериями отбора в исследуемую группу были трудоспособный возраст (действующие военнослужащие), достоверные эпизоды БИМ. Не вошли в группу больные с перенесённым инфарктом миокарда в анамнезе, (так как в этом случае военнослужащие подлежат увольнению с военной службы по болезни), с постмиокардитическим кардиосклерозом и нарушениями ритма на его фоне.

В исследуемой группе отсутствовали женщины в связи с особенностями военной службы (незначительная доля от общего числа военнослужащих), отсутствием ИБС из-за естественного протективного действия эстрогенов у женщин трудоспособного возраста.

Всем пациентам в ходе обследования проводились ЭКГ, ВЭМ, ХМ ЭКГ, ЭхоКГ, а также клинические, лабораторные и инструментальные исследования. ЭКГ-критерии для безболевой ишемии миокарда не отличались от общепринятых и соответствовали формуле 1х1х1 [1, 7, 8]:

Выявленная сопутствующая патолог

• горизонтальная (или косонисходящая) депрессия или косовосходящая элевация сегмента ST на 1,0 мм и более на расстояние 80 мс от точки j.

• продолжительность эпизода депрессии сегмента SТ не менее 1 мин;

• ишемией считались эпизоды, разделённые не менее 1 минутой.

ЭКГ-признаки ишемии миокарда сопоставлялись с субъективными ощущениями больного, на основании чего оценивался болевой или безболевой характер эпизода.

Критериями эффективности терапии, назначенной по результатам исследований, считались уменьшение количества эпизодов ишемии по результатам контрольного ХМ ЭКГ, отсутствие признаков диа-столической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) как проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН) 1 стадии по данным ЭхоКГ.

Полученные результаты и их обсуждение

В исходное исследование были отобраны 42 человека. В ходе обследования диагноз ИБС с эпизодами БИМ подтвержден у 24 человек. Диагноз ИБС подтверждался достоверным анамнезом, положительными нагрузочными пробами, инструментальными исследованиями.

Таблица 1

, являющаяся факторами риска БИМ

ИБС Курение АГ АКО ХСН СД Атеросклероз

Абс. ч. 22 38 29 34 16 2 36

% 76,1 90 69 80,9 38 4,7 85,7

Кроме того, были диагностированы ХСН 1 ФК

- 16 (38%), артериальная гипертензия (АГ) - 29 (69%), признаки атеросклероза аорты и сонных артерий у 36 пациентов (85,7%), у 34 (80,9%)

- алиментарно-конституциональное ожирение

(АКО) 1-2 степени, впервые выявленный сахарный диабет 2 типа - 2 (4,7%), постмиокардитиче-ский кардиосклероз - 10 (4,2%), нарушения ритма - 15 (35,7%), 38 человек (90,0%) имели длительный стаж курильщика (табл. 1).

Курение АГ АКО >СН СД

Рис. 1. Распространённость БИМ при сопутствующей патологии (факторах риска)

Как видно из рис. 1, наиболее неблагоприятными для развития БИМ и, соответственно, отягощения прогноза, являлись курение, избыточный вес и артериальная гипертензия.

В дальнейшее исследование включены 24 человека, выделенные в подгруппы в возрасте 36-41 лет - 7 (29,2 %), 42-47 лет - 8 (33,3 %), 48-54 лет - 9 (37,5 %).

Таблица 2

Развитие эпизодов ишемии в различных возрастных группах

36-41, лет 42-47, лет 48-54, лет

БИМ 7 (29,2 %) 8 (33,3 %) 9 (37,5 %)

- 1 тип 4 3 2

- 2 тип 3 5 7

В ходе исследований выяснено, что в большинстве случаев в 1 группе у 9 пациентов выявлены эпизоды только БИМ, а во 2 группе у 15 пациентов выявлены эпизоды как болевой, так и безболевой ишемии миокарда.

36-41 лет 42-47 лет 48-54лет

Рис. 2. Динамика болевой и безболевой ишемии в зависимости от возраста

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Как видно на рис. 2, с возрастом частота эпизодов ишемии увеличивается, с преобладанием манифестной формы. Результаты показали, что у пациентов 2 группы продолжительность эпизодов БИМ за сутки была выше, чем у больных 1 группы.

Наличие двух явных «пиков» развития эпизодов БИМ в течение суток с 9 до 14 часов и с 17 до 20 часов, в отличие от многочисленных исследований по данным литературы [1, 2, 4, 6, 7, 8], не выявлено. Это может быть связано с психологическими особенностями военнослужащих, их неадекватной оценкой болевых проявлений ишемии. Отмечается незначительное, статистически незначимое, учащение эпизодов БИМ в предутренние часы.

В лечении БИМ использовались препараты следующих групп: антагонисты кальция (АК), Р-блокаторы (ББ), ингибиторы АПФ (иАПФ), антиагреганты, нитраты, статины. В качестве основной терапии назначались ББ как наиболее предпочтительные в этом случае для устранения ишемии (метопролол, бисопролол, бетаксолол, небиволол, карведилол). В случае их нежелательного действия или преобладания клинических проявлений сопутствующей патологии назначались антагонисты кальция (верапамил, дилти-

азем). ИАПФ (рамиприл, периндоприл) имели преимущество назначения при сопутствующей артериальной гипертензии (АГ) в сочетании с признаками гипертрофии миокарда левого желудочка. Нитраты использовались при стенокардии 1 ФК перед предстоящей физической нагрузкой с целью дифференциальной диагностики с перегрузкой левого желудочка [11, 13].

Лечение БИМ проводилось в соответствии с основными принципами терапии стенокардии. При назначении адекватных доз ББ, иАПФ, АК, нитратов и статинов через 14 дней терапии при контрольном ХМ ЭКГ отмечалось достоверное снижение количества эпизодов ишемии миокарда, в том числе БИМ, вплоть до их отсутствия, что указывает на эффективность лечения. Оценка эффективности гиполипидемической медикаментозной терапии не проводилась в связи с недостаточным периодом наблюдения.

Заключение

Полученные данные позволяют предполагать у военнослужащих контрактной службы более раннее, чем это принято считать, развитие ИБС, в данном случае в виде БИМ. Отсутствие болевого синдрома у данной группы лиц вызвано, кроме незначительно выраженных изменений коронарных сосудов, недостаточных для возникновения боли, еще и, вероятно, психологическими особенностями: выраженным чувством ответственности, высоким субъективным порогом болевой чувствительности. В ходе исследования выявлена прямая зависимость развития БИМ и сопутствующей патологии. Обращает на себя внимание преобладающее негативное влияние таких факторов, как курение, артериальная гипертензия и ожирение. В сочетании с мужским полом, наследственностью, психоэмоциональными и физическими перегрузками на службе, гиперлипидемией, сахарным диабетом они являются факторами повышенного риска развития внезапной сердечной смерти. Нарастание частоты эпизодов БИМ и их продолжительности приводят к ИМ и увольнению с военной службы. У военнослужащих контрактной службы не выявлена явная суточная зависимость частоты БИМ.

Выводы

Таким образом, военнослужащих контрактной службы можно расценивать как дополнительную профессиональную группу повышенного риска развития ИБС, ИМ и ВКС. Данному контингенту пациентов с 35 лет показано проведение ХМ-ЭКГ при ежегодном углубленном медицинском обследовании военнослужащих контрактной службы для оценки процессов реполяризации миокарда с целью выявления БИМ, своевременной коррекции лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Болезни сердца: руководство для врачей. Под ред. Р.Г. Оганова. - М.: Медицина, 2006.

2. Вдовыкина Т.А., Чернобровина П.В. Ожирение как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у военнослужащих контрактной службы. // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2015. № 3. С. 55-9.

3. Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин В.С. Безболевая ишемия миокарда. - М.: Медицина, 1995.

4. Диагностика и лечение стабильной стенокардии: Рациональные рекомендации ВНОК, 2008.

5. Запара В.В., Вдовенко Л.Г., Запара С.В., Косых Л.Н., Коц Я.И. Безболевая ишемия миокарда и ХСН // Сердечная недостаточность. 2007. № 2. С. 76-80

6. Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца. Современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы. -Самара. 2010.

7. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониториро-вания в клинической практике // Российский кардиологический журнал. 2014. №2. С. 39-40.

8. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. 1983.

9. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии Европейского общества Гипертонии и Европейского общества кардиологов // Российский кардиологический журнал. 2014. № 1. С. 2-28.

10. Сейидов В.Г., Андрюков Б.Г., Зуйкова И.В., Баранец А.И., Горовая Н.Н. Метаболические маркеры рецидива стенокардии после аортокоронарного шунтирования у больных ИБС // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2013. Т. 53. № 4. С. 26-27.

11. Сторожаков Г.И. Внезапная сердечная смерть // Сердце. 2007. №3. С. 156-72.

12. Сыркин А.Л., Дроздов Д.В. Безболевая ишемия миокарда // Кардиология. 1992. № 7-8. С. 12-16.

13. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. - М.: 2006.

N.N. Gorovaya

PREVALENCE OF SILENT MYOCARDIAL ISCHEMIA AMONG INPATIENT CARDIOLOGY DEPARTMENT OF NAVAL CLINICAL HOSPITAL

FGKU «1477 Naval Clinical Hospital,» the Russian Defense Ministry, Vladivostok.

Diseases of the circulatory system are the leading cause of death not only in developed countries but also in the whole world, and account for about 30% of total mortality, with an increase, according to WHO forecasts, up to 40% by 2020. In Russia, the number of patients is 30-40 thousand people per 1 million people. Approximately 50% of cases the first clinical manifestation of the disease is myocardial infarction or sudden death. Every year in Russia die from cardiovascular diseases more than 1 million people. One of the manifestations of coronary artery disease is a silent myocardial ischemia (SMI). Recently, SMI received much attention due to the prevalence, diagnosis, complexity, significant clinical prognosis and a high risk of sudden cardiac death. Objective: To evaluate the prevalence of SMI among working-age men in the hospital, in particular, the military contract service due to age, risk factors and comorbidities. Identify the features of SMI among contract servicemen. The author conducted a retrospective study of cases of treatment of military contract service in the period from 2006 to 2014, based cardiology department VMKG PF - 89 people, men aged 34 to 54 years who during ambulatory ECG screening for registered signs of ischemia, but no angina. Patients were hospitalized with a preliminary diagnosis of CHD, SMI. A feature of BIM is that the most complete and objective description of episodes of myocardial ischemia can be obtained only with the help of instrumental methods (ECG, stress testing, Holter ECG, coronary angiography) and, therefore, the true prevalence of this phenomenon is unknown, so how to do massive research in the general population is technically it is impossible and impractical. In the article the author presents the modern classification of BIM, diagnostic criteria and treatment characteristics. The data obtained allow us to conclude that contract service soldiers belong to CHD risk, in this case in the form of BIM.

Keywords: silent myocardial ischemia (SMI), coronary heart disease (CHD), holter ECG monitoring, the military contract service.

Citation: Gorovaya N.N. Prevalence of silent myocardial ischemia among inpatient cardiology department of naval clinical hospital. Health. Medical ecology. Science. 2016; N 1(64): 41-46. URL: https://yadi.sk/i/ioPi9OV8qNSCg

Сведения об авторе

Горовая Наталья Николаевна, врач-кардиолог, ФГКУ «1477 военно-морской клинический госпиталь» МО РФ, 690005, г. Владивосток, ул. Ивановская, 4. Тел. (423) 246-78-14, e-mail: gotalia@yandex.ru

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.