CC BY
60
assessment of quality of laboratory management. Laboratoriya. 2014; 5: 26-8. (in Russian)
6. Lippi G., Chance J. J., Church S., Dazzi P., Fontana R., Giavarina D. at al. Preanalytical quality improvement: from dream to reality. Clin. Chem. Lab. Med. 2011; 49 (7): 1118-9.
7. Sciacovelli L., Aita1 A., Padoan A., M. Plebani. Quality Indicators in Laboratory Medicine: The Experience of a Large Laboratory. Clin. Chem. Lab. Med. 2014; 52, Special Suppl., S166.
8. Zaine S., Ong L., Saw S., Sethi S. Impact of Pre-analytical Errors in a Diagnostic Laboratory. Clin. Chem. Lab. Med. 2014; 52, Special Suppl., S1137.
9. Tivanova E.V. Preanalytical Quality: how to measure? Practical recommendation. Meditsinskiy alfavit. Sovremennaya laboratoriya. 2014; 2: 56-9. (in Russian)
10. Klimenkova O.A., Zheltyakova O.B., Berestovskaya V.S., Gudimova I.V., Laricheva E.S. Errors that cannot be done. The preanalytical quality in the pediatric practice. Meditsinskiy alfavit. Sovremennaya laboratoriya. 2013; 4: 16-21. (in Russian)
11. Lippi G., Cervellin G., Favaloro E.J., Plebani M. In Vitro and In Vivo Hemolysis. Berlin/Boston: De Gruyter; 2012, 70.
Received 30.12.14
© КОЛЛЕКТИв АвТОРОв, 2015
УДК 616.366-089.87-06-07:616.36-008.8
Леонтьев А.С.1,2 , Короткевич А.Г.2, Репникова Р.в.3, Мерзляков М.в.4, Сафронова ГА1, Архипова СБ.1, Фаев А.А.1
ВЫЯВЛЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В ОБЛАСТИ БОЛЬшОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА И МИКРОХОЛЕЛИТИАЗА КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ
постхолецистэктомического синдрома после миниинвазивной
ХОЛЕЦИСТэКТОМИИ
Муниципальное ЛПУ «Городская клиническая больница № 29», 654038, г. Новокузнецк, Россия; 2ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 654005, г. Новокузнецк, Россия; 3ГБОУ вПО «Кемеровская ГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 650056, г. Кемерово, Россия;4ГБУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», 650066, г. Кемерово, Россия
В статье опубликованы результаты эндоскопических и лабораторных исследований желчи у 90 пациентов, перенесших миниинвазивную холецистэктомию. Выявлено существенное количество эндоскопически диагностируемых изменений в области большого дуоденального сосочка, что составило у 64,4% обследованных, а также наличие микрохолелитиаза и нерастворимых преципитатов в исследуемой желчи у 83,3% пациентов. Полученные данные свидетельствуют о необходимости выполнения предоперационной эндоскопической диагностики изменений в области большого дуоденального сосочка, а также и в послеоперационном периоде, дополняя это исследованием нативного препарата желчи.
Ключевые слова: миниинвазивная холецистэктомия; микрохолелитиаз; большой дуоденальный сосочек; папиллит; дисфункция сфинктера Одди.
Для цитирования: Клиническая лабораторная диагностика. 2015; 60(6): 17-20. LeontievA.S.12, KorotevichA.G.2, RepnikovaR.V.3, MerzliakovM.V.4, Safronova G.A.1, ArkhipovaS.V.1, FaievA.A.1 THE IDENTIFICATION OF ALTERATIONS IN THE AREA OF GREAT DUODENAL PAPILLA AND MICRO-CHOLELITHIASIS AS A TECHNIQUE OF PREVENTION OF POSTCHOLECYSTECTOMY SYNDROME AFTER MINI-INVASIVE CHOLECYSTECTOMY
1The municipal clinical hospital № 29, 654038 Novokuznetsk, Russia; 2The Novokuznetsk state institute of advanced training of physicians of the Federal agency of health care and social development, 654005 Novokuznetsk, Russia: 3The Kemerovo state medical academy of the Federal agency of health care and social development, 650056 Kemerovo, Russia: 4The Kemerovskaia oblast clinical hospital, 650066 Kemerovo,
The article presents the results of endoscopic and laboratory analyses of bile in 90 patients after mini-invasive cholecystectomy. The .significant amount of endoscopic diagnosed alterations in the area of major duodenal papilla that amounted to 64.4%% of examined patients and also occurrence of micro-cholelithiasis and insoluble precipitates in analyzed bile of 83.3% of patients. The derived data testifies necessity of application ofpre-operational endoscopic diagnostic of alterations in the area ofmajor duodenal papilla and in post-operative period as well completing it by analysis of native bile preparation.
Keywords:
Citation: Klinicheskaia Laboratornaia Diagnostika. 2015; 60 (6): 17-20.
Введение. Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) является одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварительной системы на планете, им страдает в среднем 15% населения [1, 2]. Распространение ЖКБ подвержено тендерным различиям: количество заболевших женщин доходит до
Для корреспонденции: Леонтьев Антон Сергеевич, lasendo@mail.ru
For correspondence: LeontyevA.S., lasendo@mail.ru
17%, а мужчин - до 8%. Ситуация примечательна тем, что часть пациентов находится в репродуктивном и трудоспособном возрасте [3], что в свою очередь представляет значимую социально-экономическую проблему. В Российской Федерации количество заболевших достигает 20% от всего населения, при этом известно, что 30% всех вызовов скорой медицинской помощи приходится на долю пациентов, имеющих ЖКБ. Неуклонно увеличивается и число пожилых пациентов с ЖКБ, которые составляют до 60% от всех пациентов стационарных отделений общей хирургии [4].
КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, № б, 2015
На сегодняшний день золотым стандартом лечения ЖКБ является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Совокупное число выполненных ЛХЭ ежегодно возрастает и в некоторых странах превышает число выполненных аппенд-эктомий. У части пациентов сохраняются проявления болезни и после выполнения ЛХЭ; по некоторым данным они регистрируются в 23% случаев [5]. Одним из самых частых проявлений ЖКБ является холедохолитиаз, выявляемый у 8,1-26,8% больных, а также стеноз интрамурального отдела общего желчного протока, который встречается у 3-40% пациентов с холедохолитиазом. Резидуальный холедохолитиаз встречается в 2-10% наблюдений. Эти проявления остаются основной проблемой в лечении пациентов с ЖКБ. Вместе с тем существует и другой золотой стандарт в лечении данной категории пациентов - эндоскопическая папиллосфинктеро-томия (ЭПСТ), что в свою очередь нарушает естественные анатомические барьеры и, в частности, сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка (БДС), создавая тем самым предпосылки для рефлюкса кишечного содержимого и развития патофизиологических процессов в желчевыводящей системе. Необходимо также отметить, что при существующих изменениях в области БДС, в частности папиллит и околососочковые дивертикулы, канюляция с целью введения контраста в протоковые системы и выполнение эндоскопической интервенции при подобных изменениях могут быть крайне затруднительны [6].
В большинстве случаев сложно предсказать, у кого из пациентов с ЖКБ и в какие сроки возобновятся болевые приступы и появятся осложнения, следует говорить о большей или меньшей вероятности [2]. При невозможности своевременной диагностики и выполнения адекватного и безопасного миниинвазивного вмешательства приходится выполнять повторную открытую операцию для устранения осложнений, при которых общая послеоперационная летальность колеблется в различных учреждениях в пределах 2-12%, не имея никакой тенденции к снижению [7]. При этом остается опасность возникновения воспалительного процесса (холан-гит) и нарушения дифференциации элементов печеночно-двенадцатиперстной связки во время проведения оперативного лечения.
Известно, что в различные сроки после ЛХЭ у 5-40% сохраняются либо возобновляются боли и диспептические явления. В результате возникает совершенно новая группа пациентов - «тех, кого недолечили из тех, кого вылечили», с так называемым постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС). Это пациенты, имеющие комплекс функциональных и органических нарушений работы билиарной системы, в основе которых лежит ряд патологических факторов, таких как «выпадение» основных функций желчного пузыря (ЖП) [8, 9], а также, по нашему мнению, не диагностированные своевременно изменения в области БДС и послеоперационный микрохолелитиаз.
В структуре состояний, препятствующих нормальному току желчи и приводящих к образованию ПХЭС, наличие микрохолелитиаза играет важнейшую роль. Это способствует инициации воспалительного процесса в устье БДС, приводящего к функциональным нарушениям и развитию стеноза [10]. Частота обнаружения рецидивных камней холедоха после ЛХЭ достигает 24% [11].
Несмотря на активное изучение распространенности и частоты заболеваемости ЖКБ и, в частности, возникновения ПХЭС, остаются нерешенными вопросы, касающиеся частоты диагностики микрохолелитиаза на так называемой доклинической стадии и корреляции изменений в области БДС с частотой возникновения микрохолелитиаза в послеоперационном периоде. Отсутствует единое мнение о необходимости эндоскопической диагностики области БДС до операции и в послеоперационном периоде. Обсуждение подобных вопросов может послужить началом для четкого определения предикторов развития ПХЭС и других проявлений ЖКБ у пациентов после ЛХЭ.
Изменения есть 28,9% /
Изменений нет 71,1%
Рис. 1. Общее количество эндоскопических изменений перед ЛХЭ.
Целью настоящего исследования являлось определение изменений в области БДС и микрохолелитиаза у пациентов после ЛХЭ с позиций профилактики развития воспалительных изменений и ПХЭС.
Материалы и методы В исследовании принимали участие 90 пациентов, перенесших ЛХЭ в возрасте от 22 до 82 лет (средний возраст 48±1,2 года) и давших информированное согласие на включение в исследование. Среди обследованных мужчин было 34 (37,8%), женщин - 56 (62,2%). Пациентам выполнена ЛХЭ, из них по многопортовой методике оперированы 48 (53,3%) пациентов, при помощи единого лапароскопического доступа - 42 (46,7%).
Предоперационная эндоскопическая диагностика проведена всем пациентам. Через 1 год после ЛХЭ выполнена дуоденоскопия с прицельным осмотром зоны БДС. Эндоскопическое исследование проводили при помощи дуоденоско-па и видеоэндоскопической системы Fujinon 4400 под местной анестезией ротоглотки 10% лидокаин-спреем. После обзорного осмотра верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполняли прицельный осмотр зоны БДС, оценивали состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, размер, форму и устье сосочка, ритм желчеоттока, а также проводили микроскопию желчи. Желчь из просвета кишки аспирировали в количестве 3 мл через стерильный катетер, проведенный по каналу эндоскопа, затем переливали в стерильную пробирку.
Микрохолелитиаз оценивали одновременно с исследованием физико-химических свойств желчи. Применялся метод световой микроскопии с использованием бинокулярного микроскопа «МИКМЕД-6». Препараты в количестве не менее пяти исследовались при увеличении в 100 раз для общей оценки состава желчи, в последующем при увеличении в 400 раз (не менее 100 полей зрения). Оценивали количественное присутствие микролитов, определяя наличие от одного до трех микролитов как небольшое, от 5 до 10 как умеренное, присутствие в препарате более 10 микролитов оценивалось как большое количество. Также отмечали присутствие кристаллов холестерина, жирных кислот, нерасщепленного жира, аморфного билирубината кальция.
Учитывали результаты трансабдоминального УЗИ и данные биохимических показателей крови. Статистическая обработка материалов проведенного исследования выполнялась с помощью программы Statistica 6.0 for Windows (StatSoft, Inc., США). Проверка однородности двух выборок и оценка показателей выполнялась с применением критериев Манна-Уитни, Вилкоксона и %2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 5% (0,05).
Результаты и обсуждение. На момент выполнения эндоскопического исследования не выявлено изменений протоко-вых систем по данным трансабдоминального УЗИ, а также при исследовании основных биохимических показателей крови.
Общее количество эндоскопических изменений перед ЛХЭ представлено на рис.1. Эндоскопические изменения выявлены у 26 пациентов.
Структура эндоскопических изменений перед ЛХЭ представлена на рис. 2.
Признаки папиллита выявлены у 5 пациентов, признаки
панкреатита сфинктера Одди
Рис. 2. Структура эндоскопических изменений перед ЛХЭ.
панкреатита сфинктера Одди
Рис. 4. Структура эндоскопических изменений после ЛХЭ.
хронического панкреатита (симптом «манной крупы») - у 14, дуоденит - у 4 и признаки нарушения ритма желчеотделения (признаки дисфункции БДС) - у 3 пациентов.
Общее количество эндоскопических изменений после ЛХЭ представлено на рис. 3.
В позднем послеоперационном периоде отмечено увеличение количества эндоскопических изменений до 64,4% случаев (c2=17,29 (df=1); p=0,0000 в сравнении с частотой изменений перед ЛХЭ). Структура эндоскопических изменений после ЛХЭ представлена на рис. 4.
Через 1 год после ЛХЭ отмечено увеличение количества диагностированных папиллитов и дисфункции БДС, а количество признаков хронического панкреатита и дуоденита, наоборот, уменьшилось.
Общая частота выявления микрохолелитиаза после ЛХЭ представлена на рис. 5. У 83% пациентов выявлен микрохо-лелитиаз. Структура изменений желчи после ЛХЭ представлена на рис. 6. У большей части пациентов выявлено наличие более чем 10 микролитов в поле зрения. В 26,7% случаев обнаружено наличие нерастворимых преципитатов.
Корреляция между эндоскопически выявленными изменениями и микрохолелитиазом после ЛХЭ представлена на рис. 7.
Микрохолелитиаз обнаружен у 100% пациентов после ЛХЭ с эндоскопически выявленными изменениями и у 69,2% пациентов без эндоскопически выявленных изменений (c2=29,41 (df=1); p=0,0000).
Количество случаев заболеваемости ЖКБ не имеет никакой тенденции к снижению. Даже в развитых странах это вызывает серьезную обеспокоенность медицинского сообщества и определенным образом влияет на рост социально-экономических показателей государства. Число заболевших увеличивается среди как молодого, так и пожилого населения. В некоторых случаях затраты на реабилитацию пациента, перенесшего, в частности, повторные операции по поводу осложнений ЖКБ, являются завышенными, кроме того, пациент не может быть социализирован в полной мере и за короткий срок.
В настоящее время ЛХЭ и внутрипросветные эндоскопические вмешательства зарекомендовали себя в лечении как впервые выявленной ЖКБ, так и ее осложнений. Однако даже в этих группах пациентов необходимо проведение
Изменений нет 35,6%
медикаментозной, а в некоторых случаях и хирургической коррекции [12].
Безусловно, одним из самых простых и экономически незатратных вариантов профилактики ПХЭС является эндоскопическое исследование зоны БДС в предоперационном периоде, однако данный вариант не имеет стандартизации в большинстве клиник, а его исполнение сводится к немногочисленным случаям. По нашему мнению, такого рода подход имеет огромное значение и позволяет выявлять изменения у 28,9% пациентов, а у 11,5% из общего числа обследованных диагностировать признаки дисфункции БДС, что, в свою очередь, определяет внушительную группу риска по развитию стеноза интрамуральной части холедоха и делает возможным выполнение своевременной миниинвазивной коррекции или одномоментной интраоперационной коррекции патологических изменений.
Одним из дополнительных ключевых моментов в профилактике ПХЭС является определение микрохолелитиаза и выраженности неолитогенеза в желчи. По мнению авторов, выявление пациентов с микрохолелитиазом имеет большое клиническое значение, в частности для предотвращения рецидивного холелитиаза [13]. По результатам нашего исследования в послеоперационном периоде микрохолелитиаз имеет место в 83,3% случаев, и такое количество изменений указывает на необходимость данного вида исследований. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что микрохолелитиаз является фактором, несомненно, способствующим функциональной непроходимости, возникновению папиллита и стеноза БДС, а проведение в послеоперационном периоде микроскопии желчи имеет большое значение для профилактики грозных осложнений [14]. Полученные результаты исследования указывают на высокую частоту выявляемости микрохолелитиаза в послеоперационном периоде, более того, у 26,7% пациентов выявляются не только микролиты, но и нерастворимые преципитаты, что указывает на активный неолитогенез. Таким образом, можно предположить, что изменения в качественном составе желчи действительно имеют ключевое значение и являются одним из основных звеньев патогенеза при развитии как самой ЖКБ, так и возникновения осложнений в послеоперационном пе-
Микрохолелитиаза нет 16,7%
Изменения есть 64,4%
Микрохолелитиаз 83,3%
Рис. 3. Общее количество эндоскопических изменений после ЛХЭ.
Рис. 5. Общая частота выявления микрохолелитиаза после ЛХЭ.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, № 6, 2015
%
604020"
До 10 БолееЮ Микролиты+
микролитов микролитов билирубинат
кальция
Рис. 6. Структура изменений желчи после ЛХЭ.
100 80 60 40 20
Микрохолелитиаза нет Микрохолелитиаз
Эндоскопические Эндоскопических изменения есть изменений нет
Рис. 7. Корреляция между эндоскопически выявленными изменениями и микрохолелитиазом после ЛХЭ.
риоде, а также причиной функциональных и органических нарушений в области БДС, что, в свою очередь, сочетается с данными литературы [13, 15].
В результате вышеизложенного можно заключить, что эндоскопическая диагностика изменений БДС является важной частью не только предоперационного обследования пациента с ЖКБ, но также необходима и в послеоперационном периоде и должна быть дополнена микроскопией нативного препарата желчи. Сочетание методов лабораторной и эндоскопической диагностики эффективно и не требует дополнительных экономических затрат, позволяя в короткий срок, на доклинической стадии, прогнозировать развитие проявлений ЖКБ в послеоперационном периоде и, в частности, развитие ПХЭС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Reshetnyak V.l. Concept of the pathogenesis and treatment of cholelithiasis. World J. Hepatol. 2012; 4(2): 18-34.
2. Фирсова В.Г., Паршиков В.В., Кукош М.В., Градусов В.П., Ротков А.И., Теремов С.А. и др. Желчнокаменная болезнь: возможности дифференцированного подхода к лечению и нерешенные вопросы. Медицинский альманах. 2011; 2: 78-82.
3. Sun H., Tang H., Jiang S. et al. Gender and metabolic differences of gallstone diseases. World J. Gastroenterol. 2009; 15 (15): 1886-91.
4. Вовк Е.И. Желчнокаменная болезнь: современная диагностика, лечение или профилактика? Гастроэнтерология. Приложение журнала Consilium medicum. 2010; 2: 37-44.
5. Звягинцев В.В., Горпинюк В.П., Ставинский Р.А., Фомов Г.В., Ча-лык Ю.В. Классификация лапароскопической холецистэктомии по степени сложности. Эндоскопическая хирургия. 2011; 1: 12-5.
6. Переходов С.Н., Долгов О.А. Результаты и осложнения лапароскопических операций при холедохолитиазе и стриктуре дис-тального отдела общего желчного протока. Инфекции в хирургии. 2008; 2: 48-50.
7. Хатьков И.Е., Чудных С.М., Кулезнева Ю.В., Штильман М.И., Сидорук А.А., Артюхов А.А. Новые малоинвазивные методы лечения больных острым холециститом. Эндоскопическая хирургия. 2012; 1: 3-8.
8. Винник Ю.С., Серова Е.В., Миллер С.В., Мухин С.П. Диагностические критерии. Дисфункции сфинктера Одди после холе-цистэктомии. Анналы хирургии. 2012; 6: 5-9.
9. Гибадулина И.О., Кошель А.П., Гибадулин Н.В., Телицкий С.Ю. Постхолецистэктомический синдром: диагностика и выбор способа коррекции. Сибирский медицинский журнал. 2009; 6: 74-6.
10. Quallich L., Stern М., Rich М., Chey W., Barnett J., Elta G. Bile duct crystals do not contribute to sphincter of Oddi dysfunction. Gastrointestinal endoscopy. 2002; 55: 163-6.
11. Ando T., Tsuyuguchi T., Okugawa T., Saito М., Ishihara T., Yama-guchi T. et al. Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut. 2003; 52: 116-21.
12. Быстровская Е.В., Ильченко А.А. Отдаленные результаты холецистэктомии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008; 5: 23-7.
13. Keizman D., Ish-Shalom М., Konikoff F. The clinical significance of bile duct sludge: is it different from bile duct stones? Surgical Endoscopy. 2007; 21: 769-73.
14. Kaur T., Kaur S. Pathophysiological conditions in cholelithiasis formation in North Indian population: spectroscopic, biophysical, and biochemical study. Biol. Trace Elem. Res. 2010; 138: 79-89.
15. Никитенко Т.М. Показатели литогенности желчи, липидов сыворотки крови и воспаление слизистой желчного пузыря у женщин с холестериновой желчнокаменной болезнью. Бюллетень СО РАМН. 2006; 4 (122): 160-3.
Поступила 01.09.14
R E F E R E N C E S
1. Reshetnyak V.I. Concept of the pathogenesis and treatment of cholelithiasis. World J. Hepatol. 2012; 4(2): 18-34.
2. Firsova V.G., ParshikovV.V., Kukosh M.V., Gradusov V.P., Rotkov A.I., Teremov S.A. et al. Bile stone disease: opportunities for a differentiated approach to treatment and outstanding issues. Meditsinskiy al'manakh. 2011; 2(15): 78-82. (in Russian)
3. Sun H., Tang H., Jiang S. et al. Gender and metabolic differences of gallstone diseases. World J. Gastroenterol. 2009; 15 (15): 1886-91.
4. Vovk E.I. Bile stone disease: modern diagnostics, treatment or prevention? Gastroenterologya. Prilozhenie zhurnala Consilium medicum. 2010; 2: 37-44. (in Russian)
5. Zvjagincev V.V., Gorpinjuk V.P., Stavinskij R.A., Fomov G.V., Chalyk J.V. Classification of laparoscopic cholecystectomy in the degree of complexity. Endoskopicheskaya khirurgia. 2011; 1: 12-5. (in Russian)
6. perekhodov S.N., Dolgov o.A. Results and complications of laparoscopic operations in the choledocholithiasis and stricture of the distal part of the common bile duct. Infektsii v khirurgii. 2008; 2: 48-50. (in Russian)
7. Hat'kov I.E., Chudnykh S.M., Kuljoznova J.V., Sidoruk A.A., Artjukhov A.A. New minimally invasive methods of treatment of acute cholecystitis. Endoskopicheskaya khirurgia. 2012; 1: 3-8. (in Russian)
8. Vinnik Yu.S., Serova E.V., Miller S.V., Mukhin S.P. Diagnostic criteria Dysfunction of the sphincter of oddi after cholecystectomy. Annaly khirurgii. 2012; 6: 5-9. (in Russian)
9. Gibadulina I.O., Koshel' A.P., Gibadulin N.V., Telickij S.J. postcholecystectomy syndrome: diagnosis and choice of the method of correction. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. 2009; 6: 74-6. (in Russian)
10. Quallich L., Stern M., Rich M., Chey W., Barnett J., Elta G. Bile duct crystals do not contribute to sphincter of oddi dysfunction. Gastro-intest. Endosc. 2002; 55: 163-6.
11. Ando T., Tsuyuguchi T., Okugawa T., Saito M., Ishihara T., Yama-guchi T. et al. Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut. 2003; 52: 116-21.
12. Bystrovskaya E.V. Il'chenko A.A. Remote results cholecystectomy. Eksperemental'naya i klinicheskaya gastroenterologya. 2008; 5: 23-7. (in Russian)
13. Keizman D., Ish-Shalom M., Konikoff F. The clinical significance of bile duct sludge: is it different from bile duct stones? Surgical Endoscopy. 2007; 21: 769-73.
14. Kaur T., Kaur S. pathophysiological conditions in cholelithiasis formation in North Indian population: spectroscopic, biophysical, and biochemical study. Biol. Trace Elem. Res. 2010; 138: 79-89.
15. Nikitenko T.M. Indicators lithogenicity bile, serum lipids and inflammation of the gallbladder in women with cholesterol bile stone disease. Byulleten'SORAMN. 2006; 4 (122): 160-3. (in Russian)
Received 01.09.14
