CC BY
14
Выявление и клиническое значение нетуберкулезных микобактерий у пациентов в Гродненской области
Демидик С.Н.1, Вольф С.Б.1, Алексо Е.Н.1, Шейфер Ю.А.1, Рублевская М.В.2
Тродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Гродненский областной клинический центр«Фтизиатрия», Беларусь
Dziamidzik S.1, Wolf S.1, Aleksa A.1, Sheifer Y1, Rublevskaya M.2
Grodno State Medical University, Belarus 2Grodno Regional Clinical Center«PhthisiologyBelarus
Detection and clinical significance of nontuberculous mycobacteria in patients of the Grodno region
Резюме. В Гродненской области за 2014-2018 годы на фоне снижения заболеваемости туберкулезом в 1,8 раза общее числю выделенных культур микобактерий уменьшилось в 2,8 раза. Доля изолятов нетуберкулезных микобактерий (НТМ) значимо увеличилась - в 2,6 раза от общего числа выделенных культур микобактерий. Наиболее часто встречались M. avium complex - 23,9%. У пациентов с наличием изменений в легких, выявленных при рентгенологических обследованиях в Гродненском областном клиническом центре«Фтизиатрия было идентифицировано 9 видов НтМ. M. avium complex составили 29,2%. Выделение НТМ не всегда свидетельствовало о наличии заболевания. Диагноз «Микобактериоз легких»был установлен лишь у 13 (31,7%) человек. У 84,6% пациентов выявлены медленнорастущие штаммы НТМ, из них M. аvium была установлена в 46,1% случаев. Ключевые слова.: нетуберкулезные микобактерии, микобактерии, микобактериоз, M. avium.
Медицинские новости. - 2020. - №8. - С.73-75. Summary. The total number of selected cultures of mycobacteria in the Grodno region for the period2014-2018decreased by 2.8 times on the background of a 1.8-fold deciine in the incidence of tuberculosis. The proportion of nontuberculous Mycobacteria (NTM) isolates out of the total number of selected cultures of mycobacteria increased significantly - by 2.6 times. Among the selected NTM species, M. avium complex was the most common - 23.9%. Nine types of NTM were identified in patients w'th radiological abnormalities in the lungs examined at the Grodno Regional Clinical Center«Phthisiology». M. avium complex accounted for 29.2%. Isolation of NTM did not always indicate the presence of a disease. Pulmonary mycobacteriosis was diagnosed only in 13 (31.7%) patients and was caused by slowly growing strains of NTM in 84.6% of cases; 46.1% of them were M. avium. Keywords: nontuberculous mycobacteria, mycobacteria, mycobacteriosis, M. avium. Meditsinskie novosti. - 2020. - N8. - P.73-75.
Нетуберкулезные микобактерии (НТМ) - микробы, которые встречаются повсеместно в окружающей среде: в природных водных резервуарах, почве, у различных домашних и диких животных и т.д. [2, 4, 6]. В первой половине XX века появились публикации о выделении из мокроты, гноя, лимфатических узлов, суставной жидкости, крови пациентов микобактерий, которые не относились к M. tuberculosis [4]. Выделенные микобактерии были названы паратуберкулезными, а впоследствии -атипичными. В настоящее время род Mycobacterium (М.) насчитывает более 200 видов. Несколько видов микобактерий входят в так называемый туберкулезный комплекс. К патогенным микобактериям туберкулезного комплекса относятся: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. caprae, M. pinni-pedii. Остальные микобактерии являются условно-патогенными и непатогенными [6]. Возобновление интереса микробиологов и клиницистов к проблеме НТМ и вызываемой ими патологии связано с ростом заболеваемости микобактериозами во многих странах мира [4, 5, 8, 10]. Причины роста заболеваемости и распространенности микобактериозов до сих пор окон-
чательно не определены. Принимаются во внимание такие факторы, как рост иммунокомпрометированных пациентов (лица, получающие иммуносупрессив-ную терапию в связи с ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов, тканей, стволовых клеток); усовершенствование лабораторных методов выделения и идентификации НТМ (молекулярно-генетиче-ские, высокоэффективная жидкостная хроматография); накопление знаний о данном заболевании [11, 12]. Микобакте-риозы - нередкая патология у некоторых категорий людей, проживающих в регионах с жарким климатом (язва Бурнули); у лиц, контактирующих с естественными водоемами (гранулема купальщика). Отмечена предрасположенность к ми-кобактериозам у лиц с такими заболеваниями, как хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, кистозный легочный фиброз, пневмокониозы, при которых нарушается функция местного и общего иммунитета [4, 11, 15]. К факторам, способствующим распространению НТМ-инфекции, относят увеличение ниши для НТМ в связи с уменьшением воздействия на популяцию туберкулезных микобактерий, а также демографические проблемы, связанные
со старением населения и ростом числа предрасполагающих заболеваний.
Трудности диагностики микобактериозов легких обусловлены сходством их клинических, рентгенологических и морфологических проявлений с туберкулезом, а также возможным присоединением данного заболевания к неспецифической бронхолегочной патологии [1, 3, 7, 11, 16]. Для установления диагноза и лечения микобактериозов Американское торакальное общество совместно с Американским обществом по инфекционным болезням опубликовало в 2007 году руководство, посвященное заболеваниям, вызываемым НТМ, и выделило основные диагностические критерии.
Клинические критерии:
- наличие симптомов заболевания легких;
- наличие очаговых или полостных изменений на рентгенограмме;
- выявленные при компьютерной томографии высокого разрешения муль-тифокальные бронхоэктазы в сочетании с множественными мелкими очагами;
- обоснованное должным образом исключение иных диагнозов.
Микробиологические критерии:
- >2 положительных посевов мокроты на НТМ из разных проб (если ис-
№8 • 2020
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Рисунок 1
Количество культур НТМ, выделенных в РБ в 2005-2017 годах
Рисунок 2
Удельный вес (%) культур нетуберкулезных микобактерий среди всех культур микобактерий, выделенных в Гродненской области в 2014-2018 годах
следование исходного образца мокроты не дало результата, следует повторить исследование на наличие кислотоустойчивых микобактерий и посев);
- 1 положительный посев на НТМ бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) или промывных вод бронхов;
- гистопатологические изменения в трансбронхиальном или ином биоптате легкого (гранулематозное воспаление или наличие кислотоустойчивых мико-бактерий) при положительном посеве на НТМ или, по меньшей мере, один положительный посев мокроты или посев БАЛЖ или промывных вод бронхов на НТМ [13].
В настоящее время в Республике Беларусь отмечается положительная динамика эпидемиологических показателей по туберкулезу. Заболеваемость в 2018 году составила 20,2 на 100 тыс. населения, а смертность - 2,6 на 100 тыс. (снижение за 10 лет в 2,4 и 3,3 раза соответственно) [9]. Одновременно на фоне улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в республике отмечено увеличение в 13,6 раза количества выделяемых культур НТМ (с 53 в 2005 году до 720 в 2017) (рис. 1) [5].
Распространенность НТМ и вызываемых ими заболеваний существенно отличается в различных регионах страны.
Цель исследования - проведение микробиологического мониторинга выделения культур микобактерий в 1родненской области по данным бактериологической лаборатории Гродненского областного клинического центра «Фтизиатрия» (ГОКЦ «Фтизиатрия») за 2014-2018 годы, оценка их видового разнообразия и клинического значения НТМ.
Материалы и методы
На первом этапе исследовательской работы проанализировано 12 115 культур микобактерий, выделенных из мокроты и бронхоальвеолярного смыва у пациентов с заболеваниями органов дыхания за 2014-2018 годы. Выявление микобакте-
рий осуществлялось в бактериологической лаборатории ГОКЦ «Фтизиатрия», которая является единственной в области лабораторией, выполняющей культураль-ные, молекулярно-генетические исследования для диагностики туберкулеза и мико-бактериозов. Использовался комплексный подход к исследованию образцов, который включал микроскопическое исследование мазка осадка диагностического материала с окраской по Цилю - Нельсену; посев осадка диагностического образца из легких на плотные питательные среды (Левенштейна - Йенсена) и жидкую питательную среду Middlebrook 7H9 в автоматизированной системе ВАСТЕС MGIT 960. После выделения культуры микобактерий проводилась их первичная идентификация: оценка морфологии колоний и скорости роста культуры; микроскопическое исследование выделенной культуры с окраской по Цилю - Нельсену для оценки морфологии клеток и наличия корд-фактора. Дифференциация НТМ от микобактерий туберкулезного комплекса проводилась с использованием иммуно-хроматографи-ческого экспресс-теста SD Bioline TB Ag MPT64 Rapid test Standard Diagnostics, Корея. Видовая принадлежность НТМ устанавливалась с использованием ДНК-стрипов Hain Lifescience (Германия) GenoType® Mycobacterium CM (идентифицирует M. avium ssp., M. chelonae, M. abscessus, M. fortuitum, M. gordonae, M. intracellulare, M. scrofulaceum, M. interjectum, M. kansasii, M. malmoense, M. peregrinum, M. marinum, M. ulcerans, M. xenopi и М. tuberculosis) и GenoType® Mycobacterium AS (M. simiae, M. mucogenicum, M. goodii, M. celatum, M. smegmatis, M. genavense, M. lentiflavum, M, hedkeshornense, M. szulgai, M. intermedium, M. phlei, M. haemophilum, M. kansasii, M. ulcerans, M. gasri, M. asiaticum и M. shi-moide/).
Следует отметить, что до 2014 года в Гродненской области видовую иденти-
фикацию НТМ проводили культуральным методом с помощью биохимических тестов, что не позволяло установить вид выделенных НТМ.
На втором этапе исследования для оценки клинического значения НМТ был проведен ретроспективный анализ медицинских данных 41 пациента (жители 1родненской области), которые находились на обследовании и лечении в ГОКЦ «Фтизиатрия» с 2014 по 2018 г. При направлении в клинику с предварительным диагнозом «Туберкулез» у всех пациентов были выявлены изменения в легких методами лучевой диагностики. В то же время у них из мокроты или бронхоальвеолярного смыва были выделены НТМ.
Результаты и обсуждение
За 2014-2018 годы в Гродненской области на фоне снижения заболеваемости туберкулезом в 1,8 раза общее число выделенных культур микобакте-рий уменьшилось в 2,8 раза (с 3894 в 2014 году до 1376 - в 2018). По данным бактериологической лаборатории ГОКЦ «Фтизиатрия», в области ежегодно выделяется стабильно невысокое количество культур НТМ. Общее число выделенных культур НТМ за указанный период наблюдения составило 155. Одновременно отмечено, что доля изолятов НТМ (от общего числа выделенных культур) значимо увеличилась с 0,74% в 2014 году до 1,89% в 2018 году (p<0,001) (рис. 2).
При оценке видовой принадлежности НТМ установлено, что среди изолятов НТМ 23,9% составили M. avium complex, 20,6% - M. fortuitum, 19,4% - M. abscessus, 14,8% - M. gordonae, 9,0% - M. species, 8,4% - M. kansasii, 2,6% - M. chelonae, по 0,65% - M. xenopi и M. peregrinum (рис. 3).
Среди 41 пациента, обследованного во второй части работы, преобладали мужчины - 58,5%. Средний возраст составил 46,4±14,9 года. При обследовании у 12 (29,3%) человек подтверждено наличие факторов риска: клинически зна-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№8 • 2020
74
чимая иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, системное применение глюкокортико-стероидной, лучевой, цитостатической терапии), хронические заболевания органов дыхания, туберкулез в анамнезе. Респираторная симптоматика и/или клинические проявления интоксикации выявлены у 58,5% пациентов. Аускульта-тивные изменения в виде ослабленного дыхания, разнокалиберных влажных или сухих рассеянных хрипов установлены лишь у 29,3% пациентов.
Рентгенологическая картина изменений в легких была разнообразной: у 53,7% лиц выявлены инфильтративные изменения, у 31,7% - очаговые изменения, у 9,8% - бронхоэктазы, диссеми-нация, деформации легочного рисунка.
У 24,4% больных проводилась фибро-бронхоскопия с микробиологическим исследованием БАЛЖ. При бронхоскопии у 50% обследованных выявлены признаки неспецифического бронхита.
У всех пациентов при проведении бактериологического исследования материала из легких были выделены НТМ. При установлении видовой принадлежности штаммов идентифицировано 9 видов НТМ (таблица).
Установлено, что 68,1% пациентов, обследованных в ГОКЦ «Фтизиатрия», выделяли медленнорастущие штам-
мы НТМ, из них 29,2% - M. avium complex (M. avium и M. intracellulare).
По результатам комплексного обследования, в соответствии с критериями у 13 (31,7%) человек диагностирован микобак-териоз легких. При установлении видовой принадлежности НТМ, выделенных у пациентов с микобак-териозами, идентифицировано 5 видов: M. avium - 6 (46,1%) случаев, M. kansasii - 3 (23,1%), M. gordonae - 2 (15,4%), M. fortuitum и M. species - по 1 (по 7,7%) случаю. Следует подчеркнуть, что микобактериозы чаще были вызваны медленнорастущими штаммами НТМ - 84,6% от всех случаев.
У 28 (68,3%) пациентов выделенные НТМ определены как этиологически незначимые, то есть диагностировано носитель-ство НТМ. После проведения комплексного обследования у 17 (60,7%) лиц в данной группе был подтвержден диагноз «Туберкулез легких». У 7 (25,1%) заболевших изменения в легких расценены как поствоспалительный фиброз или фиброзно-очаговые изменения. В 2 (7,1%) случаях установлен диагноз «Пневмония» и в 2 (7,1%) - «Периферическое образование легкого».
Заключение
1. В Гродненской области за 20142018 годы на фоне снижения заболеваемости туберкулезом общее число выделенных культур микобактерий уменьшилось в 2,8 раза.
2. Доля изолятов НТМ значимо увеличилась в 2,6 раза (от общего числа выделенных культур микобактерий) (p<0,001). Наиболее часто встречались M. avium complex- 23,9%.
3. У обследованных в ГОКЦ «Фтизиатрия» пациентов с рентгенологическими изменениями в легких идентифицированы 9 видов НТМ. M. avium compiex составили 29,2%.
4. Выделение НТМ не всегда свидетельствует о наличии заболевания. Диагноз «Микобактериоз легких» был установлен лишь у 13 (31,7%) человек.
5. В Гродненской области у 84,6% пациентов «Микобактериоз легких» был вызван медленнорастущими штаммами НТМ, из них у 46,1% - M. avium.
Фтизиатрам, пульмонологам, терапевтам, врачам общей практики при проведении дифференциальной диагностики легочных заболеваний необходимо помнить о таком заболевании, как микобактериоз. Следует отметить,
диагностика заболеваний, вызванных НТМ, и дифференциальная диагностика, мало чем отличается от таковой при туберкулезе. Учитывая сходство клинико-рентгенологических признаков микобактериозов и туберкулеза легких, для окончательного диагноза требуется обязательное выделение микобактерий и проведение их видовой идентификации.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Борисенко Т.Д. Дифференциальная лабораторная диагностика туберкулеза и микобактери-озов на основе совершенствования выделения и видовой идентификации микобактерий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.03.10 / Т.Д. Борисенко. - Минск, 2017. - 26 с.
2. Демидик С.Н. Микобактериозы легких в практике врача-фтизиатра / С.Н. Демидик, С.Б. Вольф, Е.Н. Алексо // Современные технологии диагностики, терапии и реабилитации в пульмонологии: Материалы республиканской науч.-практич. конфер. с междунар. участием I Конференции Ассоциации русскоговорящих специалистов в области респираторной медицины. - Гродно, 2019. - С.18-19.
3. Елисеев П.И., Марьяндышев А.О., Тарасова И.В., Хелдал А., Хиндеракер С.Г. // Туберкулез и болезни легких. - 2018. - Т.96, №7. - С.61-62.
4. Литвинов В.И. Нетуберкулезные микобактерии / В.И. Литвинов, М.В. Макаров, МА. Краснов . - М., 2008. - 256 с.
5. Микобактериоз легких: состояние проблемы в Республике Беларусь / Сборник науч. трудов I съезда фтизиатров и пульмонологов Республики Беларусь «Современные направления развития респираторной медицины и фтизиатрии» / Л.К. Суркова [и др.] // Рецепт. - 2018. - Приложение. - С.242-247.
6. Микобактериозы легких: Учебно-метод. пособие / Г.Л. Бородина [и др.]. - Минск, 2018. - 30 с.
7. Пантелеев А.М., Никулина О.В., Христусев А.С. и др. // Туберкулез и болезни легких. - 2017. -Т.95, №10. - С.47-52.
8. Петрова Л.В., Мельникова Е.И., Соловьев Ю.А., Ларионова Е.Е., Севастьянова Э.В. // Туберкулез и болезни легких. - 2018. - Т.96, №2. - С.41-46.
9. Прогноз эпидемиологии туберкулеза в Республике Беларусь на ближайшие годы / Г.Л. Гуревич [и др.] // Современные технологии диагностики, терапии и реабилитации в пульмонологии: Материалы республиканской науч.-практич. конфер. с междунар. участием I Конференции Ассоциации русскоговорящих специалистов в области респираторной медицины. - Гродно, 2019. - С.15-17.
10. Старкова Д.А., Журавлев В.Ю., Вязовая А.А. и др. // Туберкулез и болезни легких. - 2019. -Т.97, №6. - С.16-22.
11. Эргешов А.Э., Шмелев Е.И., Ковалевская М.Н., Ларионова Е.Е., Черноусова Л.Н. // Пульмонология. - 2016. - Т.26, №3. - С.303-308.
12. Andréjak C., Nielsen R., Thomsen VO., et al. // Thorax. - 2013. - Vol.68, N3. - P.256-262.
13. Griffith D.E., Aksamit T, Brown-Elliott B.A., et al. // Am. J. Respi. Crit. Care Med. - 2007. - Vol.175, N4. - P.367-416.
14. Jarand J., Levin A., Zhang L., et al. // Clin. Infect. Dis. - 2011. - Vol.52, N5. - P.565-571.
15. Salsgiver E.L., Fink A.K., Knapp E.A., et al. // Chest J. - 2016. - Vol.149, N2. - P.390-400.
16. Stout J.E., Koh W.J., Yew W.W. // Int. J. Infect. Dis. - 2016. - Vol.45. - P.123-134.
Видовой состав НТМ
Вид НТМ Количество культур, абс. (%)
M. avium 11 (26,8)
M. gordonae 9(21,9)
M. kansasii 6 (14,6)
M. abscessus 5 (12,2)
M. fortuitum 4 (10,0)
M. species 3 (7,3)
M. intracellulare 1 (2,4)
M. chelonae 1 (2,4)
M. xenopi 1 (2,4)
что
Поступила 04.11.2019 г.
№8 • 2020
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
