CC BY
14
Высокотехнологичная медицинская помощь как фактор развития урологии Московской области
П.А. Щеплев1, В.В. Хворов2
1ФГБУ«Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины ФМБА»; Россия, 119435Москва, ул. Малая Пироговская, 1а; 2ГБУЗ МО «Мытищинская городская клиническая больница»; Россия, 141009Московская обл., Мытищи,
ул. Коминтерна, 24
Контакты: Петр Андреевич Щеплев [email protected]
Рассмотрены актуальные вопросы финансирования высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), проведено сравнение методик расчета оплаты по модели клинико-статистических групп и по системе ВМП, погруженной в систему обязательного медицинского страхования. Прослежено влияние внедрения ВМП на развитие урологии в Московской области, описаны недостатки и перспективы данного направления.
Ключевые слова: урологическая служба, высокотехнологичная медицинская помощь, обязательное медицинское страхование, клинико-статистические группы, финансирование
Для цитирования: Щеплев П.А., Хворов В.В. Высокотехнологичная медицинская помощь как фактор развития урологии Московской области. Андрология и генитальнаяхирургия 2018;19(1):75—8.
DOI: 10.17650/2070-9781-2018-19-1-75-78
High-tech medical care as a factor in the development of urology in the Moscow region
P.A. Scheplev', V. V. Hvorov2
Federal Research and Clinical Center of Physical and Chemical Medicine, Federal Medical Biological Agency; la Malaya Pirogovskaya St., Moscow 119435, Russia; Mytishchi City Clinical Hospital; 24 Cominterna St., Mytishchi 141009, Moscow Region, Russia
Topical issues of financing of high-tech medical care (HTMC) are considered, the comparison of methods of calculation of payment on model of clinical-statistical groups and on the HTMC system immersed in system of obligatory medical insurance is carried out. The influence of HTMC implementation on the development of urology in the Moscow region is traced, the shortcomings and prospects of this direction are described.
Key words: urological service, high-tech medical care, obligatory medical insurance, clinical-statistical groups, financing
For citation: Scheplev P.A., Hvorov V. V. High-tech medical care as a factor in the development of urology in the Moscow region. Andrologiya igenital'naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2018;19(1):75—8.
Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) — это медицинская помощь «с применением высоких медицинских технологий для лечения сложных заболеваний». Такое определение мы находим на сайте Минздрава России [1]. Однако четкие общепринятые критерии, в соответствии с которыми можно определить технологию как «высокую», а заболевание — как «сложное», до сих пор отсутствуют, поэтому ВМП остается понятием очень относительным. Этот вопрос имеет 20-летнюю историю [2]. В распоряжении Президента РФ от 29 декабря 1997 г. № 536-рп одобрялось предложение о создании Российского центра медици-
ны высоких технологий, а правительству поручалось разработать и утвердить федеральную целевую программу «Медицина высоких технологий» [3]. К тому времени, как известно, российское здравоохранение перешло на рельсы страховой медицины в российском же ее варианте. При этом стало очевидно, что плата за количество дней, проведенных пациентом в больнице, явно недостаточна для покрытия видов лечения сложнее курса недорогого антибиотика, обычных родов или простых операций. Переход на более прогрессивные виды оплаты лечения планировался только в далеком будущем, и включение более или менее сложных
Е
и
Е
u
операций в особую категорию, требующую отдельной оплаты, было довольно логичным решением. При этом ВМП много лет была уделом крупных федеральных, как правило, столичных медицинских учреждений, финансирование ВМП осуществлялось исключительно из бюджета, а не из фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Ее отличали относительно высокие тарифы и отсутствие контроля со стороны страховых компаний [4].
За 20 лет многое изменилось, но одно осталось неизменным — колоссальное недофинансирование здравоохранения. Затраты на медицину в расчете на 1 человека в год в России в 10—20 раз меньше, чем в западных странах (например, в США более 8 тыс. долл. [5], в России — 316 долл. [6]). При этом Минздрав России рапортует президенту о том, что ВМП доступна примерно 1 млн пациентов. Очевидно, что 100 млрд руб., выделяющихся на ВМП из бюджета, не хватает. В связи с этим несколько лет назад появился гибридный вид ВМП — ВМП, погруженная в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Ее отличают оплата из ФОМС, низкие тарифы и контроль страховых компаний. Эти явно популистские меры, тем не менее, позволили войти в систему ВМП обычным городским больницам, давно перешедшим на одноканальное финансирование — исключительно из ФОМС.
При этом система оплаты медицинского случая в ОМС тоже трансформировалась. Методика расчета оплаты по сроку пребывания пациента в соответствии с медико-экономическими стандартами была отвергнута как отсталая, и в течение нескольких лет (с 2016 г.) мы пришли к другому способу расчета — с использованием нормативов, разработанных для клинико-ста-тистических групп (КСГ). Оплата лечения по модели с применением КСГ принята в большинстве развитых стран со страховой моделью здравоохранения и является наиболее прогрессивной. Однако внедрение российского варианта модели омрачено низкими тарифами и беспрецедентной возможностью ФОМС ежемесячно регулировать коэффициенты затрат, чтобы уложиться в имеющийся бюджет. В связи с этим стоимость одной и той же услуги от месяца к месяцу меняется.
ВМП на основе фиксированных тарифов могла бы стать выходом из ситуации, но надежды на нее оправдались не полностью: в 2017 г. оплата 1 случая госпитализации с лапароскопической простатэктомией по модели КСГ составила 70 915 руб., по системе ВМП немногим больше — 86 260 руб., что едва покрывает затраты на приобретение одноразовых расходных материалов для этой операции, без учета требующихся лекарств, питания, труда и т. д. Оплата 1 случая госпитализации с перкутанной нефролитотрипсией по системе ВМП даже ниже, чем по модели КСГ, — 86 260 и 93 872 руб. соответственно.
На этом этапе развития государственного здравоохранения система ВМП пришла в урологию Московской области. Отметим, что урологическая служба области с населением более 8 млн человек, если говорить о городских больницах, является одной из наиболее отсталых в Российской Федерации. Причин тому несколько, и главная из них — близость Москвы с ее бесчисленным множеством государственных, федеральных и ведомственных урологических стационаров, куда пациент из области может обратиться даже в рамках ОМС и получить фактически бесплатную помощь. Отсталость урологии Московской области подтверждается тем, что вплоть до настоящего времени здесь проводится большое число устаревших операций, таких как открытая уретеролитотомия, пиелолитотомия, декапсуляция почки, открытая цистостомия, чреспу-зырная аденомэктомия, чреспузырная резекция мочевого пузыря и т. д. Но в последнее десятилетие в урологических стационарах городов Московской области наметилась тенденция к улучшению ситуации — растет число операций уровня ВМП (см. рисунок).
Официальная система ВМП по лицензии Росздрав-надзора внедрена в урологию Московской области только в конце 2016 г., и всего в 4 из 23 отделений. До этого момента ее развитие было результатом действия нескольких факторов — энтузиазма и безграничного стремления к самообразованию отдельных урологов, модернизации областного здравоохранения 2009—2010 гг., косвенно затронувшей урологию, и, конечно, смены главного уролога области. Следовательно, ВМП попала на благодатную почву активно развивающегося направления, в котором все высокотехнологичные виды операций уже давно выполнялись в рамках модели КСГ.
Положительные стороны внедрения ВМП в урологические стационары городов Московской области неоспоримы. Во-первых, это повышает их престиж до уровня отделений урологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер» и др. Во-вторых, это заметно повышает ценность отделения для больницы; это очень важно в условиях дефицита ресурсов и неизбежного их внутреннего перераспределения в лечебном учреждении; отделения, оказывающие ВМП, приоритетны для руководства больницы. Кроме того, по странному стечению обстоятельств оплата случаев по модели КСГ (вне ВМП) производится с более высоким коэффициентом для отделений, оказывающих ВМП. Проще говоря, такое отделение больше зарабатывает и по ОМС. В-третьих, это дает несколько большие возможности для финансовой мотивации сотрудников и приобретения расходных материалов.
Система ВМП в урологии не лишена недостатков. Например, абсурдное кодирование по МКБ-10 таких
1
Уретропластика кожным/буккальным лоскутом / Urethroplasty with skin/buccal flap
Лапароскопические онкоурологические операции / Laparoscopic oncourologic surgery
Пер^танная нефролитотрипсия I Percutaneous nephrolithotripsy
Установка субуретрального слинга у женщин / Tension-free vaginal tape
0 50 100 150 200 250
Число операций, абс. / Number of operations, abs.
Число операций уровня высокотехнологичной медицинской помощи, проведенных в стационарах городов Московской области в 2007 и 2016гг. Number of operations of the level of high-tech medical care made in city hospitals of the Moscow region in 2007and 2016
видов помощи, как лапароскопические онкоурологи-ческие операции: лапароскопической нефрэктомии соответствует код N28.1 — киста почки, а лапароскопической простатэктомии — код 186.1 — варикоцеле (!). Кроме того, электронная система регистрации ВМП и выставления счетов имеет жесткие рамки, не пропускающие иные коды. Попытки переговоров со страховыми компаниями, не желающими выплачивать компенсацию за лапароскопическую простатэктомию пациенту с варикоцеле, как правило, безуспешны, поэтому можно считать, что лапароскопии в ВМП для урологии фактически нет. Нет и такой сложной эндоскопической процедуры, как уретероскопия при крупных проксимальных камнях мочеточника. Эта довольно длительная операция, требующая большого количества расходных материалов, не считается высокотех-
нологичной в системе ВМП, тогда как подобное вмешательство с перкутанным доступом, обычно более быстрое и менее затратное, является таковым. Аналогичная ситуация с ретроградными интраренальными вмешательствами с использованием гибкой эндоскопии, что неудивительно при урологической «грамотности» составителей таблицы ВМП.
Таким образом, система ВМП, ставшая 20 лет назад спасением серьезной медицины, в настоящее время утратила свое лидирующее значение, поскольку все предусмотренные ею случаи дублируются моделью КСГ с близкими по величине тарифами. Тем не менее урология Московской области поддерживает все прогрессивные тренды развития здравоохранения и продолжает использовать их в своем дальнейшем развитии.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Минздрав России. Что такое высокотехнологичная помощь и чем она отличается от обычной медицинской помощи? Доступно по: https://www.rosminzdrav.ru/reception/ help/vmp/0. [Ministry of Health of Russia. What is the high-tech care and how does it differ from the conventional
healthcare? Available at: https://www. rosminzdrav.ru/reception/help/vmp/0. (In Russ.)]. . Пивень Д.В., Дудин П.Е., Купцевич A.C. О необходимости критериев дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи. Менеджер здравоохранения 2007;(1):
16-22. [Piven' D.V., Dudin P.E., Kuptsevich A.S. About the need for criteria for expensive and high-tech medical care. Menedzher zdravo-okhraneniya = Manager of Health Care 2007;(1):16-22. (In Russ.)].
3. Распоряжение Президента Российской Федерации от 29.12.1997 г. № 536-рп.
Е
и
Доступно по: http://www.kremlin.ru/ acts/bank/11823. [Order of the President of the Russian Federation N 536-rp from 29/12/1997. Available at: http://www. kremlin.ru/acts/bank/11823. (In Russ.)].
4. Рыбальченко И.Е. Развитие системы высокотехнологичной медицинской помощи в России. Менеджер здравоохранения 2011;(2):6—16. [Rybal'chenko I.E. The development of a system of high-tech medical care in Russia. Menedzher
zdravookhraneniya = Manager of Health Care 2011;(2);6—16. (In Russ.)].
5. United States Federal State and Local Government Spending. Available at: https://www.usgovernmentspending.com/ year_spending_2018USbn_19bs2n#us gs302.
6. Шевченко Р. Вероника Скворцова: бюджет здравоохранения на 2018 год позволит исполнить указы президента. Медицинская Россия 2017; 29 сент. Доступно по: https://medrussia.org/9548-
veronika-skvorcova-byudzhet-zdravookhraneniya-na-2018-god-pozvolit-ispolnit-ukazy-prezidenta. [Shevchenko R. Veronika Skvortsova: the healthcare budget for 2018 will allow to execute the decrees of the President. Meditsinskaya Rossia = MedRussia 2017; 29 September. Available at: https:// medrussia.org/9548-veronika-skvorcova-byudzhet-zdravookhraneniya-na-2018-god-pozvolit-ispolnit-ukazy-prezidenta. (In Russ.)].
Вклад авторов
П.А. Щеплев: разработка общей концепции, получение данных для анализа;
В.В. Хворов: обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, написание текста рукописи. Authors' contributions
P.A. Scheplev: the overall concept, data acquisition;
V.V. Khvorov: review of publications on the topic, data analysis, text writing. ORCID авторов
П.А. Щеплев: https://orcid.org/0000-0002-6082-1703 В.В. Хворов: https://orcid.org/0000-0002-6275-3281 ORCID of authors
P.A. Scheplev: https://orcid.org/0000-0002-6082-1703 V.V. Khvorov: https://orcid.org/0000-0002-6275-3281
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
E
u
м Статья поступила: 10.12.2017. Принята к публикации: 16.01.2018. Article received: 10.12.2017. Accepted for publication: 16.01.2018.
