CC BY
17
Операция низведения лопаток по разработанному нами методу выполнена с двух сторон в один этап. При попытке низведения мобилизованных лопаток во время операции обнаружено укорочение надлопаточных нервов, произведено их пересечение. Лопатки низведены на 6 см, фиксированы проволочным швом к подлежащим ребрам. В результате объем движений в плечевых суставах увеличился: правого плеча-до угла 150°, левого-до 145°.
Критерием оценки отдаленных результатов оперативного лечения служили разница в высоте стояния лопаток на больной и здоровой стороне и амплитуда отведения плеча. К отличному косметическому результату отнесены такие наблюдения, когда разница стояния лопаток не превышала 1 см, к хорошему - не более 2 см, к удовлетворительному - 3 см, к плохому - более 3 см. Однако при часто наблюдаемом недоразвитии лопатки косметические результаты теряли свою объективность. Отличный функциональный результат считался при отведении плеча не менее 160°, хороший -не менее 140°, удовлетворительный - не менее 120°, плохой - менее 120°.
Отдаленные результаты зависели от тяжести заболевания. Отличные косметические результаты получены у 46 пациентов, хорошие - у 33, удовлетворительные - у 12, плохие - у 5. При анализе функциональных результатов оказалось, что они были отличными у 61 ребенка, хорошими - у 34, удовлетворительными - у одного, плохих результатов не было. У 3 детей наблюдалось осложнение в виде пареза мышц конечности, функция которых восстановилась через 6 месяцев после консервативного лечения.
Наблюдения показали, что предложенная нами операция «под-надкостничного низведения высокого стояния лопатки» является патогенетически обоснованной, позволяет в большинстве случаев добиться хороших косметических и функциональных результатов.
ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ У ДЕТЕЙ
П.Я. Фищенко
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия
В настоящем сообщении представлен подход к разработке и внедрению в Московской области высоких технологий в лечении тяжелых форм сколиотической деформации у детей. Тяжесть и сложность этого заболевания обусловлены глубокими структурными необратимыми изменениями в позвоночнике, распространяющимися в глубину и по протяженности деформации и имеющими тенденцию к высокому прогрессированию в пубертатный период развития ребенка.
Мы изучили ранее применявшиеся нами методы хирургического лечения сколиотической деформации. Это клиновидная резекция тел позвонков и дискотомия (нами выполнено 250 таких операций), опе-
45*
355
рация с использованием инструментария Харрингтона (224 операции), по которой защищена докторская диссертации (Р.Э. Райе), а также разработанный нами в 1970 г. метод дискэпифизэктомии нескольких позвонков центрального угла искривления (69 операций), на основании которого защищена кандидатская диссертация (Т.Л. Козакова). Все эти операции, применявшиеся нами для лечения ско-лиотической деформации у детей, обладают рядом существенных недостатков.
При клиновидной резекции тел позвонков и дискотомии у части больных в отдаленном периоде установлено прогрессирование деформации. При операции с применением инструментария Харрингтона отмечена потеря коррекции в послеоперационном периоде до 42% при достижении коррекции угла всей деформации в среднем на 43° (58% от исходной) и центрального угла - на 20", а также установлена несостоятельность двухточечного крепления дистрактора при наличии остеопороза костей. При дискэпифизэктомии нам не удалось добиться желаемой остановки прогрессирования у всех больных. Полученная коррекция искривления центрального угла 27±0,9° и общего - 40±1,4° (47±1,7% от исходной величины) частично сохранилась в сроки до 12 лет у 40 больных, у 18 наступила стабилизация, у 11 больных деформация прогрессировала.
Учитывая изложенное, мы задались целью разработать патогенетически обоснованный хирургический метод лечения с применением высоких технологий и создать соответствующий набор инструментария.
Была организована группа разработчиков, включающая научных сотрудников МОНИКИ, руководителя детского ортопедо-травмато-логического отделения профессора П.Я. Фищенко (руководитель группы), старшего научного сотрудника кандидата мед. наук Н.П. Пилипенко и главного врача МОДОХБ A.B. Ильина. Для внедрения разработок в практику привлечены врачи А.О. Труммель и P.A. Хо-шебаев. В группу разработчиков с помощью руководителя научно-практического предприятия Раменского приборо-конструкторского бюро (РПКБ) доктора технических наук, профессора C.B. Зеленкова включены начальник конструкторского бюро Н.И. Гончаров, начальник производственного цеха А.Д. Корольков и конструктор Б.П. Захаров.
Группа работала на протяжении 25 лет по принципу «мозговой атаки». Взаимодействие научных сотрудников, врачей, конструкторов и рабочих производственного цеха позволило создать устройства, провести их клинические испытания и внедрить в Московской областной детской ортопедо-хирургической больнице. Разработке инструментария и метода способствовали возможность широкого использования необходимых материалов в соответствии с условиями медицинских требований, а также неограниченное финансирование спонсора РПКБ. По созданию новых методов и инструментария вышло более 250 публикаций в отечественной и зарубежной пе-
чати, получено 13 патентов на изобретения, защищены две кандидатские (A.B. Ильин и P.A. Хошабаев) и одна докторская (A.B. Ильин) диссертации.
Патогенетически обоснованный метод хирургического лечения заключался в обеспечении разгрузки эпифизарныхзон роста позвонков и снижении сил упругости мягких тканей на вогнутой стороне деформации путем одномоментного и длительного ее растяжения. В задачу входила разработка устройств, обеспечивающих прочное крепление дистрактора, одномоментную коррекцию деформации на операции и для достижения максимального эффекта длительную динамическую дистракцию после операции на весь период роста ребенка в послеоперационном периоде.
Для прочной фиксации дистрактора и предотвращения перелома дужек опорных позвонков разработано два устройства, у которых разгрузка дужек осуществляется за счет многоточечного крепления дистрактора к позвоночнику. У одного из них (патент №1223904) регуляция расстояния между точками опоры производится продольным перемещением крючков с помощью реечно-червячного приспособления (рис. 1), у другого (патент №1627157) - подбором длины крючков, цепочка которых соединяется между собой с помощью фигурных прорезей и Т-образных выступов (см. рис. 7). Устройства устанавливаются с вогнутой стороны краниального отдела дуги путем выделения суставных отростков и дужек нескольких смежных позвонков и подведения под них крюков.
Рис. 1. Устройство с регуляцией точек опоры за счет реечно-червячного приспособления.
Для обеспечения длительной коррекции деформации разработано гибкое устройство (патент №1249732), имплантируемое с выпуклой стороны деформации. Упругий элемент выполнен в виде равномерно скрученных вокруг продольной оси стержней (их нечетного числа) круглого сечения (рис. 2), что позволяет ему сохранять посто-
янное напряжение в пространстве. Концы устройства зафиксированы втулками со свободным перемещением одного из них в фиксаторе и креплением другого с фиксатором через шаровой шарнир.
Рис. 2. Гибкое устройство с упругим элементом из равномерно скрученных круглых стержней (нечетного числа).
Для наружной внеочаговой дистракции разработано устройство (патент № 1771718), которое представляет собой прямоугольную раму, состоящую из двух П-образных частей, соединенных с узлами фиксации спиц (рис. 3). Устройство обеспечивает заданную дозированную нагрузку на позвоночник при коррекции сколиотической деформации. После установки крючков на элементах опоры спицы, соединенные с крючками, выводят через кожу в краниальном и каудальном направлениях, а устройство монтируют закреплением спиц в прорезях фиксаторов. Дистракцию осуществляют подкручиванием гаек под рентгеновским контролем. При наличии реберного горба для профилактики пролежней одну из П-образных половин устройства поднимают на необходимую величину. Заданное положение сохраняется в процессе дистракции в силу создавшегося дистракционного напряжения.
_111,4-14-1_и.
Рис. 3. Устройство для внеочаговой наружной фиксации.
Для осуществления одномоментной дистракции на операционном столе разработаны два временных устройства (патенты №№ 978840 и 223893), содержащие раму, которая состоит из двух направляющих стержней, соединенных дугами. Одна из них связана с направляющими стержнями червячной передачей для перемещения. В ложе под суставные отростки и дужки краниального и каудального отделов дуги подводят закрепленные в крюкодержателях крючки. На дугах устанавливают крюкодержатели с имплантированными крючками (рис. 4 и 5).
После растяжения позвоночника, регулируемого датчиками и регистрируемым прибором, устанавливают имплантируемый в сжатом состоянии постоянно действующий динамический дистрактор, а временное устройство снимают.
С целью сокращения операционного времени и во избежание излишней травмы тканей разработано устройство (патент №865285) с элементами крепления, выполненного в виде фасонной гайки, которая имеет отверстие, расположенное под углом к резьбовому отверстию, что позволяет им при наклоне перемещаться без свинчивания (рис. 6).
Рис. 6. Устройство с фасонными гайками для перемещения без свинчивания.
Рис. 4. Временное устройство для одномоментной коррекции деформации с крюкодержателями
Рис. 5. Временное устройство для одномоментной коррекции деформации
Рис. 7. Устройства с односторонним динамическим (а, б), и с двусторонним (в) механизмом и регуляцией точек опоры за счет подбора длины крючков.
Для осуществления длительной постепенной дистракции в послеоперационном периоде разработаны пять устройств с односторонним (патенты №№ 1007660 и 1228873) и двусторонним (патенты №№ 1627157, 1106486 и 1777851) динамическим механизмом. Конструктивные особенности устройств позволили увеличить рабочий ход штоков до 8 см и продлить срок их активного действия (рис. 7). Устройство позволяет провести коррекцию двух дуг с использованием переходной пластины (рис. 8), а также коррекцию кифосколиотичес-кой деформации при использовании устройства с шарниром (рис. 9). Устройства состоят из корпуса, подвижных стержней, соединенных телескопически, и упругого элемента. Новой технологией при создании динамических устройств явилась пружина, состоящая из 300 тарельчатых шайб (ноу-хау) и обладающая высокой устойчивостью к усталости. Она имеет малые габариты, позволяющие в наборе с устройствами имплантироваться в мягкие ткани.
Рис. 9. Устройство для коррекции Рис. 8. Устройство для коррекции двух кифосколиотической деформации дуг деформации с переходной пластиной, с шарнирным приспособлением.
Преимуществом метода является выполнение его в один этап и создание тяги за концы дуги по оси на всю длину деформации. Только такое приложение силы способно воздействовать на коррекцию ротации и обратное развитие торсионной деформации. Приложение же бокового усилия малоэффективно.
Разработанный нами метод и инструментарий применены у 64 больных с III и IV степенью сколиотической деформации (соответственно 20 и 44 операции у детей в возрасте 13-14 лет). Одномоментная коррекция во время операции общей дуги достигнута в среднем до 149,8±1,8°, а величина ее составляла от 19 до 70° (в среднем 36,9±1,81°). По прошествии одного года после хирургического вмешательства наблюдалась дополнительная коррекция от 5 до 20° (в среднем 12,7±1,8°). Ее средняя величина возросла с 36,9±1,81 до 41,7±2,52°. В сроки от 15 до 20 лет хорошие и удовлетворительные исходы с сохранением коррекции или частичной ее потерей, но достижением стабилизации деформации наблюдались у 67% больных.
Таким образом, наиболее благоприятным условием разработки и внедрения в практику высоких технологий при лечении прогрессирующих форм сколиоза явилась совместная работа научных сотрудников и работников практического здравоохранения при наличии мощного конструкторского и научно-технического потенциала, а также производственной и медицинской баз. Разработанный метод патогенетически обоснован, в отличие от существующих, мало травматичен, высоко результативен, надежен и безопасен, выполняется в один этап. Метод может применяться в крупных ортопедических стационарах областных больниц у детей и подростков с тяжелой прогрессирующей формой сколиотической деформации.
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ ОКСИДАНТНО-АНТИОКСИДАНТНОГО ГОМЕОСТАЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ
В.Н. Хворостинка, О.И. Цивенко, Е.В. Колесникова
Государственный медицинский университет, г. Харьков, Украина
Снижение активности ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ) при хронических заболеваниях печени связано с усилением процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). От усиления процессов ПОЛ зависит тяжесть повреждения мембраны гепатоцитов, что сопровождается ферментативной недостаточностью, нарушением процессов деления клеток и в последующем приводит к их гибели.
Целью исследования было определение состояния оксидантно-антиоксидантного гомеостаза у больных хроническими вирусными гепатитами в фазе интеграции. Обследовано 120 больных с хроническими вирусными гепатитами, из них 37 - с гепатитом В, 59 - с гепатитом С, 24 - с гепатитом В+Д в фазе интеграции вируса. Диагноз был верифицирован по данным ПЦР, ИФА, показателям повыше-
46. Зак. 6885
361
