CC BY
15
МАТЕРИАЛЫ II ВСЕРОССИЙСКОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «ВРЕДЕНОВСКИЕ ЧТЕНИЯ»
II. Осложнения, связанные с хирургическими манипуляциями (проведением игл): переломы или разрушение корней дужек нри проведении игл; кровотечение, ликво-рея; повреждение анатомических образований нри проведении игл (твердой мозговой оболочки, спинного мозга, корешков, сосудов).
III. Осложнения, связанные с хирургическими манипуляциями (введением костного цемента): выход цемента в эпидуралыюе пространство, в вены межнозвонково-го промежутка и энидуральные вены; выход цемента в позвоночный канал, и компрессия дуралыюго мешка, спинного мозга и корешков; транзиторная артериальная гинотензия; фиксация игл в теле позвонка нри ранней полимеризации цемента.
IV. Осложнения во время операции эмболического характера: эмболия фрагментами костного цемента; жировая эмболия нри введении костного цемента в тело позвонка.
V. Инфекционные осложнения.
Аллергических реакций удается избежать нри неукоснительном соблюдении алгоритма предоперационной подготовки пациента. Ятрогенные повреждения корней дужек, капсул межнозвонковых суставов, головок ребер обусловлены изначально неверным наведением игл и попытками изменения их направления, когда кончики игл уже расположены в корнях дужек. Повреждения неврачь-ных и сосудистых структур нри введении игл обусловлены также неправильным их наведением, пренебрежением постоянной флюоросконией, спешкой, неоправданным стремлением к сокращению продолжительности операции.
Для профилактики эмболических осложнений считаем обязательным выполнение интраонерационной вено-снодилографии, позволяющей оценить дренирующие венозные коллекторы, скорость кровотока в них. Постоянное использование флюоросконии нри введении костного цемента предотвращает экстравертебралыюе распространение последнего.
Таким образом, для предотвращения возможных осложнений необходимы:
- бинедункулярная установка игл;
- использование постоянной флюоросконии в момент введения костного цемента;
- обязательное выполнение веноснондилографии;
- использование качественного контрастирования костного цемента (содержание порошка сульфата бария в композите до 20 - 30%);
- замедление введения костного цемента вплоть до остановки или прекращения пособия нри каком-либо риске эмболии;
- обязательное выполнение контрольной рентгенографии легких после завершения вертебронластики.
Таким образом, необходимо отметить, что нри относительной простоте чрескожной вертебронластики возможно возникновение ятрогенных грозных осложнений, которые могут привести к усугублению состояния больного, инвалидизации и даже летальному исходу По нашему мнению, оперирующий хирург должен не только владеть методикой вертебронластики, но и иметь опыт операций передним и задним доступами на всех отделах позвоночника, чтобы нри возникновении осложнений максимально быстро их устранить.
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В СОЧЕТАНИИ
С ВЕРТЕБРОПЛАСТИКОЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПОЗВОНОЧНИКА
Д.Ф. Карагодин, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников, Ш.Ш. Магомедов ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехпологий>>, Санкт -Петербург, Россия
В настоящее время отмечается тенденция к росту числа онкологических больных с распространенными первичным и метастатическим (MTS) поражениями позвоночного столба. Нередко заболевание сочетается с системным остеоно-розом. В этих условиях стабилизация позвоночника современными имнлантатами представляет серьезную проблему.
Цель - оценка эффективности снондилосинтеза у больных с распространенным опухолевым поражением позвоночника нри использовании различных стабилизирующих способов хирургического лечения в сочетании с костным цементом.
Объектом исследования являются 50 пациентов: 20 (40%) мужчин и 30 (60%) женщин. Возраст пациентов варьировав от 30 до 65 лет (средний возраст - 44,3+7,8). Распространенное поражение позвоночника с метастатическим поражением выявлено у 43 (86%) пациентов, с множественной миеломой - 7 (14%). Опухолевые поражения позвоночника наиболее часто локализовались в грудном 18 (36%) и поясничном отделах - 25 (50%), реже в шейном - 7 (14%). Всем пациентам выполняли рентгеновскую денситомет-рию, стандартную снондилографию в 2 проекциях, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
Хирургическое лечение, проводившееся на фоне стандартных курсов лучевой и лекарственной терапии, зависело от вида опухоли, локализации, клинических проявлений поражения позвоночника и соматического состояния пациента и носило паллиативный характер. Показаниями к оперативному вмешательству являлись: наличие и нрогрессирование неврологических расстройств, патологические переломы тел позвонков с синдромом нестабильности, прогрессивный рост опухоли с высоким риском возникновения патологического перелома и неврологических расстройств. Единую стратегию лечения больных вырабатывали совместно с онкологами, химиотерапевтами и специалистами но лучевой терапии.
I группу пациентов составили 20 (40%) человек, которым был выполнен ограниченный снондилосинтез в сочетании с введением в тела позвонков костного цемента; II - 15 (30%) больных, которым выполняли протяженный снондилосинтез, также в сочетании с введением в тела позвонков костного цемента. В III группу (группу сравнения) вошли 15 (30%) пациентов, которые перенесли протяженный снондилосинтез различных отделов позвоночника без использования костного цемента. Выполнялась корнор- либо снондилэктомия позвонков с патологическими переломами, которые вызывали компрессию нервных структур, с установкой замещающих mesh с костным цементом либо вставкой из костного цемента. Результаты оценивались на основании регресса болевой симптоматики но шкале боли McAfee (1989), восстановления функции позвоночника и качества жизни пациентов (но шкале SF-36). Сравнивали показатели травматичности вмешательств и выживаемости оперированных больных.
Динамика состояния пациентов отслеживалась в течение года после проведенного комплексного лечения (включая хирургическое лечение, химио- и лучевую терапию). В I группе хорошие результаты лечения (регресс болевой, неврологической симптоматики, повышения
86
3(49) - 2008
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ
«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ ПОЗВОНОЧНИКА»
уровня качества жизни) получены у 17 (85%) больных, удовлетворительные (неполное купирование болевого синдрома, неврологического дефицита) - у 3 (15%). Во второй хорошие результаты получены в 12 (80%) случаях, удовлетворительные - в 3 (20%). В третьей хорошие -6 (40%), удовлетворительные - 6 (40%), неудовлетворительные (сохранение болевого синдрома, неврологической симптоматики либо их нрогрессирование, нестабильность металлоконструкции, нижний уровень качества жизни) -3 (20%). Рецидивы опухолей отмечены у 3 больных, что потребовало повторных операций. При анализе полученных данных выявлено, что наилучшие результаты достигнуты нри лечении пациентов I и II групп в сравнении с пациентами, входящими в III группу. Статистически достоверных отличий в лечении пациентов I и II групп не выявлено.
Выводы
Транснедикулярный остеосинтез в сочетании с вертеб-ронластикой в сравнении со снондилосинтезом без применения костного цемента позволяет достичь надежной фиксации пораженных отделов позвоночника, снизить травма-тичность оперативных вмешательств за счет уменьшения протяженности метачлофиксации, сокращения времени оперативного вмешательства, интраонерационной кровонотери и улучшить качество жизни пациентов. Вышеуказанное позволяет говорить о сокращении сроков послеоперационной реабилитации пациентов, что имеет значение для возможности проведения химио- и лучевой терапии.
КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СКОЛИОЗА
А.И Кислов, A.I1. Митрошин, A.C. Кибиткин, ММ. Краснова.
МИ ИГУ; ГОУДПО11ИУВ /, Пенза, Россия
Сколиоз - многонлоскостная деформация позвоночника, сопровождающаяся торсией позвонков, которая приводит к выраженным анатомическим и косметическим дефектам туловища больного.
Следствием торсионного компонента являются искривление позвоночника, деформация грудной клетки с формированием реберного горба на выпуклой и нападением ребер на вогнутой сторонах.
В связи с вышеизложенным, хирургическое лечение больных с тяжелыми формами сколиоза должно быть комплексным и включать (как основной компонент) оперативные методы коррекции позвоночника и различные виды тораконластик.
В период с 1984 но 2005 гг. оперировано 157 больных со сколиозом 3-4 ст. в возрасте от 12 до 20 лет и величиной искривления позвоночника от 38 до 115" но методике, разработанной проф. А.И. Кисловым (а.с. 1191066, 1985; 1602502, 1990)
Суть методики состояла в том, что у всех больных с продолжающимся ростом и мобильной сколиотической деформацией в ходе оперативного вмешательства в подготовленное ложе после резекции реберного горба субла-минарно на опорные позвонки устанавливали дистрактор, имеющий в своей конструкции рычажно-храновой механизм. После снятия швов больным проводили дополнительную дозированную коррекцию остаточной сколиотической деформации позвоночника, транскутанно воздействуя на рычаг управления дистрактора. Средний темп дополнительной дозированной дистракции составил в среднем 0,5 - 0,75 см в сутки. Это позволило в период формирования заднего снондилодеза обеспечить дополнительную коррекцию позвоночника на 7 - 12".
У больных с завершающимся или законченным ростом и фиксированной дугой искривления дополнительно к корпусу дистрактора фиксировали поперечную тягу в виде пластины с ограниченным контактом за остистые отростки вершинных позвонков. При помощи резьбового соединения удавалось достичь дополнительной одномоментной интраонерационной коррекции угловой деформации позвоночника.
При изучении ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения тяжелых форм сколиоза выявлены остаточные деформации грудной клетки. В частности при грудном тине сколиоза даже после резекции реберного горба в 17% случаев (27 больных) сохранялось выраженное отстояние медиального края и/или нижнего угла лопатки на выпуклой стороне искривления позвоночника. Это объясняется тем, что при сколиозе за счет измененной биомеханики позвоночника формируется и много лет существует дисбаланс мышц, окружающих лопатку. Кроме того, нри данном тине сколиоза с вогнутой стороны после операции в разной степени отмечено занадение ребер. Это обусловлено остаточной торсией позвоночника и анатомическими изменениями ребер. В целом остаточные косметические и анатомические дефекты снижают результат хирургического лечения сколиоза. Весьма актуальным является поиск новых походов но устранению отмеченных недостатков.
С целью устранения отстояния нижнего угла лопатки нами предложен способ лечения крыловидной лопатки нри сколиозе позвоночника (положительное решение но заявке № 2007110891 от 19.03.07). Способ предусматривает выполнение вторым этаном, в среднем через 10-12 месяцев после коррекции позвоночника, поперечной остеотомии тела лопатки, ниже её ости с фиксацией костных фрагментов 2 пластинами, моделированными с учетом имеющегося отстояния медиального края и/или нижнего угла лопатки от грудной клетки. Угол коррекции лопатки в среднем составил 30 - 35". Пластины укладывали но медиальному и латеральному её краям с фиксацией каждой 4-5 снонгиозными винтами без дополнительной внешней иммобилизации. По данной методике прооперировано 3 больных с хорошим косметическим и функциональным результатами.
Первоначально для коррекции грудной клетки с вогнутой стороны деформации нами применялась методика ПЯ. Фигценко (а.с. РФ № 2207061), суть которой заключалась в нолифокалыюй остеотомии деформированных ребер с последующей их фиксацией к Б-образно изогнутому стержню с его опорой на вышележащее неизмененное ребро и в межостистом пространстве позвонков ниже дуги искривления. Нами прооперировано но данной методике 3 больных. Однако нри использовании данного способа адекватно устраняется лишь наравертебальная часть деформированных ребер, сохраняя асимметрию н лопаточной и задне-нодмышечной линий. Для устранения отмеченного недостатка предложен способ устранения вогнутой деформации грудной клетки нри сколиозе позвоночника (положительное решение но заявке № 2007103051 от 25.01.07), в соответствии с которым производились нолифокальные сегментарные остеотомии деформированных ребер на стороне занадения но всей зоне деформации, начиная от уровня поперечных отростков и до средне-нодмышечной линии. Сегменты остеотомиро-ванных ребер путем прошивания каждого из них как минимум в одной точке лигатурами, избирательно фиксировались к устройству, которое представляет собой металлическую конструкцию, состоящую из осевого опорного предварительно моделированного стержня. После этого производили его фиксацию вверху на неизмененном реб-
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ
3(49) - 2008
87
