CC BY
68
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.718-005.4-089.873
ВЫБОР УРОВНЯ И СПОСОБА
АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ
В. Н. Волошин, А. С. Мухин
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава
России (г. Нижний Новгород)
Цель. Оценить возможность использования радиотермометрии для выбора оптимального уровня ампутации и способа ее выполнения. Материал и методы. Радиотермометрические исследования выполнены у 60-ти практически здоровых лиц и 130-ти больных с облитерирующим атеросклерозом с III и IV степенью хронической артериальной недостаточности. Результаты. В ходе проведенных исследований нами был предложен и разработан метод определения уровня ампутации и способа ее выполнения на основе измерения глубинных температур нижних конечностей. Заключение. Радиотермометрический метод является высокоинформативным при определении уровня ампутации и способов ее выполнения.
Ключевые слова: ампутация, выбор уровня, радиотермометрия.
Волошин Валерий Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», рабочий телефон: 8 (831) 256-03-22, e-mail: prof.mukhin@mail.ru
Мухин Алексей Станиславович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», рабочий телефон: 8 (831) 256-03-22
Введение. Выбор уровня ампутации нижних конечностей при критической ишемии нижних конечностей до сегодняшнего дня остается нерешенным вопросом, несмотря на многолетние исследования.
Анализ современной литературы [4, 5] показывает, что предложенные до сих пор методы исследования жизнеспособности тканей пораженных конечностей для оптимизации уровня и способа ампутации имеют ряд недостатков, или же недостаточно достоверны. Поэтому поиск и разработка новых критериев для определения уровня ампутации нижних конечностей продолжается. Решение вопроса об ампутации конечности всегда сопряжено с рядом специфических особенностей и нередко возникающих значительных трудностей.
Стремление сохранить более длинной культю при ампутации конечности является обоснованным желанием современного хирурга. Чем ниже усечена конечность, тем легче больному пользоваться протезом. Хирурга всегда преследует мысль об уровне ампутации конечности, при котором кровоснабжение может обеспечить заживление раны и жизнеспособность оставшегося сегмента.
«Малые ампутации» и ампутации голени часто связаны с необходимостью повторных операций вследствие некрозов и прогрессирования гангрены. Поэтому хирурги предпочитают производить сразу ампутацию бедра в средней трети или, реже, в нижней трети, так как после усечения конечности на этом уровне операционная рана культи заживает первичным натяжением. Следовательно, перед хирургом возникает необходимость установить оптимальный уровень ампутации конечности, который позволил бы сохранить культю более длинной при вполне удовлетворительном заживлении. Такое требование вполне осуществимо, если врач сможет правильно оценить состояние периферического кровообращения в любом сегменте конечности.
Такие методы диагностики, в основе которых лежит такой принцип выявления температурных аномалий при ишемии конечности, как тепловидение и термография жидкими кристаллами, давно нашли успешное применение в клинической практике.
На стыке двух наук, радиоастрономии и медицины, возник метод радиотермометрии — измерение температуры внутренних органов и глубинных тканей человека неинвазивным способом по собственному тепловому радиоизлучению этих органов.
Впервые с целью медицинской диагностики радиотермометрию применили радиоастрономы из Массачусетского технологического института (США) в 1975 году. В последующем радиотермометрия нашла свое применение в различных отраслях медицины как за рубежом, так и в нашей стране.
В отличие от тепловидения, использующего инфракрасное излучение и дающего информацию лишь о температуре эпидермиса, электротермометрии кожи, радиотермометрия дает информацию о температуре тканей на определенной фиксированной глубине.
Глубинная температура отличается большим постоянством, чем температура кожных покровов, поэтому изменение ее при патологических состояниях имеет большое диагностическое значение при сосудистых заболеваниях [3]. Сведений о применении радиотермометрии с целью выбора адекватного уровня ампутации нижних конечностей при критической ишемии в доступной нам литературе найти не удалось.
Цель: оценить возможность использования радиотермометрии для выбора оптимального уровня ампутации и способа ее выполнения.
Материалы и методы. В ходе проведенных исследований нами был предложен, разработан и запатентован способ определения уровня ампутации и способа ее выполнения [1, 2].
Устройство представляет собой радиотермометр и содержит последовательно соединенные антенну (1), радиометр (2) и регистратор (3). Для калибровки радиометра (2) используют эталоны (4) и (5) теплового радиоизлучения (рис. 1).
Эталоны (4) и (5) предназначены для калибровки радиометра (2) в градусах Цельсия, служат имитаторами теплового радиоизлучения живой человеческой ткани и имеют фиксированную температуру, например 33 и 38 °С.
Антенна.
1 Радиометр Регистратор
2 3
Рис. 1. Структурная схема устройства для реализации предложенного способа
Рис. 2. Точки измерения глубинной температуры нижних конечностей
Рис. 3. Глубинная температура нижних конечностей у практически здоровых людей
Радиотермометрические исследования выполнены у 60-ти практически здоровых лиц (средний возраст — 24,0 ± 0,7 года) и 130-ти больных с облитерирующим атеросклерозом аорты и магистральных артерий с III-IV степенью хронической артериальной недостаточности.
С целью снижения уровня внешних индустриальных помех исследования выполнялись в специально оборудованном экранированном помещении при температуре 20-22 °С после адаптации в течение 10 мин.
Измерение глубинной температуры производилось в двенадцати симметричных точках нижних конечностей в состоянии покоя в положении больного на спине (рис. 2).
Первая точка — в паховой области в проекции общей бедренной артерии; вторая, третья, четвертая и пятая точки соответствовали передней, латеральной, медиальной и задней поверхности в средней трети бедра; шестая точка — подколенная область; седьмая, восьмая, девятая и десятая точки соответствовали передней, латеральной, медиальной и задней поверхностям голени в средней ее трети; одиннадцатая и двенадцатая точки — тыльная и подошвенная поверхности стопы соответственно.
В силу определенной разрешающей способности антенны-аппликатора на пальцах глубинную температуру измерить не представлялось возможным. Продолжительность измерения глубинной температуры в 12-ти симметричных точках нижних конечностей составляла 6-8 мин (рис. 3).
После установления нормальных значений глубинной температуры нижних конечностей (рис. 3) нами начаты обследования больных с облитерирующим атеросклерозом аорты и магистральных артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии.
Рис. 4. Глубинная температура нижних конечностей у больных, перенесших ампутацию
бедра
Рис. 5. Глубинная температура нижних конечностей у больных, перенесших ампутацию
голени
Результаты и обсуждения. Из 130-ти больных, которым измерялась глубинная температура нижних конечностей, у 30-ти под влиянием реконструктивной сосудистой операции и консервативного лечения наступило улучшение. У остальных 100 больных радиотермометрия применялась с целью непосредственного определения оптимального уровня ампутации конечности. У 40 пациентов была выполнена ампутация на уровне голени, у 60-ти — на уровне бедра.
Впервые применяя радиотермометрию с целью определения уровня ампутации, мы исходили из положения, что чем ближе глубинная температура пораженной конечности к нормальной, тем больше шансов для успешного заживления раны при ампутации на данном сегменте конечности. Обращает на себя внимание то, что глубинная температура контрлатеральной «условно здоровой» конечности также была ниже нормальной. Это подтверждает тот факт, что у большинства пациентов, находившихся под нашим наблюдением, окклюзионное поражение артерий имело место на обеих нижних конечностях.
При сопоставлении данных дооперационной радиотермометрии с исходами заживления ран после ампутации было выявлено, что заживление раны культи после ампутации на уровне голени наступало при глубинной температуре в средней трети голени в пределах 32,6 ± 0,2 — 33,4 ± 0,2 °С (рис. 4, 5).
Из 40 пациентов, перенесших ампутацию голени, первичное заживление наступило у 28-ми, вторичное — у 8-ми. Четверым больным, которым на первых этапах нашей работы были выполнены ампутации голени при глубинной температуре в средней трети голени 31,5 ± 0,3 °С, в связи с возникшим некрозом культи голени пришлось выполнить реампутацию на уровне бедра.
У остальных 60-ти пациентов, которым по данным дооперационного обследования выполнить ампутацию голени не представлялось возможным, произведены ампутации на уровне бедра. В этой группе больных заживление раны отмечено у всех пациентов (первичное — у 48-ми, вторичное — у 12-ти человек).
У ряда пациентов мы отметили повышение глубинной температуры в паховых областях, особенно на стороне поражения, по сравнению с нормальной. Это можно объяснить двумя факторами: во-первых, компенсаторным развитием коллатеральных сосудистых ветвей при окклюзирующих поражениях ниже пупартовой связки и, во-вторых, воспалительной реакцией паховых лимфатических узлов на очаги инфекции в дистальных отделах конечностей.
Данные радиотермометрии не позволяют определить уровень поражения артериальной системы, но они дают информацию о функциональном состоянии сосудистой системы. Поскольку глубинная температура данного сегмента конечности обусловлена функцией его кровонаполнения и в меньшей степени отражает биохимические процессы теплопродукции, по данным радиотермометрии можно прогнозировать процессы заживления раны культи.
Использование радиотермометрии позволяет, кроме того, решить вопрос и о локализации кожно-фасциально-мышечных лоскутов. Например, в зависимости от полученных значений глубинной температуры в 4-х точках по окружности бедра лоскуты могут располагаться параллельно саггитальной плоскости, под углом 45° или перпендикулярно к ней. На уровне голени данные радиотермометрии позволяют до операции смоделировать относительно длины и формы передний и задний кожно-фасциально-мышечные лоскуты.
У 4-х больных с помощью радиотермометрии было констатировано повышение глубинной температуры по задней поверхности верхней трети голени на 2 °С после профундопластики с поясничной симпатэктомией. Это позволило с уверенностью выполнить у них ампутацию голени на границе верхней и средней трети с выкраиванием короткого переднего и более длинного заднего кожно-фасциально-мышечного лоскутов, хотя до реконструктивной сосудистой операции значения глубинной температуры на уровне голени были ниже пороговой.
Заключение. Таким образом, простота выполнения, большая информативность, неинвазивность выгодно отличают радиотермометрию от других методов функциональной диагностики при решении вопроса о выборе оптимального уровня ампутации и способа ее выполнения.
Список литературы
1. Волошин В. Н. Выбор уровня ампутации и профилактика послеоперационных гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений у больных с терминальной ишемией нижних конечностей : дис. ... канд. мед. наук / В. Н. Волошин. — Н. Новгород, 1992. — 176 с.
2. Патент № 2018262 Российская Федерация.Способ определения уровня ампутации
и формы кожно-фасциально-мышечного лоскута при ампутации нижней конечности / Волошин В. Н., Макаров Н. А., Рахлин В. Л. ; 03.08.94.
3. Макаров Н. А. Реконструктивная хирургия облитерирующего атеросклероза аорты и артерий при тяжелой ишемии нижних конечностей : дис. ... д-ра мед. наук / Н. А. Макаров. — Горький, 1987. — 374 с.
4. Покровский А. В. Клиническая ангиология / Под ред. А. В. Покровского. — М. : Медицина, 2004. — Т. 2.
5. Степанов Н. Г. Ампутация голени и бедра (клинический опыт) / Н. Г. Степанов. — Н. Новгород, 2003. — 212 с.
CHOICE OF LEVEL AND WAY OF ABLATION OF LOWER LIMBS AT PATIENTS WITH CRITICAL ISCHEMIA
V. N. Voloshin. A. S. Mukhin
SBEIHPE «Novgorod State Medical Academy» of Ministry of Health (Nizhny Novgorod c.)
Purpose is estimation of possibility of radio thermometry use for a choice of an optimum level of ablation and a way of its performance. Material and methods. Radio thermometric researches are performed at 60 almost healthy persons and 130 patients with obliterating atherosclerosis and with chronic arterial failure of the III and the IV degree. Results. During the conducted researches a method of definition of level of ablation and a way of its performance on the basis of measurement of deep temperatures of the lower limbs is offered and developed. Conclusion. The radio thermometric method is high-informative at determining level of ablation and ways of its performance.
Keywords: ablation, level choice, radio thermometry.
About authors:
Voloshin Valery Nikolaevich — candidate of medical science, assistant professor of surgery of FADT at SBEI HPE «Novgorod State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (831) 256-03-22, e-mail: prof.mukhin@mail.ru
Mukhin Alexey Stanislavovich — doctor of medical science, professor, head of of surgery department of FADT at SBEI HPE «Novgorod State Medical Academy» of Ministry of Health, office phone: 8 (831) 256-03-22
List of the Literature:
1. Voloshin V. N. Choice of level of ablation and prophylaxis of the postoperative purulent — septic and tromboembolic episodes at patients with a terminal ischemia of the lower limbs: dis. ... cand. of medical science / V. N. Voloshin. — N. Novgorod, 1992. — 176 P.
2. Patent № 2018262 of the Russian Federation. Way of definition of level of ablation and form of a dermal and fascial and muscular flap at ablation of lower limb / Voloshin V. N., Makarov N. A. Rakhlin V. L. ; 03.08.94.
3. Makarov N. A. Reconstructive surgery of obliterating atherosclerosis of aorta and arteries at serious ischemia of lower limbs: dis. ... Dr. of medical science / N. A. Makarov. — Gorky, 1987. — 374 P.
4. Pokrovsky A. V. Clinical angiology / Under the editorship of A. V. Pokrovsky. — M.: Medicine, 2004. — V. 2 .
5. Stepanov N. G. Anticnemion and femur ablation (clinical experience) / N. G. Stepanov. — N. Novgorod, 2003. — 212 P.
