CC BY
21ВЫБОР ТАКТИКИ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ
Ходжаева Дилуфар Нуридиновна Аюпова ДилдораАбдукаххаровна Мадолимова Намуна Хасанбой кизи
Ташкентская медицинская академия
Одним из важных моментов в тактике ведения беременных с преэклампсией, особенно ее тяжелых форм, является выбор метода родоразрешения. В последние годы наблюдается рост частоты необоснованного оперативного родоразрешения этого контингента женщин. В то же время консервативное родоразрешение отошло на задний план. Это свидетельствует о том, что на сегодняшний день отсутствуют четкие критерии в выборе метода родоразрешения. Наша цель была с научной и практической точек зрения определения выбора метода родоразрешения беременных с тяжелой преэклампсией. В работе проведены данные сравнительного анализа степени эндогенной интоксикации и адаптивных возможностей организма женщин с тяжелой преэклампсией с различными видами родоразрешения в динамике послеродового периода.
Ключевые слова: беременность, преэклампсия, тактика родоразрешения.
ОFИР ПРЕЭКЛАМПСИЯДА ТУFДИРИБ ОЛИШ УСУЛИНИ ТАНЛАШ
Преэклампсия билан огриган х,омиладор аёлларни, айникса унинг огир шаклларини бошкариш тактикасидаги мух,им жих,атларидан бири- бу тугрук усулини танлашдир. Сунгги йилларда ушбу аёлларнинг контингентини асоссиз равишда оператив тугдириб олиш частотаси купаймокда. Шу билан бирга, консерватив тугдириб олиш курсаткичи камайиб бормокда. Бу шуни курсатадики, бугунги кунда тугдириб олиш усулини танлашнинг аник; мезонлари мавжуд эмас. Бизнинг ма;садимиз илмий ва амалий нуктаи назардан огир преэклампсияси булган х,омиладор аёллар учун тугрук усулини танлашни ани;лаш эди. Илмий тад;и;от ишимизда интоксикация даражаси ва тугрукдан кейинги давр динамикасида турли хил тугрук турлари билан огир преэклампсияси булган аёллар танасининг мослашувчан кобилиятлари киёсий тах,лиллари маълумотлари келтирилган.
Калит сузлар: х,омиладорлик, преэклампсия, тугрук тактикаси.
CHOICE OF A DELIVERY TACTICS FOR SEVERE PREECLAMPSIA
One of the important points in the tactics of managing pregnant women with preeclampsia, especially its severe forms, is the choice of the method of delivery. In recent years, there has been an increase in the frequency of unjustified operative delivery of this contingent of women. At the same time, conservative delivery receded into the background. This indicates that today there are no clear criteria for choosing a method of delivery. Our goal was to determine, from a scientific and practical point of view, the choice of delivery method for pregnant women with severe preeclampsia. The paper presents the data of a comparative analysis of the degree of endogenous intoxication and the adaptive capabilities of the body of women with severe preeclampsia with various types of delivery in the dynamics of the postpartum period.
Key words: pregnancy, preeclampsia, delivery tactics.
Актуальность: Одной из наиболее частых осложнений беременности является преэклампсия. Важность рассматриваемой проблемы определяется также частотой материнской смертности, которая составляет от 10% до 15% и перинатальной смертности- около 10% , [1,2]. В Узбекистане, как во многих других странах мира, среди причин материнской смертности преэклампсия и эклампсия занимает одно из ведущих трех мест, периодически уступая первенство кровотечениям и септическим осложнением, и составляет 15,4% [3,7]. Тем не менее, до настоящего времени до конца нерешена проблема этиологии и патогенеза преэклампсии, что затрудняет своевременную диагностику, оценку степени тяжести и проведение профилактических мероприятий.
Следует подчеркнуть, что до сих пор остаются спорными вопросы способов ведения и тактики родоразрешения женщин с тяжелой преэклампсией. Одним из важных моментов в тактике ведение беременных с преэклампсией, особенно ее тяжелых форм, является выбор метода родоразрешения. В последние годы наблюдается рост частоты необоснованного оперативного родоразрешения этого контингента женщин [5,7]. В то же время консервативное родоразрешение отошло на задний план. Это свидетельствует о том, что на сегодняшний день отсутствуют четкие критерии в выборе метода родоразрешения.
Цель работы: Наша цель была с научной и практической точек зрения определения выбора метода родоразрешения беременных с тяжелой преэклампсией. В работе проведены данные сравнительного анализа степени эндогенной интоксикации и адаптивных возможностей организма женщин с тяжелой преэклампсией с различными видами родоразрешения в динамике послеродового периода.
Материалы и метолы исследования:Клиническое обследование и родоразрешение беременных, осложненных преэклампсией, проводилось в отделении патологии беременности и дородовой подготовки, родоразрешение - в родильном отделении акушерского комплекса № 9 г.Ташкента. Проведено комплексное клинико-биохимические обследование 100 беременных женщин со сроком беременности 28-40 недель, осложненной преэклампсией тяжелой степени. Контрольную группу составили 20 беременных с физиологическим течением беременности того же срока.
В зависимости от поставленной цели беременные с тяжелой преэклампсией в зависимости от родоразрешения были разделены на 2 группы:
1. 50 женщин с тяжелой преэклампсией, родоразрешение которых было проведено путем кесарева сечения.
2. 50 женщин с тяжелой преэклампсией, родивших через естественные родовые
пути.
Результаты исследования: Группы по паритету, возрасту, тяжести преэклампсии были репрезентативны. Контингент беременных был, подвергнут тщательному клиническому и лабораторному исследованию.
Осуществлены функциональные методы исследования: состояние внутриутробного плода исследовали при помощи аускультации, ультразвуковой биометрии плода и плаценты (УЗИ), эходопплерометрии. Оценку состояния маточно-плацентарно-плодового кровообращения (МППК) производили методом допплерометрии,
Лечение беременных проводилось в соответствие с Республиканским клиническим руководством по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности (Ташкент, 2015) [Национальное руководство, Ташкент, 2015].
Индукцию родов осуществляли с помощью вагинального введения простагландина Гландин Е2, затем при положительной динамике и зрелой шейке матки проводили амниотомию и в случае отсутствия в течение 2 часов или непродуктивной родовой деятельности индуцировали роды, используя окситоцин.
Показаниями к родоразрешению путем кесарева сечения были:
- неэффективность терапии в первые 12 часов,
- прогрессирование симптомов преэклампсии,
Лапаротомию производили по методу Joel-Cohen (1972). Кесарево сечение производили по Штарку под перидуральной анестезией.
В первые минуты жизни новорожденных осматривали совместно с неонатологом, оценивали их состояние по шкале Апгар. По клиническим признакам оценивали их доношенность и зрелость.
Весь полученный материал подвергался статистической обработке с использованием компьютерной техники типа Pentium III со стандартным пакетом статистических программ STATISTICA 6.0 (2000-2003).
Проведенные исследования показали, что в раннем послеродовом периоде состояние большинства пациенток сохранялось тяжелой и средней тяжести, особенно при абдоминальном родоразрешении. Такие клинические проявления как головные боли, слабость, протеинурия, повышение САД и ДАД отмечены у всех родильниц данной группы, тогда как при естественном родоразрешении частота их была существенно ниже. Большинство из них выписывались из родильного отделения под строгим контролем участкового терапевта. Повторный анализ состояния женщин через 1 месяц после родов показал сохранение таких клинических симптомов, как головные боли, протеинурия, повышение САД и ДАД у 88, 50, 48 и 12% пациенток с абдоминальным родоразрешением, тогда как при родоразрешении через естественные пути головные боли и слабость выявлены лишь у 18 и 30% женщин. Протеинурия, повышение САД и ДАД не зарегистрированы. Видимо, оперативное вмешательство еще большей степени снижает адаптивные возможности организма беременных, что проявляется более продолжительным сохранением клинических симптомов.
Для выяснения причин сохранения клинических симптомов у женщин, перенесших преэклампсию, нами были проведены исследования состояния мозгового кровотока. Проведенные исследования показали, что на 1-3 сутки после операции кесерова сечения у родильниц выявлено повышение максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей кровотока в средней и задней мозговой артериях и снижение индекса резистентности. В то же время в группе родильниц с родоразрешением через естественные родовые пути резистентность сосудов не отличается от значений контрольной группы родильниц, что указывает на сохранность регуляторных механизмов кровотока в сосудах мозга, а более выраженное увеличение максимальной систолической скорости, видимо, обусловлено резким выбросом катехоламинов на стресс-фактор, каким являются сами роды и перераспределением кровотока в сосудах головного мозга. В глазной артерии максимальная систолическая скорость кровотока достоверно снизилась 1,51 и 1,18 раза в 1-й и 2-й группах родильниц. Отмечалась тенденция к замедлению минимального диастолического кровотока в обеих группах, но более выражено в 1-й группе женщин, перенесших кесерова сечение. Если у женщин 1-й группы индекс резистентности глазной артерии достоверно снижался, то во 2-й группе сохранялось в пределах значений контрольной группы.
На 5-7 сутки после родоразрешения изменения мозгового кровотока выявляются лишь у 68% родильниц 1-й группы и у 52 женщин 2-й группы. Анализ скоростей
кровотока в средней и задней мозговой артериях показал приближение к нормативным значениям максимальной систолической скорости кровотока как в 1-й, так и во 2-й группах женщин. Однако минимальная диастолическая скорость кровотока и индекс резистентности в данной артерии сохранялась высокой лишь у пациенток 1-й группы. В глазной артерии отмечено сохранение низких значений максимальной систолической скорости кровотока и индекса резистентности сосудов у родильниц 1-й группы, тогда как у женщин 2-й группы они не отличались от нормативных значений.
Анализ показателей уровня МНСММ и олигопептидов у женщин, перенесших преэклампсию, но родивших через естественные родовые пути (2-я группа), показал, что на 1-3 сутки после родов изучаемые показатели в плазме и эритроцитах крови не отличаются от значений женщин с кесерова сечением. Однако к 5-7 суткам наблюдается более выраженное перераспределение их между гликокаликсом эритроцитов и плазмой, а мочевая экскреция возрастает. Несмотря на такую положительную динамику, изучаемые показатели достоверно отличаются от нормативных. Такая положительная динамика свидетельствует о постепенном восстановлении ФСД организма.
В раннем послеродовом и, особенно в послеоперационном периоде сохраняется тенденция декомпенсации органов ФСД. Своевременный контроль за их деятельностью и развитие компенсаторных процессов приводит к снижению степени эндотоксемии к концу первого месяца. Если после кесарева сечения выявляется 2-3 фазы СЭИ, то при родах через естественные родовые пути компенсаторные процессы более выражены и у женщин выявляется 1-2 степень СЭИ. Это подтверждается постепенным повышением коэффициента К1 на фоне уменьшения К2. Более выраженный регресс эндогенной интоксикации наблюдается у родильниц 2-й группы, родивших через естественные родовые пути. Это свидетельствует, что в отличие от первой группы, во второй группе женщин компенсаторные реакции организма более высокие и способствуют более быстрой элиминации токсинов. Положительная динамика отмечена и в показателях токсичности плазмы, эритроцитов, мочи, а также индекса интоксикации, особенно у женщин второй группы.
Как было отмечено ранее, у беременных с тяжелым гестозом наблюдаются 4-5 фазы СЭИ. Оперативное родоразрешение еще больше усугубляет тяжесть СЭИ (V степень СЭИ) с риском развития несостоятельности систем гомеостаза и необратимой декомпенсацией функциональных систем детоксикации. В последующие сроки происходит постепенное повышение функциональных систем детоксикации (II-III степени СЭИ - фаза обратимой фазы декомпенсации функциональных систем детоксикации, а к концу исследования - субкомпенсированная фаза СЭИ. В то же время у женщин с родами уже на ранние сроки наблюдается переход в II-III степень СЭИ, а к заключительному сроку - I степени СЭИ - компенсаторная фаза СЭИ.
В раннем послеоперационном периоде имеющиеся нарушения выделительной функции почек еще больше усугубляются и сохраняются значительное время после операции. В отличие от них, при естественном родоразрешение нарушения выделительной функции почек более рано восстанавливаются и на 5-7 сутки после родов биохимические показатели мочи не отличаются от нормы. Следовательно, можно сказать, что при кесаревом сечении компенсаторные возможности организма женщин, перенесших тяжелую преэклампсию, еще больше усугубляются, восстановление их протекает медленно. Это диктует необходимость постоянного контроля за состояние родильниц и проведения реабилитационных мероприятий.
Такая же направленность изменений была характерна и для новорожденных. Так, у 50 беременных, родоразрешенных абдоминальным путем, отмечены 2 антенатальные потери, причиной которой явилось ПОНРП 2 степени, родились 49 живых новорожденных (из них 1 двойня) с низкими показателями физического развития (6,30±0,12 балла). У 10,2% новорожденных отмечено 3-5 балла, у 81,6% - 6-7 баллов и лишь у 8,2% - 8 баллов, что значительно ниже показателей контрольной группы беременных. Выявлена гипотрофия различной степени выраженности: у 12,2%, 16,3% и 38,8% новорожденных отмечена 1, 2 и 3 степень гипотрофии. Лишь у 32,6% новорожденных МРК соответствовал нормативным. Отмечено осложненное течение раннего периода, проявляющееся синдромом общего угнетения, нервно-рефлекторной возбудимости, транзиторным тахипноэ или их сочетанием, длительно протекающей транзиторной желтухой, более выраженное и длительное падение массы тела и более медленное восстановление. Признаки СДР центрального генеза в виде цианоз носогубной складки и конечностей выявлены у 42,8% новорожденных, одышка, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры и вытяжение грудной клетки выявлены у 38,7% детей, что свидетельствует о тяжелом состояние новорожденных. Даже на 5-7 сутки после родов у части новорожденных сохранялись такие клинические симптомы, как тремор подбородка и конечностей (у 42,8% детей), ригидность затылочных мышц - у 38,7% новорожденных, гиперстерия и гипертонус - у 30,6 и 42,8% детей. Основная масса новорожденных находились вместе с матерями и на естественном вскармливании. Ранний неонатальный период протекал без особенностей у 57,1% детей и они были выписаны из роддома здоровыми на 7-9 сутки, тогда как остальные 42,9% детей были переведены на следующий этап реабилитации.
В то же время при естественном родоразрешении беременных с тяжелой преэклампсией, дети рождались более подготовленными к внеутробной жизни. Так, в этой группе беременных родились 49 живых новорожденных с оценкой по шкале Апгар 7,15±0,11 балла, 1 антенатальная потеря. Анализ и распределения по баллам показал, что, у 8,1% новорожденных отмечено 3-5 балла, у 63,2% - 6-7 баллов, у 28,5% - 8-9 баллов. Хотя значения Апгар ниже таковых контрольной группы новорожденных, все же существенно выше показателей 1-й группа детей. У данной группы также выявлена гипотрофия различной степени выраженности: у 12,2%, 10,2% и 20,4% новорожденных отмечена 1, 2 и 3, а у 57,1% новорожденных МРК соответствовал нормативным, что существенно ниже, чем у 1-й группы новорожденных. У данной группы новорожденных также были выявлены некоторые отклонения, хотя их частота и степень выраженности были существенно ниже значений 1-й группы. Так, клинические признаки СДР центрального генеза, тремор подбородка и конечностей, ригидность затылочных мышц, гиперстерия и гипертонус выявлялись в 2-3 раза реже, чем у новорожденных 1-й группы, и все же свидетельствуют о тяжелом состоянии новорожденных. Признаки нарушения мозгового кровообращения выявлены у 3 новорожденных, что нашло отражение в умеренном усилении врожденных рефлексов с быстрым их истощением, транзиторная желтуха у некоторых детей сохранялась до 9-10 суток, что свидетельствует о тяжелом течении неонатального периода, нарушении адаптивных реакций организма новорожденных и необходимости дальнейших реабилитационных мероприятий. Основная масса новорожденных находились вместе с матерями и на естественном вскармливании. Ранний неонатальный период протекал без особенностей у 57,1% детей и они были выписаны из роддома здоровыми на 7-9 сутки, а 18,4% были переведены на следующий этап реабилитации. Сравнительный анализ
показал, что перевод на дальнейшую реабилитацию при естественном родоразрешении был в 2,33 раза реже, чем у новорожденных с абдоминальным родоразрешением.
Таким образом, у беременных с тяжелой преэклампсией, вследствие наличия ФПН, наблюдается рождение детей с гипотрофией, низким индексом Апгар, с синдромом дыхательных расстройств центрального генеза. Период новорожденности протекает тяжело, с развитием неврологической симптоматики, потерей массы тела, длительным сохранением транзиторной желтухи и низкой адаптацией их. Более выражено это наблюдается при экстренном родоразрешении путем кесарева сечения. Число детей, направленных на дальнейшую реабилитацию в 2 раза выше, чем при родоразрешении через естественные родовые пути.
На основании проведеных исследований следует, что у беременных с тяжелой преэклампсией родоразрешение через естественные родовые пути является более благоприятным, о чем свидетельствуют следующие данные. Развитие тяжелой преэклампсии у беременных способствует нарушению перераспределения МНСММ и олигопептидов между плазмой и гликокаликсом эритроцитов. Это приводит их накоплению в плазме крови и развитию эндотоксемии. В раннем послеродовом и, особенно послеоперационном периоде, наблюдается еще большее усугубление имеющихся нарушений. В дальнейшем содержание МНСММ и олигопептидов в плазме крови снижается, причем более выражено и быстрее в группе женщин с родоразрешением через естественные родовые пути. Отмечено накопление МНСММ и олигопептидов в плазме крови новорожденных.
У женщин с преэклампсией с родоразрешением кесарева сечения в раннем послеоперационном периоде могут возникнуть срыв компенсаторных процессов, в более отдаленные сроки степень эндотоксемии снижается и выявляется 2-3 фазы СЭИ. У женщин, родивших через естественные родовые пути, компенсаторные процессы развиваются быстрее, восстанавливается сорбционная емкость эритроцитов и в основном выявляется 1-2 фазы эндогенной интоксикации.
При тяжелой преэклампсии значительно изменяется выделительная функция почек. Эти изменения еще больше усугубляются в раннем послеоперационном периоде и сохраняются значительное время после операции. В отличие от них, при естественном родоразрешении нарушения выделительной функции почек более рано восстанавливаются и на 5-7 сутки после родов биохимические показатели мочи не отличаются от нормы.
Заключение. Таким образом, можно сделать следующие выводы: Ведение беременных с тяжелой преэклампсией требует индивидуального подхода. Для выбора времени и способа родоразрешения первостепенное значение имеет проведение всесторонней многофакторной оценки исходного состояния матери, наличия осложнений, эффективности проводимой терапии. На современном уровне развития перинатальной технологии при выборе тактики ведения беременной с тяжелой преэклампсией не менее важное значение имеет оценка жизнеспособности плода, его гестационный срок, степень нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения и уровень оказания перинатальной помощи.
До недавнего времени придерживались рекомендаций беременных с тяжелой преэклампсией в течение 12-24 часов родоразрешить на фоне проводимой интенсивной терапии, что резко увеличило частоту оперативных вмешательств и не уменьшило число материнских и перинатальных потерь.
На современном этапе конкретезированы показания к кесареву сечению при тяжелой преэклампсии:
• Материнский желание
• Олигурия (почасовой диурез <20мл / час) или признаки почечной недостаточности
• Неврологические симптомы (эклампсия, головная боль, изменение зрения, приступ, инсульт, слепота)
• Вагинальное кровотечение или другие признаки отслойки плаценты Неконтролируемая с помощью лекарств гипертония
• Развитие гемолиза, повышение уровня ферментов печени, тромбоцитопения (синдром HELLP).
• Неубедительное состояние плода
• СОРП является относительным показанием
• Отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения
• Тазовое предлежание плода менее 30 недель
• Неподготовленность шейки матки до 30 недель
• В данный перечень предлагаем включить нарушение маточно-плодового кровообращения 2-3 степени
При отсутствии показаний к кесареву сечению по-возможности проведение пролонгирования беременности на 3-5-7 дней при её недоношенности (31-36недель), ускорение созревания шейки матки вагинальным использованием простагландинов, бережное родоразрешение через естественные родовые пути на фоне эпидуральной анестезии и магнезиальной терапии является наиболее оптимальным исходом для матери и новорожденного.
Ниже приводим клинический протокол РПЦ «Ведение женщин с гипертензивными состояниями во время беременности, родов и послеродовом периоде», а также на основе проведенных исследований для выбора тактики ведения рекомендуем учитывать такие критерии, как состояние сосудов головного мозга и степень эндогенной интоксикации (табл.1.).
Таблица 1
Состояние сосудов головного мозга и степень эндогенной интоксикации
Степень ЭИ МНСМ М плазмы усл. ед. Олигопеп-тиды плазмы г/л ИТп усл. ед. Индекс интоксикации ИТэ усл. ед. ИТм усл. ед.
II - III 12-17 0,7 10-15 16 и ниже 18-21 24 и выше
III - IV 18-24 0,7-0,9 16-24 20-17 16-18 21-23
IV 25-25 0,95-1,10 24-33 29-21 12,6- 12,9 17-21
V 26 и выше 1,2 и выше 33 и выше 36-28 12-12,5 16-17
ЛИТЕРАТУРА:
1. Аюпова Ф.М, Нурмухамедова Д.У., Нигматова Г.М. Взаимосвязь функционального состояния печени и тяжелых форм гестоза у беременных женщин // Проблемы биологии и медицины.-2004.-№1.-С.14-16.
2. Базарова Н.З., Негмаджанов Б.Б., Раббинова Г.Т., Усманова Г.Ш. Течение и исход беременности и родов у женщин с эклампсией (обзор литературы)// Вестник врача. -Самарканд, 2011.- №1.-С.63-66.
3. Ержан Е., Раева Р.М., Мошкалова Г.Н., и др. Тяжелая преэклампсия - актуальная проблема современного акушерства (обзор литературы)//Вестник КазНМУ.23 сентября 2013.
4. Иванов И.И., Черипко М.В., Косолапова Н.В., Прочан Е.Н. Преэклампсия беременных: особенности патогенеза, тактики ведения // Таврический медико-биологический вестник. - 2012. - Т. 15, № 2, часть 2 (58). - С. 273-286.
5. Национальные стандарты по повышению качества оказания перинатальной помощи в родовспомогательных учреждениях, системы здравоохранения Республики Узбекистан, 2015 год.
6. Нишанова Ф.П, Мустафаева М.Э. Материнская смертность от преэклампсии в Республике Узбекистан// Вестник врача. -Самарканд, 2009. -№2. - С.78-81.
7. Перфилова В. Н. Роль эндотелиальных биологически активных веществ в прогнозировании развития и оценке степени тяжести преэклампсии. // Акушерство и гинекология. 2013 № 11.- С. 24-29.
8. Сидорова И. С.Патоморфологические особенности изменений в почках при тяжелой преэклампсии. // Российский вестник акушера-гинеколога. -2014.- Т. 14, № 1.- С. 4-9.
