Динамика состояния коагуляционного звена системы гемостаза у родильниц, родоразрешенных оперативным путем Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-089.888.61: 616.151.5-07

Т.Е. КУРМАНБАЕВ1, Н.В. ЯКОВЛЕВ12, А.А. ХАСАНОВ1, И.Г. МУСТАФИН1, P.M. НАБИУЛЛИНА1

1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Динамика состояния коагуляционного звена системы гемостаза у родильниц, родоразрешенных оперативным путем

Курманбаев Тимур Ерланович — аспирант кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. +7-919-623-23-35, e-mail: [email protected] Яковлев Никита Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1, врач Перинатального центра, тел. +7-903-307-55-02, e-mail: [email protected]

Хасанов Албир Алмазович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1, тел. (843) 236-08-73, e-mail: [email protected]

Мустафин Ильшат Ганеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой биохимии и клинической лабораторной диагностики, тел. +7-919-624-96-24, e-mail: [email protected]

Набиуллина Роза Муллаяновна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры биохимии и клинической лабораторной диагностики, тел. +7-917-898-72-50, e-mail: [email protected]

Статья посвящена исследованию состояния коагуляционного звена системы гемостаза методом тромбодина-мики у 66 беременных и родильниц без преэклампсии, родоразрешенных оперативным путем по акушерским показаниям и/или экстрагенитальной патологии (n=32), и у беременных и родильниц с преэклампсией различной степени тяжести также родоразрешенных оперативным путем (n=34). В обеих группах получена картина гиперкоагуляции, которая в группе преэклампсии значительно более выражена и медленнее приходит к норме, особенно у родильниц с тяжелой преэклампсией. Также показана прогностическая значимость метода тромбодинамики в случае нарастания тяжести преэклампсии, выделены наиболее информативные параметры данного метода. Ключевые слова: беременность, гиперкоагуляция, преэклампсия, тромбодинамика.

Т.Е. KURMANBAYEV1, N.V. YAKOVLEV12, А.А. KHASANOV1, I.G. MUSTAFIN1, R.M. NABIULLINA1

1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Dynamics of the coagulation's hemostasis in women with surgical delivery

Kurmanbayev Т.Е. — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. +7-919-623-23-35, e-mail: [email protected]

Yakovlev N.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, physician of Prenatal Center, tel. +7-903-307-55-02, e-mail: nkt.yakovlev@gmail

Khasanov AA — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. (843) 236-08-73, e-mail: [email protected]

Mustafin I.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Biochemistry and Clinical Laboratory Services, tel. +7-919-624-96-24, e-mail: [email protected]

Nabiullina R.M. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Biochemistry and Clinical Laboratory Services, tel. +7-917-898-72-50, e-mail: [email protected]

The article describes the coagulation stage of hemostasis by trombodynamic method in 66 pregnant and postpartum women without preeclampsia, with surgical delivery due to obstetric indications and/or extragenital pathology (n=32), and in pregnant

and postpartum women with preeclampsia of varying degrees of severity, with surgical delivery (n=34). In both groups the hyper-coagulation state was indicated, which in pre-eclampsia group was much more pronounced and slowly came to the normal condition , especially in postpartum women with severe preeclampsia. Also the prognostic significance of tromboyinamic method was shown in case of increase of the severity preeclampsia; the most informative parameters of this method were highlighted.

Key words: pregnancy, hypercoagulation, preeclampsia, trombodynamics.

Гемостаз является физиологической равновесной системой, работа которой, с одной стороны, направлена на остановку кровотечения в месте травмы, с другой — поддержание жидкого состояния крови в кровеносном русле [1, 2].

Беременность является состоянием физиологической гиперкоагуляции [3]. Для сосудисто-тром-боцитарного гемостаза во время беременности характерно повышение активности тромбоцитарных факторов, количество тромбоцитов обычно постоянно и находится в пределах физиологической нормы, за исключением Ill триместра, когда может наблюдаться физиологическая тромбоцитопения [3, 4, 5].

Для коагуляционного звена гемостаза у беременных характерны увеличение количества эндогенного тромбина, приобретенная резистентность к активированному протеину С [3] с постепенным увеличение уровня содержания плазменных факторов свертывания, за исключением единственного FXI, уровень которого снижается. [3, 4]. По мере прогрессирования беременности происходит существенное снижение концентрации антитромбина III(AT III), за счет снижения его синтеза и потребления на инактивацию минимальных количеств тромбина; при этом, активность данного антикоагулянта возрастает [3, 4].

Фибринолитическая активность уменьшается за счет значительного увеличения ингибитора активатора плазминогена-1 из эндотелиальных клеток и ингибитора активатора плазминогена-2 из плаценты. Также для системы фибринолиза характерна гиперплазминогенемии, увеличивающаяся пропорционально сроку беременности [4]. После родов показатели системы гемостаза приходят в норму в течение 4-6 недель; скорость данного процесса напрямую зависит от метода родоразрешения [4, 6, 7]. Таким образом, во время беременности происходит увеличение коагуляционного потенциала крови, направленного в первую очередь на уменьшение кровопотери в родах.

Цель исследования — оценка тромбодинами-ки — изменения состояния коагуляционного звена системы гемостаза у родильниц, родоразрешенных оперативным путем.

Материал и методы

В исследование были включены 66 беременных. Критериями исключения из исследования явились все состояния высокого тромботического риска: наличие в анамнезе перенесенных травм в течение 90 дней до госпитализации и хирургических вмешательств, а также ожогов 2-3 степени, и прочих поражений, являющихся возможными причинами гиперкоагуляции; наличие до момента включения в настоящее испытание установленного диагноза генетической тромбофилии в виде полиморфизма V и II факторов свертывающей системы крови; наличие опухолей любой локализации; ожирение — ИМТ >25; возраст старше 35 лет; курение; варикозная болезнь вен нижних конечностей и органов малого таза.

Основную группу составили 32 беременные в возрасте от 18 до 34 лет (средний возраст 27,7±4,99 лет) с учетом критериев исключения. Все беременные родоразрешенны путем планового кесарева сечения по акушерским показаниям и/или экстра-генитальным заболеваниям, у них исключен ги-пертензионный синдром, преэклампсия и признаки внутриутробного страдания плода. Первородящих было 15 (первобеременных — 9, повторноберемен-ных — 6), повторнородящих — 17, паритет родов: вторые роды — 10, третьи роды — 7.

Показаниями к оперативному родоразрешению были: рубец на матке после кесарева сечения (п = 17), ножное предлежание плода (п=3), крип-тогенная эпилепсия (п = 1), паховая грыжа (п = 1), миопия высокой степени (п = 10).

Сопутствующая соматическая патология выявлена у 29 беременных: анемия 1 ст. (п=14), заболевания сердечно-сосудистой системы — ПМК (п=4), заболевания эндокринной системы — диффузный зоб, эутиреоз (п = 14), заболевания желудочно-кишечного тракта — хронический гастрит (п=6), заболевания мочевыводящих путей — МКД (п=4), аномалии развития мочевыводящих путей (п = 1), криптогенная височная эпилепсия (п=1), миопия легкой и средней степени (п = 16), ангиопатия сетчатки (п=6), паховая грыжа (п = 1). Всего родились 32 ребенка, массой тела от 2500,0 до 2800,0 — 3 детей, свыше 2800,0 — 29. Оценка по шкале Ап-гар составила от 7 до 8 баллов (п=10), 9-10 баллов (п=22).

В данной группе терапия НМГ в послеоперационном периоде не проводилась. Родильницы были выписаны на 5,2±1,2 сутки, все новорожденные были выписаны вместе с матерью домой.

В группу сравнения включены 34 беременных с преэклампсией различной степени тяжести, ро-доразрешенных оперативным путем. Критериями включения в группу явились: возраст от 18 до 35 лет, наличие диагноза преэклампсии любой степени тяжести, родоразрешение путем кесарева сечения в связи с прогрессированием преэклампсии.

Беременные группы сравнения были в возрасте 23-34 года (в среднем 28,2± 3,62), из них первородящих — 24 (первобеременных — 18, повторно-беременных — 6), повторнородящих — 10; паритет родов: вторые роды — 9, 5 роды — 1. Сопутствующая соматическая патология выявлена у 32: анемия 1 ст. (п=10), заболевания сердечно-сосудистой системы — ПМК (п=6), синдром вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу (п=2б); заболевания эндокринной системы — диффузный зоб, эутиреоз (п=22), заболевания желудочно-кишечного тракта — хронический гастрит (п=4), ГЭРБ (п=5), заболевания мочевыводящих путей — мочекаменный диатез (МКД) (п=5), миопия легкой степени (п=17), миопия средней степени (п=8).

Беременность у данной группы пациенток осложнилась анемией I ст. (п=5), гестационным сахарным диабетом (п=2), преэклампсией на сроках до 32 недель (п=5), 32-34 недель (п = 12), 34-36 недель (п = 12), 36-38 недель (п=5). Преэклампсия средней степени тяжести диагностирована у 16, тяже-

Таблица 1.

Сравнение значений показателя начальной скорости роста сгустка у пациенток обеих групп

Vi, мкм/мин за 1-2 часа до операции Vi, мкм/мин через 6-12 часов после операции Vi, мкм/мин на 5 сутки после операции

Группа сравнения п=34 М±м Основная группа п=32 М±м Р Группа сравнения п=34 М±м Основная группа п=32 М±м Р Группа сравнения п=34 М±м Основная группа п=32 М±м Р

52,21±3,18 48,37±3,91 p<0,001 55,88±4,42 52,82±4,21 p=0,001 54,54±6,82 51,73±2,8 p=0,02

Таблица 2.

Сравнение значений показателя скорости роста сгустка (V) у пациенток обеих групп

V, мкм/мин за 1-2 часа до операции V, мкм/мин через 6-12 часов после операции V, мкм/мин на 5 сутки после операции

Группа сравнения п=34 М±м Основная группа п=32 М±м Р Группа сравнения п=34 М±м Основная группа п=32 М±м Р Группа сравнения п=34 М±м Основная группа п=32 М±м Р

35,43±2,51 27,36±3,03 p<0,001 58,07±8,27 41,12±4,21 p<0,001 54,98±6,54 32,19±2,43 p<0,001

Таблица 3.

Сравнение значений показателя времени задержки роста сгустка (Tlag) у пациенток обеих групп

Tlag, мин за 1-2 часа до операции Tlag, мин через 6-12 часов после операции Tlag, мин на 5 сутки после операции

Группа сравнения п=34 М±м Основная группа п=32 М±м Р Группа сравнения п=34 М±м Основная группа п=32 М±м Р Группа сравнения п=34 М±м Основная группа п=32 М±м Р

1,2±0,16 1,08±0,14 P<0,001 1,45±0,26 1,15±0,26 P<0,001 1,45±0,16 0,98±0,18 P<0,001

Таблица 4.

Сравнение значений показателя относительной плотности сгустка у пациенток обеих групп

D, усл. ед. за 1-2 часа до операции D, усл. ед. через 6-12 часов после операции D, усл. ед. на 5 сутки после операции

Группа сравнения п=34 М±м Основная группа п=32 М±м Р Группа сравнения п=34 М±м Основная группа п=32 М±м Р Группа сравнения п=34 М±м Основная группа п=32 М±м Р

32967,25± 3712,37 30020,9± 2308,66 P<0,001 31952,9± 4048,37 31848,8± 3788,99 P>0,05 34745,9± 2525,62 30780,4± 1525,83 P<0,001

Таблица 5.

Сравнение значений показателя размера сгустка (CS) у пациенток обеих групп

CS, мкм за 1-2 часа до операции CS, мкм через 6-12 часов после операции CS, мкм на 5 сутки после операции

Группа сравнения п=34 М±м Основная группа п=32 М±м Р Группа сравнения п=34 М±м Основная группа п=32 М±м Р Группа сравнения п=34 М±м Основная группа п=32 М±м Р

1272,18± 14,19 1093,41± 74,82 P<0,001 1324,59± 87,59 1192,68± 32,39 P<0,001 1404,68± 69,13 1256,71± 41,89 P<0,001

СОВРЕМ ЛЕННЫЕ Г 1РОБЯЕМ 1Ы ДИАП юотики в медицине

лой — у 18 пациенток. Всем пациенткам проведена патогенетическая терапия длительностью от 6 часов до 10 дней. Оперативное родоразрешение проведено досрочно у 28 женщин, после 38 недель — у 6 женщин путем кесарева сечения. Всего родились 34 ребенка. Масса тела новорожденных составила от 1200,0 до 2500,0 (n=26), свыше 2500,0 (n=8). Оценка по шкале Апгар составила до 5 бао-орв (n=28), от 5 до 8 баллов (n=6).

В послеоперационном периоде всем родильницам проводилась терапия НМГ (дальтепарин 2500 ЕД п/к 1 раз в сутки в течение 7 дней). Родильницы были выписаны на 7,7±3,27 сутки, 12 новорожденных выписаны домой с матерью, 22 — переведены на второй этап лечения.

Беременным обеих групп (n=66) проводилось общеклиническое обследование с исследованием анализов крови и мочи, биохимических показателей крови, учет суточной потери белка, коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО); УЗИ, допплеро-метрия с исследованием маточного и пуповинного кровотока, кардиотокография.

Диагностические параметры оценки тромбодина-мики:

V, [мкм/мин] — скорость роста сгустка. Vi, [мкм/мин] — начальная скорость роста сгустка. Tlag [мин] — время, которое проходит от момента контакта плазмы с активирующей поверхностью и до непосредственного начала роста сгустка. Cs [мкм] — размер сгустка на 30 минуте. D, [усл. ед] — относительная плотность сгустка. Tsp,- [мин] — время появления спонтанных сгустков в объеме плазмы. Определяется как время, за которое площадь спонтанных сгустков в расчетной области достигает 10% от общей площади.

Фирмой-разработчиком регламентирована норма показателей тромбодинамики для мужчин и небеременных женщин: V — 20,5-30,0 мкм/мин, Tlag — 0,81,5 мин., Vi — 39,1-54,6 мкм/мин, D — 14000-32000 усл. ед., CS — 833-1173 мкм, Tsp — отсутствуют.

Время забора крови:

1. За 1-2 часа до операции кесарева сечения;

2. 6-12 часов после операции, но перед первой инъекцией антикоагулянта, в случае его назначения;

3. На 5 сутки после родов перед очередной инъекцией антикоагулянта.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Microsoft Excel 2010, STATISTICA 6.0., методами вариационной статистики с вычислением средних значений показателей, среднеквадратических отклонений и соответствующих ошибок. Различие между сравниваемыми величинами признавали статистически значимыми при вероятности ошибки p<0,05.

Результаты и их обсуждение

Проведена сравнительная оценка показателей тромбодинамического исследования у пациенток, перенесших кесарево сечение (табл. 1-5).

По данным тромбодинамики у пациенток обеих групп выявлена картина гиперкоагуляции. Начальная скорость роста сгустка (Vi) находилась в пределах нормальных значений, однако в группе сравнения она оказалась в 1,08 раз больше, чем в основной группе. Скорость роста сгустка (V) в группе сравнения в 1,3 раза выше, чем в основной группе. Данный показатель был в пределах нормальных значений в основной группе, в группе сравнения был повышен в 1,08 раз. Время задержки роста

сгустка (Т1ад) в группе сравнения в 1,1 раз больше, чем в основной группе. Данный показатель в обеих группах находился в пределах нормальных значений. Относительная плотность сгустка ф) у пациенток с преэклампсией выше в 1,1 раз, размер сгустка — в 1,16 раз, чем в основной группе. Данный показатель был в 1,03 раза выше нормальных показателей в группе сравнения, в основной группе был в пределах нормы. Размер сгустка (CS) в группе сравнения был в 1,08 раз выше нормальных значений, в основной группе — в пределах нормальных значений, при этом данный показатель в основной группе был в 1,16 раз ниже, чем в группе сравнения. Кроме того, в образцах плазмы пациенток группы сравнения обнаружены спонтанные сгустки (ТБр), в отличие от основной группы.

После оперативного вмешательства происходит увеличение начальной скорости роста сгустка (у^ в группе сравнения в 1,06 раз, в основной группе — в 1,09 раз, однако, несмотря на то, что в основной группе данный показатель увеличен в большее количество раз, начальная скорость роста сгустка в группе сравнения все равно в 1,05 раз выше, чем в основной группе. Следует отметить, что в группе преэклампсии данный показатель стал выше нормальных значений в 1,02 раза, в основной группе — находился в пределах нормальных значений. Скорость роста сгустка (V) после оперативного вмешательства также увеличивается в обеих группах — в группе преэклампсии в 1,6 раз, в основной группе — в 1,5 раза, но она по-прежнему в 1,4 раза выше в группе сравнения.

Время задержки роста сгустка (Т1ад) в основной группе увеличивается в 1,06 раза, в группе сравнения — в 1,2 раз, при этом данный показатель в группе сравнения выше, чем в основной группе в

1.3 раза. Однако значения данного параметра в обеих группах были в пределах нормы.

Относительная плотность сгустка ф) в группе сравнения уменьшилась на 10%, в основной группе наоборот увеличилась в 1,06 раз. Показатели в обеих группах стали практически равными друг другу, с уменьшением уровня достоверности. Данный показатель в обеих группах находился в пределах нормальных значений. Размер сгустка (CS) после операции в группе сравнения увеличился в

1.04 раза, в основной группе — в 1,09 раз, однако в группе сравнения данный показатель оставался выше в 1,1 раз, чем в основной группе. Данный показатель был выше нормальных значений в основной группе в 1,07 раз, в группе сравнения — в 1,19 раз. Спонтанных сгустков (ТБр) в основной не было вообще, в группе сравнения — время их появления ускорилось на 8%.

На 5 сутки после оперативного родоразрешения группах начальная скорость роста сгустка (М) снижается по сравнению с показателями после операции в обеих группах на 3%, однако в основной группе данный показатель в 1.05 раз ниже, чем в группе сравнения. По сравнению с предоперационными, данный показатель оставался выше нормальных значений в 1,02 раза в группе сравнения, в основной группе произошла его полная нормализация.

Скорость роста сгустка (V) в основной группе уменьшилась на 20%, в группе сравнения — на 10%, однако показатели группы сравнения в 1,7 раз выше основной группы. По сравнению с предоперационным уровнем, в основной группе он больше в 1,1 раза, в группе сравнения — в 1,5 раз. Данный

показатель выше нормальных значений в основной группе в 1,04 раза, в группе сравнения — в 1,8 раз.

Показатель задержки времени роста сгустка (Т1ад) в основной группе снижается на 15%, в группе сравнения остается без изменения. Следует заметить, что данный показатель в обеих группах находился в пределах нормальных значений. Физические свойства сгустка изменились следующим образом: относительная плотность сгустка в основной группе уменьшилась на 10%, в группе сравнения возросла в 1,08 раз. Однако данный показатель оставался меньше в 1,1 раз в основной группе, чем в группе сравнения. По отношению к нормальным значениям, данный показатель в основной группе был в пределах нормы, в группе сравнения был выше в 1,08 раз. Размер сгустка (CS) в основной группе увеличился в 1,05 раз, в группе сравнения — в 1,06 раз по сравнению с послеоперационными значениями через 6-12 часов после операции. В основной группе данный показатель в 1,1 раз ниже, чем в группе сравнения. По отношению к предоперационному уровню показатель возрос в обеих группах в 1,1 раз. Данный показатель выше нормальных значений в обеих группах: в основной — в 1,07 раз, в группе сравнения — в 1,19 раз. Показатель времени образования спонтанных сгустков ^р) не определяется в норме, и не обнаруживался в основной группе, в группе сравнения он был ускорен в 1,13 раз по сравнению с послеоперационным значением, и в 1,05 — по сравнению с предоперационным.

Нами проведено сравнения показателей тромбо-динамического исследования внутри группы сравнения (п=34), среди пациенток с умеренной (п = 16) и тяжелой преэклампсией (п = 18). У беременных с тяжелой преэклампсией до оперативного родораз-решения скорость роста сгустка (V) выше в 1,09 раз (р<0,01), и в 1,2 раза выше нормальных показателей; относительная плотность сгустка ф) выше в 1,15 раз (р<0,01), и в 1,02 раза выше нормальных показателей; время образования спонтанных сгустков ^р) ускорено на 28% (р<0,01). Из этого следует, что у беременных с тяжелой преэклампсией наблюдаются более выраженные субклинические явления гиперкоагуляции, чем у беременных с умеренной преэклампсией, с увеличением скорости роста сгустка (V), то есть кинетики данного процесса, увеличением относительной плотности сгустка ф), т.е. изменения физических свойств сгустка, и образованием спонтанных сгустков (ТБр), т.е. увеличением собственного прокоагулянтного потенциала крови.

После оперативного родоразрешения через 6-12 часов статистически занчимая разница у родильниц с тяжелой преэклампсией получена по следующим показателям тромбодинамического исследования: скорость роста сгустка (V) выше в 1,25 раз (р<0,01), и в 1,85 раз выше нормальных показателей; относительная плотность сгустка ф) выше в 1,1 раз (р=0,02), но данный параметр находился в пределах нормальных значений; время образования спонтанных сгустков ^р) было ускорено на 31% (р<0,01). Таким образом, на фоне оперативного родоразрешения у родильниц с тяжелой преэклампсией наблюдаются явления более выраженной гиперкоагуляции, чем у родильниц с умеренной преэклампсией. Изменения показателей тромбо-динамического исследования после операции по сравнению с дооперационными, на наш взгляд, напрямую связано с оперативным родоразрешением.

На 5 сутки после операции кесарева сечения у родильниц с тяжелой преэклампсией скорость роста сгустка (V) выше в 1,5 раза, чем у родильниц с умеренной преэклампсией (p<0,001), и в 1,8 раз выше нормальных показателей; относительная плотность сгустка (D) выше в 1,14 раз (p<0,001), чем у родильниц с умеренной преэкламспией, и в 1,1 раз выше нормальных показателей; время образования спонтанных сгустков (Tsp) ускорено на 41% (p<0,01), чем у родильниц с умеренной преэклампсией; размер сгустка (CS) в 1,14 раз выше (p<0,001), чем у родильниц с умеренной преэклампсией.

Таким образом, показатели тромбодинамики свидетельствуют о наличии гиперкоагуляции у всех беременных, родоразрешенных операцией кесарева сечения. Однако они более выражены у беременных с преэклампсией, особенно тяжелой степени.

Выводы

1. До операции в обеих группах беременных выявлена картина гиперкоагуляции, она нарастает в первые сутки после оперативного родоразрешения, что подтверждает роль оперативного вмешательства в развитии гиперкоагуляции. К 5 суткам показатели тромбодинамики приходят к норме в основной группе. В группе преэклампсии эти изменения сохраняются более 5 дней, причем при тяжелой преэклампсии процесс нормализации показателей протекает значительно медленнее.

2. Параметры тромбодинамики свидетельствуют о нарастании тяжести преэклампсии, при этом, наиболее значимыми параметрами в этом случае являются скорость роста сгустка (V), относительная плотность сгустка (D), время образования спонтанных сгустков (Tsp), которые при нарастании тяжести процесса изменяются в большей степени.

3. Наиболее важным показателем тяжести пре-эклампсии является время появления спонтанных сгустков (Tsp), причем ускорение данного показателя клинически можно расценивать как отсутствие эффекта от проводимой терапии преэклампсии, и показанием для родоразрешения.

4. У беременных с тяжелой преэклампсией наблюдаются явления наиболее выраженной гиперкоагуляции. Данные изменения сохраняются к 5 дню послеоперационного периода, с незначительной тенденцией к нормализации, что, на наш взгляд, свидетельствует о пролонгировании длительности профилактической послеоперационной терапии НМГ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. - М.: Ньюдиамед, 2008. - 292 с.

2. Зубаиров Д.М. Современные доказательства концепции непрерывного свертывания крови в организме // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2010. - №1. - С. 17-21.

3. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Смирнова Л.М. и др. Тром-богеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике: руководство для врачей. - М., 2011. - 1056 с.

4. Ramsay M. Normal hematological changes during pregnancy and the puerperium // J. New York Cambridge University Press. -2010. - №7. - P. 3-12.

5. Момот А.П., Молчанова И.В., Батрак Т.А. и др. Референтные значения показателей системы гемостаза при физиологически протекающей беременности и после родоразрешения // Проблемы репродукции. - 2015. - №1. — С. 89-97.

6. Morikawa M., Yamada T., Akaishi R. et al. Changes in D-dimer levels after cesarean section in women with singleton and twin pregnancies // J. Thromb. Res. - 2011. - №9. - P. 59-66.

7. Оганесян Н.А., Бут-Гусаим Л.С., Юркевич С.В. Рефрентные значения Д-димера у беременных и родильниц // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2011. - №3 (47). - С. 55-65.