CC BY
21
УДК 617.586-002.36-097-089
ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ НА ОСНОВЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО КРИТЕРИЯ.
Явруян О.А., Ковалёв С.А., Хитарьян А.Г.
ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет, г.Ростова-на-Дону, Российская Федерация
Аннотация. Целью работы явился выбор УЗ критерия у больных с флегмоной стопы при СДС для решения вопроса об объёме оперативного пособия для предотвращения распространения гнилостно-некротического процесса на проксимальные отделы стопы.
Ключевые слова: флегмона стопы, синдром диабетической стопы, плантарный апоневроз.
Введение. В последние десятилетия отмечается значительный прогресс в понимании патогенеза поражений нижних конечностей при сахарном диабете и соответственно наблюдаются значительные успехи в лечении данной категории больных. Сахарный диабет в последние десятилетия приобрёл характер эпидемии среди заболевания неинфекционной природы. По данным ВОЗ в настоящее время регистрируется более183 млн. больных сахарным диабетом, а прогнозы на 2030г. составляют 552 млн. человек [1,3]. Четверть больных, которым впервые установлен диагноз сахарный диабет диагностированы в хирургических стационарах, куда их доставляют по экстренным показаниям или плановой госпитализации для оперативного лечения. Большая часть этих больных госпитализируется в связи с развитием синдрома диабетической стопы (СДС).
Синдром диабетической стопы определяется как язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением кровообращения в артериях нижних конечностей различной степени тяжести. [2] По поводу гнойно-некротических осложнений данного синдрома каждый час в мире происходит 55 ампутаций нижних конечностей. В 82% причиной развития столь грозных осложнений являются длительно незаживающие язвы. При этом распространенность диабетических язв стопы в случае длительного течения диабета составляет 10-30% [2,4].
Для повышения качества жизни больных, всё чаще, хирурги прибегают к выполнению малых ампутация на уровне стопы. Однако большая часть таких операций в последующем заканчивается выполнением высоких ампутаций в связи с распространением гнилостно-некротического процесса на проксимальные отделы стопы и голени. К сожалению, необходимость прибегнуть к ампутации у больных СД - плохой прогностический признак. Смертность в данной группе больных составляет от 39 до 68% в ближайшие 5 лет [5].
В последнее десятилетие при диагностике распространения гнилостно-некротических процессов мягких тканей стопы с распространением на глубокое плантарное пространство применяют МРТ, однако из-за дороговизны обследования, недоступности в большинстве медицинских учреждениях, оказывающих экстренную помощь, нами выполнен поиск путей оптимизации лечения данной категории больных [4,5].
Нами разработан объективный способ выбора тактики и повышения эффективности хирургического лечения флегмон стопы при СДС и предупреждения их распространения на проксимальные отделы стопы используя ультразвуковые маркёры на подошвенной поверхности стопы [6].
Материалы и метод. Работа основана на результатах клинико-диагностических исследований и комплексного лечения 78 больных с синдромом диабетическая стопа. Все больные были с флегмонами стопы. У 23 больных развитие флегмоны сопровождала трофическая язва стопы. Всем больным выполняли ультразвуковое исследование подошвенной поверхности стоп. Во время исследования определяли расстояние от основания 2 плюсневой кости в точке пересечения второго продольного свода до плантарного апоневроза рис. 1,2,3.
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
[Спогабвыборахнрургаческонт01лша1прилечениисшщ)омадиабегаческойстопь[
поперечным свод
Ппашарнын апоневроз
Измеряемое расстояние от основання2плюеневойтостн да пд ангарного апоневроза
Рис. 1. Схема измеряемого промежутка.
Нами выявлена закономерность при увеличении расстояния более 2,5мм, то у больных наблюдалось распространение гнилостно-некротического процесса на проксимальные отделы стопы и голени несмотря на адекватное дренирования флегмоны стопы. При условии вскрытия глубокого плантарного пространства при визуальной целостности подлежащих тканей, распространение процесса приостанавливалось [].
Рис. 2. Постановка УЗ датчика больному В. с СДС осложнённой флегмоной стопы.
Рис. 3. УЗ картина измеряемого промежутка у больного Б. Верхняя стрелка основание 2 плюсневой кости. Нижняя стрелка - плантарный апоневроз. На данном рисунке расстояние 6,7мм.
Результаты и обсуждение. Нами проанализиро- ративное пособие по вскрытию, дренированию флег-вано лечение 78 больных с флегмонами стоп на фоне моны стопы. Больные распределены на 3 группы. Пер-СДС. Всем больным, после предварительного УЗ ис- вая группа 17 больных с надапоневротическими флег-следования плантарного пространства, выполнено опе- монами стопы. УЗ размер между основанием 2 плюсневой кости и плантарным апоневрозом составил
1,7±0,4мм. Вторая группа 29 больных имели промежуток размером 2,6±0,5мм. Третья группа 26 больных промежуток составил >3,1мм. У 6 больных не удалось визуализировать подошвенный апоневроз в силу распространения гнилостно-некротического процесса, тем самым не удалось оценить расстояние. Следует отметить, что у больных первой группы клинически не наблюдалось распространение гнилостно-некротического процесса на глубокие структуры стопы. У больных второй группы также не отмечалось распространение процесса на глубокие структуры стопы, а у больных 3 группы во время оперативного пособия выявлено распространение гнилостно-некротического процесса на глубокие структуры стопы. Больным первой и второй группы глубокое подапоневротическое пространство не вскрывалось. У больных в силу визуального распространения гнилостно-некротического процесса сразу вскрывалось глубокое подапоневротиче-ское пространство. У больных первой группы в послеоперационном периоде не отмечалось распространение гнилостно-некротического процесса на проксимальные отделы стопы. У больных второй группы у 17 (58,6%) больных имело место повторные оперативные вмешательства с дренированием глубокого подапонев-ротического пространства, в силу послеоперационного распространение гнилостного процесса на проксимальные отделы стопы. У 12 (41,4%) больных из второй группы распространение гнилостно-некротического процесса не выявлено. Проанализировав УЗ исследование выявлено, что у этих больных исследуемый промежуток менее 2,5мм.
Выводы. Таким образом, выполнение ультразвукового осмотра подошвенных структур позволяет оценить степень распространение гнилостно-некротического процесса в глубоком плантарном пространстве до проявления визуально заметных изменений в структурах стопы, тем самым позволяет адекватно дренировать флегмону и предотвращает распространение гнилостно-некротического процесса на проксимальные отделы стопы и голени.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Дедов И.И. Диабетическая стопа. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Москва, 2005.- 175с.
[2] Нефедов В.И. Вакуум-ассистированное лечение больных с синдромом диабетической стопы. Нефедов В.И., Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю., Явруян О.А. Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. 2014. № 4 (182). С. 91-93.
[3] Удовиченко О.В. Эффективность амбулаторного лечения синдрома диабетической стопы в повседневной практике кабинета «диабетическая стопа»: когортное исследование. Удовиченко О.В., Берсенева Е.А.
[4] Сахарный диабет. 2014. № 3. С. 107-112.
[5] Штильман М.Ю. Комбинированное лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Штильман М.Ю., Чумбуридзе И.П., Явруян О.А. Кубанский научный медицинский вестник. 2008. № 6. С. 106-108.
[6] Штильман М.Ю. Комбинированная цитокинотерапия при хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы, осложненным флегмоной. Штильман М.Ю., Нефедов В.И., Чумбуридзе И.П., Явруян О.А. Военно-медицинский журнал. 2009. Т. 330. № 2. С. 70-71.
[7] Явруян О.А. Способ выбора хирургической тактики при лечении синдрома диабетической стопы. Явруян О.А., Хитарьян А.Г., Чумбуридзе И.П.,, Штильман М.Ю., Ковалёк С.А., Тира-канц И.В., Задыханов Э.Р. Патент на изобретение RUS 2621945 08.06.2017.
CHOICE OF TACTICS OF SURGICAL TREATMENT IN PATIENTS WITH PURULENT-NECROTIC COMPLICATIONS OF DIABETIC FOOT SYNDROME BASED ON ULTRASOUND CRITERIA
Yavruyan O.A., Kovalyov S.A., Hitaryan A. G.
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation
Annotation. The aim of the work was to select the ultrasound criterion in patients with phlegmon of foot in SDS to address the question of the scope of the operational manual to prevent the spread of putrefactive necrotic process to the proximal parts of the foot. Key words: phlegmon of foot, syndrome of diabetic foot, plantar aponeurosis.
REFERENCES
[1] Dedov I.I. Diabetic foot. Dedov II, Udovichenko OV, Galstyan G.R. Moscow, 2005.- 175s.
[2] Nefedov V.I. Vacuum-assisted treatment of patients with diabetic foot syndrome. Nefedov VI, Chumburidze IP, Shtilman M.Yu., Yavruyan OA News of higher educational institutions. The North Caucasus region. Series: Natural Sciences. 2014. No. 4 (182). Pp. 91-93.
[3] Udovichenko O.V. The effectiveness of outpatient treatment of diabetic foot syndrome in the daily practice of the "diabetic foot" cabinet: a cohort study. Udovichenko OV, Berseneva EA
[4] Diabetes. 2014. No. 3. P. 107-112.
[5] Shtilman M.Yu. Combined treatment of purulent-necrotic complications of diabetic foot syndrome. Shtilman M.Yu., Chumburidze IP, Yavruyan O.A. Kuban scientific medical bulletin. 2008. № 6. P. 106-108.
[6] Shtilman M.Yu. Combined cytokine therapy in the surgical treatment of patients with diabetic foot syndrome, complicated by phlegmon. Shtilman M.Yu., Nefedov VI, Chumburidze IP, Ya-vruyan OA Military Medical Journal. 2009. P. 330. № 2. P. 70-71.
[7] O. Yavruyan Method of choosing surgical tactics in the treatment of diabetic foot syndrome. Yavruyan OA, Hitaryan AG, Chumburidze IP, Shtilman M.Yu., Kovalek SA, Tirakants IV, Zahdyhanov ER Patent for invention RUS 2621945 08.06.2017.
