CC BY
87
ВЫБОР СПОСОБА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С РУБЦОМ МАТКИ
М.И. Кесова
ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России ул. Академика Опарина, 4, Москва, Россия, 117997
Основной задачей акушерства является снижение материнской и детской заболеваемости и смертности. Большая роль в решении этой задачи отводится своевременному и оптимальному родоразрешению. В современном акушерстве только наличие рубца на матке не может являться абсолютным показанием к повторному абдоминальному родоразрешению. Роды через естественные половые пути при тщательном отборе пациенток допустимы лишь при состоятельности рубца, удовлетворительном состоянии матери и плода в крупных специализированных центрах. При этом рекомендуется пристальное наблюдение как за роженицей, так и за плодом для своевременного выявления возможных осложнений и быстрого оказания высококвалифицированной помощи.
Ключевые слова: самопроизвольные роды после операции кесарево сечение, повторное кесарево сечение, рубец матки, разрыв матки, гистерэктомия, материнская заболеваемость, перинатальные осложнения.
Основной задачей акушерства является снижение материнской и детской заболеваемости и смертности. Своевременное и оптимальное родораз-решение являются одним из путей решения этой проблемы. На протяжении более двух десятков лет отмечается четкая тенденция к значительному расширению показаний к кесареву сечению.
Так, в России частота кесарева сечения в среднем составляет 15-16%, достигая 30-40% в перинатальных центрах. Следует отметить, что наиболее частыми показаниями для планового кесарева сечения являются: наличие рубца матки, тазовое предлежание плода, анатомически узкий таз, внутриутробная гипоксия плода и др. [1]. Возможным путем снижения уровня КС является увеличение частоты самопроизвольных родов (СР) у пациенток с рубцом матки. Накопившийся за прошедшие годы опыт обосновывает возможность проведения СР у определенного контингента женщин с рубцом матки, безопасных как для матери, так и для плода. В настоящее время, по данным различных авторов, частота неосложненных СР после кесарева сечения колеблется от 50 до 85% [18; 22; 24; 27; 30]. Так, в исследовании отмечено, что у 60-80% пациенток с рубцом матки имел место удачный исход СР [16], а, согласно данным английских авторов, такой результат был у 76,6% [2]. Однако следует подчеркнуть, что существуют абсолютные (узкий
таз II-III ст., наличие нескольких рубцов матки после миомэктомии, др.) и относительные противопоказания (тазовое предлежание плода, многоплодная беременность, макросомия, неизвестный тип разреза на матке) для СР у женщин после КС. Из вышеуказанного следует, что при выборе метода родоразрешения врачом-акушером и беременной должны быть обсуждены как степени риска, так и преимущества СР и/или повторного кесарева сечения (ПКС).
Большой интерес представляет изучение прогностических (благоприятных и неблагоприятных) критериев возможности СР. По мнению ряда авторов благоприятным для СР (до 82%) является предшествующие в анамнезе СР [5; 7]. Наличие же таких осложнений, как дистоция шейки матки, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз сопровождаются снижением частоты удачных родов.
В 2010 г. проанализировали 38 814 (71,1%) случаев СР после двух операций кесарево сечения. При СР после двух операций кесарево сечения разрыв рубца составил 1,36%, гистерэктомия - 0,55%, гемотрансфузия - 2,01% и асфиксия плода - 0,09% [30].
Определенные трудности представляет оценка реальных и потенциальных материнских и перинатальных рисков. A.C. Rossi и D. Addario (2008) исследовали материнскую заболеваемость после СР, КС с заболеваемостью при повторном плановом КС. Авторы сравнивали материнскую заболеваемость, разрыв и расслоение матки (Р/РМ), гемотрансфузию и гистерэктомию среди женщин с СР после КС и женщин, перенесших плановое повторное КС. Материнская заболеваемость, частота гемотрансфузии и гистерэктомии были одинаковыми в группах СР после КС и повторного КС, в то время как частота Р/РМ оказалась различной (1,3 против 0,4%). Исход был более благоприятным при удачных СР после КС, чем при плановом повторном КС. Приведенные данные показывают, что повышенный риск Р/РМ у женщин, планирующих СР после КС, а не плановое повторное КС, компенсируется снижением материнской заболеваемости, частоты Р/РМ и гистерэктомии при удачных СР после КС [27]. K.D. Gregory с соавт. исследовали частоту удачных СР после КС и частоту материнских и неонатальных осложнений. Было проведено популяционное когортное исследование с использованием данных 41 450 женщин, родивших в госпиталях Калифорнии в 2002 г. СР после КС колебались в пределах от 10 до 73%. Частота удачных СР после КС в группе низкого риска составила 73,7% в отличие от 50,3% в группе высокого риска. Авторы пришли к заключению о том, что у женщин без осложняющих беременность состояний наблюдается повышенный процент удачных СР после КС и снижение частоты материнских и перинатальных осложнений [14].
Нарушения целостности матки, являющиеся самым тяжелым осложнением СР после КС, могут характеризоваться как полным расслоением мио-метрия (с или без экструзии частей тела плода в брюшную полость матери),
так и линейным разрывом всех ее слоев. Разрыв матки является абсолютным показанием к экстренному КС или послеродовой лапаротомии и всегда ассоциирован со значительным уровнем материнской и перинатальной смертности. Наиболее частым симптомом разрыва матки, как указывалось выше, является «необнадеживающий» мониторинг сердцебиений плода. Другие клинические признаки включают прекращение сокращений матки, боль в брюшной полости, кровотечение, гематурию и кардиоваскулярную нестабильность матери. Тип и локализация прежнего разреза матки коррелируют с риском разрыва матки [31].
На основе проведенных исследований были выделены следующие противопоказания для СР после КС:
- наличие Т-образного рубца на матке после предшествующей операции;
- миомэктомия с проникновением в полость матки и разрыв матки в анамнезе;
- предлежание плаценты или аномальные положения плода;
- отказ женщины от СР и желание ПКС.
Также факторами риска неудачных СР после КС являются: стимуляция родов, отсутствие самопроизвольных родов в анамнезе, индекс массы тела более 30, срок беременности 41 и более недель беременности, масса плода более 4000 г; отсутствие эпидуральной анестезии, имеющееся в анамнезе преждевременное КС, срок менее 2 лет после прежнего КС. При наличии всех этих факторов частота удачных СР после КС составляет только 40% [2; 15; 17; 19; 26; 28].
Однако проведенные мультицентровые исследования (13 523 женщин) по изучению возможности применения окситоцина для стимуляции спонтанных родов при СР после КС не выявили повышения риска разрыва матки, частоты материнской заболеваемости, перинатальной заболеваемости и смертности. Однако при использовании окситоцина в дозе более 20 капель в минуту отметили повышение риска разрыва рубца матки [8]. Следует отметить, что до настоящего времени не имеется достаточно исследований по использованию других препаратов для стимуляции родов, например, таких как простагландины, с оценкой их безопасности при СР после КС.
Был проанализирован риск разрыва матки при индукции СР после КС. Из 229 родов 34,49% составили спонтанные роды, 27,07% с помощью ранней амниотомии и/или внутривенном введением окситоцина и 13,97% составили оперативные роды [13; 23; 25].
Важное значение имеют вопросы подготовки шейки матки к СР в ситуациях с незрелостью шейки матки.
На основании приведенных данных исследователи установили:
1) стимуляция окситоцином в родах не противопоказана у женщин с рубцом матки после КС. Однако медикаментозная индукция родов оксито-
цином может быть ассоциирована с повышенным риском разрыва матки и должна использоваться с большой осторожностью;
2) медикаментозная индукция родов простагландином Е2 сопровождается повышенным риском разрыва матки и не должна использоваться, за исключением особых случаев, после соответствующего обсуждения возможных рисков;
3) применение простагландина Е1 (мизопростол) ассоциировано с высоким риском разрыва матки и не должно использоваться при СР после КС;
4) катетер Фолея может быть безопасно использован как средство для созревания (расширения) шейки матки при СР после КС.
Другим важным аспектом СР после КС является наличие двух и более рубцов на матке. В сообщениях Б. ТаЬвееп (2010) процент удачных СР после двух КС составил 71,1%, а частота разрыва матки - 1,36%, гистерэктомий -0,55%; гемотрансфузий - 2,01%; перинатальной заболеваемости - 0,09%. В исследовании, проведенном у 4064 с СР после двух КС в сравнении с 5666 с СР после одного КС, разрыв рубца составил 1,59 против 0,72% (Р < 0,001); гистер-эктомии - 0,56 против 0,19% (Р = 0,001) соответственно. Сравнивая СР после двух КС с СР после трех КС гистерэктомии составили 0,40 против 0,63% (Р = 0,63), гемотрансфузии - 1,68 против 1,67% (Р = 0,86), лихорадочные состояния - 6,03 против 6,39% (Р = 0,27). Материнская заболеваемость у пациенток с СР после двух КС была сопоставима с СР после трех КС [30].
Много исследований посвящено СР с рубцом матки при многоплодной беременности. Их результаты обосновывают возможность СР, указывая на удачный исход от 69% до 84%, без повышения материнской или неонаталь-ной заболеваемости или смертности [27]. Тем не менее каждое из этих исследований включало малое число женщин, а для оценки таких осложнений, как разрыв матки, материнская и перинатальная заболеваемость и смертность, необходимо большое число наблюдений.
Интерес представляет изучение взаимосвязи межродового интервала и вероятности удачных СР и разрыва матки. Исследовали взаимосвязь короткого и длинного интервала между беременностями с частотой разрыва матки и другими материнскими осложнениями. Авторы провели мультицентровое ретроспективное когортное исследование 13 331 беременных женщин за период с 1995 по 2000 г. Посредством одно- и многофакторного линейного регрессионного анализа оценена взаимосвязь между коротким и длинным интервалом между беременностями и тремя материнскими осложнениями: разрыв матки, комплексные осложнения (включая разрыв мочевого пузыря или повреждение кишечника, разрыв маточной артерии) и гемотрансфузию. Короткие интервалы между беременностями были оценены с предельной величиной < 6 месяцев, < 12 месяцев и < 18 месяцев между прежней беременностью, длинным интервалом считались 60 месяцев и более. Наблюдалось 128 (0,9%) случаев разрыва матки. Интервал в меньше чем 6 месяцев
был ассоциирован с повышенным риском разрыва матки (OR 2,66; 95% CI, 1,21-5,82), заболеваемости (OR 1,95; 95% CI, 1,04-3,65) и переливания крови (OR 3,14; 95% CI, 1,42-6,95). Авторы пришли к заключению о том, что короткий интервал между беременностями повышает риск разрыва матки и других осложнений в 2-3 раза [28; 29].
Согласно исследованию, наличие в анамнезе кесарева сечения на сроке 34 недели и более не увеличивает риск возникновения материнской заболеваемости при последующих СР. Авторы проанализировали 19 474 случая родов с одним КС в анамнезе. Из них 12 535 женщин были родоразрешены через естественные родовые пути, в том числе 508 с предшествующим КС на сроке 34 недели гестации и более. Исследованные группы имели сопоставимый риск возникновения разрыва матки (AOR 1,5; 95% CI, 0,7-3,5; P = 0,32) и материнской заболеваемости (AOR, 0,9; 95% CI 0,5-1,8; P = 0,81) [15].
Анализ течения запоздалых СР после КС установил, что частота удачных СР после 40 недель беременности колеблется от 65,6 до 73,1% и сравнима с теми же показателями до 40 недель гестации. Вышеотмеченное свидетельствует о том, что беременность сроком более 40 недель не является противопоказанием к СР после КС.
Таким образом, при отсутствии у пациентки противопоказаний к СР, после соответствующего обсуждения материнских и перинатальных рисков и преимуществ могут быть предложены СР. Важной составной частью плана родов у данных пациенток должно быть информированное согласие с надлежащей документацией. СР после КС всегда ассоциированы с риском разрыва матки, и ни при каких обстоятельствах благоприятный исход не может быть полностью гарантирован. Более того, имеется мало информации по оптимальным срокам произведения КС при подозрении на разрыв матки с целью предотвращения неблагоприятного исхода. СР после КС могут быть предложены беременной в любом специализированном лечебном учреждении, где имеются условия для производства экстренной операции КС. Согласно стандартам Канадского общества акушеров и гинекологов (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) приемлемыми должны считаться условия, в которых временной промежуток в 30 минут достаточен для мобилизации врачебной команды и выполнения лапаротомии [3; 5; 7; 9-12; 18; 22-24; 28].
Ведение родов у пациентки с рубцом матки должно проходить при надлежащем мониторинге, за показателями ее гемодинамики с регулярной оценкой особенностей течения родов, так как затяжные или аномальные роды ассоциируются с повышенным риском разрыва матки. У всех женщин с СР после КС рекомендуется продолжительный кардиомониторинг плода, так как одним из наиболее достоверных клинических признаков разрыва матки является изменение кривой записи сердцебиения, которая может появиться внезапно и не быть связанной с сердечными сокращениями пло-
да [24]. У женщин, планирующих СР, не рекомендуется использование прос-тагландина Е2 (динопростон) и простагландина Е1 (мизопростол). При изменении акушерской ситуации следует своевременно решить вопрос о повторной операции кесарева сечения [4; 6; 15; 20; 21].
ЛИТЕРАТУРА
[1] Чернуха Е.А. Какова оптимальная частота кесарева сечения в современном акушерстве? // Акуш. и гин. - 2005. - № 5. - Р. 8-12.
[2] Birth After Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline - London. - 2007. -№ 45.
[3] Agnew G.M.J. Turner. Vaginal prostaglandin gel to induce labour in women with one previous caesarean section // J. Obstet Gynaecol. - 2009. - № 29 (3). - Р. 209-211.
[4] Alcocer Urueta J., BonillaMares M., Gorbea V., Chavez B., Valassi V. Risk factors for blad-
der injuries during cesarean section // Actas Urol. Esp. - 2009. - № 33 (7). - Р. 806-810.
[5] Algert C.S., Morris J.M., Simpson J.M., Ford J.B., Roberts C.L. Labor before a primary cesarean delivery: reduced risk of uterine rupture in a subsequent trial of labor for vaginal birth after cesarean // Obstet Gynecol. - 2008. - № 112 (5). - Р. 1061-1066.
[6] Birgisdottir B.T., Hardardottir H., Bjarnadottir R.I., Thorkelsson T. Vaginal birth after one previous cesarean section // Laeknabladid. - 2008. - № 94 (9). - Р. 591-597.
[7] Cahill A.G., Stamilio D.M., Odibo A.O., Peipert J.F., Ratcliffe S.J., Stevens E.J., SammelM.D., Macones G.A. Is vaginal birth after cesarean (VBAC) or elective repeat cesarean safer in women with a prior vaginal delivery? // Am. J. Obstet Gynecol. - 2006. - № 195 (4). -Р.1143-1147.
[8] Cahill A.G., Stamilio D.M., Odibo A.O., Peipert J.F., Stevens E.J., Macones G.A. Does a maximum dose of oxytocin affect risk for uterine rupture in candidates for vaginal birth after cesarean delivery? // Am. J. Obstet Gynecol. - 2007. - № 197 (5). - Р. 495 e1-5.
[9] Cahill A.G., StoutM.J., Stamilio D.M., Odibo A.O., Peipert J.F., Macones G.A. Risk factors for bladder injury in patients with a prior hysterotomy // Obstet Gynecol. - 2008. -№ 112 (1). - Р. 116-120.
[10] Cheung V.Y. Sonographic measurement of the lower uterine segment thickness: is it truly predictive of uterine rupture? // J. Obstet Gynaecol. Can. - 2008. - № 30 (2). - Р. 148-151.
[11] Costantine M.M., Fox K., Byers B.D., Mateus J., Ghulmiyyah L.M., Blackwell S., Hankins G.D., Grobman W.A., Saade G. Validation of the prediction model for success of vaginal birth after cesarean delivery // Obstet Gynecol. - 2009. - № 114 (5). -Р. 1029-1033.
[12] Craver Pryor E., Mertz H.L., Beaver B.W., Koontz G., Martinez-Borges A., Smith J.G., Merrill D. Intrapartum predictors of uterine rupture // Am. J. Perinatal. - 2007. - № 24 (5). -Р. 317-321.
[13] Dodd J.M., Crowther C.A. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with a previous caesarean birth // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. - № 4.
[14] Gregory K.D., Korst L.M., Fridman M., Shihady I., Broussard P., Fink A., Burnes Bolton L. Vaginal birth after cesarean: clinical risk factors associated with adverse outcome // Am. J. Obstet Gynecol. - 2008. - № 198 (4).
[15] Harper L.M., Cahill A.G., Stamilio D.M., Odibo A.O., Peipert J.F., Macones G.A. Effect of gestational age at the prior cesarean delivery on maternal morbidity in subsequent VBAC attempt // Am. J. Obstet Gynecol. - 2009. - № 200 (3).
[16] Harper L.M., Macones G.A. Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean // Obstet Gynecol. Surv. - 2008. - № 63 (8). - Р. 538-545.
[17] Hollard A.L., Wing D.A., Chung J.H., Rumney P.J., Saul L., Nageotte M.P., Lagrew D. Ethnic disparity in the success of vaginal birth after cesarean delivery // J. Matern. Fetal Neonatal Med. - 2006. - № 19 (8). - Р. 483-487.
[18] Kwee A., Smink M., Van Der Laar R., Bruinse H.W. Outcome of subsequent delivery after a previous early preterm cesarean section // J. Matern. Fetal Neonatal Med. - 2007. -№ 20 (1). - Р. 33-37.
[19] Landon M.B., Leindecker S., Spong C.Y., Hauth J.C., Bloom S., Varner M.W., Moawad A.H., Caritis S.N., HarperM., WapnerR.J., Sorokin Y., MiodovnikM., CarpenterM., Peaceman A.M., O'SullivanM.J., SibaiB.M., Langer O, Thorp J.M., Ramin S.M., MercerB.M., Gabbe S.G. The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous cesarean delivery // Am. J. Obstet Gynecol. - 2005. - № 193 (3). - Pt. 2. - Р. 1016-1023.
[20] Macones G.A., Cahill A.G., Stamilio D.M., Odibo A., Peipert J., Stevens E.J. Can uterine rupture in patients attempting vaginal birth after cesarean delivery be predicted? // Am. J. Obstet Gynecol. - 2006. - № 195 (4). - Р. 1148-1152.
[21] McGrath P.E. Phillips. Bioethics and birth: insights on risk decision-making for an elective cae-
sarean after a prior caesarean delivery // Monash Bioeth. Rev. - 2009. - № 28 (3). - Р. 1-19.
[22] Mercer B.M., Gilbert S., Landon M.B., Spong C.Y., Leveno K.J., Rouse D.J., Varner M.W., Moawad A.H., Simhan H.N., Harper M., Wapner R.J., Sorokin Y., Miodovnik M., Carpenter M., Peaceman A., O'Sullivan M.J., Sibai B.M., Langer O., Thorp J.M., Ramin S.M. Labor outcomes with increasing number of prior vaginal births after cesarean delivery // Obstet Gynecol. - 2008. - № 111 (2). - Pt 1. - Р. 285-291.
[23] Ogbonmwan S.E., Miller V., Ogbonmwan D.E., Akinsola A.A. Review of vaginal birth after primary caesarean section without prostaglandin induction and or syntocinon augmentation in labour // J. Matern. Fetal Neonatal Med. - № 23 (4). - Р. 281-285.
[24] Omole-Ohonsi A., Muhammad Z., Iliyasu Z. Value of partogram in vaginal birth after caesarean section // J. Obstet Gynaecol. - 2007. - № 27 (3). - Р. 264-266.
[25] Ravasia D.J., Wood S.L., Pollard J.K. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery // Am. J. Obstet Gynecol. - 2000. -№ 183 (5). - Р. 1176-1179.
[26] Rochelson B., Pagano M., Conetta L., Goldman B., Vohra N., Frey M., Day C. Previous preterm cesarean delivery: identification of a new risk factor for uterine rupture in VBAC candidates // J. Matern. Fetal Neonatal Med. - 2005. - № 18 (5). - Р. 339-342.
[27] Rossi A.C., D'Addario V. Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vs elective repeat cesarean delivery: a systematic review with metaanalysis // Am. J. Obstet Gynecol. - 2008. - № 199 (3). - Р. 224-231.
[28] Stamilio D.M., DeFranco E., Pare E., Odibo A.O., Peipert J.F., Allsworth J.E., Stevens E., Macones G.A. Short interpregnancy interval: risk of uterine rupture and complications of vaginal birth after cesarean delivery // Obstet Gynecol. - 2007. - № 110 (5). - Р. 1075-1082.
[29] Stamilio D.M., Shanks A. Vaginal birth after cesarean (VBAC) outcomes associated with increasing number of prior VBACs // Womens Health (Lond Engl). - 2008. - № 4 (3). -Р. 233-136.
[30] Tahseen S., Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections // BJOG. - 2010, Jan. - № 117 (1). - Р. 5-19.
[31] Tripathi J.B., Doshi H.U., Kotdawala P.J. Vaginal birth after one caesarean section: analysis of indicators of success // J. Indian Med. Assoc. - 2006. - № 104 (3). - Р. 113-115.
CHOOSING MODE OF DELIVERY IN PATIENTS OF UTERINE SCAR
M.I. Kesova
Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology» MHSD Russia Akademika Oparina Str., 4, Moscow, Russia, 117997
Reducing maternal and infant morbidity and mortality is the primary task of the obstetrics. Choosing the optimal delivery method and the right time for it is a core issue in performing this task. The presence of uterine scar solely can not be an absolute indication for a repeat cesarean section in modern obstetrics. Vaginal birth in thoroughly selected patients is only possible in large specialized centres, provided that the uterine scar is consistent and there is № doubt of the well-being of the mother and the fetus. Meanwhile, a thorough surveillance of both mother and the fetus for timely detection and urgent management of possible complications is recommended.
Key words: vaginal birth after cesarean section, repeat cesarean section, uterine scar, uterine rupture, hysterectomy, maternal morbidity, perinatal complications.
