CC BY
35
Мазаева Б.А., Карпов О.Э.
ВЫБОР РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОК ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ВЫБОР РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОК ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Мазаева БА, Карпов О.Э. УДК: 618.19-006.6-089.844
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
CHOICE OF RECONSTRUCTIVE-PLASTIC OPERATION TO PATIENT WITH BREAST CANCER
Mazaeva B.A., Karpov O.E.
Рак молочной железы (РМЖ) является лидером по распространенности среди злокачественных опухолей у женщин в возрастной группе от 30 до 70 лет во всех странах мира по данным ВОЗ [7]. В России в связи с улучшением диагностики и раннего выявления процесса отмечается неуклонный рост заболеваемости РМЖ. В 2016 г. прирост абсолютного числа вновь выявленных больных раком МЖ в России составил 13,1%. Стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ в России составил 52,4 на 100 000 женщин. Показатель смертности достиг 32 012 пациентки в 2016 году, при удельном весе в структуре смертности 17,1% [17]. Несмотря на рост числа пациенток РМЖ, которым удалось сохранить молочную железу, радикальная мастэктомия является основным видом вмешательств при наличии противопоказаний к радикальной резекции, мампэктомии, что является для женщины серьезной психоэмоциональной и социальной травмами [22]. По данным опросов региональных МинЗ-дравов РФ в 2016 г. от 16 до 56% женщин переживают расстройства в социальной и эмоциональной сферах спустя год или два после радикальной мастэктомии [16]. В связи с этим, как никогда актуален вопрос реабилитации этих пациенток, включая планирование, разработку и внедрение восстановительных вмешательств при злокачественных новообразованиях молочной железы [11].
По результатам исследований общества пластических и реконструктивных хирургов США в 2010 году 62% реконструктивных операций являлись отсроченными, а исследования 2016 года показали, что на долю одномоментных (первичных) реконструкций приходится 75% [30].
По данным IPRAS (international confederation for plastic, reconstructive and aesthetic surgery) от 2017 года в настоящее время собственные ткани являются оптимальным материалом для восстановления, так как по консистенции они наиболее близки к тканям молочной железы, что позволяет воссоздать её естественный контур и субмаммарную складку [33]. В то же время, имея явные преимущества, реконструкция аутологичными тканями не лишена недостатков: дополнительный рубец в донорской зоне, длительность оперативного вмешательства по сравнению с эндопротезированием и послеоперационной реабилитации [32]. Но, несмотря на
преимущество собственных тканей, около 75-80% реконструкций молочной железы выполняется с применением эндопротезов, в связи с тем, что данный вид операций проще в техническом плане, менее травматичен и, кроме того, срок послеоперационного восстановления больных менее длительный [35].
В 1982 американский хирург Hartrampf С. разработал новый метод реконструкции молочной железы перемещенным TRAM-лоскутом [18]. Спустя десятилетия метод и по сей день занимает устойчивую позицию в современной реконструктивной хирургии, является популярным вмешательством среди хирургов [28]. Метод обеспечивает хороший эстетический результат, однако, также имеет существенные недостатки: синтетические сетки для укрытия дефекта апоневроза не всегда обеспечивают надежную профилактику послеоперационного формирования грыжи передней брюшной стенки, кроме того, ишемия периферических зон лоскута, вследствие недостаточного кровоснабжения, часто приводит к формированию липонекроза [25].
Реконструкция молочных желез является сферой инноваций в хирургии во все времена. С развитием микрососудистой хирургии появились новые методики реконструкции молочных желез путем свободной пересадки TRAM-лоскута, который впоследствии был преобразован в DIEP-лоскут [31]. Данная методика позволяет создать контур молочной железы с хорошо выраженной субмам-марной складкой, избежать повреждения мышц передней брюшной стенки, а также ряда осложнений, связанных с недостатком кровоснабжения лоскута (частичный некроз жировой ткани, липосклероз и др.), приводящих к неудовлетворительному эстетическому результату, повторным оперативным вмешательствам [21].
Методика двухэтапного эндопротезирования стала популярной с середины 1980-х годов и активно используется по сей день. Первый этап заключается в выполнении оперативного вмешательства непосредственно по поводу рака молочной железы с установлением под большую грудную мышцу или кожи тканевого экспандера. В течение нескольких недель производится растяжение экспандера и окружающих тканей. Во время второго этапа осуществляется замена экспандера на эндопротез [2].
Мазаева Б.А., Карпов О.Э.
ВЫБОР РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОК ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Совершенствование методов реконструкции молочной железы, развитие микрохирургических методик, появление новых эндопротезов позволяют расширить возможности реконструктивной хирургии у больных раком молочной железы с учетом необходимости проведения лечения основного заболевания [3]. Выявление принципиальных особенностей и проблем при использовании эндопротезов при коррекции дефектов молочной железы и восстановлении отсутствующей молочной железы, определение этапности операций являются необходимыми для формирования концептуального подхода к лечению данной категории пациенток и позволят улучшить послеоперационные результаты [5]. В отечественной практике недостаточно полно разработан индивидуальный подход выбора методики реконструкции молочной железы с учетом всех показаний и противопоказаний. Вопрос технической разработки и анализа преимуществ и недостатков новых методов реконструкции, сравнение их со стандартными вариантами требует дальнейшего изучения [14].
Основной проблемой при планировании восстановительных операций является точная оценка объема, формы и площади пораженных и здоровых тканей, которые могут быть использованы для реконструкции [4]. В настоящее время разрабатывается программа биомоделирования для прогнозирования таких реконструктивных операций. Практичным инструментом, позволяющим проводить измерения и планировать операции, является система бесконтактных измерений и построения трехмерной модели поверхности тела пациентки [34].
В наши дни рядом исследователей разрабатывается программный прототип инструмента хирурга для планирования таких реконструктивных операций, что дает возможность врачу выбирать тот или иной вариант восстановления молочной железы в конкретном случае [12].
Обязательным компонентом подготовки к реконструктивному вмешательству на молочных железах на этапе предоперационного планирования и выполняемого моделирования является оценка размеров молочных желез. Этот этап работы направлен на достижение симметрии молочных желез и высокого уровня удовлетворенности женщин результатами хирургического лечения [19].
Опубликовано значительное количество сравнительных исследований и обзоров отдельных методик измерения и моделирования формы молочной железы: методика вытеснения жидкости, изготовление гипсовых моделей, термопластических слепков, метод антропометрических измерений, анализ двухмерных и трехмерных изображений, применение технологии поверхностной 3D-визуализации [21].
Впервые описанная Воитап А. в 1970 г. методика вытеснения жидкости основывается на законе Архимеда, согласно которому объем вытесненной жидкости равен объему молочной железы, помещенной в сосуд с данной
жидкостью. Метод изготовления термопластических или гипсовых слепков предполагает использование быстросхватывающегося пластика, термопластических листов или гипса. Указанные материалы накладываются на поверхность передней грудной стенки и позволяют получить негативную модель рельефа молочных желез, объем которой может быть измерен путем наполнения песком или водой [17]. Метод непосредственных антропометрических измерений - это один из наиболее давно известных способов объемной оценки молочных желез. При использовании данной методики объем молочной железы рассчитывается по математической формуле, в которую входят значения линейных размеров, полученные непосредственно путем измерений на пациентке [32]. Основными достоинствами данных методов являются относительная простота выполнения, низкая стоимость, отсутствие потребности в специальной аппаратуре и возможность проведения измерений в любом положении пациентки [21].
Существует множество различных методик двухмерной визуализации, на основании данных которых могут быть получены те или иные антропометрические размеры, позволяющие произвести оценку объема молочных желез [10]. К таким методикам относятся преимущественно маммография, 2D-фотография и двухмерное ультразвуковое исследование [24]. Главным достоинством использования визуализирующих методов является тот факт, что измерения и последующие расчеты могут быть выполнены дистанционно, без непосредственного участия пациентки что, в свою очередь, позволяет достичь большей объективности оценки и стандартизировать измерения [1]. Помимо этого, некоторые визуализационные методики, например, маммография, в настоящее время применяются рутинно в рамках скрининговой диагностики рака молочной железы. Однако анализ двухмерных изображений молочных желез не позволяет адекватно оценить глубину и форму органа, что значительно ограничивает точность вычислений [28]. Также была предпринята попытка применения ультразвукового метода вычислить площадь поверхности молочной железы по данным сканирования каждой железы с последующей оценкой объема тканей. Но результаты использования данной методики были неточными, а среднее отклонение величины объема составило 8% [9].
Введение методик и способов компьютерного биомоделирования на качественно новом уровне улучшило эффективность восстановительных операций на молочных железах за счет точности прогнозирования результатов оперативных вмешательств [6].
Поверхностное 3D-моделирование является наиболее новой и наиболее интенсивно изучаемой методикой объемной оценки молочных желез [23]. Данный метод основывается на технологии регистрации светового сигнала, отражаемого от поверхности моделируемого объекта, с последующим построением виртуальной трехмерной модели, причем в процессе моделирования про-
Мазаева Б.А., Карпов О.Э.
ВЫБОР РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОК ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
исходит как количественная, так и качественная оценка [27]. Для построения объемной характеристики молочных желез технология поверхностного 3D-моделирова-ния была впервые применена Galdino F. et al., которые использовали расчетные количественные показатели, такие как объем и форма органа. Первые варианты ви-зуализационных методик на основе поверхностного 3D-моделирования, применяемые в клинической практике, оказались очень трудоемкими и ненадежными. Среди них можно назвать методику вычитания изображения, методы жидкокристаллического сканирования, светового сканирования и трехмерного лазерного сканирования, стереолитографию, моделирование с применением видеосистем, а также систему муаровой топографии [29]. Последние разработки, как в области систем оптической визуализации, так и в области разработки программного обеспечения с учетом накопленных к настоящему моменту баз данных анатомических профилей, позволили значительно усовершенствовать методику поверхностного 3D-моделирования, повысить ее точность и надежность, а также максимально оптимизировать протоколы работы с пациентами. Данная технология дает возможность выполнять в автоматическом режиме измерения размеров молочных желез и может моделировать исход виртуальной процедуры не только планируемой аугментации, но и реконструкции молочной железы. В слепом исследовании Roostaeian J., Adams W. et al. (2014) проводилось сравнение результатов компьютерной программной симуляции с расчетами на основании измерений на реальных пациентках после первичных операций, которое показало, что средняя точность компьютерной симуляции была равна 95,8% [24].
Точная оценка размеров и моделирование молочных желез играет важную роль на этапе предоперационного планирования в реконструктивно-пластической хирургии молочных желез [21]. До начала клинического применения технологии трехмерного сканирования имеющиеся методы оценки объема молочных желез оставались ненадежными, трудоемкими при выполнении и обладали ограниченной применимостью в медицинской практике. Благодаря появлению технологии поверхностной 3D-визуализации в данной области произошла революция - этот подход характеризуется простотой в использовании, надежностью измерений, высокой скоростью выполнения исследования и постоянно улучшающейся по мере совершенствования технологии мобильностью аппаратуры [8].
Анализ результатов реконструкции молочной железы показал, что число осложнений и уровень удовлетворенности реконструкций не зависят от сроков выполнения восстановительной операции [13]. Проведение реконструктивной операции на молочной железе не сказывается на риске развития рецидива болезни, появлении отдаленных метастазов и не влияет на общую выживаемость. [20] Данные мировой литературы свидетельствуют, что пациентки, сравнивая реконструирован-
ную молочную железу с постмастэктомическим рубцом, отмечают более высокий уровень удовлетворенности эстетическими результатами [26]. Внедрение программ компьютерного биомоделирования, а именно 3-D моделирования, значительно повысило эффективность реконструкций молочных желез за счет оптимизации планирования оперативных вмешательств [15].
Литература
1. Адамская, Н.А., Вишневский, А.А., Мороз, В.Ю. и др. Компьютерное биомоделирование в реконструктивной хирургии молочных желез // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2015.
- № 2. - С. 44-48.
2. Бурлаков, A.C. Реконструктивная хирургия в лечении больных раком молочной железы: Автореф. дисс. док. мед. наук. / A.C. Бурлаков. М., 2014.
3. Волченко, А.А., Пак, Д.Д. Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы // Российский онкологический журнал. - 2012. - № 2.
- С. 46-49.
4. Габка, К.Дж., Бомерт, Х. Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы. - М., 2010. - 324 с.
5. Германович, Н.Ю., Малыгин, Е.Н., Малыгин, С.Е. Одномоментная реконструкция молочной железы с использованием силиконовых имплантатов // Реконструкт., пласт. и эстет. хирургия молочной железы : материалы IX Между-нар. конгр. - Казань, 2009. - С. 75-76.
6. Гольдман, Ю.И., Царёв, О.Н. Эволюция хирургического лечения рака молочной железы // Академический журнал Западной Сибири. - 2016. - Т. 12, № 4 (65). - С. 42-45.
7. Давыдов, М.И., Аксель, Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г. // Вестн. РОНЦ РАМН. - 2009. - Т.20, № 3 (прил. 1). - С. 8-12.
8. Исмагилов, А.Х., Гимранов, А.М., Губайдуллин, Х.М. Одномоментные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы // Анналы пласт., реконструкт. и эстет. хирургии. - 2003. - № 4. - С. 32-36.
9. Копыльцов, А.А., Адамян, А.А., Ромашов, Ю.В., Султанова Н.О. Эстетическая восстановительная ремаммопластика. Сборник материалов V международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ереван, 2016. С. 102.
10. Лактионов К.П., Блохин С.Н., Котов В.А. Выбор метода реконструктивных операций при раке молочной железы. - М., 2004. - 194 с.
11. Летягин, В.П. Эволюция хирургического лечения рака молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2012. - № 1. - С. 32-36.
12. Малыгин, С.Е. Современные онкологические принципы реконструкции молочной железы: Третий международный конгресс по пластической,реконструктив-ной и эстетической хирургии / E.H. Малыгин. М., 2012. - С. 94-95.
13. Миланов, И.О., Сидоренков, Д.А., Донченко, Е.В. Эндопротезирование при неудовлетворительных результатах контурной пластики. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 4: 84-85, 2002.
14. Пак, Д.Д., Рассказова, Е.А. Результаты первичных реконструктивных операций при раке молочной железы // Вопросы онкологии. - 2011. - Т. 57, № 5.
- С.658-663.
15. Рассказова, Е.А., Пак, Д.Д. Радикальные подкожные мастэктомии с первичной реконструкцией. Материалы первой международной конференции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы». - СПб.: 2008. С. 26-27.
16. Шарова, О.Н. Особенности психических расстройств у женщин после радикального лечения рака молочной железы и формирование при них механизмов психологической защиты: Дис. . канд. мед. наук - Челябинск, 2016. - 132 с.
17. Шинкарев, С.А., Козловская, Е.В., Остроушко, А.П. Опыт применения реконструктивно-восстановительных вмешательств у онкологических больных // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2015. - Т. 8, № 1 (26).
- С. 120-130.
18. Armstrong, R.W., Berkowitz, R., Bolding, F. Infection following breast reconstruction // Ann. Plast. Surg. - 1989. - Vol. 23, № 4. - P. 284-288.
19. Atiyeh, B., Chahine, F.M. Design for Natural Breast Augmentation: The ICE Principle // Plast. Reconstr. Surg. - 2017. - Vol. 139 (2). - P. 568-569.
20. Auchincloss, H. Significanse of localization and number of axillary metastases in carcinoma of the breast: a justification for a comprehensive operation // Ann. Surg.
- 1963. - Vol. 158, № 1. - P. 37-46.
Мазаева Б.А., Карпов О.Э.
ВЫБОР РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОК ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
21. Bouman, F.G. Volumetric measurement of the human breast and breast tissue before and during mammoplasty // Br. J. Plast. Surg. - 1970. - Vol.23. - P. 263-246.
22. Brown, R.W., Cheng, Y.C., Kurtay, M. A formula for surgical modifications of the breast // Plast. Reconstr. Surg. - 2000. - Vol. 106. - P. 1342-1345.
23. Catherwood, T., McCaughan, E., Greer, E. et al. Validation of a passive stereo-photogrammetry system for imaging of the breast: a geometric analysis // Med. Engl. Phys. - 2011. - Vol. 33 . - P. 900-905.
24. Chae, M.P., Hunter-Smith, D.J., Spychal, R.T. et al. 3D volumetric analysis for planning breast reconstructive surgery // Breast Cancer Res. Treat. - 2014.
- Vol.146. - P. 457-460.
25. Drever, J.M. The epigastric island flap // Plast. Reconstr. Surg. - 1977. - Vol. 59.
- P. 343-344.
26. Early Breast Cancer Trialists> Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials // N. Engl. J. Med.
- 1995. - Vol. 333, № 22. - P. 1444-1455.
27. Eder, M., Schneider, A., Feussner, H. et al. Breast volume assessment based on 3D surface geometry: verification of the method using MR imaging // Biomed. Tech. (Berl). - 2008. - Vol.53. - P. 112-121.
28. Frey, M., Giovanoli, P., Gerber, H. et al. Three-dimensional video analysis of facial movements: a new method to assess the quantity and quality of the smile // Plast. Reconstr. Surg. - 1999. - Vol. 104. - P. 2032-2039.
29. Harding, C., Pompei, F., Burmistrov, D. et al. Breast Cancer Screening, Incidence, and Mortality Across US Counties // JAMA Intern. Med. - 2015. - Vol. 175.
- P. 1483-1489.
30. Hartrampf, C.R. Transverse abdominal island flap. Technique for breast reconstra-ction after mastectomy // University Park Press. - 1984. - № 9. - P. 113-119.
31. Losken, A., Hart, A., Broecker, J. et al. Oncoplastic Breast Reduction Technique and Outcomes: An Evolution over 20 Years // Plast. Reconstr. Surg. - 2017. - Vol. 139(4). - P. 824-833.
32. Murawa, P., Murawa, D., Adamczyk, B. et al. Breast cancer: actual methods of treatment and future trends // Rep. Pract. Oncol. Radiother. - 2014. - Vol. 19, № 3.
- P. 165-172.
33. Nahabedian, M.Y., Galdino, G. Symmetrical breast reconstruction: is there a role for three-dimensional digital photography? // Plast. Reconstr. Surg. - 2003 .
- Vol. 112. - P. 1582-1590.
34. Pusic, A.L., Matros, E., Fine, N. et al. Patient-Reported Outcomes 1 Year After Immediate Breast Reconstruction: Results of the Mastectomy Reconstruction Outcomes Consortium Study // J. Clin. Oncol. - 2017. - Mar 27:JCO2016699561. [Epub ahead of print].
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: bogdana_mazaeva@mail.ru
