CC BY
17
Актуальн проблеми сучасно! медицини
УДК:616.342-002.44-06-089:616.334
ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПИЛОРОДУОДЕНАПЬНЫХ ЯЗВ ОСЛОЖНЕННЫХ СТЕНОЗОМ Хаджиев О.Ч., Ходырев В.Н., Брежнев В.П., Трофимов П.С., Брежнева А.В., Ходырева Е.В., Шульженко А.В.
Луганский государственный медицинский университет
В работе проанализированы результаты хирургического лечения 206 больных с пилородуоде-налъными язвами, у которых в 170 случаев язва осложнилась стенозом выходного отдела
желудка. На основании изучения биоэлектрических патенциалов и миоэлектрической активности желудка выделены группы больных, которым показана органосохраняющая операция, а при истощении двигательных резервов - резекционные методы.
Ключевые слова: язвенная болезнь, пилородуоденальный язвенный стеноз, моторно-эвакуаторная функция желудка, миоэлектрическая активность желудка.
Введение.
Стеноз выходного отдела желудка является довольно частым осложнением пилородуоде-нальных язв. Несмотря на тщательность предоперационной подготовки, больные с этим осложнением довольно тяжело переносят оперативное вмешательство, а при декомпенсирован-ном стенозе оно нередко сопровождается большой степенью операционного риска. Обсуждение вопроса о выборе рациональных методов операции при стенозе предоставляет большой практический интерес и в настоящее время остается актуальным.
Материалы и методы.
Проведён анализ хирургического обследования 206 больных с язвенной бленью двенадцатиперстной кишки, из которых у 170 (82,5%) заболевание было осложнено пилородуоде-нальным стенозом. Согласно классификации язвенных стенозов, предложенной Ю.М. Панцы-ревым и соавт. (1977) пациенты были распределены на следующие группы: язвенная болезнь без стеноза - 36 больных (группа сравнения), формирующийся стеноз был обнаружен у 30 (14,5%) больных, у 32 (15,5%) - компенсированный, у 56 (28,5%) - субкомпенсированный и 52 (24,0%) - декомпенсированный стеноз.
Применяемый нами метод комплексного обследования позволяет одновременно изучать состояние регионарного кровотока желудочной стенки, секреторную и моторную функции желудка. Эти исследования проводились при помощи изготовленных зондов. Кроме того, проводилась эндоскопия и рентгенография желудка, двенадцатиперстной кишки.
С целью расширения возможностей применения органосохраняющих операций с иссечением язвы и расширяющей дуоденопластикой у больных с субкомпенсированными и декомпенсиро-ванными стенозами необходимо определять резерв тонуса мышечной стенки желудка, играющего, с нашей точки зрения, наиболее важную роль в выборе метода и объема оперативного вмешательства и в профилактике гастростаза в раннем послеоперационном периоде. Нами разработан «Спос1б визначення показань до органозбер1гаючо1 операци при виразковш
кишки, ускпадненоТ (Патент выдан
хвороб! дванадцятипалоТ оргашчним стенозом» 4.05.2000г.).
Результаты исследования.
На основании проведенных исследований у больных с язвенной болезнью ДПК, осложненной стенозом, выявлены три степени нарушения тонусажелудочной стенки:
в 1-я степень - нарушение тонуса желудка (стимулированный тонус сохранен);
в 2-я степень - стимулированный тонус понижен;
в 3-я степень - атония желудка.
Больным с язвенной болезнью без стеноза, с формирующимся, компенсированным и суб-компенсированным стенозами, у которых определяется нормальный тонус желудочной стенки показано выполнение органосохраняющих операций с иссечением язвы и расширяющей пило-родуоденопластикой. Полученные данные позволяют считать целесообразным при субком-пенсированном и декомпенсированном стенозами с сохраненным тонусом желудочной стенки выполнение органосохраняющих операций типа селективной проксимальной ваготомии (СПВ) с иссечением язвы и расширяющей пилородуоде-нопластикой с последующим применением в раннем послеоперационном периоде одного из способов электростимуляции желудка.
У больных с атонией желудка и у части больных с пониженным стимулированным тонусом, у которых до операции не было выявлено резерва мышечного тонуса желудочной стенки, а, следовательно, и возможности восстановления его в раннем послеоперационном периоде показана классическая резекция 2/3 желудка, экономная резекция или антрумэктомия с ваго-томией.
Оперативное вмешательство у 40 больных с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозами заканчивалось подшиванием электродов в области тела и антрального отдела желудка после селективной проксимальной ваготомии. После селективной ваготомии (СВ) с антрумэктомией или экономной резекцией 1/2 желудка один электрод вживляется в области тела, а второй на расстоянии 2-3 см от желу-
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
дочно-кишечного анастомоза.
Это позволяло проводить, начиная с первых суток послеоперационного периода, диагностические и лечебные мероприятия по восстановлению желудка и улучшению регионарного кровотока желудочной стенки. Электроды удаляли на 11-13 сутки после операции без каких-либо осложнений.
Из общего числа оперированных лучшие результаты зарегистрированы у больных с компенсированным и субкомпенсированным стенозом, которым выполнены органосохраняющие методы оперативного лечения. После этих операций наблюдалось наименьшее количество осложнений моторно-тонической функции (МТФ) желудка и в основном они проявлялись в лёгкой степени. Средняя и тяжёлая степень нарушения МТФ желудка наблюдались, главным образом, у больных с декомпенсированным стенозом, которым были выполнены органощадящие и резекционные методы оперативных вмешательств.
У больных с язвенной болезнью без стеноза, с компенсированным и субкомпенсированным стенозами без нарушения тонуса и с лёгкой степенью нарушения тонуса желудка моторная функция была восстановлена к 11-12 суткам после операции.
У больных с декомпенсированным стенозом со средней и тяжелой степенью нарушения тонуса желудка в раннем послеоперационном периоде низкие показатели тонуса, перистальтики и электрической возбудимости мышц желудочной стенки. Поэтому всем больным с первых суток посте операции начали проводить сеансы электростимуляции различными способами. Наиболее эффективными из них является прямой способ электростимуляции, проводимой непосредственно через вживлённые электроды, а также эндогастральным методом через изготовленные комбинированные зоны.
Проводимые сеансы электростимуляции способствовали повышению тонуса, сократительной и перистальтической активности, а также увеличению электрической возбудимости мышц желудка.
В раннем послеоперационном периоде получены хорошие функциональные результаты в основном у больных, которым выполнены органосохраняющие методы оперативного вмешательства (селективная проксимальная вагото-мия с иссечением язвы и расширяющей пило-родуоденопластикой).
В отдаленном послеоперационном периоде обследован 91 больной с язвенной болезнью осложненной стенозом, в сроки от 6 месяцев до 3 лет. В результате полученных данных элек-трогастрографии и электромиографии установлено восстановление тонуса и перистальтической активности, а также электрической возбудимости мышц стенки желудка у больных с декомпенсированным и субкомпенсированным
стенозами и сохранением тонуса, у больных, которым были выполнены органосохраняющие методы оперативного лечения. У них зарегистрирован нормокинетический тип электрогастро-графии.
У больных с декомпенсированным стенозом с пониженным тонусом и атонией желудка после выполнения селективной ваготомии с энтрумэк-томией и резекции 2/3 желудка по данным элек-трогастрографии через 1 год после операции отмечается некоторое повышение тонуса желудочной стенки, а через 3 года после операции состояние моторики желудка практически не изменилось.
Отличные и хорошие результаты получены у 71 (78,0%) больного , которым выполнены органосохраняющие методы оперативного лечения с иссечением язвы и расширяющей пилородуоде-нопластикой .
У 18 (19,8 %) больных с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозами, сопровождающимися выраженными нарушениями тонуса желудка и регионального кровотока получены удовлетворительные результаты оперативного лечения, большинство из которых перенесли резекционные методы операций типа антрумэк-томии с ваготомией или классической резекции 2/3 желудка .
У 2,2% пациентов отмечены неудовлетворительные результаты в связи с рецидивом язв после органосохраняющих операций у 1 больного с субкомпенсированным стенозом и антру-мэктомией с ваготомией у другого больного с декомпенсированным стенозом в сроки от 1 до 3-х лет после операции.
Таким образом , на основании полученных данных до операции о состоянии тонуса стенки желудка, регионарного кровотока желудочной стенки представляется возможность прогнозировать нарушения моторно-тонической функции желудка в раннем и отдалённом послеоперационных периодах, проводить своевременную коррекцию этих нарушений , дифференцированно применяя современные методы электрической и медикаментозной стимуляции мышечного тонуса желудка. Комплексное применение этих методов представляет возможность уменьшить количество резекционных способов оперативного лечения и увеличить процент выполнения органосохраняющих операций (СПВ с иссечением язвы и расширяющей пилородуоде-нопластикой) у больных с субкомпенсированной и декомпенсированной стадиями стенозов получить у большинства из этих больных хорошие и отличные результаты хирургического лечения.
Выводы.
1. Состояние тонуса желудочной стенки является одним из основных факторов, влияющих на выбор метода и объёма оперативного вмешательство и определяет возможность применения органосохраняющих one-
Актуальт проблеми сучасно! медицини
у больных с
медицина.-1988.-№7.-С.
раций у больных с поздними стадиями язвенного стеноза. 2
2. У больных с декомпенсированным стенозом . на основании разработанного способа 3. оценки резерва тонуса желудочной стенки в дооперационном периоде следует выделять три степени нарушения мотороно-тонической функции желудка: 1- стимули- 4. рованный тонус сохранён; 2- тонус понижен; 3- тонус отсутствует (атония желудка).
3. У больных с язвенной болезнью, осложнён- 5. ной субкомпенсированным и декомпенсированным стенозами с сохранённым стимулированным тонусом желудочной стенки, 6. возможно выполнение органосохраняющих операций типа СПВ с иссечением язвы и расширяющей пилородуоденопластикой с 7. последующим применением в послеоперационном периоде одного из способов электростимуляции. 8.
4. Больным с декомпенсированным стенозом, сопровождающимся атонией желудка, показаны органо-щадящие методы оперативного лечения типа экономных резекций (ан-трумэктомия с ваготомией) или классическая резекция 2/3 желудка. 9.
Литература
1. Велигоцкий Н.Н., Елоев В.А., Трушин А.С., Ходырев В.Н. 10. Электростимуляция желудка - эффективный способ профилактики и борьбы с моторно-эвакуаторными нарушениями в раннем послеоперационном периоде:
Реферат
ВИБ1Р ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДУ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ П1ЛОРОДУОДЕНАЛЫНИХ ВИРАЗОК, УСКЛАДНЕНИХ СТЕНОЗОМ
Хаджиев О.Ч., Ходирев В.М., Брежнев В.П., Трофимов П.С., А.В.Брежнева., Е.В.Ходирева, А.В. Шульженко Кпючов1 слова: виразкова хвороба, птородуоденальний виразковий стеноз, моторно-евакуаторна функцт шлунка, мюелектрична активнють шлунка.
У робот1 були проаналЬоваш методи х1рурпчного лкування 206 хворих з птородуоденальними виразками, в яких в 170 випадюв виразка ускпаднилася стенозом вихщного вщдту шлунка. Грунтуючись на вивченн1 бюелектричних потенц1ал1в та мюэлектричнш активност1 шлунка були видтеш групи хворих,яким показана органосбер1гаюча операцт, а при виснаженн1 рухових резервт-резекцюннi методи.
Summary
CHOICE OF OPTIMAL METHOD OF PYLORODUODENAL ULCERS TREATMENT COMPLICATED BY STENOSIS. Hadzhiev O.Ch, Hodyrev V.N., Brezhnev V.P., Trofimov P.S., Brezhneva A.V., Hodyreva E.V., Shulzhenko A.V. Keywords: stomach ulcer, pyloroduodenalis ulcerous stenosis, motorical-evacuatoris function of a stomach, myoelectric activity of stomach.
Methods of surgical treatment of 206 patient with pyloroduodenal ulcers were analysed in this work, and in 170 cases the ulcers were complicated by stenosis of stomach. On basis of researches of bioelectric potential and myoelectric activity of gaster some groups of patients were to be performed organsaving operation, and of motorical reserves-resectional methods.
Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.-Тезисы докладов.- Курск, 1994. - С. 102. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография.- Л.: Наука, 1990.- 230 с. Ковальчук Л.А., Хлопась A.A. Регионарный кровоток, секреторная и моторная функции желудка и двенадцатиперстной кишки дуоденальными язвами.// Клин 82-85.
Нурмухамедов P.M., Суюмов С.А., Нучаев A.A. Моторно-эвакуаторная функция желудка до и после операции по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.// Сов. медицина.-1984.-№2.-С. 53-55. Персон P.C. Теоретические основы трактовки электромиограммы.// Физиология человека.-1987.- Т.13, №4. - С. 659-673.
Помелов B.C., Волокин Г.Г., Будаев К.Д., Икрамов Р.З. Электромиография желудка после селективной проксимальной ваготомии.// Сов. медицина.-1981.-№3.-С. 21-24.
Рычагов Г.П., Дорох H.H. Варианты дуоденопластики с CGD в лечении стенозирующих дуоденальных язв.// Материалы XI съезда хирургов Белоруссии. - Гродно, 1995. - С. 112-113.
Щитов A.B. Предоперационная подготовка больных с декомпенсироваными формами язвенного
пилуродуоденального стеноза.// Материалы
международной научной конференции '' Актуальные вопросы современной хирургии" посвященные 100-летию со дня рождения проф. Фединца О.В. 18-20 сентября.-1997. // Новые технологии в хирургии.-Ужгород.,1997. - С.25-26.
Нишанов Ф. Органосохраняющие операции при язвенной болезни, осложненной пилородуоденальным стенозом: Дис. ... д-ра мед.наук. - Андижан, 1987.-319 с. Хаджиев О.Ч. Оптимизация хирургического лечения больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. на соискание научной степени д-ра мед. наук.. - Харьков., 2002. - 32с.
