CC BY
27
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №3 2020
УДК 616.643-007.271
ВЫБОР ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУРЫ УРЕТРЫ У МУЖЧИН
Урываев Ю.М.,
к.м.н., врач-уролог БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
Шелудько С.В.,
врач-уролог
БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
Стриктура уретры - полиэтиологическое обструктивное поражение мужского мочеиспускательного канала. Сущность заболевания заключается в сужении диаметра просвета вплоть до полной облитерации мочеиспускательного канала за счет рубцовых изменений тканей его стенки. Лечение стриктуры уретры - задача сложная, требующая точной предоперационной оценки и тщательного выбора метода хирургического вмешательства.
Ключевые слова: стриктура уретры, бужирование уретры, уретропластика
За последние 5 лет (с 2015 по 2020 гг.) в урологическом отделении Сургутской окружной клинической больницы получили лечение 49 пациентов со стриктурой мочеиспускательного канала. Из них 35 (67,3%) больным выполнено малоинвазивное вмешательство в объеме оптической уретротомии. У 27 из 35 пациентов стриктуры расценены как первичные и короткие, около 1 см, имели преимущественно воспалительную природу и локализовались в средней и дистальной третях луковичного сегмента. У остальных 8 пациентов стриктура была рецидивной (семи из них уже по одному разу выполнялись аналогичные операции, а еще одному больному — дважды). В 7 наблюдениях длина суженного сегмента не превышала 2 см, а сами сужения локализовались в пенильной уретре и дистальном отделе луковицы. Еще у одного пациента выявлена протяженная (более 4,5 см) стриктура перепончатого и простатического сегментов. Причиной ее возникновения оказалась операция аденомэктомия простаты без дренирования уретры катетером. Именно ему дважды выполнялись безуспешные попытки оптической уретротомии. При одновременной ретро- и антеградной уретрографии виден дефект задней уретры, длиной более 4,5 см. Настойчивое желание больного достичь положительного результата лечения именно с помощью малоинвазивного способа стало определяющим для первоначального включения его в эту группу (рисунок 1).
Рис. 1. Ретро- и антеградная ууретрография
Как видно из таблицы 1 в 22 (62,8%) случаях удалось достичь положительного эффекта от вмешательства: восстановилось адекватное мочеиспускание, уретра стала свободно проходимой для бужа № 24 перестала определяться остаточная моча. У 4-х больных также восстановилось мочеиспускание без остаточной мочи при проходимости уретры для бужей № 18-20 С^ но с необходимостью поддерживать достигнутый эффект бужированием канала с периодичностью 1 раз в 2-3 месяца. У остальных 9 (25,7%) пациентов спустя, в среднем, 3-4 недели, а у вышеупомянутого больного со стриктурой простатического отдела — на
второй день, после операции развились и усилились обструктивные симптомы при микции вплоть до острой задержки мочеиспускания.
Эти 9 и еще 14 других пациентов, в общей сложности 23 больных, стали кандидатами для радикального лечения. Кроме одного уже упомянутого выше больного с длинной стриктурой перепончато-простатического отдела примерно у двух третей пациентов этой группы имелись протяженные сужения пенильно-
В таблице 2 представлены методики оперативных вмешательств в зависимости от клинической картины и их количество.
Операция Джордана при сужении пениль-ного отдела уретры выполнена 1 пациенту.
Методика Хольцова-Мариона хорошо известна. Нами оперировано 3 пациента, также с положительным исходом.
Способ Вэбстера чаще всего используется при поражении проксимального отдела буль-бозной и дистального сегмента мембраноз-ной уретры. При выполнении вмешательства в большинстве случаев возникает дефицит длины уретры после ее резекции свыше 3-4 см, для чего ее дополнительно мобилизуют, но не дистальнее подвешивающей связки пениса, а пещеристые тела разделяют по срединной линии на 4-5 см выше ножек пещеристых тел. Сделано нами 6 операций, из них в 4 случаях приходилось разделять кавернозные тела для
го и пенильно-бульбозного сегментов уретры. Среди них в 4 наблюдениях стриктуры губчатой уретры были субтотальными. Еще у одного мужчины имело место короткое сужение головчатой уретры. В подавляющем числе наблюдений этиологическими факторами возникновения сужений были длительная и не всегда атравматичная катетеризация мочеиспускательного канала, воспаление, в том числе, в 2 случаях с явными признаками склеротического лихена.
Таблица 1
формирования безнатяжного анастомоза. В 5 наблюдениях достигнут положительный результат (в том числе, у пациента с протяженной стриктурой мембранозно-простатического отдела после аденомэктомии). У него в течение 3-4 месяцев наблюдалось незначительное недержание мочи при напряжении, которое затем ушло. Еще у одного больного спустя 3 месяца после операции стриктура рецидивировала. Причиной тому, по-видимому, послужила гематома промежности и ретциева пространства, диагностированная в раннем послеоперационном периоде и ликвидированная консервативно.
Для восстановления пенильной уретры нами выбрана методика Оранди. Оперировано 7 пациентов с хорошим исходом в плане восстановления проходимости уретры и скорости мочеиспускания. Четверо больных отмечали постмикционное выделение мочи из канала на
Результаты лечения больных со стриктурами уретры с помощью оптической
уретротомии
Результат Кол-во Число пациентов с Число пациентов с осложнен-
лечения первичной стриктурой ной (рецидивной) стриктурой
с короткой с длинной с короткой с длинной
< 2 см > 2 см < 2 см > 2 см
27 - 7 1
Восстановление 22 21 - 1 -
проходимости (62,87%)
просвета уретры
от 50 до 100%
Частичное вос- 4 (11,42%) 3 - 1 -
становление <
50%
Рецидив 9 (25,71%) 3 - 5 1
Всего 35 27 - 7 1
протяжении всего периода наблюдения с некоторой тенденцией к уменьшению дриблинга. У одного из них отмечен рост волос в уретре при уретроскопии. Следует сказать, что в этом наблюдении только во время операции удалось установить, что сужение распространялось до средней трети бульбозного сегмента уретры и для его устранения пришлось использовать кожу не только самого полового члена, но и мошонки, где уже имеется волосяной покров. По-видимому, в этих случаях следовало прибегнуть к более универсальным способам, таким как операция Маканинча или Кварти.
Шесть пациентов с длинными стриктурами, захватывающими пенильную и бульбозную сегменты уретры, четверо из которых имели субтотальное поражение губчатой уретры (дефект до 12 см ), оперированы с использовани-
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №3 2020
ем графтов из слизистой полости рта. Послеоперационный период у одного больного осложнился урогематомой операционной раны. Период наблюдения составил в среднем 1 год. Четверо пациентов избавлены от надлобкового отведения мочи, у них восстановлено самостоятельное мочеиспускание, проходимость уретры соответствовала 18-20 ЗД (или составляла около трети просвета) на всем оперированном участке при отсутствии остаточной мочи. Лишь у 2 пациентов рецидивировала стриктурная болезнь, приведшая в одном случае (с урогемато-мой в раннем п/о периоде) к возобновлению отведения мочи по надлобковому дренажу, в другом — к необходимости периодического бу-жирования 1 раз в 3 месяца (с просветом уретры до бужирования менее 1 трети — буж 16-18 & ).
Таблица 2
Методики оперативных вмешательств в зависимости от локализации и распространенности стриктурного поражения мочеиспускательного канала
Методики вмешательств Локализация и протяженность стриктур Кол-во больных
Операция Джордана Сужение головчатой уретры (около 1,5 см) 1
Операция Хольцова-Мариона Стриктуры до 2 см бульбозного отдела без выраженного спонгиофиброза 3
Операция Вэбстера Стриктуры бульбозной уретры с распространением на мембранозный отдел, длиной 3-4 см 6
Операция Оранди Сужения пенильной уретры до 7-8 см 7
Операция Барбагли (в одном случае в сочетании с операцией Вэбстера) Операция Кулькарни Длинные стриктуры пенильной уретры 5-7 см (в 1 случае — два сужения: пенильной и бульбозной) Субтотальные стриктуры губчатой уретры до 1012 см и больше 2 4
Результаты радикального оперативного лечения больных приведены в таблице 3.
Таблица 3
Результаты радикального лечения
Результат лечения Кол-во Число пациентов со стриктурами от 2 до 5 см Число пациентов со стриктурами более 5 см
9 13
Восстановление проходимости от 50 до 100% 19 (86,4%) 8 11
Частичное восстановление < 50% 1 (4,5%) - 1
Рецидив 2 (9,1%) 1 1
Всего 22 (100%) 9 13
Как видно из таблицы 3, восстановление акта мочеиспускания при похожих качественной и количественной его характеристиках, удовлетворяющих пациента, в том числе без остаточной мочи и проходимости уретры от 50% и больше, удалось достигнуть у 86,4% пациентов, что на четверть (62,87%) превышает эффективность оптической уретротомии, причем при гораздо более протяженных стриктурах.
Из приведенного собственного материала, в подтверждение данным литературы, следует, что несмотря на очевидную атравматичность, краткость пребывания в стационаре, сравнительно неплохие, в том числе и отдаленные результаты, использование оптической уретротомии следует ограничивать короткими неослож-ненными стриктурами спонгиозной уретры, отдавая предпочтение радикальному лечению осложненных, рецидивных и протяженных стриктур мочеиспускательного канала.
Для иллюстрации сказанного приведем клинический пример. Больной П., 64 лет, поступил в апреле 2017 года с постравматической короткой стриктурой бульбозной уретры, ци-стостомой от января 2016 г. (рисунок 2).
слизистой рта dorsal onlay (операция Барбагли) плюс операция Вэбстера. Через 2,5 недели восстановлено самостоятельное мочеиспускание, сделана ретроградная уретрография (рисунок 3), свидетельствуюшая об удовлетворительной проходимости уретры.
Рис. 2 Ретроградная урография больного с постравматической короткой стриктурой бульбозного отдела уретры
Ему выполнена оптическая уретротомия, восстановлено самостоятельное мочеиспускание, удалена цистостома. В ноябре 2018 года больной вновь госпитализируется в урологическое отделение уже с рецидивной стриктурой бульбозного отдела, протяженным сужением пенильной уретры с явлениями лихена и ци-стостомой. Тогда же производится аугмента-ционная пластика уретры с использованием
Рис. 3 Ретрограднаяуретрография после операции Барбагли плюс Вэбстера
Больной А., 63 лет, поступил с диагнозом воспалительная субтотальная стриктура губчатой уретры, цистостома. Из анамнеза известно, что в молодом возрасте пациент болел гонореей, лечился. По имеющимся на то время критериям оценки достигнуто полное выздоровление. За год до госпитализации отмечал появление с нарастанием симптомов нижних мочевых путей. А около 5-6 месяцев до поступления возникла острая задержка мочеиспускания, в связи с чем была наложена цистостома. На ретро- и антеградной уретрограммах видна субтотальная стриктура губчатой уретры (проходимой для бужа 18 Ch оказался лишь самый дистальный 3-х сантиметровый сегмент канала) (рисунок 4).
Больному произведена операция Кулькар-ни, общая длина графтов составила около 14 см (материал для них забран с двух щек). На 17 день после операции удален уретральный катетер, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. На восходящей уретрограмме виден (рисунок 5) вполне удовлетворительный просвет уретры. Через 3 месяца сделано контрольное бужирование — уретра свободно проходима для бужа 18 ЗД на всем протяжении.
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №3 2020
Рис. 4 Субтотальная стриктура губчатого отдела уретры
Рис. 5 Полное восстановление просвета уретры
Рис. 6 Стриктура дистального отделауретры
Выводы
Таким образом, становится очевидным, что единственным патогенетически обоснованным методом лечения стриктур уретры является уре-тропластика. Однако сегодня не существует универсальной хирургической техники, приемлемой для различных видов стриктур, что обязывает урологов, занимающихся данной проблемой, владеть различными методами уре-тропластики и выбирать из их большого разнообразия наиболее подходящий вариант в соответствии с конкретной клинической ситуацией. Основным достоинством открытой хирургической коррекции стриктур уретры представляется значительно меньшая частота рецидивов заболевания по сравнению с альтернативными малоинвазивными методиками.
Больной В, 45 лет с воспалительной стриктурой дистального отдела уретры. Выполнено восстановление уретры с использованием слизистой рта (по Асопа «dorsal inlay»). На 17 день после операции удален уретральный катетер, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. На рисунке 6 видна стриктура дистального отдела уретры до 4 см. Данному пациенту планируется контрольное рентген контрастное исследование в ближайшее время.
Литература
1. Греченков, А.С., Глыбочко, П.В., Аляев, Ю.Г., Бутнару, Д.В., Безруков, Е.А., Винаров, А.З. и др. Факторы риска развития стриктур уретры и/или контрактуры шейки мочевого пузыря после монополярной трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы. // Вопросы урологии и андрологии. — 2017. — № 5(1). — С. 5-9. https://doi.org/10.20953/2307-6631-2017-1-5-9
2. Живов, А.В., Тедеев, Р.Л., Кошмелев, А.А., Карпович, А.В., Юдовский, С.О., Пушкарь, Д.Ю.
Результаты лечения и факторы риска рецидива ятрогенных стриктур уретры у мужчин. // Урология. - 2019. - № 5. - С.7-13. https://doi. org/10.18565/urology.2019.5.7-13 3. Sarier, M., Tekin, S., Duman, i., Yuksel, Y, Demir, M., Alptekinkaya, F., et al. Results of transurethral resection of the prostate in renal transplant recipients:
a single center experience. World J Urol. 2018;36(1):99-103. https://doi.org/10.1007/s00345-017-2094-5 4. Rieken, M., Kaplan, S.A. Enucleation, vaporization, and resection: how to choose the best surgical treatment option for a patient with male lower urinary tract symptoms. Eur Urol Focus. 2018;4(1):8-10. https://doi.org/10.1016/j.euf.2018.04.020
© YpbrnaeB TO.M., meAygbKo C.B., 2020
УДК 378.046.4
ТРАЕКТОРИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР
ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Шульгина И.В.,
аспирант,
ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина»
В работе анализируется удовлетворенность последипломной подготовкой медицинских сестер психиатрического профиля.
Ключевые слова: медицинская сестра психиатрического профиля, последипломное образование
Психическое здоровье населения относится к наиболее значимым социальным ценностям. В настоящее время наблюдается устойчивая тенденция к распространению доли психических расстройств в общей структуре заболеваний. В результате этого существенное внимание уделяют качеству оказания медицинской помощи специалистами со средним медицинским образованием пациентам с психическими расстройствами.
Стержневым комплектующим оказания медицинской помощи пациентам с патологическими состояниями, характеризующиеся нарушениями психической, интеллектуальной деятельности различной степени выраженности и эмоциональными расстройствами, является высокопрофессиональный уход, осуществляемый медицинскими сестрами, которые выявляют не только проблемы пациентов, но и оказывают помощь в адаптации к условиям жизни [1]. Медицинским сестрам психиатрического профиля принадлежит ведущая роль в реализации доступности и качества предоставляемых медицинских услуг пациентам [2,3].
Качество оказания медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами
зависит не только от профессионализма медицинского персонала, но и от эффективности профессиональной подготовки, полученной в рамках последипломного образования, в рамках которого должны учитываться специфичные особенности обучения взрослых[4]. Успешное совершенствование профессиональной компетентности на курсах повышения квалификации определяется многими компонентами, одним из которых является удовлетворенность учебным процессом, ориентированным на потребности практического здравоохранения. Возможности обучающихся являются ценным ресурсом, который следует развивать и использовать в рамках образовательного процесса. Это в свою очередь предопределяет выяснение ожиданий и удовлетворенности слушателей, что способствует вовлечению в учебный процесс и повышению учебной мотивации. Соответственно, удовлетворенность образовательным процессом медицинским работником представляет собой соотношение результатов повышения квалификации с заранее обозначенными требованиями к этим результатам. Без учета и удовлетворения запросов снижается качество последипломного обучения.
