Выбор методов анестезии при нейрохирургических операциях на головном мозге Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари

ВЫБОР МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ ПРИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ГОЛОВНОМ МОЗГЕ

Зокиров К.С. Республиканский научный центр нейрохирургии.

Основные принципы анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств предполагают достижение надежной и легкоуправляемой анестезии без отрицательного воздействия на внутричерепное давление (ВЧД), мозговой кровоток (МК) и системную гемодинамику, а также создание антиги-поксической защиты мозга от локальной или общей ишемии. В этой связи формулируются основные требования к «идеальному» анестетику при нейрохирургических вмешательствах. Такой анестетик должен снижать ВЧД, объёмный МК и кислородную потребность мозга, поддерживая их соотношение на оптимальном уровне; минимально нарушать ауторегуляцию МК; позволять легко управлять степенью артериальной гипо-тензии на любом этапе оперативного вмешательства; обеспечивать быстрое пробуждение и восстановление функции ЦНС в конце операции.

Цель работы. Выбор оптимального метода анестезии отвечающего следующим требованиям: снижение явлений внутричерепной гипертензии; поддержание стабильных показателей системной гемодинамики; поддержание оптимальных показателей центрального перфузионного давления головного мозга; достаточная аналгезия; при необходимости быстрое пробуждение.

Материал и методы. В исследование включены 165 больных с опухолями головного мозга в возрасте от 43 до 80 лет, из них 96 (58,1%) женщин и 69 (41,9%) мужчин. Длительность оперативных вмешательств - от 2 часов 40 минут до 3 часов 50 минут. Преме-дикация осуществлялась по стандартной методике за 30-40 минут в палате (атропин 0,1% 0,01-0,02 мг/кг, димедрол 1% 0,5-1,0 мг/кг, сибазон 05% 2,0 мл, про-медол 2%1,0). Для обьективной оценки адекватности разработанных вариантов общей анестезии использован комплекс клинических методов: АД, Ps, ЧСС, SAO2, ЕТС02 на этапах анестезии и операции.Нами разработано 3 модификации общей анестезии:

1. ТВВА «калипсол +ГОМК + фентанил» с поддержанием ИВЛ ардуаном (0,6-0,7 мг/кг). Средние дозы калипсола 1,0-1,5 мг/кг, ГОМК 20-40 мг/кг каждые 40-60мин, фентанил 4,0-6,0мкг/кг каждые 15-20 мин.

2. ТВВА «тиопентал + ГОМК + фентанил» с поддержанием ИВЛ ардуаном (0,6-0,7 мг/кг). Тиопентал 1% 5,0-7,0 мг/кг каждые 15-20 мин, ГОМК 20-40 мг/ кг каждые 40-60 мин, фентанил 4,0-6,0 мкг/кг каждые 15-20 мин.

3. ТВВА «пропофол + ГОМК + фентанил» с поддержанием ИВЛ ардуаном (0,6-0,7 мг/кг). Пропофол 3,06,0 мг/кг, ГОМК 20-40 мг/кг каждые 40-60 мин, фентанил 4,0-6,0 мкг/кг каждые 15-20 мин.

Результаты и обсуждение. Первая группа препаратов представлена кетамином и его аналогами (калип-

сол, кетанест). Для них характерен эффект церебральной вазодилатации с одновременным системным гипертензивным действием. Способность повышать ВЧД, обусловленная диссоциативной активизацией структур ЦНС, повышением кровенаполнения мозга, обусловила в свое время категорический запрет на его использование как средства моноанестезии, особенно у пациентов с ВЧГ. Вместе с тем, при отсутствии тотальных нарушений ауторегуляции МК и одновременном применении средств и методов, нивелирующих нежелательный церебральный вазодилататорный и системный гипертензивный эффект препарата (бензодиазе-пины, наркотические анальгетики, гипервентиляция).

Проведенные исследования доказали ее эффективность и показали отсутствие неблагоприятных изменений со стороны системного и мозгового кровотока, сохранность ауторегуляторных механизмов, особенно если она проводится после предварительного внутривенного введения бензодиазепинов (сибазон, седуксен) и на фоне умеренной гипервентиляции.

Вторая группа препаратов представлена тиопен-талом. Внутричерепное давление при применении тиопентала снижается сильнее, чем артериальное, поэтому церебральное перфузионное давление обычно повышается. Препарат вызывает дозозависимое угнетение метаболизма мозга и мозгового кровотока вплоть до появления изолинии на электроэнцефалограмме. Этот уровень соответствует снижению метаболических потребностей мозга на 50%, и дальнейшее увеличение дозы не сопровождается дополнительным угнетением метаболизма. Тиопентал вызывает вазо-констрикцию только в хорошо снабжаемых кровью участках головного мозга, поскольку в очагах ишемии сосуды максимально расширены и находятся в состоянии вазомоторного паралича. Этим эффектом обусловлено увеличение регионарного мозгового кровотока в участках ишемии (феномен Робин Гуда, или обратного обкрадывания).

Третья группа препаратов представлена пропофо-лом. При тотальной внутривенной анестезии гипнотический компонент чаще обеспечивают анестетиками (пропофол). Пропофол является также одним из наиболее эффективных препаратов, снижающих ВЧД. С этой целью его вводят со скоростью 4-12 мкг/кг/ч. Имеет цереброваскулярный профиль, подобный барбитуратам. Однако не было продемонстрировано достоверно нейропротективных эффектов пропофола после ишемии мозга. Препарат снижает CMRO2, внутричерепное давление и мозговой кровоток. Депрессия гемодинамики снижает церебральное перфузионное давление в большей степени, чем барбитураты. Может уменьшать послеоперационную тошноту и рвоту.

БЬювЫИпсЬ! tibbiyot ахЬого^отаз^ 2013, № 3

81