CC BY
13УДК 591.83 + 547.962.9 + 536.628.3
ВЫБОР МЕТОДИКИ ЛАЗЕРНОГО УДАЛЕНИЯ ПОЛИПОВ ПОЛОСТИ НОСА
Н. А. Шумилова
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
LASER PROCEDURE SELECTION FOR NASAL POLYPOTOMY
N. A. Schumilova
First Pavlov State Medical University, St. Petersburg, Russia
Изучены биологические эффекты лазеров с длиной волны 810, 970, 980 и 1470 нм, радиочастотного скальпеля на биологических тканях с различными оптическими свойствами. Оценены ширина зон абляции и коагуляции линейного разреза, масса образцов до и после точечного воздействия, глубина кратера. Подобраны оптимальные режимы воздействия радиочастотным скальпелем и лазерным излучением на биологические ткани с различными оптическими свойствами. Дистантное применение лазера с длиной волны 980 нм мощностью более 20 Вт при полипотомии носа значительно сокращает время лазерного этапа оперативного вмешательства.
Ключевые слова: полипы полости носа, лазер, абляция, коагуляция.
Библиография: 14 источников.
Biological effects of lasers with 810, 970, 980 and 1470 nanometers wavelengths and radiofrequency knife on biological tissues with different optical properties were studied. The width of ablation and coagulation zones after linear incision as well as the weight of tissue samples before and after LITT, incision depth were measured. Optimal conditions of lasers and radiofrequency knife effects on biological tissues with different optical properties were selected. Remote using of laser with 980 nanometers wavelengths (power > 20 W) decreased operation time of polypotomy.
Key words: nasal polyps, laser, ablation, coagulation.
Bibliography: 14 sources.
Введение. Методика удаления полипов полости носа посредством излучения высокоэнергетического лазера предложена в 1986 году М. ОЬуаша. Основные методы хирургического лазерного воздействия на полипозную ткань разработаны М. С. Плужниковым [8, 9]. Выделены следующие варианты действия высокоэнергетическим лазерным излучением:
- контактная лазерная полипотомия, заключающаяся в тотальной коагуляции полипозной ткани;
- этапная коагуляция, проводимая через несколько дней после традиционной полипотомии для удаления остатков полипозной ткани;
- отсечение ножки полипа;
- лазерная интерстициальная термотерапия полипов носа.
Преимуществами лазерного удаления полипов полости носа в сравнении с петлевой полипото-мией являются бескровность воздействия и короткий восстановительный период, что позволяет проводить оперативное вмешательство соматически отягощенным больным (с бронхиальной астмой, патологией сердечно-сосудистой системы, нарушениями свертывающей системы крови), осуществлять ряд вмешательств в амбулаторном режиме, в ранние сроки после операции начать интраназальное использование топических глюкокортикостероидов.
По данным разных исследований, частота реци-дивирования полипозного процесса принципиально не меняется ни от объема операции (с вскрытием околоносовых пазух или без), ни от методики удаления полипов - петлей, микродебридером или лазером. Щадящих методик удаления полипов полости носа много, однако каждая имеет недостатки и не обеспечивает ремиссии заболевания. Даже при тщательно выполненном оперативном вмешательстве процент рецидивирования полипозного риносину-сита (ПРС) высок - от 20-40 до 60-80% [1, 7, 13]. По данным проспективного рандомизированного исследования отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения 90 больных хроническим риносинуситом (спустя 6 месяцев и 1 год) достоверных различий не имели [14]. Конечно, удаление полипов полости носа значительно улучшает качество жизни больных с ПРС. Однако необходимость выполнения оперативного вмешательства на околоносовых пазухах у данной категории больных является спорной. Стремительное развитие лазерных технологий и появление новой лазерной аппаратуры с новыми длинами волн привели к модификации выше описанных методов лазерного воздействия на по-липозную ткань, большинство из которых получили историческое значение. Основными направлениями в развитии методик лазерной полипотомии носа
являются сокращение длительности оперативного вмешательства и выбор оптимального режима лазерного воздействия, обеспечивающего формирование адекватного гемостатического эффекта наряду с минимальным повреждением окружающих тканей, что имеет особое значение для обонятельной области полости носа.
Конечно, по скорости воздействия лазерная по-липотомия уступает применению микродебридера (шейвера), однако последний не может обеспечить надежного гемостаза. В среднем 9 больным из 45 при выполнении полипотомии носа с помощью микродебридера требуется тампонада полости носа в конце оперативного вмешательства [6]. Именно бескровность лазерного воздействия во многих случаях определяет выбор лазерной методики поли-потомии носа как для хирурга, так и для пациента. Известен опыт использования для удаления поли-позной ткани радиочастотной петли [10, 11], которое обеспечивает требуемый гемостаз, однако не удаляет остатки полипозной ткани, мелкие полипы, полипы, локализующиеся в труднодоступных областях, например позади гребня перегородки носа.
В настоящее время для удаления полипов полости носа применяется лазерное излучение в диапазоне длин волн 0,81-10,6 мкм [2, 3, 5, 8, 9, 12]. Режим воздействия лазером в ряде случаев выбирают эмпирически, что увеличивает риск осложнений в результате нанесения непрогнозируемого воздействия [4]. Повреждение интактной слизистой оболочки полости носа, в частности, может привести к денервации рецепторных полей, нарушению обонятельной функции. Биологические эффекты лазера зависят от длины волны лазерного излучения, оптических и механических свойств ткани. Полипы полости носа характеризуются высоким содержанием воды и полным отсутствием пигментов, что не позволяет прогнозировать биологические эффекты лазерного воздействия на основании опыта работы с другими тканями (например, слизистой оболочкой). Оптимальные режимы лазерного воздействия, обеспечивающие минимальное повреждение окружающих тканей наряду с надежным гемостазом, могут быть рекомендованы только на основании результатов экспериментальных исследований.
Цель исследования. Изучить особенности действия лазерным излучением с длинами волн 810, 970, 980, 1470 нм и радиочастотным скальпелем на полипы и другие ткани полости носа.
Материал и методы исследования. В качестве биологических объектов, подвергаемых лазерному воздействию, выбраны: удаленные полипы полости носа, печень крупного рогатого скота, мышечная ткань курицы, удаленный хрящ перегородки носа. Потребность в исследовании на биологических тканях с разными оптическими свойствами объясняется необходимостью в ряде случаев выполнения воздействий на разные ткани в рамках одного оперативного вмешательства. Например, полипотомия носа может быть сопряжена с операцией на перегородке носа, удалением новообразований полости
носа, в том числе сосудистых и обильно пигментированных, которые по оптическим свойствам более всего напоминают ткань печени крупного рогатого скота.
Для оценки абляции и коагуляции на образец биологической ткани наносили линейный разрез. Проводили стандартизацию скорости воздействия посредством подвижной равномерно двигающейся ленты самописца. Лазерное волокно фиксировали с помощью штативов под углом 60° относительно поверхности по ходу выполнения разреза. Скорость нанесения воздействий на ткани - 2 мм/с - наиболее часто используемая в клинических условиях. Ширину зоны абляции и боковой зоны коагуляции измеряли с помощью окуляр-микрометра при увеличении х40. Глубину образовавшегося кратера оценивали на мышечной ткани курицы путем выполнения поперечных срезов относительно линии разреза с последующим измерением в условиях микроскопии выше описанным способом. В целях оценки степени вапоризации производили точечное воздействие на образец биологической ткани в течение 5 с. Лазерное волокно фиксировали с помощью штативов под углом 90° к поверхности ткани. До и после точечного воздействия взвешивали образцы биологической ткани на весах с диапазоном измерений 0-1000 мг.
Биологические эффекты лазерного излучения с длинами волн 810, 970, 1470 нм оценивали в контактном режиме воздействия, эффекты лазерного излучения с длиной волны 980 нм (с максимальной мощностью 30 Вт) - в контактном режиме и дистантном при радиусе пятна 2 мм. Действие радиочастотного скальпеля (РЧС) оценивали в режимах «Разрез» (полностью фильтрованная волна), «Разрез и коагуляция» (частично выпрямленная волна), «Коагуляция» (полностью выпрямленная волна) при мощности 3 и 6 усл. ед. (диапазон мощности прибора составляет 30 - 90 Вт, что соответствует условным единицам от 1 до 9).
Результаты и обсуждение. По результатам исследования контактное действие лазерного излучения с длиной волны 970 и 980 нм в сравнении с лазером длиной волны 810 нм обеспечивает формирование более широкой зоны коагуляции, что имеет преимущества при воздействии на биологические ткани с обильным кровоснабжением (табл.). Для выполнения разреза оптимальной для лазеров с длинами волн 810, 970 и 980 нм является мощность 7 Вт. При более низких мощностях линейного воздействия со скоростью 2 мм/с формируется неравномерный по ширине кратер в результате налипания ткани к лазерному волокну, что увеличивает вероятность кровотечения при отсоединении волокна от ткани. В случае лазерного излучения с длиной волны 1470 нм оптимальной является мощность не менее 2 Вт, которая исключает возможность налипания ткани на конец волокна и приводит к формированию менее широкого и глубокого разреза (в сравнении с действием лазера с длиной волны 810 нм мощностью 7 Вт) наряду с сопоставимыми гемоста-
Т а б л и ц а
Ширина зоны абляции и зоны коагуляции при воздействии на различные ткани лазерным излучением и радиочастотным скальпелем, разница в массе до и после точечного воздействия
Показатель Прибор, режим Мощность, Вт (усл. ед.) Печень крупного рогатого скота (группа 1) Мышечная ткань курицы (группа 2) Полип полости носа (группа 3) Хрящ перегородки носа (группа 4)
1 294±65 588±85 70±11 343±13
2 756±31 1232±65 147±13 707±13
Лазер 1,47 мкм 3 1302±30* 1295±40* 126±14* 798±30*
4 1393±36 1477±23 700±22 854±14
5 1505±46* 1610±66* 301±26* 994±18
3 658±33 875±37 0 0
5 917±67 819±79 665±73* 616±18*
7 1057±37* 1043±82 973±37 805±29
Лазер 0,98 мкм контактно 9 1078±57* 1078±45 1029±66 833±25*
15 1386±68 1337±58 1309±21 840±22
20 1491±78 1323±83 1260±59 861±15
а 25 1652±49 1365±80 1071±109 910±17
я & V 30 1526±84 1393±77 1029±130 1106±19
я & а 3 994±36* 949±36 494±84* 476±33*
я к Лазер 5 959±39 1033±45 753±19* 805±25
к а 0,97 мкм 7 1155±27 1225±50 935±17 823±26
9 1260±22 1333,5±46* 1180±31 910±36
3 700±72 893±10 0 294±14
Лазер 5 1068±117 1005±17 910±18 854±21
0,81 мкм 7 1225±56 1057±32 998±28 875±14
9 1278±55 1075 ±23 1071±76 980±9
РЧС «Резка» (3) 1610±172 1005±58 0 0
(6) 2958±98* 1530±84* 473±36* 305±9*
РЧС «Резка- (3) 1225±154 441±26 0 0
коагуляция» (6) 2639±188* 1470±90* 700±45* 399±30*
РЧС (3) 1750±53 525±17 0 0
«Коагуляция» (6) 2198±138* 1194±81 280±11* 0
1 336±36 189±9 0 0
! 2 385±19 308±34 0 0
а к к я Лазер 1,47 мкм 3 406±32* 371±14* 0 0
4 448±30 364±14 161±28 0
£ ^ я о а 5 476±38* 364±18 301±34* 0
3 329±29* 224±12 0 98±4*
к о го « о и § о 5 420±26* 413±28 119±5* 105±6*
7 574±59* 497±27 196±10* 119±5*
Лазер 0,98 мкм контактно 9 588±30* 539±63 252±14* 126±4*
хо я к 15 812±54 623±43 224±15 133±3
к & к 20 840±70 742±63 168±21 140±0
а 25 826±51 686±47 175±18 133±3
30 770±19 798±52 182±15 151±3
Российская оториноларингология № 1 (74) 2015
^^ =
Показатель Прибор, режим Мощность, Вт (усл. ед.) Печень крупного рогатого скота (группа 1) Мышечная ткань курицы (группа 2) Полип полости носа (группа 3) Хрящ перегородки носа (группа 4)
Ширина боковой зоны коагуляции, мкм Лазер 0,98 мкм дистантно 5 455±49* 0 Выраженная деформация ткани 0
9 1960±142* 370±30 0
15 2440±235 395±42 0
20 2570±238 525±30 0
25 2795±277 775±39 0
30 3860±306 1035±43 0
Лазер 0,97 мкм 3 350±13* 333±14 0 105±6*
5 368±9* 473±9* 140±18* 105±6*
7 403±14* 543±10* 263±24* 105±6*
9 578±8* 613±20* 298±19* 140±11*
Лазер 0,81 мкм 3 224±10 280±26 0 70±6
5 315±9 364±29 35±6 70±6
7 294±10 420±23 70±6 70±3
9 403±9 455±26 175±6 70±6
РЧС «Резка» (3) 490±14 175±18 0 0
(6) 294±21 329±16* 91±10 35±6*
РЧС «Резка-коагуляция» (3) 469±35 245±14 0 0
(6) 574±15* 336±20* 91±10 18±6*
РЧС «Коагуляция» (3) 455±11 210±11 0 0
(6) 245±26 280±11* 105±11* 0
Разница в массе до и после точечного воздействия, мг Лазер 1,47 мкм 1 1 2 1 2
2 6 2 3 3
5 11 10 16 15
Лазер 0,98 мкм контактно 7 9 8 14 2
20 14 15 12 8
30 24 34 22 17
Лазер 0,98мкм дистантно 20 5 5 0,5 2
30 13 14 8 7
Лазер 0,97 мкм 3 1 5 4 0
9 14 6 16 4
Лазер 0,81 мкм 3 6 2 3 1
9 13 5 8 4
РЧС «Резка-коагуляция» (6) 1 0 8 0
м а а а, & е ате р а а н и б £ * Раз мощность Лазер 1,47 мкм 1 - 163±12 - -
5 - 338±12 - -
Лазер 0,98 мкм контактно 7 - 523±13 - -
30 - 978±64 - -
Лазер 0,97 мкм 7 - 609±40 - -
Лазер 0,81 мкм 7 - 525±20 - -
РЧС «Резка-коагуляция» личия в группе досто ю 7 Вт для радиочастс (6) верны в сравнении >тного скальпеля (р с действием лазера с < 0,05). 1267±106* линой волны 810 нм т( й же мощностью для л азерного излучения и
тическими свойствами. Вапоризационные свойства лазера с длиной волны 1470 нм мощностью 2 Вт выражены в меньшей степени по сравнению с другими лазерами, однако образование менее глубокого кратера позволяет рекомендовать его для полипотомии носа, коагуляции эктазированных сосудов.
Воздействие РЧС при мощности 6 усл. ед. сопоставимо с действием лазерного излучения по режущему эффекту, уступает по коагуляционным свойствам. Однако глубокое рассечение подлежащих тканей и в ряде случаев значительное расхождение краев раны ограничивают использование РЧС в ма-лоинвазивной хирургии. В случае применения РЧС с наконечником в виде петли плоскость прохождения высокочастотных волн, вызывающих формирование режущего эффекта, находится в плоскости петли, представляющей собой активный электрод. В связи с этим высокочастотная электрическая волна направлена в глубь объекта, находящегося в петле, не затрагивая окружающие ткани. Это приводит к быстрому отсечению ткани, находящейся в петле наряду с формированием небольшого термического повреждения окружающих тканей. Таким образом, использование радиочастотного скальпеля с наконечником в виде петли приводит к быстрому отсечению ткани и обеспечивает умеренно выраженный гемостатический эффект.
Применение высоких мощностей лазерного изучения с длиной волны 980 нм (более 20 Вт) в контактном режиме ограничивается явлениями взрывной абляции. Нивелирует возникновение микровзрывов погружение лазерного волокна в толщу ткани, например полипа, обеспечивая быстрое его сморщивание и сохранность окружающих тканей. Однако при этом происходит горение лазерного волокна, что делает воздействие на ткани неконтролируемым.
Использование лазерного излучения с длиной волны 980 нм в дистантном режиме при высоких
мощностях (до 30 Вт) не позволяет получить адекватный разрез, однако имеет преимущества при необходимости вапоризации объемных образований. Высокая скорость деструкции тканей и неглубокое воздействие делают привлекательным применение дистантного лазерного воздействия высокой мощности для полипотомии носа. Следует уточнить, что необходимым условием работы с лазером в дистантном режиме является наличие очищенного кончика лазерного волокна. Даже небольшое загрязнение значительно уменьшает скорость тканевой деструкции. Преимущество дистантного лазерного воздействия на ткани в сравнении с контактным заключается также в отсутствии необходимости очищать кончик лазерного волокна от образуемого нагара, что также укорачивает время оперативного вмешательства.
Таким образом, для выполнения разреза оптимальным является использование в контактном режиме лазерного излучения с длинами волн 810, 970 и 980 нм мощностью 7 Вт и лазерного излучения с длиной волны 1470 нм мощностью 2-3 Вт. При этом следует учитывать, что излучение с длинами волн 980 и 970 нм обладает более выраженными гемостатиче-скими свойствами. Особенностью лазера с длиной волны 1470 нм является неглубокое воздействие на ткани, что позволяет рекомендовать его при выполнении поверхностных воздействий, в том числе коагуляции сосудистых образований. Быстрое отсечение объемных образований обеспечивает использование РЧС в режиме «Резка-коагуляция» при мощности 6 усл. ед. Вапоризацию тканей, в том числе полипоз-ной, в контактном режиме следует проводить при мощности 5-7 Вт указанными диодными лазерами и не менее 2 Вт - лазером с длиной волны 1470 нм. Для вапоризации полипов перспективным является дистантное применение лазера с длиной волны 980 нм мощностью более 20 Вт, при котором значительно сокращается время лазерного этапа оперативного вмешательства.
Выводы
На основании результатов экспериментального исследования разработаны оптимальные режимы воздействия на ткани лазерами с длинами волн 810, 970, 980 и 1470 нм, а также РЧС.
Лазерное излучение в диапазоне длин волн от 810 до 1470 нм может быть успешно использовано для бескровного удаления полипов, но для каждой длины волны должны быть выбраны соответствующие параметры воздействия. Перспективным является дистантное применение лазеров высокой мощности для полипотомии носа, что позволяет значительно сократить время оперативного вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Блоцкий А. А., Шмелева Н. В. Оценка эффективности внутриполостной лазерной интерстициальной термотерапии // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - 2009. - Vol. 15, № 1. - Р. 23-29.
2. Вишняков В. В., Синьков Э. В., Первушина А. И. Возможности использования СО2-лазера в эндоскопической ринохирургии // Мат. Х Всерос. конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». - М., 2011. - С. 140-141.
3. Ворожцов А. А. Применение гольмиевого лазера в комплексном лечении хронического полипозного риноси-нусита: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 21 с.
4. Карпищенко С. А., Рябова М. А., Шумилова Н. А. Сравнительная оценка биологических эффектов лазерного излучения, радиоволновой аппаратуры и электроножа // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathlogiae Respiratoriae. - 2011. - Vol.17, № 2. - Р. 55-64.
Российская оториноларингология № 1 (74) 2015
5. Колбанова И. Г. Эффективность комплексного лечения полипозного и полипозно-гнойного риносинуситов у больных бронхиальной астмой: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 25 с.
6. Мхеидзе Г. Р. Сравнительная оценка эффективности эндоназальной эндоскопической хирургии с использованием аппарата микродебридер и традиционных методов в лечении заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000. - 25 с.
7. Пискунов Г. З., Ширшова А. А. Хирургическое лечение полипозного полисинусита у больных бронхиальной астмой и аспириновой триадой // Пульмонология. - 2003. - № 5. - С. 44-47.
8. Плужников М. С., Лопотко А. И., Гагауз А. М. Лазеры в ринофарингологии. - Кишинев: Штиинца, 1991. - 158 с.
9. Плужников М. С., Лопотко А. И., Рябова М. А. Лазерная хирургия в оториноларингологии. - Минск: ПП-АНАЛМ, БДП, 2000. - 224 с.
10. Рябова М. А. Роль изучения эффектов лазерного излучения на биологическую ткань в разработке методов лазерной хирургии в оториноларингологии // Вестн. оторинолар. - 2008. - № 4. - С. 13-17.
11. Рябова М. А., Плоткина О. В., Кузнецова И. А. Анализ применения радиочастотного скальпеля при малоинва-зивных вмешательствах в оториноларингологии // Мат. VII Всерос. науч.-практ. конф. «Наука и практика в оториноларингологии». - М., 2008. - С. 36-38.
12. Шавгулидзе М. А. Лазерная высокоэнергетическая интерстициальная термотерапия полипоза полости носа у соматически отягощенных больных: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2004. - 18 с.
13. Ширшова А. А. Хирургическое и экстракорпоральное лечение больных полипозным полисинуситом в сочетании с легочной патологией: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 26 с.
14. Ragab S. M., Lund V. J., Scadding G. Evaluation of the medical and surgical treatment of chronic rhinosinusitis: A prospective, randomized, controlled trial // Laryngoscope. - 2004. - N 114. - Р. 923-930.
Шумилова Наталья Александровна - аспирант ЛОР-кафедры Первого Санкт-Петербургского ГМУ им.
акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6-8, тел. (812)-499-71-76, е-mail:
References
1. Blockij A. A., SHmeleva N. V. Ocenka ehffektivnosti vnutripolostnoj lazernoj intersticial'noj termoterapii. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae, 2009. vol. 15, N 1, pp. 23-29.
2. Vishnyakov V. V., Sin'kov E. V., Pervushina A. I. Vozmozhnosti ispol'zovaniya SO2 lazera v ehndoskopicheskoj rinohirurgii. Materialy H Vserossijskogo Kongressa otorinolaringologov «Nauka i praktika v otorinolaringologii». M., 2011. pp. 140-141.
3. Vorozhcov A. A. Primenenie gol'mievogo lazera v kompleksnom lechenii hronicheskogo polipoznogo rinosinusita: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 2003, 21 p.
4. Karpishchenko S. A., Ryabova M. A., SHumilova N. A. Sravnitel'naya ocenka biologicheskih ehffektov lazernogo izlucheniya, radiovolnovoj apparatury i ehlektronozha. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathlogiae Respiratoriae, 2011, vol. 17, N 2, pp. 55-64.
5. Kolbanova I. G. EHffektivnost' kompleksnogo lecheniya polipoznogo i polipozno-gnojnogo rinosinusitov u bol'nyh bronhial'noj astmoj: avtoref. dis. . kand. med. nauk. M., 2006, 25 p.
6. Mheidze G. R. Sravnitel'naya ocenka ehffektivnosti ehndonazal'noj ehndoskopicheskoj hirurgii s ispol'zovaniem apparata mikrodebrider i tradicionnyh metodov v lechenii zabolevanij polosti nosa, okolonosovyh pazuh i nosoglotki: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 2000, 25 p.
7. Piskunov G. Z., SHirshova A. A. Hirurgicheskoe lechenie polipoznogo polisinusita u bol'nyh bronhial'noj astmoj i aspirinovoj triadoj. Pul'monologiya, 2003, N 5, pp. 44-47.
8. Pluzhnikov M. S., Lopotko A. I., Gagauz A. M. Lazery v rinofaringologii. Kishinev: «SHtiinca», 1991. 158 p.
9. Pluzhnikov M. S., Lopotko A. I., Ryabova M. A. Lazernaya hirurgiya v otorinolaringologii. Minsk: PP-ANALM, BDP, 2000, 224 p.
10. Ryabova M. A. Rol' izucheniya ehffektov lazernogo izlucheniya na biologicheskuyu tkan' v razrabotke metodov lazernoj hirurgii v otorinolaringologii. Vestnik otorinolaringologii, 2008, N 4, pp. 13-17.
11. Ryabova M. A., Plotkina O. V., Kuznecova I. A. Analiz primeneniya radiochastotnogo skal'pelya pri maloinvazivnyh vmeshatel'stvah v otorinolaringologii. Materialy VII Vserossijskoj Nauchno-Prakticheskoj konferencii «Nauka i praktika v otorinolaringologii». M., 2008, pp. 36-38.
12. Shavgulidze M. A. Lazernaya vysokoehnergeticheskaya intersticial'naya termoterapiya polipoza polosti nosa u somaticheski otyagoshchennyh bol'nyh: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. SPb., 2004, 18 p.
13. Shirshova A. A. Hirurgicheskoe i ehkstrakorporal'noe lechenie bol'nyh polipoznym polisinusitom v sochetanii s legochnoj patologiej: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 2004, 26 p.
14. Ragab S. M., Lund V. J., Scadding G. Evaluation of the medical and surgical treatment of chronic rhinosinusitis: A prospective, randomized, controlled trial. Laryngoscope, 2004, N 114, pp. 923-930.
Shumilova Natalia A. - postgraduate student of ENT Department of First Pavlov State Medical University of St. Petersburg. Russia.
197022, St. Petersburg, L. Tolstogo street 6-8, ph. 4997176, е-mail: [email protected].
