CC BY
107
УДК 617.721-007.274
М.А. РЯБОВА, Н.А. шУМИЛОВА, Л.В. ПЕСТАКОВА, Е.К. ТИХОМИРОВА
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова МЗ РФ, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
Синехии полости носа: причины и лазерная хирургия
Рябова Марина Андреевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 338-71-76, e-mail: marinaryabova@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-6714-9454
шумилова Наталья Александровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оториноларингологии с клиникой, научный сотрудник Центра лазерной медицины, тел. (812) 338-71-76, e-mail: schumilov211@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0001-5191-9154 Пестакова Любовь Викторовна — врач-оториноларинголог кабинета ранней диагностики аллергических заболеваний у женщин детородного возраста Поликлиники с КДЦ Клиники научно-клинического исследовательского центра, тел. (812) 338-71-76, e-mail: lubov_pestakova@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-5307-4420
Тихомирова Екатерина Константиновна — клинический ординатор кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 338-71-76, e-mail: kt-92@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-6952-6543
Проанализированы причины формирования синехий в полости носа у 17 больных, находившихся на лечении на ЛОР-кафедре ПСПбГМУ им И.П. Павлова. В 53 % случаях синехии в полости носа образовались без предшествующих оперативных вмешательств, выполняемых ЛОР-врачом, на фоне длительных воспалительных изменений слизистой оболочки (вследствие химиолучевого лечения) и в результате тампонады полости носа, установки назога-стрального зонда и назотрахеальной интубации. Всем пациентам было выполнено лазерное рассечение синехий при подобранных ранее экспериментально режимах воздействия лазерами с длиной волны 810, 980, 1470 нм. Наличие протяженных синехий, локализация синехий в узких анатомических пространствах, атрофические изменения слизистой оболочки полости носа потребовали использования более щадящих режимов лазерного воздействия с целью минимизации термического повреждения окружающих тканей. Одноэтапная с рассечением синехий лазерная коагуляция нижних носовых раковин, вапоризация шипа или гребня перегородки носа устраняла факторы, способствующие рецидиву синехий. В послеоперационном периоде в полости носа отмечалось образование налетов фибрина в проекции лазерного воздействия, самостоятельное отхождение которых происходило в сроки от 1 до 4 недель. В послеоперационном периоде всем пациентам назначали мазь в нос комбинированного действия на весь период заживления раневой поверхности. Кровотечения во время операции и рецидива сращений не отмечено ни в одном случае. В зависимости от размеров лазерной раны и регенерационных способностей тканей период полного заживления составил от 2 до 4 недель. Лазерное излучение с различной длиной волны является эффективным и безопасным методом рассечения синехий полости носа, не требует применения противорецидивных мер и установки тампонов и сплинтов в полости носа, не вызывает рецидивов заболевания.
Ключевые слова: синехии, лазерная хирургия, послеоперационные осложнения.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-5-63-67
(Для цитирования: Рябова М.А., Шумилова Н.А., Пестакова Л.В., Тихомирова Е.К. Синехии полости носа: причины и лазерная хирургия. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 5, C. 63-67)
M.A. RYABOVA, NA SHUMILOVA, L.V. PESTAKOVA, Е.К. TIKHOMIROVA
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the MH of RF, 6-8 Leo Tolstoy Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022
Nasal synechia: causes and laser surgery
Ryabova M.A. — D. Sc. (medicine), Professor of the Otorhinolaryngology Department, tel. (812) 338-71-76, e-mail: marinaryabova@mail.ru, ORCID ID:0000-0002-6714-9454
Shumilova NA — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Otorhinolaryngology Department, Researcher at the Center of Laser Medicine, tel. (812) 338-71-76, e-mail: schumilov211@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0001-5191-9154
Pestakova L.V. — otorhinolaryngologist of the Department of Early Diagnosis of allergic diseases in women of childbearing age,
tel. (812) 338-71-76, e-mail: lubov_pestakova@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-5307-4420
Tikhomirova E.K. — resident of the Otorhinolaryngology Department, tel. (812) 338-71-76, e-mail: kt-92@mail.ru,
ORCID ID: 0000-0001-6952-6543
The causes of synechia in 17 patients treated in the Otorhinolaryngology Department of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University were analyzed. In 53% of cases, synechiae were formed without previous surgical ENT interventions, on the background of long-term inflammatory changes in the mucosa and as a result of nasal packing, nasogastric tubing and nasotracheal intubation. All patients underwent laser dissection of nasal synechiae under optimal conditions of exposure to lasers with a wavelength of 810, 980, 1470 nm. The presence of extended synechiae, the localization of synechiae in narrow anatomical spaces, the atrophic changes in the mucous membrane of the nasal cavity required the use of gentler modes of laser exposure in order to minimize thermal damage to surrounding tissues. One-stage dissection of the synechiae coupled with laser coagulation of the inferior conchas, vaporization of the thorn or crest of the nasal septum eliminated the factors contributing to the recurrence of the synechiae. In the postoperative period, the formation of fibrin plaques in the field of laser action was noted, which were removed without assistance within a period of 1 to 4 weeks. In the postoperative period, all patients were prescribed the combined ointment for the entire period of wound surface healing. No intraoperative bleeding or a recurrence of the adhesions was noted. Depending on the size of the laser wound and the regenerative capacity of tissues, the period of complete healing was 2 to 4 weeks. Thus, laser radiation with various wavelengths is an effective and safe method of dissecting the nasal synechiae; it does not require the use of anti-relapse measures, nasal packing or splints in the nasal cavity, and does not cause recurrence of the disease.
Key words: nasal synechia, laser surgery, postoperative complications.
(For citation: Ryabova M.A., Shumilova N.A., Pestakova L.V., Tikhomirova E.K. Nasal synechia: causes and laser surgery. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 5, P. 63-67)
Среди основных причин образования синехий в полости носа выделяют септум-операцию, полипо-томию, удаление инородных тел, репозицию костей носа, эндоскопическую хирургию околоносовых пазух, тампонаду полости носа, а также инфекционные причины [1, 2]. В обобщенном виде этиология синехий представлена, главным образом, травмами слизистой носа различной этиологии либо воспалительными процессами в полости носа. Причинами травматизации слизистой оболочки полости носа, помимо ринологических вмешательств, являются манипуляции, осуществляемые без надлежащего эндоскопического контроля, в частности тампонада полости носа, выполняемая врачами скорой помощи, назотрахеальная интубация врачами-реаниматологами. Частота формирования синехий при подобных воздействиях не изучена, и именно эта категория пациентов заслуживает особого внимания как группа риска в возникновении синехий. Длительные воспалительные процессы слизистой оболочки полости носа, способствующие формированию синехий, могут иметь аутоиммунный, инфекционный генез, а также являться следствием предшествующего химиолучевого лечения.
Частота формирования синехий в полости носа подробно изучена только у пациентов после FESS и 20 лет назад составляла, по разным данным, от 1 до 11 % от числа всех прооперированных больных [3]. По последним данным, частота образования синехий после эндоскопической хирургии выше в сравнении с традиционной хирургией и хирургией носа в условиях микроскопии и составляет 2,6 %,
являясь самым частым из числа так называемых малых осложнений [4].
К факторам, предрасполагающим к развитию синехий после хирургических вмешательств, относятся реоперации, а также хирургия полости носа и околоносовых пазух без коррекции искривлений перегородки, что приводит к повреждению слизистой оболочки в узких анатомических областях [4]. Наиболее часто в послеоперационном периоде си-нехии возникают между средней и нижней носовыми раковинами, между нижней носовой раковиной и перегородкой.
В России общепринятым является разделение синехий на врожденные и приобретенные, за рубежом существует топическая классификация синехий, но широкого применения она не нашла [5].
При наличии синехий в полости носа основной жалобой пациентов является затруднение носового дыхания. Наличие рубцовых сращений между анатомическими частями полости носа приводит к нарушению физиологии полости носа, в том числе изменению направления потоков вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, нарушает или блокирует му-коцилиарный клиренс, способствуя развитию синусита. Наличие препятствий в виде патологической ткани нарушает также доставку и распределение лекарственных препаратов в полости носа.
В настоящее время единого подхода к хирургическому лечению синехий полости носа нет. В России и за рубежом применяются различные методы устранения данного осложнения с использованием ультразвука, радиочастотного скальпеля, хирур-
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
гического лазера или холодных инструментов. Частота рецидивов синехий после рассечения холодными инструментами достигает 80 % случаев [6]. С учетом риска рецидива синехий разработан целый спектр способов их профилактики, включающий применение различных пленок, резиновых полосок и трубок, силиконовых сплинтов, срок установки которых по различным рекомендациям колеблется от 7-14 дней до 4 месяцев. Вероятность рецидива синехий уменьшает применение гемостатических тампонов, фибринового клея, гиалуроновой кислоты. За рубежом имеется опыт местного применения цитостатика митомицина С для профилактики образования синехий [7]. По результатам сравнительного исследования на 64 пациентах рецидивы после лазерного рассечения синехий (1060 нм, 8-10 Вт) встречаются реже, чем при использовании холодных инструментов (6 % и 73 % соответственно) [8]. Преимущества лазерного рассечения синехий заключаются в обеспечении надежного гемостаза и исключении необходимости тампонады полости носа, что улучшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде и позволяет осуществлять оперативное вмешательство в амбулаторных условиях.
Цель работы — оценить эффективность и безопасность лазерного рассечения синехий полости носа.
Материал и методы
В ЛОР-отделение ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с сентября 2017 по май 2018 года обратились 17 человек с диагнозом «Синехии полости носа». Все пациенты предъявляли жалобы на заложенность носа. Всем больным выполнено рассечение синехий полупроводниковым лазером с длиной волны 810 нм, 980 нм и 1470 нм в контактном непрерывном режиме. В послеоперационном периоде пациентам назначали мази в нос комбинированного действия с антибактериальным компонентом на 7 дней.
Результаты и обсуждение
Причинами возникновения синехий полости носа в исследуемой группе больных являлись: Functional endoscopic sinus surgery (FESS) — 1, удаление па-
Рисунок 1
Рассечение синехии полости носа лазером с длинной волны 810 нм Figure 1
Dissection of synechia of nasal cavity with a 810 nm laser
пиллом полости носа — 1, септум-операция — 3, по-липотомия — 3, назотрахеальная интубация — 1, назогастральный зонд — 2, передняя тампонада полости носа на фоне носового кровотечения — 3, химиолучевая терапия — 3. Таким образом, сине-хии являлись последствием ринологических вмешательств только в 47 % случаев. В остальных случаях (53 %, 9/17) синехии в полости носа сформировались после манипуляций, выполняемых без эндоскопического контроля (66 %, 6/9), а также в результате химиолучевого лечения (34 %, 3/9).
Во всех случаях оперативное вмешательство выполнялось в условиях местной аппликационной анестезии 10 % раствором лидокаина. При наличии протяженных синехий выполнялась инфильтраци-онная анестезия в толщу сращения 2 % раствором лидокаина. Для рассечения синехий полости носа мы использовали диодные лазеры (810 нм, 980 нм и 1470 нм). Подбор параметров лазерного излучения осуществляли на основании результатов выполненных ранее экспериментальных исследований биологических эффектов лазерного излучения [9, 10] с учетом анатомической локализации синехий, их протяженности, а также с учетом функционального состояния слизистой оболочки полости носа и ее регенерационных возможностей. Рассечение синехий выполнялось в контактном непрерывном режиме лазером с длиной волны 810 и 980 нм при мощности 5-7 Вт, с длиной волны 1470 нм при мощности 2-4 Вт.
В случае наличия протяженных синехий при локализации синехий в узких анатомических пространствах (например, между средней носовой раковиной и боковой стенкой полости носа), с целью уменьшения степени термического повреждения окружающих тканей необходимо использовать более щадящие режимы лазерного воздействия. У пациентки Д., 34 лет, синехии в правой половине носа между средней носовой раковиной и боковой стенкой полости носа возникли в результате перенесенной септум-операции. Оперативное вмешательство выполнялось в условиях местной аппликационной анестезии с помощью лазера с длиной волны 810 нм при мощности 5-6 Вт (рис. 1). В конце операции с целью уменьшения явлений вазомоторного ринита выполнена коагуляция нижних носовых раковин, что может рассматриваться как один из факторов, предотвращающих рецидив синехий за счет уменьшения объема носовой раковины. Полная эпители-зация слизистой оболочки в зоне оперативного воздействия достигнута в течение 2 недель.
Наличие гребня перегородки носа может являться предпосылкой к рецидиву сращения. Поэтому редукция гребня в проекции сращения является мерой предотвращения рецидива заболевания. Импульсный режим обеспечивает меньшее термическое повреждение хрящевой ткани в сравнении с постоянным режимом лазерного воздействия, что уменьшает вероятность лизиса хряща в послеоперационном периоде. У пациента П., 44 лет, синехии в правой половины носа между хрящевым гребнем перегородки носа и нижней носовой раковиной возникли через 2 месяца после удаления папиллом полости носа. На начальных этапах оперативного вмешательства выполнено рассечение синехии лазером с длиной волны 980 нм в постоянном режиме на мощности 7 Вт. Затем пациенту была выполнена лазерная деструкция хрящевого гребня перегородки носа. Для этого был использован импульсный режим лазерного воздействия с длительностью
LOGy. OTORHINOLftRyNGOLOGI
т
Рисунок 2
Синехии полости носа у пациентки на фоне химиолучевой терапии по поводу рака полости носа Figure 2
Synechias of nasal cavity in a patient after chemical-radiation therapy of nasal cavity cancer
Рисунок 3
Протяженная синехия полости носа между перегородкой и нижней носовой раковиной Figure 3
Prolonged synechia of nasal cavity between a septum and an inferior nasal concha
импульса 50 мс при мощности 30 Вт. Импульсный режим обеспечивает меньшее термическое повреждение хрящевой ткани в сравнении с постоянным режимом лазерного воздействия, что уменьшает вероятность лизиса хряща в послеоперационном периоде. Полное заживление раневой поверхности отмечено через 3 недели.
Особого внимания требует применение лазера у пациентов с атрофическими изменениями слизистой оболочки полости носа. Для данной группы больных характерны более длительный период эпителиза-ции слизистой оболочки, высокий риск перфорации перегородки носа в послеоперационном периоде, высокий риск рецидива синехии полости носа в послеоперационном периоде. Пациентка Т., 57 лет, обратилась с жалобами на затруднение носового дыхания и заложенность уха справа в результате затяжного экссудативного отита. При эндоскопическом осмотре обнаружены множественные синехии между нижней носовой раковиной и перегородкой носа, которые образовались на фоне химиолучево-го лечения по поводу рака левой половины полости носа (рис. 2). В связи с прогнозируемыми особенностями эпителизации рассечение синехий выполнялось водопоглощаемым лазерным излучением с длиной волны 1470 нм мощностью 4 Вт, который обеспечивает меньшую глубину проникновения в ткани по сравнению с гемоглобинпоглощаемыми лазерами, а следовательно, сокращает период заживления и уменьшает вероятность формирования перфорации при атрофических изменениях слизистой оболочки. В связи с замедленной эпителиза-цией тканей после химиолучевого лечения, полное заживление с отхождением налетов фибрина в данном случае произошло через месяц после оперативного вмешательства.
Рассечение массивных сращений требует длительного суммарного времени экспозиции лазерного излучения, возрастает степень нежелательного термического повреждения окружающих тканей. Кроме того, формирование большой лазерной раны
на перегородке носа может способствовать образованию ее перфорации в отдаленном периоде. В ЛОР-клинику обратился пациент А., 32 лет, с протяженной синехией между нижней носовой раковиной и перегородкой носа, сформировавшейся после петлевой полипотомии (рис. 3). В связи с протяженностью синехии аппликационной анестезии для адекватного обезболивания оказалось недостаточно, и выполнена инфильтрация 2 % раствором ли-докаина в соединительнотканную перемычку. Для уменьшения термического повреждения окружающих тканей воздействие выполнялось водопогло-щаемым лазером с длиной волны 1470 нм в непрерывном режиме при мощности 2-4 Вт. Несмотря на щадящий режим лазерного воздействия, суммарная экспозиция излучения в тканях привела к коагуляции участков интактной слизистой средней носовой раковины, находящейся в плоскости воздействия лазерного луча. Полная эпителизация была достигнута через 15 дней от момента выполнения оперативного вмешательства.
Клинический опыт применения лазеров для рассечения синехий полости носа позволил выделить следующие особенности при выполнении данных оперативных вмешательств. В процессе лазерного воздействия проводится туалет полости носа и удаление нагара с торца лазерного волокна. В случае рассечения синехий с перегородкой носа лазерное воздействие должно выполняться по краю носовой раковины, что уменьшает степень термического повреждения перегородки носа и нивелирует риск формирования перфорации. При наличии шипов и гребней перегородки носа в области синехии может быть выполнена их лазерная вапоризация для увеличения диастаза между раневыми поверхностями, что снижает риск рецидива. При наличии явлений вазомоторного ринита можно дополнить оперативное вмешательство одномоментной лазерной коагуляцией нижних носовых раковин, что также снизит вероятность рецидива сращений.
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
Выводы
В половине случаев синехии в полости носа образовались без предшествующих оперативных вмешательств, выполняемых ЛОР-врачом, на фоне длительных воспалительных изменений слизистой оболочки (вследствие химиолучевого лечения) и в результате тампонады полости носа, установки на-зогастрального зонда и назотрахеальной интубации.
Лазерное излучение с различной длиной волны является эффективным и безопасным методом рассечения синехий полости носа, не требует применения противорецидивных мер (установки силиконовых сплинтов и т.п.) и не вызывает рецидивов заболевания.
Одноэтапная с рассечением синехий лазерная коагуляция нижних носовых раковин, вапоризация шипа или гребня перегородки носа устраняет факторы, способствующие рецидиву синехий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bansal M. Diseases of Ear, Nose and Throat. Head and Neck surgery. — Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd., 2013. — 746 p.
2. Dhingra P.L., Dhingra S. Diseases of Ear, Nose and Throat. — Elsevier India: 6th Revised edition, 2013. — 490 p.
3. Hosemann W., Draf C. Danger points, complications and medicolegal aspects in endoscopic sinus surgery // Head and Neck Surgery. - 2013. - Vol. 12. - P. 1-61.
4. Henriquez O.A., Schlosser R.J., Mace J.C., Smith T.L., Soler Z.M. Impact of synechiae after endoscopic sinus surgery on longterm outcomes in chronic rhinosinusitis // Laryngoscope. -2010. - Vol. 123, № 11. - P. 2615-2619.
5. Nayak D.R. et al. Prevention and management of synechia in pediatric endoscopic sinus surgery using dental wax plates // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. - 1998. -Vol. 46, № 8. - P. 171-178.
6. Блоцкий А.А., Блоцкий Р.А., Карпищенко С.А. Способ лазерного иссечения синехий полости носа. Патент RU 2492835. Доступно по: http://www.findpatent.ru/patent/249/2492835.html. Ссылка активна на 04.07.2018.
7. Yamaoka W.Y., Gregorio L.C. The use of Mitomycin-C to reduce synechia in middle meatus in sinus surgery: preliminary results // Brazilian journal of otorhinolaryngology. - 2012. - Vol. 78, № 5. -P. 44-50.
8. Гусейнов Н.М., Гулиев М.Д., Гашимли Р.М., Панахиан В.М. Диодный лазер в устранении послеоперационных синехий полости носа // Российская оториноларингология. - 2010. - № 6 (49). -C. 18-20.
9. Рябова М.А., Улупов М.Ю., Шумилова Н.А. Особенности лазерного воздействия на ткани с длиной волны 1470 нм // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathlogiae Respiratoriae. - 2016. -№ 3. - С. 36-42.
10. Шумилова Н.А. Опыт применения высокоэнергетических лазеров в оториноларингологии // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - 2016. - № 1. - С.73--81.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИцИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
