CC BY
74
DOI: 10.17816/OV9214-18
к вопросу о неудачных исходах лазерной зндоназальной дакриоцисториностомии
© н.Ю. Белдовская, c.A. карпищенко, с.в. Баранская, о.А. куликова
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург
Дата поступления: 14.12.2015 Статья принята к печати: 24.02.2016
ф введение. Дакриоцисториностомия (ДЦРС), выполняющаяся различными доступами, наиболее частая хирургическая операция, направленная на восстановление оттока слезы. Однако вне зависимости от выбранного доступа оперативное вмешательство иногда даёт временный эффект и требует повторного (ревизионного) вмешательства. Материалы и методы. Представлен анализ клинических наблюдений 76 пациентов с патологией слёзоотведения, которым в 2014—2015 гг. выполняли эндоскопическую лазерную ДЦРС эндоназальным доступом на базе клиники оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Результаты. Повторная операция для восстановления слёзоотведения потребовалась в 19,7 % случаев. выводы. Наиболее частыми причинами недостаточной эффективности дакриоцисториностомии являются трудноустранимые индивидуальные анатомические особенности строения полости носа и / или слёзоотводящего аппарата пациентов (в том числе нетипичная архитектоника слёзного мешка и носослёзного канала) и высокая способность слизистой оболочки полости носа к регенерации. Вероятность рестеноза увеличивается при наличии в анамнезе заболевания больного уже выполненной ранее ДЦРС наружным доступом с нестойким результатом, сопутствующей общесоматической патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания крови и др.). Эти причины могут быть успешно преодолены при выборе эндоскопического подхода с использованием лазерной техники.
ф ключевые слова: лазерная дакриоцисториностомия (ДЦРС); дакриостеноз; слёзоотводящие пути; эндоназальный доступ.
about ENDONAsAL laser DAcRYOcYsTORHiNOsTOMY uNFAVORABLE outcomes
© N.Yu. Beldovskaya, c.A. Karpishchenko, S.V. Baranskaya, O.A. Kulikova
I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg
For citation: Ophthalmology Journal, 2016;9(2):14-18 Received: 14.12.2015
Accepted: 24.02.2016
G Dacryocystorhinostomy (DCRS) performed with a variety of surgical approaches is the most common surgical procedure aimed at restoring the tear outflow. However, regardless of the chosen method, surgery sometimes provides only temporary effect and requires re-intervention (revision). This article presents the analysis of clinical observation of a case series including 76 patients with lacrimal outflow impairment who, in 2014-2015, underwent endonasal endoscopic laser DCRS at the Otorhinolaryngology Department of the First Pavlov State Medical University of St. Petersburg. Among these, re-operation to restore the lacrimal passage was required necessary in 19.7% of cases. The authors concluded that the most frequent reasons of DCRS insufficiency are intractable individual anatomical features of nasal structures and/or lacrimal apparatus of the patients (including atypical anatomy of the lacrimal sac and nasolacrimal duct) and high regeneration ability of the nasal cavity mucous membrane. The probability of re-stenosis increases with previously performed DCRS with unstable result in the patient's history,
concomitant somatic general diseases (diabetes, arterial hypertension, etc.). These reasons may be successfully overcome when choosing an endoscopic approach with laser technology.
G Key words: laser dacryocystorhinostomy; dacryostenosis; lacrimal pathways; endonasal approach.
введение
Дакриоцисториностомия — хирургическая операция, выполняющаяся различными доступами, наиболее частая хирургическая операция, направленная на восстановление оттока слезы [1, 2, 8, 9]. Это хирургическое вмешательство и сегодня остаётся основным способом лечения стенозов и зара-щений носослёзного канала и хронических дакриоциститов, частота которых, по данным литературы, составляет от 2 до 9,2 % пациентов офтальмологических клиник [3, 4, 13].
В настоящее время более современным и технологичным является эндоскопический эндона-зальный путь выполнения такой операции. Частота рецидивов нарушения оттока слёзы после данного хирургического лечения колеблется в интервале от 10 до 25 % [2]. Это подтолкнуло нас проанализировать причины недостаточной эффективности оперативного вмешательства.
цель
Проанализировать причины недостаточной эффективности эндоскопической лазерной да-криоцисториностомии (ЭЛДЦРС) эндоназальным доступом.
материалы и методы
Был произведён ретроспективный анализ историй болезни 76 пациентов (4 мужчины, 72 женщины), лечившихся в период 2014—2015 годов (табл. 1), с диагнозами: «хронический дакриоцистит» (30 человек), «непроходимость носослёзного канала» (30 человек), «флегмона слёзного мешка» (4 человека), «резко выраженный дакриостеноз носослёзного канала» (7 человек), «рецидив хронического гнойного дакриоцистита после опера-
тивного вмешательства наружным доступом» (5 человек). Возраст пациентов колебался в пределах 26—84 лет, в среднем составляя 57,5 года. Диагноз был установлен после обследования пациентов офтальмологом с использованием традиционных дакриологических проб (цветная слёзно-носовая и канальцевая пробы, промывание слёзных путей) и выполнения конусно-лучевой компьютерной томографии придаточных пазух носа (программа Serona) c предварительным контрастированием слёзных путей [5, 7]. Всем больным выполнялась эндоскопическая лазерная ДЦРС эндоназаль-ным доступом в клинике оториноларингологии ПСПбГМУ имени акад. И.П. Павлова.
Методика оперативного вмешательства.
После анемизации слизистой оболочки полости носа раствором адреналина 1 % выполняли местную аппликационную анестезию 10 % раствором лидокаина, дополняя её раствором ультракаина% в области agger nasi. Раствором лидокаина также обрабатывали слизистую оболочку полости носа в проекции максиллярной линии в зоне предполагаемого нахождения слёзного мешка. Затем под контролем эндоскопа 0° и 30° диодным лазером (Аткус, Россия) в контактном режиме на мощности 8—10 Вт выполняли формирование костного отверстия для доступа к слёзному мешку с помощью лазера. Операцию завершали вскрытием слёзного мешка, аспирацией его содержимого и формированием нового соустья. Стенты в зоне вновь сформированного пути оттока слёзной жидкости не устанавливали (при первичном вмешательстве). В первые сутки после операции пациенты были осмотрены врачом-офтальмологом, выполнялось обязательное контрольное промывание слёзных путей.
Таблица 1
Количественное распределение больных в зависимости от патологии слёзоотводящих путей
Патология слёзоотводящих путей Количество больных (чел.) Проценты
Хронический дакриоцистит 30 39,5
Непроходимость носослёзного канала 30 39,5
Флегмона слёзного мешка 4 5,3
Дакриостеноз носослёзного канала 7 9,2
Рецидив хронического гнойного дакриоцистита после оперативного вмешательства наружным доступом 5 6,5
Всего 76
16
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Полученные результаты сравнили также с данными, имеющимися и в современной литературе по этой проблеме.
результаты и их обсуждение
В ходе проведённого лечения у 61 больного (80,3 %) из 76 человек был достигнут стойкий положительный функциональный эффект. Жалоб на слёзотечение не было. Слёзоотведение было восстановлено (при промывании слёзоотводя-щих путей жидкость свободной струёй проходила в нос). Срок наблюдения за больными составил год. Операции проходили без осложнений, кровотечение было незначительным. В послеоперационном периоде у 11 пациентов отмечался и сохранялся в течение суток небольшой отёк мягких тканей в медиальном углу глазной щели.
У 15 пациентов (19,7 %) после первичного оперативного вмешательства отмечен рецидив заболевания в разные сроки — от 1 недели (4 человека) до года (11 человек). У всех этих 15 больных с рецидивом заболевания лазерная ЭЛДЦРС проводилась повторно. Как видно из таблицы 2, у 4 человек первоначально оперативное вмешательство было проведено по поводу флегмоны слёзного мешка; у 4 человек — после ДЦРС, ранее выполненной наружным доступом; у 5 — при хроническом гнойном дакриоцистите и сопутствующей патологии полости носа; 2 человека были с дакриостенозом и с сопутствующей патологией в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП). Следует отметить, что за 2014 год ни одного случая реоперации не зарегистрировано и все 15 операций с временным эффектом выполнялись в 2015 году. Мы склонны связывать эти данные с тем, что в клинике за этот год получали лечение пациенты с более сложными клиническими сюжетами (рецидивы хронического гнойного дакриоцистита после выполнения у них ДЦРС наружным доступом, флегмоны слёзного мешка, сопутствующая патология носа и/или ОНП и т. д).
При осмотрах в послеоперационном периоде у всех этих пациентов отмечали выраженное об-
разование фибрина в зоне операции. У 7 пациентов с сопутствующей ЛОР-патологией через месяц после операции выявляли внутриносовые синехии между средней носовой раковиной и латеральной стенкой носа в области соустья. Среди ринологической патологии наиболее часто встречались: гипертрофия носовых раковин, искривление носовой перегородки, хронические гаймориты и т. д.
В 3 случаях (2 пациента изначально были с флегмоной слёзного мешка, 1 человек — после наружной ДЦРС) потребовалась третья реоперация. Рецидивы были связаны с образованием спаек в зоне слёзного мешка и у 1 больного — с образованием спайки в области внутренней трети нижнего слёзного канальца.
Процент реопераций после ЭЛДЦРС по предложенной нами методике составил 19,7 %, что вполне согласуется с данными литературы и даже несколько лучше, чем результаты некоторых других клиник. Так, например, имеются данные, согласно которым процент недостаточно эффективных оперативных вмешательств составляет 5—16 % при наружном доступе и до 40 % при эндоскопическом [10, 11]. Существуют также данные ретроспективного исследования 77 пациентов, подвергшихся ревизионной ДЦРС, в результате которого также выяснилось, что успешность эндоскопической дакриоцисторино-стомии несколько меньше (80,7 %), чем наружной (84 %) [13]. Другие авторы, называя результаты как эндоскопической, так и наружной операции удовлетворительными, также свидетельствуют о более высокой успешности наружного подхода. Следует также заметить, что существуют публикации, сообщающие о 86 % успеха эндоскопической и 100 % успеха дакриоцисториностомии, выполненной через наружный доступ [6]. Однако такие данные вызывают множество вопросов.
Кроме того, до сих пор не существует единого мнения по поводу необходимости установки стента при выполнении дакриоцисториностомии. В литературе активно обсуждается применение стентов различных конструкций и материалов,
Таблица 2
Сводные результаты выполнения реопераций ЭЛДЦРС эндоназальным доступом
Патология Количество больных
слезоотводящих путей (чел.)
После флегмоны слёзного мешка 4
После ДЦРС наружным доступом 4
Хронический дакриоцистит и/или патология носа/ОНП 5
Дакриостеноз и/или патология носа/ОНП 2
Всего 15
О ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ВЕДОМОСТИ
Том 9 № 2 2016
ISSN 1998-7102
однако совершенно очевидно, что длительное нахождение стента может не столько предотвратить стеноз слёзных путей, сколько, напротив, послужить пусковым механизмом рестеноза из-за постоянного травмирования слизистой оболочки. Так, в нашей работе рецидив заболевания слё-зоотводящих путей, встретившийся в 2 случаях, был связан с повышенной травматизацией тканей нижнего слёзного канальца и слёзного мешка стентом, установленным ранее, после проведения наружной ДЦРС (данное оперативное вмешательство проводилось не в нашем учреждении). Вследствие этого в зоне устья слёзных канальцев (1-й случай) и между средней носовой раковиной и перегородкой носа (2-й случай) сформировалась спайка. Во втором варианте на функциональный результат операции это не повлияло.
Анализируя собственные данные и данные различных источников литературы, мы пришли к выводу, что основные причины недостаточной эффективности оперативного вмешательства при выполнении ДЦРС состоят в следующем.
1. Индивидуальные анатомические особенности слёзных путей пациентов, в том числе и нетипичная архитектоника слёзного мешка, значительно повышают риск возникновения рестеноза и последующей реоперации. Это, например, может быть маленький и фибро-зированный слёзный мешок; или, напротив, большой, перерастянутый гнойным содержимым слёзный мешок.
2. Высокий регенеративный потенциал слизистой оболочки полости носа также значительно повышает риск рестеноза. Чрезмерное рубцевание отверстия в полости носа наиболее частая причина рестеноза и по мнению других авторов [12]. Для решения этой проблемы при выборе наружного доступа после операции на довольно длительное время устанавливают стент. Это предполагает тщательный постоперационный уход за слизистой оболочкой полости носа, а недостаточно тщательный уход может также явиться причиной рестеноза. Кроме того, нахождение в полости носа инородного тела может спровоцировать травматизацию слизистой оболочки, что повлечёт за собой излишнее фиброзирование и, как следствие, изменение архитектоники вновь сформированных путей оттока слёзной жидкости. Именно использование лазера при эндоскопическом подходе позволяет избежать установки стента, тем самым значительно снижая риск повторной операции.
3. Если пациенту ранее выполнялась дакрио-цисториностомия с нестойким результатом, безусловно, этот факт отрицательно влияет на прогноз оперативного вмешательства из-за неоднократной травматизации слизистой, провоцирующей излишний рост фиброзной ткани в области оперативного вмешательства.
4. Недооценка дакриологами этиологической значимости и влияния на течение заболеваний СОП и исход заболевания в целом, наличие сопутствующей патологии полости носа и ОНП.
5. Присутствие в анамнезе значимой сопутствующей соматической патологии также осложняет прогноз. Такие заболевания, как гипертоническая болезнь, атеросклероз и особенно диабет, характеризуются значительными нарушениями на микрососудистом уровне. Слизистая оболочка полости носа хорошо кровоснабжа-ется и содержит большое количество мелких сосудов, следовательно, она также может быть подвержена патологическим изменениям при наличии у пациента вышеописанных заболеваний.
Некоторые авторы у пациентов старше 70 лет рекомендуют прибегать к удалению слёзного мешка вместо дакриоцисториностомии. Этот подход может рассматриваться и обсуждаться, безусловно, в каждом отдельном случае. В то же время применение эндоскопического подхода и использование лазерной техники благодаря малотравматичности и гемостазу на протяжении всего оперативного вмешательства позволило нам в похожих ситуациях удачно прооперировать 4 пациентов с сопутствующей патологией (гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет, ожирение): 2 пациенток 72 и 73 лет соответственно и 2 больных в возрасте 80 и 85 лет.
выводы
Основные причины недостаточной эффективности дакриоцисториностомии — индивидуальные анатомические особенности в строении зоны оперативного вмешательства и высокие регенеративные способности слизистой оболочки полости носа. Часто усугубляет ситуацию наличие в анамнезе у больных реопераций и тяжёлой сопутствующей патологии (особенно у больных старше 70 лет). При нетипичной архитектонике слёзного мешка интраоперационное использование навигационной системы является методом выбора, улучшает прогноз операции. Несомненным достоинством также является возможность
использования для ДЦРС лазера, эндоскопической и навигационной техники и возможность корригировать сопутствующую ринологическую патологию. Рецидив непроходимости слёзоотво-дящих путей после проведения первого оперативного вмешательства не должен расцениваться как серьёзное осложнение, так как проведение повторной ДЦРС более чем в 95 % случаев обеспечивает успех.
мисок литературы
1. Азнабаев М.Т. и др. Лазерная дакриоцисториносто-мия. - Уфа, 2005. - 152 c. [Aznabaev MT, et al. Lazernaya dakriotsistorinostomiya. Ufa; 2005. 152 p. (In Russ).]
2. Белоглазов В.Г. Современные принципы эндоназальной хирургии слёзоотводящих путей // Вестник офтальмологии. — М.,1997. - Т. 3. - № 6. - С. 14-17. [Beloglazov VG. Sovremennye printsipy endonazal'noi khirurgii slezootvodyashchikh putei. Vestnik oftal'mologii. Moscow;1997;3(6):14-17. (In Russ).]
3. Бржеский В.В., Астахов Ю.С., Кузнецова Н.Ю. Заболевания слёзного аппарата.- СПб.: Издательство Н-Л, 2009. - С. 72-94. [Brzheskii VV, Astakhov YS, Kuznetsova NY. Zabolevaniya sleznogo apparata. Saint Petersburg: Izdatel'stvo N-L; 2009:7294. (In Russ).]
4. Волков В.В., Султанов М.Ю. Наружная дакриоцисториносто-мия. - Л., 1975. - C. 45. [Volkov VV, Sultanov MY. Naruzhnaya dakriotsistorinostomiya. Leningrad; 1975. P. 45. (In Russ).]
5. Карпищенко С.А., Болознева Е.В., Баранская С.В. Остеома верхнечелюстной пазухи: особенности клинической картины и тактика лечения // Folia Otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae. - 2015. - T. 21. - № 2. - С. 55-56. [Karpishchenko SA, Bolozneva EV, Baranskaya SV. Osteoma of the maxillary sinus: clinical features and treatment strategy. Folia Otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae. 2015;21(2):55-56. (In Russ).]
6. Кузнецова Н.Ю., Астахов Ю.С. Современные технологии в диагностике и лечении слёзоотводящих путей // Окулист. - 2005. - № 2-3. - С. 6-7. [Kuznetsova NY, Astakhov YS. Sovremennye tekhnologii v diagnostike i lechenii slezootvodyashchikh putei. Okulist. 2005;(2-3):6-7. (In Russ).]
7. Поляновская А.С., Зубарева А.А., Белдовская Н.Ю., и др. Использование конусно-лучевой компьютерной томографии для определения оптимальной лечебной тактики у пациентов с патологией слёзоотведения // Офтальмологические ведомости. -2016. - Т. IX. - № 1. - С. 14-18. [Polyanovskaya AS, Zubareva AA, Beldovskaya NY, et al. Cone-beam computerized tomography use for determination of optimal treatment tactics in patients with tear drainage system pathology conditions. Ophthalmology Journal. 2016;9(1):14-18. (In Russ).] doi: 10.17816/0V9114-18.
8. Черкунов Б.Ф. Заболевания слёзных органов. - Самара, 2001. - C. 296. [Cherkunov BF. Zabolevaniya sleznykh organov. Samara; 2001:296.]
9. Hartikainen J, Antila J, Varpula M, et al. Prospective randomized comparison of endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy and external dacryocystorhinostomy. Laryngoscope 1998;108:1861-6. doi: 10.1097/00005537-199812000-00018.
10. Hartikainen J, Grenman R, Puukka P, Seppa H. Prospective randomized comparison of endonasal endoscopic dacryocystorhi-nostomy and external dacryocystorhinostomy. Ophthalmology. 1998;105(6):1106-13. doi: 10.1016/S0161-6420(98)96015-8.
11. Paik J, Won-Kyung C, Suk-Woo Y. Comparison of endoscopic revision for failed primary external versus endoscopic dacryo-cystorhinostomy. Clinical & Experimental Ophthalmology. 2013; 41(2):116-121. doi: 10.1111/j.1442-9071.2012.02844.x.
12. Vivekanand U, Gonsalves S. Etiologies of Failed External Dacryocystorhinostomy - A Case Series. Indidan journal of applied research. 2014;4(3).
13. Zaidi FH, Symanski S, Olver JM. A clinical trial of endoscopic vs external dacryocystorhinostomy for partial nasolacrimal duct obstruction. Eye (Lond). 2011;25(9):1219-24. doi: 10.1038/eye.2011.77.
Сведения об авторах:
Наталия Юрьевна Белдовская — канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова. E-mail: beldovskay@mail.ru.
Сергей Анатольевич Карпищенко — профессор, заведующий кафедры оториноларингологии с клиникой. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова. E-mail: Karpichenkos@mail.ru.
Ольга Александровна Куликова — врач-оториноларинголог клиники оториноларингологии. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова. E-mail: Olgakul92@mail.ru.
Светлана Валерьевна Баранская — аспирант кафедры оториноларингологии с клиникой. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова. E-mail: sv-v-b@mail.ru.
Information about the authors:
Natalya Y. Beldovskaya — MD, PhD, assistant professor. Ophthalmology Department. First I.P. Pavlov State Medical University. E-mail: beldovskay@mail.ru.
Sergey A. Karpishchenko — professor, head of department. Otorhinolaryngology Department. First I.P. Pavlov State Medical University. E-mail: Karpichenkos@mail.ru
Ol'ga A. Kulikova — MD, otorhinolaryngologist. Otorhinolaryngology Department. First I.P. Pavlov State Medical University. E-mail: Olgakul92@mail.ru.
Svetlana V. Baranskaya — MD, postgraduate student. Otorhinolaryngology Department. First I.P. Pavlov State Medical University. E-mail: sv-v-b@mail.ru.
