CC BY
63
ооос«>о<><><>ооо<х><><><><о«><><^^
УДК:.716.4-001.5-089.84
выбор метода остеосинтеза при высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти
ДШ. Девдариани1, А.В. Куликов2, А.С. Багненко3, И.В. Баранов2, А.Б. Александров2, А.В. Арно3
1 Городская больница №15 2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
3 СПбГМУ, Санкт-Петербург, Россия
Остеосинтез мыщелкового отростка без реплантации, с реплантацией и остеотомией ветви нижней челюсти по А. Жилонову дает хорошие результаты, если показания к их применению определены по классификации J. Prem, c учетом характера смещения малого отломка.
В отечественной и зарубежной литературе приводятся данные о том, что среди всех скелетных повреждений частота переломов костей лицевого отдела черепа составляет от 3,2 до 8,0%. Переломы нижней челюсти встречаются в подавляющем большинстве случаев (79.7%). По данным ряда авторов переломы мыщелкового отростка среди всех переломов нижней челюсти встречаются от 25 до 41% наблюдений [1].
Во второй половине ХХ века в литературе опубликовано большое количество научных статей, в которых предлагаются различные классификации переломов мыщелкового отростка нижней челюсти в зависимости от характера смещения отломков и тактики оперативного лечения пациентов [2,3]. Вместе с тем много внимания уделялось вопросам поиска и усовершенствования методов остеосинтеза мыщелко-вого отростка, а так же разработке оптимального вида скрепителя для фиксации костных отломков. Среди предложенных конструкций особое место занимают минипластины на винтах, которые, по мнению большинства авторов, обеспечивают достаточную стабильность костных отломков [4, 5, 6].
До настоящего времени отсутствует единая общепризнанная тактика лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Некоторые авторы считают, что показания к оперативному вмешательству следует максимально ограничить, по мнению других -хирургический метод лечения следует применять практически у всех пациентов с переломами нижней челюсти [7,8,9].
Анализ литературы показал, что проблема выбора метода лечения, а так же скрепителя для фиксации отломков нижней челюсти до настоящего времени остается открытой.
Материал и методы исследования
В отделении восстановительной и реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области СПб ГУЗ «Городская больница №15», в период с 2006 по 2016 года, проанализировано 1 543 клинических наблюдения лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Из них - 1 122 мужчины (72,7%) и 421 (27,3%) женщина, в возрасте от 18 до 68 лет (рис. 1).
27% |
| ^
■ Мужчины ■ Женщины
Рис. 1. Соотношение мужчин и женщин при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти
В приемном отделении всем пациентам с переломами нижней челюсти выполнялась репозиция и иммобилизация отломков стандартными назубными ленточными шинами Васильева, устанавливалась эластичная межчелюстная тяга. При выраженном смещении отломков мыщелко-вого отростка нижней челюсти по вертикальной оси помимо назубных шин в области моляров устанавливалась межчелюстная резиновая прокладка. данная манипуляция позволяла избежать посттравматического тризма жевательной мускулатуры и облегчить в последующем процесс репозиции во время оперативного лечения.
По результатам контрольной рентгенографии нижней челюсти у 353 (22,9%) пациентов наблюдали восстановление анатомической формы, в то время как у 1 190 (77,1%) пациентов сохранялось смещение костных отломков.
❖<ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ><Х><Х>«^
Всех оперированных пациентов с переломом мыщелкового отростка нижней челюсти мы разделили на две группы: I группа - 789 человек -пациенты, у которых реплантация мыщелкового отростка не проводилась и II группа - 401 человек - пациенты, у которых выполнялась реплантация мыщелкового отростка нижней челюсти. II группа нами была поделена на две подгруппы. Ю подгруппа - 152 человека, пациенты с переломом мыщелкового отростка, где реплантация была возможна без остеотомии ветви нижней челюсти и II.II подгруппа - 249 человек - пациенты с переломом мыщелкового отростка, где остеосин-тез технически невозможно было выполнить без остеотомии ветви нижней челюсти (рис. 2).
Общее количество пациентов (1190 человек)
I группа (789 человек) Без реплантации головки
II группа (401 человек) С реплантацией головки
II.I группа (152 человек) Без остеотомии ветви
II.II группа (249 человек) С остеотомией ветви
Рис. 2. Характеристика групп пациентов, участвовавших в исследовании
У всех пациентов проводилось рентгенологическое исследование до и после репозиции и иммобилизации отломков челюстей назубными шинами, а также после оперативного лечения.
Результаты и их обсуждение
Для выбора метода остеосинтеза мыщелко-вого отростка нижней челюсти целесообразно использовать классификацию, предложенную Joachim Prem в 1998 году [10], которая определяет локализацию перелома (рис. 3).
Использование данной классификации позволяет определить размер отломка, что имеет решающее значение при выборе метода остеосинтеза
Рис. 3. 1 - перелом головки мыщелкового отростка; 2 - высокий субкондилярный перелом; 3 - низкий субкондилярный перелом; 4 - перелом основания мыщелкового отростка
и необходимости выполнения остеотомии ветви нижней челюсти. Именно размеры отломка мы-щелкового отростка нижней челюсти определяют техническую возможность репозиции и стабильной фиксации из подчелюстного доступа. Необходимость реплантации также в большей степени зависит от размера отломка. Для определения показаний к остеотомии ветви нижней челюсти необходимо так же учитывать смещение отломка относительно суставной впадины. При вывихе мыщелкового отростка нижней челюсти происходит повреждение суставной капсулы и требуется её ревизия, что возможно лишь при извлечении мыщелкового отростка нижней челюсти с последующей его реплантацией.
Таким образом, при определении метода остеосинтеза мыщелкового отростка мы использовали классификацию J. Ргет (1998), а так же учитывали характер смещения малого отломка относительно суставной впадины.
В I группу вошли 789 пациентов, у ко торых остеосинтез проводился без реплантации мы-щелкового отростка нижней челюсти. По классификации J. Ргет эти пациенты относятся к 4 подгруппе - переломы в области основания мыщелкового отростка без вывиха. Использование подчелюстного доступа при оперативном лечении пациентов данной подгруппы позволяет выполнить репозицию и фиксацию отломков минипластинами без технических трудностей. При остеосинтезе необходимо использовать как минимум четыре винта - по два на каждом отломке. для жесткой фиксации на большом отломке целесообразна установка трех винтов.
Клинический пример №1. Пациент А. поступил в отделение с диагнозом «Перелом левого мыщелкового отростка нижней челюсти». Был проведен остеосинтез мыщелкового отростка с фиксацией минипластинами на четырех винтах (рис. 4).
Приведенный клинический пример демонстрирует, что остеосинтез мыщелкового отростка без реплантации можно проводить при «низких» переломах без вывиха из суставной впадины.
Г
2
Рис. 4. 1 - рентгенограмма пациента до операции; 2 - рентгенограмма пациента после остеосинтеза
<Х>С*ХХх><><>С<><><х><><><Х><>«^
При вывихе мыщелкового отростка из суставной впадины необходима реплантация, поскольку без этого технически невозможно: 1 - восстановить анатомическую форму нижней челюсти и фиксировать отломки; 2 - при необходимости осуществить ревизию суставной капсулы. Реплантация мыщелкового отростка так же показана при «высоких» переломах. Такие пациенты относятся к 1, 2 и 3 подгруппам по классификации J. Prem: 1 подгруппа - перелом головки мыщелкового отростка, 2 подгруппа - высокие суб-кондилярные переломы и 3 подгруппа - низкие субкондилярные переломы.
Пациенты, у которых выполнена реплантация мыщелкового отростка, объединены во II группу, которая была разделена на две подгруппы в зависимости от метода осуществления реплантации мыщелкового отростка.
В II.I. подгруппу включены 152 пациента, которым после скелетирования ветвей нижней челюсти остеосинтез проводился с реплантацией мыщелкового отростка. По классификации Joachim Prem это возможно у 3 подгруппы при низких субкондилярных переломах и, частично, у пациентов 2 подгруппы при высоких субкон-дилярных переломах.
В данной подгруппе остеосинтез проводился с помощью минипластин на винтах, расположенных по два на каждом отломке.
Клинический пример №2. Пациент Б., поступил в отделение с диагнозом «Перелом левого мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки». Выполнен остеосинтез мыщелкового отростка с реплантацией головки в суставную впадину. Фиксация костных отломков проводилась минипластинами на винтах (рис. 5).
Таким образом, у пациентов с низким субкон-дилярным переломом или высоким субкондиляр-ным переломом, в случае смещения отломков по высоте ветви нижней челюсти, проводится остео-синтез мыщелкового отростка с реплантацией.
Рис. 5. 1 - рентгенограмма пациента до операции; 2 - рентгенограмма пациента после остеотомии и реплантации мыщелкового отростка нижней челюсти
В II.II. группу вошло 249 пациентов с переломом мыщелкового отростка, у которых осуществлялась его реплантация с помощью остеотомии ветви нижней челюсти. По классификации X Ргет данная группа соответствует 2 подгруппе - высокие субкондилярные переломы с вывихом головки или 1 подгруппе - переломы головки со смещением отломка.
Проведенная остеотомия ветви нижней челюсти дает возможность свободно извлекать отломок, осуществлять ревизию и, при необходимости, реконструкцию суставной капсулы.
Алгоритм проведения операции заключается в следующем: из подчелюстного доступа после скелетирования ветви нижней челюсти осуществляется ее остеотомия. Выполнение остеотомии ветви нижней челюсти с использованием реци-прокной пилы позволяет уменьшить изъян костной ткани, снизить травматичность операции и иметь четкий контур линии остеотомии при последующем сопоставлении фрагментов нижней челюсти. Остеотомированный фрагмент и дис-тальный отломок извлекается из раны (рис. 6).
1 2
Рис. 6. Репозиция отломка мыщелкового отростка и остеотомированного фрагмента ветви нижней челюсти (1 - внутренняя поверхность; 2 - наружная поверхность ветви нижней челюсти)
Головка и остеотомированный фрагмент ветви нижней челюсти фиксируются между собой. Затем весь комплекс реплантируется и фиксируется на ветви минипластинами в соответствии с анатомической формой.
Клинический пример №3. Пациент В. поступил в отделение с диагнозом «Перелом правого мыщелкового отростка» (рис. 7). Выполнена реплантация мыщелкового отростка с остеотомией ветви нижней челюсти и фиксацией мини-пластинами.
Фиксация головки и остеотомированного фрагмента ветви нижней челюсти осуществлена с помощью минипластин. При переломах, когда технически невозможна фиксация минипластинами, использовались длинные самонарезные винты.
Клинический пример №4. Пациент Г., в отделение поступил с диагнозом «Перелом мыщел-кового отростка». Выполнена операция - реплан-
0000000<>00<>00<>00<>00<>00<>00<>00<>00<>00<>00<>00<>00<^
1 2 Рис. 7. 1 - рентгенограмма пациента до операции; 2 - рентгенограмма пациента после остеосинтеза
тация мыщелкового отростка с остеотомией ветви нижней челюсти. Фиксацию отломков проводили с помощью самонарезных винтов, что позволило жестко закрепить головку на остетомированном фрагменте. После этого сформированный комплекс фиксировали к ветви нижней челюсти минипластинами (рис. 8, 9).
2
Рис. 8. 1 - фиксация дистального отломка винтами
к остеотомированному фрагменту; 2 - вид синтезированного комплекса перед реплантацией
1 2
Рис. 9. 1 - рентгенограмма пациента до операции; 2 - рентгенограмма пациента после остеосинтеза
Реплантация мыщелкового отростка с остеотомией ветви нижней челюсти дает возможность восстановления анатомической формы мыщелкового отростка при «высоких» переломах с любым видом смещения отломков. Метод позволяет осуществить ревизию суставной капсулы.
Использование методов остеосинтеза мы-щелкового отростка без реплантации, остео-
синтеза мыщелкового отростка с реплантацией, остеосинтеза мыщелкового отростка с остеотомией ветви нижней челюсти по показаниям дает возможность восстановления анатомической формы без нарушения функции сустава.
Литература
1. Малышев В.А., Кабаков Б.Д. Переломы челюстей / В.А. Малышев, Б.Д. Кабаков. 2-е изд., перераб. - СПб.: СпецЛит, 2005. - 224 с.
2. Reddy N.V., Reddy P.B., Rajan R., Ganti S, Jha-war D.K., Potturi A. Analysis of patterns and treatment strategies for mandibular condyle fractures: review of 175 condyle fractures with review of literature. J. Maxillofac. Oral Surg. 2013 Sep;12(3):315-20.
3. Chakranarayan A., Mukherjee B. Condylar segment removal in the management of diacapitu-lar mandibular fractures. J. Maxillofac. Oral Surg. 2012 Sep;11(3):328-32.
4. Lee J.S., Jeon E.G., Seol G.J., Choi S.Y., Kim J.W., Kwon T.G., PaengJ.Y. Anatomical and Functional Recovery of Intracapsular Fractures of the Mandibular Condyle: Analysis of 124 Cases after Closed Treatment. Maxillofac. Plast. Reconstr. Surg. 2014 Nov;36(6):259-65.
5. Weiss J.P., Sawhney R. Update on mandibular condylar fracture management. Curr. Opin. Oto-laryngol. Head Neck Surg. 2016 Aug;24(4):273-8.
6. Rozeboom A.V., Dubois L., Bos R.R., Spijker R, de Lange J. Closed treatment of unilateral mandibular condyle fractures in adults: a systematic review. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2016 Dec 7. p: S0901-5027(16)30318-6.
7. Kim S.M., Kim J.H. Commentary to "A follow-up study on extracorporeal fixation of condylar fractures using vertical ramus osteotomy". J. Korean Assoc. Oral Maxillofac. Surg. 2016 Aug;42(4):236-7.
8. Boffano P., Corre P., Righi S. The Role of Intraarticular Surgery in the Management of Mandibular Condylar Head Fractures. Atlas Oral Maxillo-fac. Surg. Clin. North. Am. 2017 Mar;25(1):25-34.
9. Powers D.B. Classification of Mandibular Condylar Fractures. Atlas Oral Maxillofac. Surg. Clin. North. Am. 2017 Mar;25(1):1-10.
10. PreinJ. Manual of internal fixation in the cra-nio-facial skeleton. Sringer-Verlag, Berlin; 1998:92.
1
А.В. Арно
Тел. +7 (931) 306-65-36 Е-mail: [email protected]
Д.Ш. Девдариани, А.В. Куликов, А.С. Багненко, И.В. Баранов, А.Б. Александров, А.В. Арно. Выбор метода остеосинтеза при высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета. — 2017. — T. 9. — № 1. — P. 54-58..
CTOICE METHOD OF OSTEOSYNTHESIS HIGH FRACTuRES CONDYLAR
process of the mandible
D.Sh. Devdariani, A.V. Kulikov, A.S. Bagnenko, I.V. Baranov, A.B. Aleksandrov, A.V. Arno
City Hospital №15 North-Western State Medical University named after I.I Mechnikov, Saint Petersburg University, Russia, Saint-Petersburg,
Osteosynthesis condyle without replantation , with replantation and osteotomy of the mandible branch at, modification A. Zhilonov, gives good results if the indications for their use are defined by J. Prein classification , taking into account the nature of the displacement of the small fragments.
Authors
A.V. Arno
Tel.:+7 (931) 306-65-36 E-mail: [email protected]
D.Sh. Devdariani, A.V. Kulikov, A.S. Bagnenko, I.V. Baranov, A.B. Aleksandrov, A.V. Arno. Choice method of osteosynthesis high fractures condylar process of the mandible // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. - 2017. - T. 9 . - № 1. - P. 54-58.
