Научная статья на тему 'Выбор метода остеосинтеза при высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти'

Выбор метода остеосинтеза при высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
453
61
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Девдариани Д. Ш., Куликов А. В., Багненко А. С., Баранов И. В., Александров А. Б.

Остеосинтез мыщелкового отростка без реплантации, с реплантацией и остеотомией ветви нижней челюсти по А. Жилонову дает хорошие результаты, если показания к их применению определены по классификации J. Prein, c учетом характера смещения малого отломка.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Девдариани Д. Ш., Куликов А. В., Багненко А. С., Баранов И. В., Александров А. Б.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

СHOICE METHOD OF OSTEOSYNTHESIS HIGH FRACTURES CONDYLAR PROCESSOF THE MANDIBLE

Osteosynthesis condyle without replantation, with replantation and osteotomy of the mandible branch at, modification A. Zhilonov, gives good results if the indications for their use are defined by J. Prein classification, taking into account the nature of the displacement of the small fragments

Текст научной работы на тему «Выбор метода остеосинтеза при высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти»

ооос«>о<><><>ооо<х><><><><о«><><^^

УДК:.716.4-001.5-089.84

выбор метода остеосинтеза при высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти

ДШ. Девдариани1, А.В. Куликов2, А.С. Багненко3, И.В. Баранов2, А.Б. Александров2, А.В. Арно3

1 Городская больница №15 2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,

3 СПбГМУ, Санкт-Петербург, Россия

Остеосинтез мыщелкового отростка без реплантации, с реплантацией и остеотомией ветви нижней челюсти по А. Жилонову дает хорошие результаты, если показания к их применению определены по классификации J. Prem, c учетом характера смещения малого отломка.

В отечественной и зарубежной литературе приводятся данные о том, что среди всех скелетных повреждений частота переломов костей лицевого отдела черепа составляет от 3,2 до 8,0%. Переломы нижней челюсти встречаются в подавляющем большинстве случаев (79.7%). По данным ряда авторов переломы мыщелкового отростка среди всех переломов нижней челюсти встречаются от 25 до 41% наблюдений [1].

Во второй половине ХХ века в литературе опубликовано большое количество научных статей, в которых предлагаются различные классификации переломов мыщелкового отростка нижней челюсти в зависимости от характера смещения отломков и тактики оперативного лечения пациентов [2,3]. Вместе с тем много внимания уделялось вопросам поиска и усовершенствования методов остеосинтеза мыщелко-вого отростка, а так же разработке оптимального вида скрепителя для фиксации костных отломков. Среди предложенных конструкций особое место занимают минипластины на винтах, которые, по мнению большинства авторов, обеспечивают достаточную стабильность костных отломков [4, 5, 6].

До настоящего времени отсутствует единая общепризнанная тактика лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Некоторые авторы считают, что показания к оперативному вмешательству следует максимально ограничить, по мнению других -хирургический метод лечения следует применять практически у всех пациентов с переломами нижней челюсти [7,8,9].

Анализ литературы показал, что проблема выбора метода лечения, а так же скрепителя для фиксации отломков нижней челюсти до настоящего времени остается открытой.

Материал и методы исследования

В отделении восстановительной и реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области СПб ГУЗ «Городская больница №15», в период с 2006 по 2016 года, проанализировано 1 543 клинических наблюдения лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Из них - 1 122 мужчины (72,7%) и 421 (27,3%) женщина, в возрасте от 18 до 68 лет (рис. 1).

27% |

| ^

■ Мужчины ■ Женщины

Рис. 1. Соотношение мужчин и женщин при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти

В приемном отделении всем пациентам с переломами нижней челюсти выполнялась репозиция и иммобилизация отломков стандартными назубными ленточными шинами Васильева, устанавливалась эластичная межчелюстная тяга. При выраженном смещении отломков мыщелко-вого отростка нижней челюсти по вертикальной оси помимо назубных шин в области моляров устанавливалась межчелюстная резиновая прокладка. данная манипуляция позволяла избежать посттравматического тризма жевательной мускулатуры и облегчить в последующем процесс репозиции во время оперативного лечения.

По результатам контрольной рентгенографии нижней челюсти у 353 (22,9%) пациентов наблюдали восстановление анатомической формы, в то время как у 1 190 (77,1%) пациентов сохранялось смещение костных отломков.

❖<ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ><Х><Х>«^

Всех оперированных пациентов с переломом мыщелкового отростка нижней челюсти мы разделили на две группы: I группа - 789 человек -пациенты, у которых реплантация мыщелкового отростка не проводилась и II группа - 401 человек - пациенты, у которых выполнялась реплантация мыщелкового отростка нижней челюсти. II группа нами была поделена на две подгруппы. Ю подгруппа - 152 человека, пациенты с переломом мыщелкового отростка, где реплантация была возможна без остеотомии ветви нижней челюсти и II.II подгруппа - 249 человек - пациенты с переломом мыщелкового отростка, где остеосин-тез технически невозможно было выполнить без остеотомии ветви нижней челюсти (рис. 2).

Общее количество пациентов (1190 человек)

I группа (789 человек) Без реплантации головки

II группа (401 человек) С реплантацией головки

II.I группа (152 человек) Без остеотомии ветви

II.II группа (249 человек) С остеотомией ветви

Рис. 2. Характеристика групп пациентов, участвовавших в исследовании

У всех пациентов проводилось рентгенологическое исследование до и после репозиции и иммобилизации отломков челюстей назубными шинами, а также после оперативного лечения.

Результаты и их обсуждение

Для выбора метода остеосинтеза мыщелко-вого отростка нижней челюсти целесообразно использовать классификацию, предложенную Joachim Prem в 1998 году [10], которая определяет локализацию перелома (рис. 3).

Использование данной классификации позволяет определить размер отломка, что имеет решающее значение при выборе метода остеосинтеза

Рис. 3. 1 - перелом головки мыщелкового отростка; 2 - высокий субкондилярный перелом; 3 - низкий субкондилярный перелом; 4 - перелом основания мыщелкового отростка

и необходимости выполнения остеотомии ветви нижней челюсти. Именно размеры отломка мы-щелкового отростка нижней челюсти определяют техническую возможность репозиции и стабильной фиксации из подчелюстного доступа. Необходимость реплантации также в большей степени зависит от размера отломка. Для определения показаний к остеотомии ветви нижней челюсти необходимо так же учитывать смещение отломка относительно суставной впадины. При вывихе мыщелкового отростка нижней челюсти происходит повреждение суставной капсулы и требуется её ревизия, что возможно лишь при извлечении мыщелкового отростка нижней челюсти с последующей его реплантацией.

Таким образом, при определении метода остеосинтеза мыщелкового отростка мы использовали классификацию J. Ргет (1998), а так же учитывали характер смещения малого отломка относительно суставной впадины.

В I группу вошли 789 пациентов, у ко торых остеосинтез проводился без реплантации мы-щелкового отростка нижней челюсти. По классификации J. Ргет эти пациенты относятся к 4 подгруппе - переломы в области основания мыщелкового отростка без вывиха. Использование подчелюстного доступа при оперативном лечении пациентов данной подгруппы позволяет выполнить репозицию и фиксацию отломков минипластинами без технических трудностей. При остеосинтезе необходимо использовать как минимум четыре винта - по два на каждом отломке. для жесткой фиксации на большом отломке целесообразна установка трех винтов.

Клинический пример №1. Пациент А. поступил в отделение с диагнозом «Перелом левого мыщелкового отростка нижней челюсти». Был проведен остеосинтез мыщелкового отростка с фиксацией минипластинами на четырех винтах (рис. 4).

Приведенный клинический пример демонстрирует, что остеосинтез мыщелкового отростка без реплантации можно проводить при «низких» переломах без вывиха из суставной впадины.

Г

2

Рис. 4. 1 - рентгенограмма пациента до операции; 2 - рентгенограмма пациента после остеосинтеза

<Х>С*ХХх><><>С<><><х><><><Х><>«^

При вывихе мыщелкового отростка из суставной впадины необходима реплантация, поскольку без этого технически невозможно: 1 - восстановить анатомическую форму нижней челюсти и фиксировать отломки; 2 - при необходимости осуществить ревизию суставной капсулы. Реплантация мыщелкового отростка так же показана при «высоких» переломах. Такие пациенты относятся к 1, 2 и 3 подгруппам по классификации J. Prem: 1 подгруппа - перелом головки мыщелкового отростка, 2 подгруппа - высокие суб-кондилярные переломы и 3 подгруппа - низкие субкондилярные переломы.

Пациенты, у которых выполнена реплантация мыщелкового отростка, объединены во II группу, которая была разделена на две подгруппы в зависимости от метода осуществления реплантации мыщелкового отростка.

В II.I. подгруппу включены 152 пациента, которым после скелетирования ветвей нижней челюсти остеосинтез проводился с реплантацией мыщелкового отростка. По классификации Joachim Prem это возможно у 3 подгруппы при низких субкондилярных переломах и, частично, у пациентов 2 подгруппы при высоких субкон-дилярных переломах.

В данной подгруппе остеосинтез проводился с помощью минипластин на винтах, расположенных по два на каждом отломке.

Клинический пример №2. Пациент Б., поступил в отделение с диагнозом «Перелом левого мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки». Выполнен остеосинтез мыщелкового отростка с реплантацией головки в суставную впадину. Фиксация костных отломков проводилась минипластинами на винтах (рис. 5).

Таким образом, у пациентов с низким субкон-дилярным переломом или высоким субкондиляр-ным переломом, в случае смещения отломков по высоте ветви нижней челюсти, проводится остео-синтез мыщелкового отростка с реплантацией.

Рис. 5. 1 - рентгенограмма пациента до операции; 2 - рентгенограмма пациента после остеотомии и реплантации мыщелкового отростка нижней челюсти

В II.II. группу вошло 249 пациентов с переломом мыщелкового отростка, у которых осуществлялась его реплантация с помощью остеотомии ветви нижней челюсти. По классификации X Ргет данная группа соответствует 2 подгруппе - высокие субкондилярные переломы с вывихом головки или 1 подгруппе - переломы головки со смещением отломка.

Проведенная остеотомия ветви нижней челюсти дает возможность свободно извлекать отломок, осуществлять ревизию и, при необходимости, реконструкцию суставной капсулы.

Алгоритм проведения операции заключается в следующем: из подчелюстного доступа после скелетирования ветви нижней челюсти осуществляется ее остеотомия. Выполнение остеотомии ветви нижней челюсти с использованием реци-прокной пилы позволяет уменьшить изъян костной ткани, снизить травматичность операции и иметь четкий контур линии остеотомии при последующем сопоставлении фрагментов нижней челюсти. Остеотомированный фрагмент и дис-тальный отломок извлекается из раны (рис. 6).

1 2

Рис. 6. Репозиция отломка мыщелкового отростка и остеотомированного фрагмента ветви нижней челюсти (1 - внутренняя поверхность; 2 - наружная поверхность ветви нижней челюсти)

Головка и остеотомированный фрагмент ветви нижней челюсти фиксируются между собой. Затем весь комплекс реплантируется и фиксируется на ветви минипластинами в соответствии с анатомической формой.

Клинический пример №3. Пациент В. поступил в отделение с диагнозом «Перелом правого мыщелкового отростка» (рис. 7). Выполнена реплантация мыщелкового отростка с остеотомией ветви нижней челюсти и фиксацией мини-пластинами.

Фиксация головки и остеотомированного фрагмента ветви нижней челюсти осуществлена с помощью минипластин. При переломах, когда технически невозможна фиксация минипластинами, использовались длинные самонарезные винты.

Клинический пример №4. Пациент Г., в отделение поступил с диагнозом «Перелом мыщел-кового отростка». Выполнена операция - реплан-

0000000<>00<>00<>00<>00<>00<>00<>00<>00<>00<>00<>00<>00<^

1 2 Рис. 7. 1 - рентгенограмма пациента до операции; 2 - рентгенограмма пациента после остеосинтеза

тация мыщелкового отростка с остеотомией ветви нижней челюсти. Фиксацию отломков проводили с помощью самонарезных винтов, что позволило жестко закрепить головку на остетомированном фрагменте. После этого сформированный комплекс фиксировали к ветви нижней челюсти минипластинами (рис. 8, 9).

2

Рис. 8. 1 - фиксация дистального отломка винтами

к остеотомированному фрагменту; 2 - вид синтезированного комплекса перед реплантацией

1 2

Рис. 9. 1 - рентгенограмма пациента до операции; 2 - рентгенограмма пациента после остеосинтеза

Реплантация мыщелкового отростка с остеотомией ветви нижней челюсти дает возможность восстановления анатомической формы мыщелкового отростка при «высоких» переломах с любым видом смещения отломков. Метод позволяет осуществить ревизию суставной капсулы.

Использование методов остеосинтеза мы-щелкового отростка без реплантации, остео-

синтеза мыщелкового отростка с реплантацией, остеосинтеза мыщелкового отростка с остеотомией ветви нижней челюсти по показаниям дает возможность восстановления анатомической формы без нарушения функции сустава.

Литература

1. Малышев В.А., Кабаков Б.Д. Переломы челюстей / В.А. Малышев, Б.Д. Кабаков. 2-е изд., перераб. - СПб.: СпецЛит, 2005. - 224 с.

2. Reddy N.V., Reddy P.B., Rajan R., Ganti S, Jha-war D.K., Potturi A. Analysis of patterns and treatment strategies for mandibular condyle fractures: review of 175 condyle fractures with review of literature. J. Maxillofac. Oral Surg. 2013 Sep;12(3):315-20.

3. Chakranarayan A., Mukherjee B. Condylar segment removal in the management of diacapitu-lar mandibular fractures. J. Maxillofac. Oral Surg. 2012 Sep;11(3):328-32.

4. Lee J.S., Jeon E.G., Seol G.J., Choi S.Y., Kim J.W., Kwon T.G., PaengJ.Y. Anatomical and Functional Recovery of Intracapsular Fractures of the Mandibular Condyle: Analysis of 124 Cases after Closed Treatment. Maxillofac. Plast. Reconstr. Surg. 2014 Nov;36(6):259-65.

5. Weiss J.P., Sawhney R. Update on mandibular condylar fracture management. Curr. Opin. Oto-laryngol. Head Neck Surg. 2016 Aug;24(4):273-8.

6. Rozeboom A.V., Dubois L., Bos R.R., Spijker R, de Lange J. Closed treatment of unilateral mandibular condyle fractures in adults: a systematic review. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2016 Dec 7. p: S0901-5027(16)30318-6.

7. Kim S.M., Kim J.H. Commentary to "A follow-up study on extracorporeal fixation of condylar fractures using vertical ramus osteotomy". J. Korean Assoc. Oral Maxillofac. Surg. 2016 Aug;42(4):236-7.

8. Boffano P., Corre P., Righi S. The Role of Intraarticular Surgery in the Management of Mandibular Condylar Head Fractures. Atlas Oral Maxillo-fac. Surg. Clin. North. Am. 2017 Mar;25(1):25-34.

9. Powers D.B. Classification of Mandibular Condylar Fractures. Atlas Oral Maxillofac. Surg. Clin. North. Am. 2017 Mar;25(1):1-10.

10. PreinJ. Manual of internal fixation in the cra-nio-facial skeleton. Sringer-Verlag, Berlin; 1998:92.

1

А.В. Арно

Тел. +7 (931) 306-65-36 Е-mail: Arno.mfs@yandex.ru

Д.Ш. Девдариани, А.В. Куликов, А.С. Багненко, И.В. Баранов, А.Б. Александров, А.В. Арно. Выбор метода остеосинтеза при высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета. — 2017. — T. 9. — № 1. — P. 54-58..

CTOICE METHOD OF OSTEOSYNTHESIS HIGH FRACTuRES CONDYLAR

process of the mandible

D.Sh. Devdariani, A.V. Kulikov, A.S. Bagnenko, I.V. Baranov, A.B. Aleksandrov, A.V. Arno

City Hospital №15 North-Western State Medical University named after I.I Mechnikov, Saint Petersburg University, Russia, Saint-Petersburg,

Osteosynthesis condyle without replantation , with replantation and osteotomy of the mandible branch at, modification A. Zhilonov, gives good results if the indications for their use are defined by J. Prein classification , taking into account the nature of the displacement of the small fragments.

Authors

A.V. Arno

Tel.:+7 (931) 306-65-36 E-mail: Arno.mfs@yandex.ru

D.Sh. Devdariani, A.V. Kulikov, A.S. Bagnenko, I.V. Baranov, A.B. Aleksandrov, A.V. Arno. Choice method of osteosynthesis high fractures condylar process of the mandible // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. - 2017. - T. 9 . - № 1. - P. 54-58.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.