CC BY
16
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
УДК:616.33+616.342]-002.44-07-089
ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ.
Милица H.H., Товбин Ю.В., Мартыновский Ю.И, Милица К.Н.
Запорожская медицинская академия последипломного образования
Представлены результаты лапароскопического ушивания перфоративных дуоденальных язв (ПЯ-12ПК) у 56 больных в возрасте 18-43 лет. С целью уточнения диагноза и определения локализации язвы всем больным проводилась экстренная фиброгастродуоденоскопия. Выбор метода лапароскопического ушивання определялся временем с момента перфорации, размерами и локализацией прободного отверстия, топографо-анатомическими изменениями пилоро-дуоденальной зоны.
Ключевые слова: лапароскопическая хирургия, перфоративная язва.
Несмотря на достигнутые успехи в лечении язвенной болезни, ею страдают 10-15 % взрослого населения земного шара, при этом у 1012% -возникают грозные осложнения, требующие хирургической коррекции (1). Только на Украине по поводу перфоративной язвы ежегодно оперируется более 13000 пациентов. При этом послеоперационные осложнения составляют от 14 до 30%, с летальностью от 2 до 29 %, что указывает на актуальность и социальную значимость данной проблемы.
За 125 летний период с момента первого ушивания перфоративной язвы ( G. Miculicz, 1880 ), было предложено множество вариантов этой операции. Однако до настоящего времени операцией выбора при ПЯ 12-ПК среди большинства хирургов остается ушивание прободного отверстия. Это хирургическое вмешательство, целью которого является спасение жизни больного, в техническом отношении легко выполнимо и обеспечивает благоприятные ближайшие результаты у 93,5-95,0% оперированных [2—4]. Отрицательной стороной ушивания язвы является высокая частота рецидивов язвенной болезни - 30-70% [1, 5, 6]. Являясь паллиативной операцией, ушивание показано при наличии разлитого перитонита, больным пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, а также лицам юношеского возраста в отсутствие язвенного анамнеза [7].
В настоящее время в связи с появлением нового поколения лекарственных препаратов, обладающих доказанной способностью значительно ускорять процессы заживления дуоденальной язвы и предотвращать ее рецидивы, открылись перспективы улучшения отдаленных результатов лечения ПЯ-12-ПК после их ушивання. Однако, для выполнения такой сравнительно простой хирургической манипуляции, как ушивание прободного отверстия по прежнему многими хирургами используется традиционная лапаротомия, к осложнениям которой можно отнести: нагноение операционной раны, образование вентральных грыж, лигатурных свищей, развитие выраженного спаечного процесса в брюшной полости, стойкого болевого синдрома, косметический дефект.
Поэтому использование эндолапароскопиче-ских методик в сочетании с эффективным медикаментозным воздействием на этиопатогенити-ческие механизмы язвообразования должно, на наш взгляд, занять достойное место в лечении этой патологии. Необходимыми условиями для этого является четкая регламентация показаний и противопоказаний к ушиванию, разработка технологии его лапароскопического варианта и мероприятий, направленных на профилактику послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.
В клинике у 56 больных выполнено лапароскопическое ушивание ПЯ-12-ПК. Мужчин -48 (86%), женщин - 8 (14%). Возраст больных - от 18 до 43 лет. В первые 6 ч от начала заболевания поступили 49 (87%) больных, от 6 до 12 ч - 7 (13%). У 13 (24%) больных язвенный анамнез отсутствовал, у 43 (76%) он не превышал 5 лет.
С целью уточнения диагноза, кроме общеклинического обследования и обзорной рентгенографии брюшной полости, всем больным проводилась экстренная фиброгастродуоденоскопия, которая позволила определить локализацию язвы, ее размеры, а также исключить наличие других осложнений язвы. Противопоказаниями к использованию при ПЯ-12-ПК лапароскопического ушивания считали: срок с момента перфорации не более 12 часов, размер прободного отверстия более 8 мм; наличие сопутствующих перфорации осложнений язвенной болезни - кровотечение, стеноз; повторные перфорации дуоденальной язвы; локализация язвы в труднодоступной зоне (заднелатеральная стенка 12-ПК).
Методика операции: первый троакар (10 мм) — для лапароскопа, вводили на 1 см ниже пупка по средней линии живота; второй (10 мм) - по передне- подмышечной линии на 2см ниже левой реберной дуги;. третий (5мм) - по переднее-подмышечной линии на 2см ниже правой реберной дуги. Эндохирургические вмешательства выполняли под эндотрахеальным обезболиванием при пневмоперитонеуме, соответствующем 9—14 мм рт. ст. Обнаружение прободного отверстия, находившегося на передней стенке двенадцатиперстной кишки - у 48 больных (86
Актуальн проблемы сучасно'1 медицины
%), в большинстве случаев не представляло сложностей. В ряде наблюдений визуализация места перфорации может быть затруднена. Так, у 2 больных при локализации язвенного дефекта на латеральной стенке двенадцатиперстной кишки для его обнаружения потребовалась ин-суфляция воздуха через назогастральный зонд. Выделение в брюшную полость пузырьков газа помогало установить локализацию прободения .
В процессе работы методика ушивания пер-форативного отверстия претерпела значительные изменения. Первые операции ушивания перфоративного отверстия производились с использованием «лыжной» иглы, одним Z-образ-ным швом с фиксацией пряди сальника и эндо-корпоральным лигированием и необходимостью введения дополнительно четвертого троакара.
Недостатками этого способа, с нашей точки зрения, являлось увеличение продолжительности операции, необходимость наличия специальной иглы и эндокорпоральное лигирование. При этом хирург лишен возможности тактильного ощущения тканей, что в ряде наблюдений сопровождалось прорезыванием нитью стенки кишки, либо отсутствием должного гермитизма сопоставляемых краев дефекта. В связи с этим в клинике разработан и внедрен способ сшивания перфоративного отверстия. (Декларационный патент №3988 от 15. 12 . 2004,Бюлю№12), который отличается тем, что после введения 3-х троакаров, через прокол передней стенки живота в проекции перфоративного отверстия в брюшную полость вводится игла 2,0 с пролено-вой нитью. Один конец нити остается экстрокор-порально. Отверстие ушивается Z-образным однорядным швом. Первый узел двойной, второй простой. Благодаря тому, что во время ли-гирования узла хирург через нить сохраняет тактильную чувствительность, сопоставление краев перфоративного отверстия происходит наиболее благоприятно, что позволяет сократить продолжительность операции до 30 мин.
В 8 случаях при локализации перфоративного отверстия по боковой стенке 12 ПК , либо наличии выраженных топографо-анатомических изменений пилоро-дуоденальной зоны, а также размерах дефекта более 8 мм - использовали комбинированный метод. Во время видеолапароскопии уточнялась локализация перфоративного отверстия. Патологическое содержимое брюшной полости_аспирировали. В проекции перфоративного отверстия на передней брюшной стенке проводили минилапаротомный до-
Реферат
ВИБ1Р МЕТОДУЛ1КУВАННЯ В Х1РУРГ1ТПЕРФОРАТИВНИХ ВИРАЗОК Милиця М.М., Товбш Ю.В., Мартиновський Ю.1., Милиця K.M. Ключов1 слова: лапароскогнчна xipyprifl, перфоративна виразка.
Представлен! результати лапароскоглчного ушивания перфоративних дуодентальних виразок (ПВ-12ПК) у 56 хворих у вщ 18-43 рогав. 3 метою уточнения д1агнозу i визначення локал1заци виразки BciM хворим проводилась екстрена ф1брогастродуоде-
ступ длинной до 4 см, через который производили ушивание перфоративной язвы однорядным Z-образным швом. После чего лапаратом-ную рану ушивали послойно, брюшную полость тщательно промывали раствором антисептика и дренировали.
В послеоперационном периоде большое внимание уделяли профилактике гнойно-септических осложнений, используя цефалоспорины 3-го поколения в комбинации с метранидазолом. Противоязвенная терапия проводилась с первых суток и в дальнейшем амбулаторно согласно протокола Маастрихтского соглашения. Средний койко-день составил 5,4 суток.
В раннем послеоперационном периоде отмечено 3 (5.3%) осложнения: желчеистечение из поврежденного желчного пузыря-1, частичная несостоятельность ушитого перфоративного отверстия-1, гастростаз-1, которые удалось разрешить консервативно. Периодическая моторная деятельность желудка и 12-ПК, изучаемая методом открытых катетеров, начинала регистрироваться уже через 12 часов после операции в виде отдельных нерегулярных комплексов слабой и средней амплитуды. К 3-м суткам регистрировались все три ее фазы. ФГДС, проведенная в сроки 12-14 сутки, констатировала эпи-телизацию зоны ушитой язвы 12-ПК и отсутствие нарушений проходимости по ней.Отдаленные результаты изучены в сроки 6 мес до 2-х лет. Рецидива язвы не выявлено.
Таким образом, видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы 12-ПК в комплексе с антисекреторной и антихеликобактерной терапией в послеоперационном периоде позволяет сократить сроки реабилитации пациентов, число осложнений и рецидива заболевания.
Литература
Василенко B.X., Гребнев А.Л., Шептулин A.A. Язвенная болезнь. М: Медицина 1987.
Дзикович В.В. Лечение больных с прободной гастроду-оденальнойязвой. Хирургия 1990; 7: 25—27. Бачев И.И. Хирургическое лечение острых осложнений гастродуоденальныхязв. Хирургия 1991; 9: 134—137. Курыгин A.A., Перегудов С.И. Спорные вопросы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальныхязв. Хирургия 1999; 6: 15-19. Сажин В.П., Лукичев О.Д., Жаболенко В.П. и др. Отдаленные результаты оперативного лечения перфоративной пилородуоденальной язвы. Хирургия 1987; 5: 532—556.
Магдиев Т.Ш., Кузнецов В.Д., Шипилов В.А. Повторные операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия 1990;7: 16-19. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. B.C. Савельева. М: Медицина 1986.
1.
Том 6, Выпуск 1-2
87
BiCHHK Украгнсъког жедичног стожатологгчног акадежШ
носкогня. Bn6ip методу лапароскогнчного ушивания визначаеться часом з моменту перфорацп, розм1рами та локал1зац1ею про-ривного отвору, топографо-анатом1чними змЫами пторо-дуоденальноТзони.
УДК 617-089:616.37-02:612.118.24
РОЛЬ ТОКСИЧНИХ МЕТАЛ1В (РВ) В РОЗВИТКУ Г0СТР0Г0 ПАНКРЕАТИТУ
Мщенко В.В.,Волошенкова Н.Д.,Журавок О.1., Кадочтков С.В.,Строганов П.В.
Одеський державний медичний университет
Зростання частоти гострого панкреатиту, особливо його важких, деструктивних форм, потребуе вивчення патогенетичних ланок розвитку захворювання у взаемозв"язку з умовами проживання хворих в районах з пгдвищенним вмгстом токсичних металгв у водг, повгтрг, грунтг. Проведено дослгдження станом повгтря, води та грунту в районах м.Одеса. Проведено рет-роспективний аналгз 235 гсторгй хвороб хворих на гострий панкреатит. Визначено вмгст свинцю у практично здорових людей та хворих гострим панкреатитом: набрякова та деструктивна форми. Встановлено, що вмгст свинцю в грунтг, водг, повгтрг перевищуе припустимо граничт концентрацгг. Встановлений прямий кореляцгйний зв"язок (г=0.8) мгж частотою преморбгдних стангв, гострого панкреатита г мгсцем проживання. Вмгст РЬ у групг А склав 0.98+0,003 нмоль/л, Б-1 - 1,09+0,004 нмоль/л , Б-11 - 1,19+0,005 нмоль/л. Зроблено припущення про роль РЬ в патогенетичних механгзмах гострого панкреатиту.
Ключов1 слова: свинець, гострий панкреатит, грунт, пов1тря, вода.
зводити до звтьнення депонованих ТМ. Це, в
Актуальшсть
Гострий панкреатит (ГП) е одыею з найваж-ливших проблем невщкладноТ хфурги \ нале-жить до найбтьш частих нозологнних форм. Хвор1 на ГП становлять 5-10% вщ загальноТ кть-кост1 пац1ент1в хфурпчного профтю. У повсяк-деннм х1рург1чн1й практик ГП посщае 3-е мюце теля гострого апендициту й холециститу. Тяжесть клннних прояви збтьшуеться. Летальнють при ГП залишаеться високою [2].
Не ва ланки етюпатогенеза ГП вивчеы \ не враховуються при вибор1 комплексного лку-вання ГП [3].
Неблагоприемна д1я фактор^ навколишнього середовища, а особливо токсичних металл на органам людини е беззаперечною [4].
У приморському м1ст1 концентрац1я промис-лових пщприемств та ¡нтенсивне зростання по-тужностей транспорту супроводжусться ¡нтенси-вним забрудненням атмосферного пов1тря, фо-рмуванням стмких бюгеохЫчних аномалм, забрудненням грунту важкими металами, особливо свинцем, ртуттю. Це стосусться \ м.Одеси, яка вщнесена до розряду мют з небезпечним рь внем забруднення [1,5].
Зростання частоти гострого панкреатиту за даними статистичних рнних зв1т1в, особливо його важких, деструктивних форм, потребуе вивчення патогенетичних ланок розвитку захворювання у взаемозв"язку з умовами проживания хворих в районах з пщвищенним вмютом токсичних металл у вод1, пов1тр1, грунтк
Роль токсичних металл (ТМ) у патогенетичних мехаызмах розвитку гострого панкреатиту до кнця не вивчена \ привертае увагу вчених.
Пщшлункова залоза (ПШЗ), як паренх1матоз-ний орган, виступае важливим депо ТМ. РЬномаыты подразлив1 фактори можуть при-
свою чергу призводить до порушення мета-болнних процеав у ПШЗ i припускав внесок ТМ в патогенез гострого панкреатиту (ГП) [4].
Мета роботи:Вивчити роль токсичних металл (РЬ) в розвитку гострого панкреатиту у хворих, що проживають в 30Hi з небезпечним р1внем забруднення навколишнього середовища.
Матер1али та методи досл1дження
Проведено дослщження у вигляд1 моыторЫга за станом пов1тря, води та грунту обласною CEC за 2002-2004 роки.
Проведено ретроспективний аналЬ 235 ¡сторм хвороб хворих на гострий панкреатит, яю знаходи-лись на л1куваны у х1рург1чн1й клУц1 за 4 останых роки.
Обстежено 60 пац1ент1в, з яких 20 склали кон-трольну групу (А) (практично здоров! люди, об-стеження яких проводилось в рамках щорнного медичного огляду). 20 хворих (група Б-1) rocniTa-л^оваы в xipypri4Hy кпУку з набряковою формою гострого панкреатита, 20 (група Б-11) - з деструктивною формою.
Bei XBopi були пщвержеы загальнокпУчному, лабораторному та ¡нструментальному обсте-женню.
Визначення BMicTy ТМ РЬ у цтьнм KpoBi ви-конували на атомно-абсорбцмному спектрофо-TOMeTpi «Сатурн-3» в полум'Т ацетилен-пов1тря та «AAS-3» при наявностч електротермнного анал^атора «Граф1т-3». В основу роботи анал^атора покладено атомно-абсорбцмний метод, що грунтуеться на вим1рюваны погли-нання св1тла (а-257, 7 нм).
Результати та üx обговорення
За даними обласноТ CEC за 2001-2004 рр [1,5] еколопчы показники якост1 питноТ води,
